CC BY
20«Условия принятия решений и принципы организации неотложной хирургической помощи»
Бозгалиев Б.Ж.
хирург - ординатор Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» «Актюбинская железнодорожная больница» г. Актобе Резюме
Принятие решений является самостоятельной общечеловеческой проблемой, имеющей свои частные и специфические черты в различных областях деятельности и в разных специальностях. Не является исключением и клиническая медицина. Сама по себе проблема принятия решений - это проблема выбора. Выбора наилучшего и оптимального решения в данных обстоятельствах.
Важной особенностью экстренной хирургии является, главным образом, дефицит времени для принятия обоснованного решения.
Важнейшим условием работы хирургического коллектива являются принципы единоначалия, строжайшая дисциплина, четкое, беспрекословное соблюдение всех правил работы, быстрая и адекватная реакция на изменение ситуации и выполнение распоряжений, связанных с лечебными или организационными мероприятиями.
ТYЙiндеме
«Шешiмдi кабылдау шарттары жэне шугыл хирургиялык кемект уйымдастырудыц устанымдары»
Шешiм кабылдау - жеке жэне арнайы бейнелi эртYрлi кызмет саласындагы жэне эртYрлi мамандыктагы жалпыадамзат мэселеа. Клиникалык медицина да Шешiм кабылдау мэселесше де шектеу бола алмайды. Шешiм кабылдау - ол тацдау мэселеа. Тиiмдi де жэне дурыс шешiмдi кабылдауды тацдау.
Жедел хирургияныц езшдш ерекшелiгi - негiзделген шешiм кабылдауда уакыттыц жеткiлiксiздiгi жэне тыгыздыгы.
Хирургиялык ужым жумысы барысындагы негiзгi шарт: катац тэртiп бастамасы, жумыстыц барлык ережелершщ катац жэне мYлтiксiз сакталуы, эр тYрлi езгерiстерге орынды жэне жедел реакция, емдеу немесе уйымдастыру шаралары тагайындамаларыныц орындалуы.
Abstract
«Terms of acceptance decision and principles of organization of the first surgical aid»
Decision-making is a free-standing common human problem, having its specific characteristics in various spheres of activities and different specialties. Clinical medicine is no exception. The issue of decision-making itself is a problem of choice: the choice of the best and optimal solutions under certain circumstances.
An important peculiarity of emergency surgery is mostly the shortage of time for making a well-reasoned decision.
Principles of individual responsibility, strict discipline, correct and absolute observance of all regulations, prompt and adequate response to situation changes and due fulfillment of instructions related to treatment or organizational activities are essential requirements for the activity of surgery team.
Оказание экстренной хирургической помощи является неотъемлемой составляющей частью практической деятельности врача. Неотложная хирургия всегда была, есть и будет «медициной спасения», в отличие от других ее разделов, которые, в основном, улучшают качество жизни, определяемое здоровьем.
Как правило, выбор врачом хирургии как специальности происходит достаточно рано, еще во время его обучения. Приходя в клинику, будущий врач оказывается в среде хирургов, работающих в режиме оказания экстренной помощи. Именно на этом этапе может появиться вера во всемогущество медицины, в безграничность своих сил и способностей, основанная на переоценке возможностей современной аппаратуры и действия существующих фармакологических препаратов. Одним из проявлений такого мировоззрения является стремление сразу решать все проблемы с помощью скальпеля, и операция часто служит заменой мыслительного процесса, когда на первое место вы-
ходит тезис «разрежем - посмотрим». Этот путь в той или иной мере проходят все хирурги, однако, кто-то сохраняет такой подход на всю свою профессиональную жизнь, тогда как к большинству приходит понимание, что главное в медицине - последовательное проведение диагностического поиска, итогом которого является постановка точного диагноза и выбор оптимального метода лечения.
Без диагноза невозможно осуществление никаких лечебных мероприятий. Однако сама по себе диагностика, хотя и первоочередная, но не единственная задача, которая требует своего решения. Она ни в коей мере не может подменить основного предназначения врача - выбора и реализации наилучшего для конкретного пациента варианта лечения. В целом, принятие решения в хирургии складывается из данных о характере патологического процесса, особенностей его течения и прогноза, общего состояния организма и возможного его изменения после проведения тех или иных лечебных мероприятий, включая различные
по объему оперативные вмешательства, а также из теоретических знаний и практического опыта врача. Необоснованная уверенность отдельных хирургов в своем техническом мастерстве, как и неоправданное расширение объема оперативного вмешательства, нередко становятся причиной гибели больных. Установление границ собственных возможностей наряду с выбором оптимального вида операции всегда является проявлением высокого профессионализма хирурга.
Необходимость разработки четких схем, которые позволили бы спланировать и осуществить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, определяя на каждом этапе дальнейшие действия на основе имеющейся информации, оптимальные в конкретной ситуации, приводила к неоднократным попыткам разработать в хирургии соответствующие алгоритмы.
Неотложная хирургическая помощь оказывается персоналом хирургических отделений многопрофильных стационаров и специализированных больниц скорой медицинской помощи (БСМП).
По существующим служебным инструкциям бригады службы скорой медицинской помощи доставляют в общехирургические отделения городских и районных больниц пациентов с патологией со-гласно представленного перечня:
реломы костей опорно-двигательного аппарата, ребер, таза и позвоночника.
5. Патология сосудов: тромбозы и эмболии магистральных вен и артерий, травматические повреждения сосудов, острые воспаления сосудистой системы.
6. Острая урологическая патология: острая задержка мочи, почечная колика.
7. Острая гинекологическая патология: внематочная беременность, пельвиоперитонит, апоплексия яичника.
8.Острая проктологическая патология: острый геморрой, ректальное кровотечение, пара-проктит.
Подобный перечень заболеваний наиболее часто встречается в повседневной работе стационара, оказывающего экстренную хирургическую помощь.
Качество лечебной помощи в каждом конкретном случае, прежде всего, зависит от организации медицинской службы в лечебном учреждении. Поэтому особое внимание необходимо уделять комплектованию и расстановке кадров дежурной хирургической бригады. Как правило, в состав дежурной бригады стационара входят: ответственный хирург, один-два хирурга, обеспечивающие прием и лечение экстренных хирургических больных, и хирург, осуществляющий наблюдение и оказывающий помощь тяжелобольным, находящимся в стационаре. Дежурная бригада хирургов в день дежурства освобождается от выполнения плановых операций и проведения специальных исследований, если для этого требуются большие временные затраты.
Принципы организации работы ответственного дежурного хирурга.
Ответственный дежурный хирург обеспечивает и несет персональную ответственность за своевременность, объем и качество оказания помощи вновь поступившим больным, а также оперированным и не оперированным пациентам, за которыми по дежурству осуществляется динамическое наблюдение. Ответственный дежурный хирург определяет метод лечения экстренных больных, вид оперативных вмешательств и очередность их выполнения, объем и длительность предопераци-
1. Патология грудной полости: открытый и закрытый пневмоторакс любого генеза, травматические повреждения органов грудной полости, осложнения диафрагмальной грыжи, инородные тела глотки и пищевода.
2. Патология брюшной полости: острый аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, га-стродуоденальные кровотечения, острый холецистит, механическая желтуха, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острый перитонит, травматические повреждения органов брюшной полости.
3. Гнойно-септические заболевания: флегмоны и абсцессы мягких тканей, гнойные процессы органов и серозных полостей, гнойные поражения костей и суставов.
4. Травматические повреждения: ранения, пе-
онной подготовки, порядок осуществления необходимых диагностических и лечебных процедур, дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, а также целесообразность проведения тех или иных консультаций и консилиумов. Он распределяет обязанности между дежурными хирургами и комплектует операционные бригады, контролирует качество заполнения документации, в том числе и историй болезни, экстренно поступивших хирургических больных, и заверяет их своей подписью.
Критериями для назначения врача ответственным дежурным хирургом являются:
- соответствующий уровень знаний дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний;
- владение оперативной техникой;
- количество и объем самостоятельно выполненных им оперативных вмешательств;
- частота возникновения и характер осложнений, а также причины летальных исходов у оперированных им больных;
- необходимая подготовка в вопросах диагностики и лечебной тактики при множественных и сочетанных травматических повреждениях;
- владение специальными инструментальными методами обследования (рентгенологическими, УЗИ, эндоскопическими и т.д.);
- наличие определенного организационного опыта.
Особенность бригадного метода дежурства заключается в том, что при коллегиальном выполнении лечебно-диагностических мероприятий, окончательное решение в любом сложном или спорном случае принимает ответственный дежурный хирург, являющийся должностным лицом со всеми вытекающими последствиями персональной ответственности за свои действия. В учреждениях, оказывающих круглосуточную экстренную медицинскую помощь, целесообразно возлагать обязанности ответственного дежурного врача по всему учреждению в целом на ответственного дежурного хирурга, что позволяет оптимальным образом организовать лечебно-диагностический
процесс и принять правильное решение в наиболее трудных клинических ситуациях.
Принципы организации работы хирурга в приемном отделении стационара.
Центральное место в работе БСМП и других клиник, имеющих в своем составе хирургические отделения, принадлежит приемному отделению, в котором проводится первичная диагностика острой хирургической патологии или ее исключение. В дневное время целесообразно наличие в приемном отделении штатного врача-хирурга с его последующим замещением дежурным хирургом в вечернее и ночное время, четко и в полной мере исполняющим весь перечень соответствующих должностных обязанностей, к которым относится:
1) проведение осмотра поступающих больных, установление предварительного диагноза, в кратчайшие сроки и по показаниям осуществление госпитализации больного в профильное отделение;
2) своевременное оказание экстреной медицинской помощи и при необходимости проведение начальных реанимационных мероприятий;
3) при выявлении больных, подозрительных на заболевания особо опасными инфекциями, проведение мероприятий согласно инструкций санэпиднадзора;
4) при поступлении в приемный покой лиц с повреждениями криминального характера (дорожно-транспортное происшествие, избиение, суицидальные попытки, терроризм) в обязательном порядке извещение телефонограммой о пострадавшем сотрудников отделения милиции с фиксацией в истории болезни времени передачи сообщения и фамилии того, кто его принял;
5) при массовом поступлении пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций или иных катастроф безотлагательное информирование руководства лечебного учреждения, вышестоящих органов медицинского управления и соответствующих территориальных служб ЧС и ГО о факте и характере происшествия;
6) контроль за своевременным направлени-
ем больных в специализированные хирургические отделения с указанием вида их транспортировки;
7) информирование заведующих отделениями о тяжести поступающих больных для установления очередности их осмотра в отделениях стационара в дневное время;
8) контроль качества и своевременности выполнения врачебных назначений средним медицинским персоналом приемного отделения;
9) обеспечение наблюдения за больными, находящимися в изоляторе и на диагностических койках, динамическая оценка состояния их здоровья, своевременность и качество выполнения лечебно-диагностических назначений, а также контроль за соблюдением пациентами предписанного режима;
10) выдача сведений о судьбе или состоянии больного или пострадавшего;
11) ведение медицинской документации:
- фиксация даты и времени осмотра больного в приемном отделении в истории болезни, внесение в нее записи о состоянии больного, данных обследования, выполненных манипуляций и проводимого медикаментозного лечения;
- при отказах в госпитализации подробное изложение в соответствующем журнале объективных данных, причин отказа, проведенных исследований, лечебных мероприятий и заключения ответственного дежурного врача-хирурга;
- контроль за направлением в отдел статистики станции скорой медицинской помощи отрывного талона сопроводительного листка и, в случае необходимости, передача телефонограммы в территориальные лечебно-профилактические учреждения для активного посещения больного врачом поликлиники;
12) постоянное пребывание в отделении в специально отведенной комнате дежурного врача с обязательным информированием дежурного медицинского персонала приемного отделения о своем уходе и сообщением места своего нахождения;
13) обеспечение пациенту консультации всех необходимых специалистов;
14) контроль правильности и полноты сани-
тарной обработки госпитализируемых больных;
15) контроль правильности забора и хранения крови у лиц, поступивших в приемное отделение в состоянии алкогольного и наркотического опьянения;
16) контроль за проведением экстренной профилактики столбняка по показаниям;
17) информирование ответственного дежурного хирурга о каждом поступающем больном и, при необходимости, привлечение его к совместному первичному осмотру;
18) осуществление сдачи дежурства на утренней врачебной конференции с докладом обо всех поступивших больных, всех диагностических и лечебных мероприятиях, проведенных за период дежурства.
Хирург, дежурящий в приемном покое, должен хорошо знать диагностику и хирургическую тактику при различных видах хирургической патологии и в полном объеме владеть техникой различных оперативных вмешательств (резекция желудка, кишки, ушивание ран сердца, легкого, печени и т.д.). При одновременном поступлении нескольких экстренных больных, которым требуется неотложное оперативное вмешательство, он возглавляет одну из операционных бригад. При занятости ответственного дежурного хирурга на него возлагается проведение диагностических, тактических и организационных мероприятий во всех случаях поступления больных с экстренной хирургической патологией.
Как показывает опыт, диагностические и лечебные ошибки, допущенные в приемном покое, не всегда обусловлены сложностью клинической ситуации. Нередко они являются следствием отсутствия должного внимания к больному со стороны медперсонала, неисполнения им своих служебных обязанностей, а также неправильной организацией лечебно-диагностического процесса в целом.
Основной задачей приемного отделения является своевременная диагностика острого заболевания или его исключение. В приемном отделении больной должен находиться не более 1 часа. За этот период направительный диагноз должен быть либо снят, либо пациент госпитализирован в хирургиче-
ское отделение для уточнения диагноза, динамического наблюдения и, в случае необходимости, выполнения оперативного лечения. При первичном врачебном осмотре не всегда представляется возможным разобраться в диагнозе или решить вопрос о госпитализации по профилю имеющейся патологии. В подобных случаях пациенты после осмотра дежурным и ответственным хирургами госпитализируются на диагностические койки приемного отделения для динамического наблюдения дежурным хирургом. Однако все больные, состояние которых оценивается как тяжелое, должны быть сразу же переведены в отделения реанимации или интенсивной терапии. Наблюдение этой категории больных в приемном покое является грубой ошибкой. Объем помощи больным, находящимся в диагностических палатах, должен быть минимальным и включать лишь самые необходимые врачебные процедуры, такие как промывание желудка, постановка клизм, проведение инъекций и необходимой инфу-зионной терапии. Срок пребывания больных на диагностических койках не должен превышать одни сутки. В трудных и неясных случаях вопросы дифференциально-диагностического характера, как и принятие решения о направлении больного в соответствующее отделение, выносятся на консилиум.
Врач-хирург приемного отделения в обязательном порядке должен провести первичный осмотр всех поступивших больных с хирургической патологией и заполнить соответствующую медицинскую документацию (амбулаторный журнал, историю болезни). Не менее важным является оказание моральной помощи, как самому больному, так и лицам, сопровождающим его, которые бывают иногда психологически травмированы больше, чем сам пострадавший. Кроме того, дежурный персонал, в том числе и приемного отделения, обязан немедленно извещать родственников в следующих случаях:
- при поступлении в больницу ребенка или подростка до 15-летнего возраста без сопровождения взрослых;
- при поступлении больного в бессознатель-
ном состоянии;
- при переводе больного в другое лечебное учреждение;
- в случае смерти больного.
Больной всегда должен быть обследован с учетом динамики патологического процесса. Следует помнить, что состояние мнимого благополучия, наблюдаемое при поступлении больного, может в последующем стремительно измениться, вплоть до крайне тяжелого состояния. Время - беспощадный диагност и часто раскрывает истину тогда, когда уже упущены возможности достижения полного выздоровления.
В приемном отделении должен быть «Журнал отказов в госпитализации», в котором в случае отказа отражается клиническая картина заболевания, данные проведенного обследования и лабораторно-клинические показатели. Наряду с этим, в нем делается отметка о телефонограмме в поликлинику по месту жительства для обязательного посещения больного врачом на дому. Отказ пациента от госпитализации при наличии острой хирургической патологии регистрируется в журнале с распиской в нем больного (или родственников) об отказе и факте информирования его об опасных последствиях данного поступка.
При поступлении в приемное отделение больного с травматическими повреждениями следует отметить в истории болезни все признаки повреждения тела, их локализацию, размеры, состояние окружающих тканей. При обработке ран все удаленные, размозженные ткани и инородные тела подробно описываются и сохраняются для последующей передачи в патологоанатоми-ческую или судебно-медицинскую службы. Все лечебные учреждения в обязательном порядке должны незамедлительно информировать дежурные части соответствующих органов внутренних дел о поступлении или обращении граждан с телесными повреждениями насильственного характера.
К таковым следует относить:
- повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резаными, рубленными ранами и ранами иного характера, переломами, уши-
бами, сотрясением мозга и т.д.;
- повреждения и отравления, полученные при ожогах химически активными веществами и различными токсическими продуктами;
- ранения и травмы, полученные при пожарах, взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
- травмы и ранения, связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами;
- травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;
- телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушением техники безопасности на производстве;
- иные повреждения при подозрении на насильственных характер их происхождения;
- все случаи смерти несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, вне зависимости от ее характера (насильственный, ненасильственный);
- все случаи смерти лиц, находящихся в лечебном учреждении в связи с причинением им повреждений или иными насильственными действиями.
Особое внимание следует уделять диагностике состояния алкогольного или наркотического опьянения пострадавшего и фиксации этого факта в истории болезни с обязательным забором крови и мо-чи для последующего судебно-химического исследования. Пациенты, поступившие в приемное отделение в состоянии алкогольного опьянения, требуют особого внимания дежурного хирурга. Следует помнить, что у больных с выраженной алкогольной интоксикацией легко просмотреть любое тяжелое заболевание или повреждение, так как они фактически находятся в состоянии алкогольного наркоза. В подобных случаях пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, следует оставить в приемном отделении для динамического наблюдения за развитием патологического процесса.
Обязательным является проведение в приемном отделении экстренной профилактики столбняка, которая показана больным с травматическими нарушениями целостности
кожи и видимых слизистых оболочек, при обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) II, III и IV степени, при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, при родах и абортах вне лечебного учреждения, при гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах и карбункулах, а также в случае укусов животными, пресмыкающимися и человеком. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы.
Противопоказанием к применению специфических средств профилактики столбняка являются:
1) повышенная чувствительность больного к соответствующему препарату;
2) беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и ПСС, во второй половине - ПСС).
Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике столбняка.
Учитывая возможность анафилактических реакций при введении данных лекарственных средств (вплоть до развития шока), за пациентами необходимо медицинское наблюдение в течение не менее 1,5-2 часов после инъекции. Наличие или отсутствие реакции на препараты обязательно фиксируется в истории болезни.
Принципы организации работы дежурного хирурга по стационару.
В обязанности дежурного хирурга входит оказание помощи тяжелобольным, находящимся в различных хирургических отделениях больницы, а также проведение лечебно-консультативной работы с пациентами, переданными под наблюдение дежурной бригаде лечащими врачами отделений. Регистрация этих больных с перечнем мероприятий, выполнение которых необходимо в вечернее и ночное время, производится лечащими врачами в специальном журнале. Следует отметить, что, приступая к дежурству, хирург должен стремиться к тому, чтобы передача наиболее тяжелых и требующих на-
блюдения больных проводилась лечащими врачами непосредственно у их постели. Дежурный хирург стационара, помимо динамического наблюдения за тяжелобольными и пациентами с неясным диагнозом, совместно с ответственным дежурным хирургом между 20 и 22 часами, а также 6 и 7 часами проводит обход всех хирургических отделений.
Во время обхода осматриваются все больные, оставленные под наблюдение, пациенты, которым в этот день было выполнено любое оперативное вмешательство, а также больные с высокой температурой и предъявившие какие-либо жалобы во время обхода. В историях болезни всех осмотренных пациентов дежурным хирургом должны быть подробно записаны данные вечернего и утреннего обхода. По распоряжению ответственного дежурного хирурга врач, дежурящий по стационару, может быть привлечен к осмотру вновь поступающих больных, проведению мероприятий, направленных на установление диагноза, к заполнению истории болезни и участию в операциях. В основном, это наблюдается при одномоментном поступлении в приемное отделение нескольких больных или при занятости остальных членов бригады выполнением экстренного оперативного вмешательства.
При организации работы во время дежурства необходимо учитывать, что ночное время является наиболее трудным периодом для оперативных вмешательств, что обусловлено естественной усталостью медицинского персонала, замедлением реакции, скорости принятия решения и, следовательно, большей вероятностью ошибок и неправильных действий. В связи с этим, оперировать ночью следует только по экстренным показаниям. Срочные операции могут быть отложены на утренние часы, а время до начала оперативного вмешательства следует использовать для более полного обследования пациента и проведения интенсивной предоперационной подготовки.
Однако следует заметить, что решение об отсрочке операции должно быть обосновано и не приводить к ухудшению состояния пациента, что должно быть от-
мечено в истории болезни. Принципиальной ошибкой также является выполнение отсроченных операций в вечернее и ночное время, что неизбежно сказывается на качестве полученных результатов.
Учитывая плановый характер дежурств, необходимо организовывать последующий рабочий день дежурных хирургов таким образом, чтобы они, по возможности, не являлись участниками плановых операций, тем более в качестве операторов.
Важным мероприятием в работе больницы является проведение утренней врачебной конференции с обязательным докладом дежурной бригады о завершившемся дежурстве. Для этого соответствующим образом оформляется вся необходимая документация: журналы передачи дежурств, сводка о движении больных, истории болезни вновь поступивших и наблюдаемых по дежурству пациентов. На утренней врачебной конференции дежурный хирург приемного отделения докладывает о вновь поступивших больных, количестве свободных мест в отделениях, характере и особенностях проведенных по дежурству оперативных вмешательств, о консультациях в других отделениях больницы. Хирург по оказанию помощи тяжелобольным докладывает о динамике состояния оставленных под наблюдение пациентов за период дежурства и о факте выявления осложнений у других больных. В подготовке обоих докладов непосредственное участие принимает ответственный дежурный хирург, отвечая за объем и достоверность всей представленной на конференции информации. Завершается доклад дежурной бригады отчетом дежурного анестезиолога-реаниматолога о состоянии больных, находящихся на лечении в отделении реанимации или интенсивной терапии. В работе утренней конференции отводится время для доклада о больных, которым в этот день предстоят плановые оперативные вмешательства, а также о характере и особенностях плановых операций, выполненных в предыдущий день.
Конференцию должен проводить непосредственно старший хирург, независимо от его официального статуса, будь то руко-
водитель кафедры или клиники, отдела НИИ, заместитель главного врача по хирургии или заведующий хирургическим отделением. Работа утренней врачебной конференции будет проходить максимально эффективно, если старший хирург до ее начала уже осмотрел поступивших и тяжелых пациентов, находящихся в стационаре, а накануне получил вечерний телефонный рапорт от ответственного дежурного хирурга, что входит в регламент работы хирургического стационара.
На утренней конференции хирургов анализируется деятельность дежурной бригады, рассматриваются допущенные ею в ходе диагностического и лечебного процесса организационные, тактические и технические ошибки, а также причины задержки операции.
Наряду с этим, ведущий конференцию контролирует качество оформления историй болезни как экстренно поступивших больных, так и больных, которым предполагается выполнение плановых оперативных вмешательств в текущие сутки.
Таким образом, организация хирургической помощи строится на принципах единоначалия и успех в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями зависит от своевременнойпостановкидиагноза, принятия решения и тактики ответственного хирурга.
В железнодорожной больнице г. Акто-бе придерживается такого принципа работы в оказании экстренной хирургической помощи населению города и других областей Казахстана, а также иностранцам.
Источники:
1. Приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 сентября 2011 года № 617 «Об утверждении Инструкции по организации деятельности приемного отделения медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь».
2. Школа неотложной хирургической практики А. И. Ковалев, Ю. Т. Цуканов. - 3-е изд. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - 743 с.
3. «Клиническая хирургия» Национальное руководство в трёх томах. Том I. 869 с. изд. «ГЭОТАР - Медиа» Москва, 2008.
4. Философия в экстренной хирургии. Пиковский Д. Л. Теория - практика. - М.: «Триада-Х», 2001. -224 с.
