CC BY
27
IV. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
616.379-008.64
ОБ АВТОРАХ
Оспанов Орал Базарбаевич - д.м.н., профессор, академик EAEH, президент РОО"Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов", заведующий кафедрой эндохирургии АО «Медицинский университет Астана»
Ключевые слова:
бариатрическая хирургия, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, казахстанский национальный бариатрический реестр.
ПРОБЛЕМЫ В РАЗВИТИИ БАРИАТРИЧЕСКОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Оспанов О.Б.
Кафедра эндохирургии АО «Медицинский университет Астана»
РОО "Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов"
Аннотация
В статье представленны убедительные доказательства актуальности хирургического лечения ожирения и коморбидных заболеваний, вызываемых метаболическим синдромом, и в первую очередь сахарного диабета 2-го типа.
Целью работы явился анализ ряда проблем в организации бариатрической и метаболической хирургической службы в Республике Казахстан и пути их решения.
Автор убедительно представил целесообразность выделения новой субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия» в рамках специальности «общая хирургия», что обеспечивает обязательное наличие базовых знаний и навыков по общей хирургии и новых знаний по конкретной «субспециальности». Бариатрическая и метаболическая хирургия требует знаний по организации бариатрической службы, включающие отбор пациентов на хирургическое лечение; выбор типа оперативного вмешательства; знание особенностей хирургической техники; правил учета и пожизненного послеоперационного ведения пациентов с морбидным и экстремальным ожирением, а так же требований по оснащению лечебных учреждений специальным оборудованием для бариатрии.
В работе на основе анализа мирового опыта представлены статистические расчеты потребности в бариатрических и метаболических операциях в Республике Казахстан и количества подготовленных хирургов по новой субспециальности.
В заключении своей статьи автор рекомендует создать единый «казахстанский национальный бариатрический реестр», который нужен в первую очередь для базового аудита результатов хирургического лечения ожирения в стране, а также принять мультидисциплинарный системный подход к проблеме лечения ожирения и метаболического синдрома и создать Республиканский координационный центр по бариатрии в Республике Казахстан.
Казахстан Республикасыньщ бариатрия жэне метаболикалык хирургиялык кызмет проблемлар жэне олардьщ шеш1мдер дамыту мэселелер1
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Оспанов Орал Базарбайулы - м.Р.д., профессор, академик ЕАТГ АК «Астана медицина университет» Эндохирургия департаментнын менгерушисы РКБ «бариатрия жэне метаболикалык хирургия Казакстан кодами» президент/
Туйш сездер
хирургия салмагын жогалту, метаболикалык синдром, семру, 2 типт'1 кант диабет, Казакстан улттык бариатрия лркел1м1.
Оспанов О.Б.
АК, Эндохирургия департамент! «Астана медицина университет!» РК,Б « Казахстан бариатрия жэне метаболикалык, хирургия к,огамы»
Ацдатпа
Бул макалада жберулер метаболизмдк синдромньщ туындаеан семздк пен ¡леспе ауруларды хирургиялык емдеуд'щ дэлел¡ езект¡л¡г¡н сен¡мд¡, жэне ен алдымен 2 типт диабет отыр.
Жумыстын максаты бариатрические уйымдастыру проблемалары жэне Казакстан Республикасынын айырба-стау хирургиялык кызмет жэне оларды шешу бойынша бркатар талдау болды.
Авторы сен¡мд¡ «тар» туралы жалпы хирургия жэне жана бшш непзп бЫмдер мен даедылардын м¡ндетт¡ бо-луын кeздейд¡ мамандыы «Жалпы хирургия», аясында жана тар «бариатрические жэне метаболикалык хирургия» белу мумк^пн усынды. Бариатрия жэне метаболикалык хирургия хирургиялык наукастарды рктеу, онын ¡ш'шде уйымдастыру бариатрические кызмет, хирургиялык араласу турне тандау, хирургиялык дд¡стер¡н, бухгалтерл¡к есеп ережелер '1 мен ауыр жэне кысылтаян сем^к бар наукастарды емр бойы операциядан баскару сипаттама-ларын бшш, сондай-ак арнайы медициналык уйымдарын жарактандыруеа талаптар блуд¡ талап етед¡ бариатри-ческие жабдыктар.
Халыкаралык тэж¡рибен¡ талдау нег¡з¡нде кагаз статистикалык есептеулер бариатрические жэне Казакстан Республикасынын айырбастау операцияларын жэне жана тар бойынша б¡л¡м хирург санынын кажет усынды.
Онын баптын Корытындылай авторы ел¡м¡зде сем^к хирургиялык емдеу аудит ндтижелер¡н непздеуге, сондай-ак емдеу семру жэне метаболизмдк синдромнын проблеманы кепсалалы жуйелер¡ кезкарас жэне жен¡ндег¡ ¥лттык уйлестру орталыеын куру уш'ш б¡р¡нш¡ кезекте кажет брынгай «Казакстан улттык бариатрия т¡ркел¡м¡», куру усынады Казакстан Республикасында.
The problems of the development of bariatric and metabolic surgery in the Republic of Kazakhstan and their solutions
O.B. Ospanov
Endosurgery Department of JSC «Astana Medical University»
Republican Public Association « Society of Bariatric and Metabolic Surgery of Kazakhstan» Summary
This article submissions convincing evidence the relevance of surgical treatment of obesity and comorbid diseases caused by metabolic syndrome, and is primarily type 2 diabetes.
The aim of the work was to analyze of problems in the organization of bariatric and metabolic surgery in the Republic of Kazakhstan and their solutions.
The author convincingly presented the feasibility of allocating a new subspecialty «bariatric and metabolic surgery»in the specialty «general surgery», which provides obligatory presence of the basic knowledge and skills in general surgery and new knowledge on the «subspecialty». Bariatric and metabolic surgery requires knowledge of the organization bariatric service, including selection of patients for surgical treatment, the choice of the type of surgical intervention, knowledge of the characteristics of surgical techniques, accounting rules and lifelong postoperative management of patients with morbid and extreme obesity, as well as the requirements for equipping medical institutions special bariatric equipment.
The paper based on the analysis of international experience presented statistical calculations need for bariatric and metabolic operations in the Republic of Kazakhstan and the number of trained surgeons on the new subspecialty.
In the conclusion of his article, the author recommends the establishment of a single 'Kazakhstan national bariatric registry«, which is needed in the first place to base the audit results of surgical treatment of obesity in the country, as well as to take a multidisciplinary systems approach to the problem of the treatment of obesity and metabolic syndrome and to create National Coordinating Centre for Bariatric Surgery in the Republic of Kazakhstan.
ABOUT THE AUTHORS
Ospanov Oral Bazarbaevich - DrMedSc, professor, akademik EAEN, President of the Republican Public Association «Society of Bariatric and Metabolic Surgery of Kazakhstan», Head of the Department of Endosurgery JSC «Astana Medical University»
Keywords:
bariatric surgery, metabolic syndrome, obesity, type 2 diabetes, bariatric Kazakhstan's national registry.
Актуальность
Ожирение и сахарный диабет 2-го типа (СД2) представляют собой две эпидемии XXI века, тесно связанные между собой. Распространенность ожирения (индекс массы тела - ИМТ>30 кг/м2) в РК по разным данным составляет от 23,7 до 24,4 %. По прогнозам ВОЗ к 2030 году эта цифра может составит соотношение: 74% мужчин и 29% женщин [1].
По данным Диабетической ассоциации Казахстана, в стране насчитывается около 700 тысяч людей с сахарным диабетом [2].
Висцеральное ожирение является важнейшим фактором, лежащим в основе метаболического синдрома и развития инсулинорезистент-ности (ИР), которая, в свою очередь, является ключевым звеном развития сахарного диабета 2-го типа [3].
По данным ВОЗ, у 44% пациентов с диабетом, у 23% с ишемическим инсультом, а также у 7-41% пациентов с различными формами рака имеется избыточный вес или ожирение [4]. В странах Европы, имеющую с Казахстаном одинаковую распространенность ожирением, 80% случаев диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослых являются следствием ожирения [4]. Помимо указанных, лечение и других сопряженных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия,
желчнокаменная болезнь и др.) требует существенных финансовых затрат [5].
Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности [6].
Бариатрическая хирургия, зародившаяся в 50-х годах XX века, стала неотъемлемой частью лечения ожирения и вошла в стандарты медицинской помощи во всем мире [7]. Первоначально бариатрическая хирургия считалась
методом, снижающим массу тела. В последние годы абсолютно доказано положительно воздействие бариатрических операций на различные звенья патофизиологических процессов при нарушении углеводного и других видов обмена [8]. Метаболический эффект бариатрических операций привел к выделению отдельного направления бариатрической хирургии, названной «Метаболическая хирургия», ставшей самостоятельным разделом хирургии, когда показанием к операции является не ожирение, а метаболический синдром, представленный например, сахарным диабетом 2-го типа [ 9 ].
Американская ассоциация диабета (ADA) в 2009 году впервые включила эти операции в стандарт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующим ожирением [10]. В ряде стран Европы операции при морбидном ожирении (по медицинским показаниям) также
включены в перечень медицинских услуг, оплачиваемых страховкой.
Необходимость научно-методического обоснования организации бариатрической и метаболической хирургической службы в Республике Казахстан связано с малой долей бариатриче-ских операций и значительного отставания РК по бариатрии в целом.
Главной причиной отставания развития является недостаточная осведомленности медицинской общественности и населения в целом об эффективности и относительной безопасности бариатрического лечения. Простонародное выражение, используемое некоторыми врачами, «надо меньше жрать» свидетельствует об отсутствие восприятия ими ожирения как опасного патологического состояния (признанного ВОЗ заболеванием), требующего медицинской помощи и указывает на отсутствия информации о низкой (не более 5% случаев) результативности лечения диетами и другими нехирургическими методами. А хирургия сахарного диабета у врачей ассоциируется только с пересадкой поджелудочной железы.
Учитывая вышеизложенное целью настоящей работы явился анализ ряда проблем в организации бариатрической и метаболической хирургической службы в Республике Казахстан и пути их решения.
1. Общие данные в пользу целесообразности внесения субспециальности «бариа-трическая и метаболическая хирургия» в приказ № 774
Известный приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 ноября 2009 года № 774 определяет номенклатуру медицинских и фармацевтических специальностей.
Под пунктом 29 - Специальность «Общая хирургия». Перечислены субспециальности: торакальная, абдоминальная, трансплантология, колопроктология.
К сожалению, в вышеуказанном приказе нет субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия».
Краткое определение терминов:
Бариатрическая хирургия или Бариатрия (от др.-греч. Раро^ - вес, тяжесть, и íатpeíа - лечение) - раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения. Морбидным ожирением следует считать пациентов европейского происхождения при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, а у азиатов при ИМТ более 33 кг/м2. Экстремальным ожирением считают пациентов с ИМТ более 50 кг/м2.
Клиническая картина, характеризуемая такими симптомами, как излишний вес, высокое
артериальное давление в сочетании с лабораторными данными о повышении уровня сахара крови (преддиабет и диабет 2-го типа), нарушением липидного спектра крови (фракций холестерина) получила название «Метаболический синдром». Лечение метаболического синдрома посредством хирургического вмешательства получило наименование Метаболической хирургии. Антидиабетическое воздействие связано в первую очередь с инкретиновым эффектом метаболических операций, а во вторую очередь с уменьшением жировой массы. Значительный эффект данных операций получен уже и у нас в Казахстане у 32 пациентов с доказанным регрессом сахарного диабета 2-го типа.
В целом под любой медицинской специальностью понимаются базисные медицинские знания, необходимые для осуществления определенных видов диагностической, лечебной, профилактической и организационной помощи при конкретных формах патологии для определенных групп населения или пациентов. В данном случае базисные знания должны быть по специальности «общая хирургия». Но существует конкретная форма патологии по МКБ- 10 под шифром (Е.66.0) в виде патологического (мор-бидного) ожирения и метаболического синдрома в виде например, сахарного диабета 2-го типа требующего метаболической операции. Но общий хирург не может без длительной специальной подготовки начать профессионально оперировать морбидное и экстремальное ожирение и вести в послеоперационном периоде данную ка-горту пациентов. Более того под шифром Е.66.2 по МКБ-10 выделена под самостоятельную единицу «крайняя степень ожирения». Эти пациенты представляют собой инвалидов, которым должны быть предоставлены страховые льготы при направлении на бесплатное лечение ожирения в условиях страховой медицины и которые требуют лечения в специализированных бариатриче-ских центрах, которые в Казахстане официально не существуют. Этот контингент пациентов «тихо» умирает дома от не оказанной специализированной помощи или в стационарах под другими шифрами МКБ. Причины: нет специального оборудования; нет подготовленного медицинского персонала, в первую очередь хирургов, способных выполнить радикальную бариатрическую операцию в условиях экстремального ожирения; высокий риск неблагоприятных исходов у данного контингента и т.д.
Другой проблемой является несоблюдение канонов бариатрической хирургии хирургами РК, эпизодически занимающиеся бариатрией и которые пользуются устаревшими или поверхностными знаниями по бариатрии, не участвуют
в бариатрических мастер-классах и конференциях. Более того, многие не знают или не придерживаются клинического протокола по морбид-ному ожирению и метаболическому синдрому, утвержденного Экспертным Советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9.
Наличие субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия», по нашему убеждению, никого не будет ущемлять, а ее вхождение в общую специальность «общая хирургия» обеспечивает наличие соответствия к требования по базовым знаниям и навыкам по общей хирургии.
Призываем врачей не путать бариатрическую хирургию, направленную на лечение проблем со здоровьем, с пластической хирургией (абдоми-нопластикой, липосакцией), где основная цель это косметическая сторона результата.
Отсутствие в приказе № 774 субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия» - создает большие трудности в профессиональной подготовке хирургов, которые хотели бы глубоко освоить данную область хирургии и создает проблемы для преподавателей медицинских ВУЗов, которые не могут внести в учебные программы и циклы усовершенствования врачей пока несуществующую в Казахстане субспециальность. Пришло время включать раздел "бариатрическая хирургия" в программы обучения студентов вузов и последипломного образования хирургов, а возможности, которыми располагает бариатрическая хирургия в лечении сахарного диабета 2 типа, признать как разумную альтернативу многоплановой, дорогостоящей и не всегда эффективной консервативной терапии этого заболевания. Высокая эффективность бариатрических операций в лечении сахарного диабета 2 типа у лиц с индексом массы тела свыше 35 уже хорошо доказана, и они включены в стандарты Международной федерации диабета (IDF), а также в стандарты лечения диабета многих стран мира. В журнале Diabetes Care (лечение диабета) за 2016 год опубликовано последнее совместное заявление (консенсус) международных диабетических организаций по алгоритму лечения СД2, в том числе хирургическому как основному [11]. Главную роль в выборе хирургического лечения СД2 отведено степени ожирения.
Таким образом, исходя из вышесказанного, во-первых, по нашему мнению бариатрический и метаболический хирург вначале должен вначале получить соответствующий сертификат по «общей хирургии». А только потом сертификат «бариатрического и метаболического хирурга». Как для других субспециальностей, например как для торакальной хирургии, колопроктологии,
трансплантологии, должна быть переподготовка (специализация) и по бариатрической и метаболической хирургии в ВУЗах и ведущих научных центрах.
Во-вторых, важным положением является мультидисциплинарный подход в вопросе постановки показаний к хирургическому лечению ожирения и сахарного диабета.
Значительный прогресс в развитии медицины Казахстана обусловил появление в частности новых направлений в хирургии. Но налицо отставание реакции медицинского сообщества в РК на глобальный вызов современной проблемы эпидемии ожирения и сахарного диабета.
Учреждение в 2014 году Республиканского общественного объединения «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов РОО КОБиМХ» явилось важным медицинским событием в стране. Уже в декабре 2014 года Экспертным Советом РЦРЗ утвержден разработанный РОО «КОБиМХ» клинический протокол «Мор-бидное ожирение. Метаболический синдром». В данном КП на основе международных статистических данных описаны все основные положения по заявляемой субспециальности.
С 2015 года РОО «КОБиМХ» официально принят в Международную федерацию хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) и обязан соблюдать и внедрять международные стандарты данной организации в Казахстане. Президент РОО "КОБиМХ" является членом Генерального Совета IFSO, членом международной консультативной группы Европейского Чаптера IFSO.
Таким образом, фактическое существование специальности «бариатрическая и метаболическая хирургия» в развитых странах обусловливает логическую необходимость официального существования данной субспециальности и в Казахстане, который стремится попасть в список 30 развитых стран мира. Мы - бариатрические хирурги, не претендуем на целую специальность. Признание МЗиСР РК субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия» будет официальной констатацией уже свершившегося факта наличия бариатрической хирургии в РК и показателем дальнейшей логичной интеграции в международное медицинское сообщество.
Учитывая высокую стоимость импортных сшивающих аппаратов казахстанские бариатрические хирурги, сдерживавший развитие бариатрической хирургии, впервые разработали метод лапароскопического банд-разделенного гастрошунти-рования, значительно снижающий операционные расходы по причине ненадобности дорогостоящих степлеров. Данный метод получил широкую известность благодаря публикации в журнале всемирной федерации IFSO "Obesity Surgery" [13].
Таблица.
Количество бариатриче-ских операций в РК в год по сравнению с развитыми странами мира.
2. Статистические расчеты о потребности в бариатрических и метаболических операциях в РК
На сегодняшний день, по имеющимся сведениям, за всю историю в Казахстане выполнено по разным источникам не более 200-250 бариатрических операций, из них президентом РОО «КОБиМХ» не менее 150. За последний 2015 год по известным источникам выполнено примерно 100 операций. Но это при потребности в Казахстане по разным подсчетам от 1800 до 16 тысяч бариатрических операций в год. В России, например, так же пока выполняется не более 3,5 тысяч бариатрических операций в год, но прослеживается значительный рост по сравнению в 2014 годом, когда было выполнено не более 1тысячи операций.
Для расчета потребности бариатрических операций в РК обратимся к аналогичному опыту развитых стран мира, имеющие точные статистические данные распространённости ожирения. Например, в Швеции, считающимся образцом в мире по организации бариатрической помощи и высокому уровню социальной поддержки, на 9,7 млн населения уровень распространенности ожирения составляет 18,6% взрослого населения. Напомним, что в Казахстане распространенность ожирения выше - по разным данным от 23,7 до 24,4%. Для 23,7% населения только с ожирением в абсолютном выражении соответствует показатель равный 4,3 млн лиц с ожирением.
В Швеции на 10 000 жителей приходится 9 бариатрических операций, и также 9 операций приходится на 1000 взрослых, страдающих ожирением (таб.).
Таким образом, ежегодно в Швеции делается более 8 тысяч (8730) бариатрических операций. По расчетам с учетом показателя 9 операций на 10 000 жителей (как в Швеции) на 18 млн населения Казахстана должно выполняться более 16 тысяч (16200) бариатрических операций. А если взять из расчета 1 операция на 10 000 жителей (как в Германии и
Англии, где бариатрические операции проводят по очень строгим медицинским показаниям), то потребность в бариатрических операций в РК будет составлять не менее 1800 операций в год. Если рассчитывать по другому методу - из показателя 1 операция на 1000 лиц с ожирением, что более правильно с позиций учета медицинских показаний, то на 4,3 млн лиц с ожирением - потребность в бариатрических операций в РК будет составлять не менее 4300 операций в год.
Таким образом, существующие статистические данные (100 операций в год в Казахстане) указывают о «гигантском» отставании РК от международных показателей и это при наличии высокой распространённости не только ожирения, но и сахарного диабета 2-го типа!
В США вышеуказанные показатели следующие - на 10 000 жителей приходится 8 бариатрических операций, а во Франции - 5. [12]. В США выполняется около 360 тысяч бариатрических операций в год. Такая тенденция не только на Западе, но и на Востоке - в Кувейте, где на 4 млн населения с 10% (?!) ожирением населения, выполняются около 5 тысяч операций в год (!).
Подавляющее большинство оперированных разных возрастных групп кардинально изменили в лучшую сторону качество жизни, избавились от угрозы для жизни и восстановили трудоспособность и социальную адаптацию. Большинство из них это прошедшие до операции через безуспешные многолетние и дорогостоящие разрекламированные виды диет и неоперативных методов похудения.
Причиной малой доли бариатрических операций и значительного отставания РК по бариатрии в целом является неосведомленность не только населения, но и врачей и организаторов здравоохранения. И это при наличии убедительной научной доказательной базы по эффективности оперативного лечения и относительной безопасности лапароскопической бариатрии.
Количество Операции по Операции по
Уровень ожирения операции по снижению снижению
Население снижению веса в год (абс) веса среди 10000 жителеи веса среди 1000 жителеи с ожирением
Швеция 9,7млн 18.6% 8730-10400* 9 9
Германия 81 млн 15% 12200 1 1
Испания 47 млн 17% 8000 1 1
Франция 67 млн 11% 37000 5 5
Великобритания 64 млн 23% 14800 1 1
США 325 млн 34% 885000 9 3
23,7% 0,05
Казахстан 17млн (4.3 млн человек ИМТ>30 кг/м2) ~100 (0,0005 на все население). 0,023
* -данные из разных источников.
3. Наличие условий и расчет потребности в РК в специалистах по «общей хирургии» с образовательной подготовкой по субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия»
Республиканское общественное объединение «Казахстанское общество бариатрических и метаболических хирургов -РОО КОБиМХ» насчитывает в своих рядах 25 членов, из них 11 - полноправные члены международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) http://www.ifso.com/find-a-surgeon/ .
Если рассчитать количество хирургов, требующихся для выполнения среднего количества операций - 50 операций в год (минимальные требования к бариатрическому хирургу по IFSO) для выполнения 4,3 тысячи требуемых операций (из расчета 1 операция на 1000 лиц с ожирением), то для выполнения минимального количества операций потребуется 86 подготовленных хирургов.
Вместе с тем, на сегодняшний день количество хирургов, регулярно проводящих бариатрические операции составляет не более 10 человек. Они в основном проживают в городах: Астана и Алматы.
В стране в процессе открытия 8 филиалов РОО КОБиМХ» в различных регионах Казахстана. На кафедре эндохирургии АО «МУА», где заведующий кафедрой одновременно президент РОО КОБиМХ», планируется ежегодно готовить не менее 12 бариатрических хирургов. Разработано и готовится к утверждению учебное пособие по «бариатрической и метаболической хирургии», рассчитанное на 256 часов повышения квалификации для общих хирургов. В основе пособия - утвержденный в соответствующем порядке нормативный документ: клинический протокол «Морбидное ожирение. Метаболический синдром».
Достойное развитие бариатрической службы в РК позволит снизить риски для людей, страдающих морбидным ожирением и другими патологическими состояниями, вызванными ожирением.
4. Другие нерешенные проблемы развития бариатрической и метаболической хирургии в Казахстане
1. Здесь в первую очередь следует подчеркнуть повсеместную неосведомленность и заблуждения врачей, которые не только не знают как вычислить индекс массы тела, но и убеждены, что вылечить всех людей с ожирением можно только диетами и фитне-сом. Подчеркнем. что к сожалению процент эффективности нехирургических методов составляет не более 5% -10% по разным источникам.
2. Более того, мы часто встречаемся с «воинствующим невежеством», когда доктора, которые о хирургической бариатрии имеют крайне поверхностные знания, выступают в качестве непримиримых критиков или еще хуже экспертов. Крайне агрессивно через пациентов, оскорбляя их, реагируют на вопросы показаний к хирургической бариатрии на этапе поликлинического обследования и раннего послеоперационного наблюдения, считая бариатрию «калечащей», безосновательно отрицая ее научную доказанность высокой эффективности в строгих и правильно спланированных научных мультицентровых рандомизированных исследованиях. Вместе с тем, бариатрическая хирургия является достаточно безопасной, так, 30-дневная послеоперационная летальность составляет лишь 0,5-0,15% и относится, как правило, к сверхожирению и пиквикианскому синдрому. Конечно, несомненно справедливо и другое - результаты у неподготовленных и малоопытных врачей значительно хуже результатов у признанных бариатрических хирургов экспертного уровня;
3. Другая проблема: почти полная не информированность медицинских специалистов и населения о различиях и современных подходах к хирургической коррекции ожирения и метаболического синдрома, в частности сахарного диабета 2-го типа. Казахстанские врачи (эндокринологи) узнают об этом только после поездок на учебу в Израиль, США и Европу;
4. В настоящее время бариатрические операции в РК эпизодически выполняют нередко не подготовленные специалисты, которые не имеют длительного и регулярного полноценного бариатрического образования и выполняют сомнительные в плане долгосрочной эффективности бариатрические операции, такие как например, гастропли-кация, которую по нашему глубокому убеждению нужно запретить;
5. Нет мультидисциплинарного системного подхода к проблеме лечения ожирения и метаболического синдрома и нет координации в данном направлении на всех уровнях системы здравоохранения РК;
6. Все вышеперечисленные причины обусловливают то, что: ко мне обращаются «неудачно» оперированные пациенты, требующие повторной операции; ежегодно большое число казахстанцев «за большие деньги» оперируются заграницей: в Европе, Прибалтике, Израиле, Корее, России и других странах, оставаясь как правило
в последующем без полноценного послеоперационного наблюдения бариатриче-скими специалистами и снижают рейтинг казахстанской медицины в глазах иностранных специалистов.
7. К нам бариатрические пациенты приходят сами, а не направляются врачами, например эндокринологами, кардиологами, гастроэнтерологами и хирургами, которые годами безуспешно лечат «тучных» пациентов от патологии, вызванной ожирением. Многие из таких пациентов умирают от преждевременной смерти;
8. Отсутствует единый «национальный ба-риатрический реестр (регистр)» который нужен в первую очередь для базового аудита результатов хирургического лечения ожирения в РК; для полноценного участия представительства Казахстана в международных базах данных и для передачи точных данных от РОО «КОБиМХ» в профильную международную организацию (IFSO); для аналитики и системного анализа сведений для профильного министерства в РК и для научных и научно-популярных публикаций.
9. Следует обязать все частные и государственные лечебные учреждения, где выполняются бариатрические операции использовать для оценки результатов ба-
риатрических операций систему BAROS (Bariatric analysis and reporting outcome system). Методические рекомендации по правилам использования BAROS разработаны нами, одобрены 28.06.2016 Ученым Советом АО "МУА" и утверждены в РЦРЗ МЗ и СР).
Выводы:
1. Учитывая вышеизложенное, существует объективная необходимость по включению субспециальности «бариатрическая и метаболическая хирургия» в составе специальности «общая хирургия» в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 ноября 2009 года № 774, определяющий номенклатуру медицинских и фармацевтических специальностей.
2. Следует разработать и утвердить стандарт «бариатрическая и метаболическая хирургия»;
3. Создать единый «национальный бариатри-ческий реестр»;
4. Расчет потребности в РК в специалистах по «общей хирургии» с образовательной подготовкой по субспециальности «бариатри-ческая и метаболическая хирургия» вести из минимального расчета потребности: 1 операция на 1000 лиц с ожирением.
Литepaтypa
1. WHO Global Health Observatory 2013. Ресурс: www.who.int/gho/publications/world_ health.../2013/;
2. http://bnews.kz/ru/news/obshchestvo/v_kazah-stane_okolo_700_tisyach_ludei_boleut_saha-
rnim_diabetom__diabeticheskaya_assotsiatsii_rk-
2013_04_09-673611;
3. Бутрова C.A., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - C. 10-13.
4. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No.311 (updated March 2013) available at: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
5. Frbhbeck G, Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Maislos M, Oppert JM. Obesity: The gateway to ill health - an EASO Position Statement on a rising public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obes Facts 2013;6:117-20.
6. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-234.
7. TOS/AHA/ACC Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Practice Guide-
lines and The Obesity Society Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. 2013$
8. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine 2009;122(3):248—256. doi: 10.1016/j.am-jmed.2008.09.041;
9. Buchwald, H. & Oien, D.M. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011. OBES SURG (2013) 23: 427. doi:10.1007/s11695-012-0864-0;
10. American Diabetes Association: Medical Management of Type 2 Diabetes. 6th ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2008.
11. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016;39:861-877 | DOI: 10.2337/dc16-0236.
12. http://www.nordbariatric.com/ru/useful/infograph-ics/obesity-surgery-trends#sthash.Intqi3Je.dpuf .
13. Ospanov, O.B. Laparoscopic band-separated one anastomosis gastric bypass. OBES SURG (2016) 26: 2268. doi:10.1007/s11695-016-2281-2.
References
1. WHO Global Health Observatory 2013.Pecypc: www. who.int/gho/publications/world_health.../2013/;
2. http://bnews.kz/ru/news/obshchestvo/v_kazah-stane_okolo_700_tisyach_ludei_boleut_saha-
rnim_diabetom__diabeticheskaya_assotsiatsii_rk-
2013_04_09-673611;
3. Butarova C., Dzgoeva F. Visceral obesity - a key element of the metabolic syndrome // Obesity and Metabolism. - 2004. - № 1. - P. 10-13.
4. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No.311 (updated March 2013) available at: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
5. Frbhbeck G, Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Maislos M, Oppert JM. Obesity: The gateway to ill health - an EASO Position Statement on a rising public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obes Facts 2013;6:117-20.
6. Sjustrum L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-234.
7. TOS/AHA/ACC Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Practice Guidelines and The Obesity Society Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. 2013$
8. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine 2009;122(3):248—256. doi: 10.1016/j.am-jmed.2008.09.041;
9. Buchwald, H. & Oien, D.M. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011. OBES SURG (2013) 23: 427. doi:10.1007/s11695-012-0864-0;
10. American Diabetes Association: Medical Management of Type 2 Diabetes. 6th ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2008.
11. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016;39:861-877 | DOI: 10.2337/dc16-0236.
12. http://www.nordbariatric.com/ru/useful/infograph-ics/obesity-surgery-trends#sthash.Intqi3Je.dpuf .
13. Ospanov, O.B. Laparoscopic band-separated one anastomosis gastric bypass. OBES SURG (2016) 26: 2268. doi:10.1007/s11695-016-2281-2.
