CC BY
38
A. А. ФИЛИППОВ М. С. КОРЖУК С. Ю. САСИНА
И. В. КРАЛЯ
B. М. ГЕРШЕВИЧ
К.К.КОЗЛОВ В. В. МАМОНТОВ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Омская государственная медицинская академия
УДК 615.859+616-001
РЕШЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ, КАСАЮЩИХСЯ ЛЕЧЕНИЯ СО-ЧЕТАННЫХ ТРАВМ, ЯВЛЯЕТСЯ ПРИОРИТЕТНОЙ ЗАДАЧЕЙ. ЭТО СВЯЗАНО С ТЕМ, ЧТО ДЕФЕКТЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ДАННОЙ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ УВЕЛИЧИВАЮТ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, КОЛИЧЕСТВО РАННИХ И ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. ЗНАЧИТЕЛЬНО ВОЗРАСТАЮТ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ, ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ, УХУДШАЮТСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В ИТОГЕ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ. ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЭТИХ ЗАДАЧ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ ЦЕЛЕСООБРАЗНА ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ. ПОСТРАДАВШИЕ С ПОЛИТРАВМОЙ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫДЕЛЕНЫ В ОТДЕЛЬНЫЙ ПОТОКС МОМЕНТА ПОСТУПЛЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ИМ В ПРОТИВОШОКОВОЙ ПАЛАТЕ, ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ, ПАЛАТЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ДАЛЬНЕЙШЕМ ЛЕЧЕНИИ В ОТДЕЛЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ.
Организация лечения в многопрофильном стационаре
Злободневность проблемы организации лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой определяется рядом причин. Во-первых, наблюдается повсеместный рост травматизма с возрастанием удельного веса сочетанных травм. Во-вторых, общий финансовый кризис привел к сокращению финансирования здравоохранения. В этих условиях решение организационных вопросов, касающихся лечения сочетанных травм, является приоритетной задачей. Это связано стем, что дефекты в оказании помощи данной категории больных увеличивают летальность, количество ранних и поздних осложнений. Значительно возрастают длительность пребывания в стационаре, общая продолжительность лечения, ухудшаются функциональные результаты. В итоге увеличивается стоимость лечения.
Наибольшую актуальность.организационные вопросы лечения сочетанных травм приобретают в больших многопрофильных стационарах, где эти пострадавшие составляют 15-17% от общего числа больных травматологического профиля. Именно там необходимо приоритетное финансирование лечения этих пациентов с обеспечением достаточного минимума препаратов и фиксаторов. Не менее важно обеспечить выполнение лечебных манипуляций и, в особенности, операций, силами квалифицированных хирургов [1].
Для решения этих задач в многопрофильных стационарах целесообразна организация отделений множественной и сочетанной травмы. Пострадавшие с политравмой должны быть выделены в отдельный поток с момента поступления и оказания помощи им в противошоковой палате, отделении реанимации, палате интенсивной терапии и дальнейшем лечении в отделении множественной и сочетанной травмы [1,3,4,6, 9].
Работа больницы скорой медицинской помощи в структуре территориального центра медицины катастроф
1-я Омская городская клиническая больница-мощное лечебное учреждение на 622 коек, из них 394 - хирургического профиля, оснащенные современной клинико-диагностической аппаратурой, квалифицированными кадрами. Больница располагает четырьмя отделениями терапевтического профиля, детским инфекционным отделением и семью хирургического профиля, отделениями
гравитационной хирургии и сорбционной терапии, двумя реанимационными отделениями, клинической и биохимической лабораториями. В больнице имеется 2 хирургических центра -торакальной и урологической хирургии. Больница является базой медицинской академии.
Вблизи территории расположения больницы могут иметь место аварии и катастрофы на крупных промышленных объектах, использующих сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ), аварии на железнодорожных магистралях (через территорию Омской области проходит более 160 км железнодорожных линий); пожары на промышленных объектах, в жилых зонах и лесных массивах; явления гидрометеорологического характера. Кроме того, при производственной аварии объектов, использующих и хранящих хлор, аммиак и др. СДЯВ, возможно образование очагов химического заражения и попадание самой больницы в очаг. В городе много пожароопасных и взрывоопасных предприятий; нефтеперерабатывающий завод, заводы синтетического каучука, технического углерода, нефтебазы, автозаправочные станции и др.
В числе санитарных потерь могут быть механические травмы, ожоги, отравления, отморожения, психические расстройства.
Учитывая эти обстоятельства, в плане мероприятий по наращиванию устойчивости работы больницы в экстремальных условиях, данные вопросы нашли отражение [9].
В соответствии с "Плановым заданием" Управления здравоохранения области наша больница обязана обеспечить прием, сортировку, оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи 200 пострадавшим, сформировать 3 бригады экстренной медицинской помощи (БЭМП). Они созданы по приказу главного врача больницы и укомплектованы специалистами нейрохирургического, травматологического и общехирургического, терапевтического и приемного отделений. Оснащены необходимым табельным имуществом. Приказом оговорены места его хранения и лица, ответственные за пополнение и освежение. Порядок оповещения и сбора БЭМП определен в схеме.
Подготовка к приему массового количества пострадавших - это прежде всего обеспечение готовности приемного отделения к развертыванию приемно-сортиро-вочного отделения. Этого мы достигаем путем периодического проведения тренировочных занятий и проверок. Это заблаговременное оснащение приемного отделения необходимым медицинским и санитарно-хозяйственным имуществом. Это тренировки по оповещению и сбору сортировочных бригад и сбору рядом живущего меди-
цинского персонала, правильная расстановка кадров. Это внесение корректив в возможности отделений по выписке больных на амбулаторное лечение.
Подготовка руководящего состава, личного состава формирований, врачей и средних медработников - один из разделов работы больницы в плане подготовки ее к работе в чрезвычайных ситуациях.
Руководящий состав больницы, врачи нейрохирургического профиля (в т.ч. врачи, входящие в состав бригад) обучаются на областных медицинских курсах учебно-методического Центра Управления здравоохранения области на основании приказа главного врача больницы. Средние медработники обучаются в училище повышения квалификации.
В план подготовки больницы к работе в чрезвычайных ситуациях входит создание запасов медицинского имущества и медикаментов. НЗ медикаментов создается во внутрибольничной аптеке на основании утвержденного перечня.
При получении сигнала о возникновении крупной аварии, стихийного бедствия или катастрофы и ожидаемом поступлении пострадавших от оперативного дежурного Центра экстренной медицинской помощи или старшего дежурного врача городской Станции скорой помощи или других источников дежурный администратор больницы (в ночное время) или дежурный диспетчер (в дневное время) обязаны проверить его достоверность, а затем действовать в соответствии с "Инструкцией на чрезвычайные ситуации".
Во исполнение плана развертывается приемно-сорти-ровочное отделение. Из дежурного персонала формируются сортировочные бригады. Персонал приемного отделения работает в соответствии с "Инструкцией". В нерабочее время организуется оповещение и сбор персонала, проживающего в общежитии и рядом с больницей. Прибывший персонал распределяется по отделениям согласно расчетам на перепрофилизацию отделений. Одновременно осуществляются срочная выписка больных на амбулаторное лечение и перевод в другие больницы. При необходимости устанавливаются дополнительные койки в коридорах, холлах больницы. В нерабочее время амбулаторных больных собираем в вестибюлях, холлах, актовом зале. Часть из них привлекается для работы в качестве санитаров и носильщиков в ПСО. Необходимое имущество и медикаменты получаются из НЗ аптеки через вызванную зав. аптекой по схеме оповещения.
При необходимости больница может быть усилена бригадами экстренной специализированной медицинской помощи через ТЦЭМП.
Как уже отмечалось, 1 ОГКБ может сама оказаться в очаге СДЯВ. В этом случае прекращается прием пострадавших и больных и проводится комплекс мероприятий по повышению устойчивости работы больницы. Одновременно вводится в действие "План защиты медперсонала и больных", предусматривающий при необходимости эвакуацию больных и медперсонала в другие лечебно-профилактические учреждения и места временного размещения населения района, определенные штабом ГО района.
Для информации населения - родственников и близких - о состоянии здоровья пострадавших организует оперативный сбор и централизацию в приемном отделении.
Научное обоснование организации работы приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям
Реформирование здравоохранения в течение сравнительно небольшого периода (менее 10 лет), введение медицинского страхования вызывает необходимость глубокого и всестороннего анализа деятельности всех
медицинских учреждений. Этот анализ необходим для разработки научного обоснования организации работы лечебно-профилактических учреждений в новых экономических условиях [8].
Одним из важнейших структурных подразделений любого стационара, оказывающих большое влияние на все стороны его деятельности, является приемное отделение. Функции приемного отделения чрезвычайно разнообразны, причем ответственность приемного отделения за рациональную высокоэффективную работу всего стационара в последние годы заметно возросла. Увеличение доли больных, направленных в стационары по экстренным показаниям, введение медицинского страхования с жесткой системой контроля за медицинской обоснованностью госпитализации, заметное "утяжеление" контингента, направляемого на стационарное лечение, в определенной мере переориентирует функции приемного отделения. Важнейшими функциями приемного отделения становятся: 1 - отбор больных и пострадавших, доставленных по экстренным показаниям, на госпитализацию, что невозможно без точной диагностики; 2 - оказание лечебной помощи.
Изучению различных проблем организации стационарной помощи в новых экономических условиях в последние годы посвящены многочисленные исследования (Вишняков Н.И., 1993; Вишняков Н.И., Емельянов О.В., Корюкин В.Г., 1993; Емельянов О.В., Корюкин В.Г., 1993; Железняк Е.С., 1994; Жолобов В.Е., 1995). Однако вопросы организации работы приемного отделения больниц в современных условиях остались недостаточно изученными [8].
Для реализации цели исследования были проставлены следующие задачи:
1. изучить структуру, штаты, организацию работы крупных многопрофильных стационаров, выполняющих в значительной мере функции больниц скорой медицинской помощи в своей медико-санитарной зоне;
2. проанализировать элементы медицинского обслуживания в приемном отделении больных и пострадавших, поступивших по экстренным показаниям;
3. обосновать формирование потоков поступивших в приемное отделение для организации их наиболее рационального обслуживания.
Анализ работы больницы позволил выделить основные организационные принципы по оказанию неотложной помощи пострадавшим с ТСТ:
1. Сокращение до минимума объема санитарной обработки в приемном отделении.
2. Проведение комплекса интенсивной терапии в операционной одновременно с диагностическими мероприятиями.
3. Непрерывность комплексной интенсивной терапии. Патогенетический подход к интенсивной терапии при ТСТ базируется на понимании сочетанной травмы как комплекса взаимосвязанных и взаимозависимых патологических процессов, ведущая роль из которых принадлежит нарастающему дефициту ОЦК, прогрессирующей ОДН и шоко-генной импульсации из поврежденных тканей.
4. Ограничение объема оперативных вмешательств в острый период травмы.
6. Обязательное помещение пострадавшего в реанимационное отделение или ПИТ до стабилизации состояния.
7. Перевод в профильное отделение по преобладающему характеру повреждения.
8. Реабилитационная направленность лечебных мероприятий [1,2,3,5,6,7].
Изучение последствий более 10 крупных землетрясений, результаты логико-математического моделирования и проведения медицинских учений позволили Гаври-лину Е.В. и Иванову В.В. (1998) установить вероятное распределение пострадавших по характеру и локализации травм, поступающих на этап квалифицированной хирургической помощи из очага катастрофы (землетрясения). На
основе указанных данных получено распределение пострадавших по профилю повреждений, что позволяет определить пропускную способность этапа квалифицированной хирургической помощи за сутки работы, а также потребность в хирургических бригадах, как для непосредственного оказания медицинской помощи в операционных (перевязочных), так и для проведения медицинской сортировки (в приемно-сортировочном) отделениях [10,11]. Распределение пострадавших по профилю повреждений имеет следующую структуру: нейрохирургический профиль - 27%, торакоабдоминальный -15% (в т.ч. повреждения груди - 9%, живота 1%, таза - 5%), травматологический - 27%, повреждения мягких тканей-4%, синдром длительного сдавления -27%.
По результатам хронометрирования на полевых учениях на медицинскую сортировку одного пострадавшего затрачивается 5-6 минут, со снятием повязки -15 минут. По данным работы хирургов при ликвидации последствий землетрясения в Армении бригада полноценно может работать не более 12 часов. Продолжительность оперативных вмешательств (трепанация черепа, торакотомия, лапаротомия, ампутация, операции на крупных кровеносных сосудах) при двух врачах в составе хирургических бригад составляет от 60 до 150 минут. В анестезиологическом пособии будут нуждаться 60-70% от числа всех операций. Одна анестезиологическая бригада в составе врача-анестезиолога, двух медицинских сестер-анестезистов и фельдшера по переливанию крови обеспечивает 2-3хирургические бригады. (Гаврилин Е.В., Иванов В.В., 1998).
При решении лечебно-диагностических и организационных вопросов в стационаре необходимо соблюдение определенных принципов:
1. Лечение пострадавших должно проводиться с участием многих специалистов.
2. Предельно ранние сроки начала лечения.
3. Комплексное лечение.
4. Организация раннего специализированного обеспечения на всех этапах лечения:
- догоспитальная реанимация в системе специализированной скорой помощи;
- хирургическое лечение - реанимация в специализированном лечебном учреждении;
- интенсивная терапия в специализированных отделениях;
- реабилитация.
Литература
1. Беленький И.Г., Кулик В.И., Лежнев К.К., Зорькин С.А. Организация лечения политравм в многопрофильном стационаре. // В кн.: Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 6-10 сентября 1999 г. Материалы конференции. - г. Ленинск-Кузнецкий. - С. 19-20.
2. Брюсов П.Г., Жажин В.И.; Коноваленко Е.И., Наза-ренко Г.И. Медицинская сортировка - важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях. // Военно-медицинский журнал. -1992. - № 1. -с. 31-33.
3. Виноградов С.В., ПаськоА.Б., Поляков В.В., Коржук М.С., Евдокимов В.А, Оптимизация специализированной
травматологической помощи при политравме в условиях многопрофильной больницы. // В кн.: Неотложные состояния и восстановительная терапия. (Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых, врачей и студентов).- Омск.-1997,- с.20-22.
4. Гаврилин Е.В., Иванов В.В. О потребности в хирургических бригадах при массовом поступлении пострадавших. //В кн.: Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири. Региональная научно- практическая конференция. Материалы конференции. - Новосибирск.-24-25 сентября 1999 г.-с.7-8.
5. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Кар-тавенко В. И. Принципы организации медицинской помощи при сочетанных и множественных травмах. // В кн.: Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999 г. Материалы конференции. - г. Ленинск-Кузнецкий. - с. 27-28.
6. Козлов К.К., БапгаловА.П.,СоповьевА.О., Коржук М.С., Филиппов А.А. Создание многопрофильной бригады быстрого реагирования, преимущества, проблемы, решения. // В кн.: Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири. - Новосибирск.- 24-25 сентября 1998 г. - С. 19-20.
7. Митрошин В.С., Макаренко С.Н., Колесников В.В. Организация неотложной помощи пострадавшим с тяжелой множественной и сочетанной травмой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильного хирургического стационара. // В кн.: Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999г. материалы конференции. - г. Ленинск-Кузнецкий. - с. 40-41.
8. Рыбкин А.Ю. Научное обоснование организации работы приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям. Автореферат, дисс.....канд. мед.
наук. -Санкт-Петербург. -1996. -с. 18.
9. Чуприн В.Г., АнисимовА.Ю., Подшивалов А.Г. Вопросы хирургической тактики и принципы лечения повреждений живота на первом этапе медицинской эвакуации в чрезвычайных ситуациях мирного времени.- Казань,-1994.-е. 20.
10. Anderson Ch.B., BallingerW.G. Abdominal injuries. // The management of trauma. - New York. -1979. - P. 429-462.
11. Champion H., Sacco N., HuntTh.K. Trauma severity scoring to pudiot metodity. // World J.Surg. - 1983. - Vol.7.-31.-P.4-11.
ФИЛИППОВ Александр Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии. КОРЖУК Михаил Сергеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии. САСИНА Светлана Юрьевна, аспирант кафедры общей хирургии.
КРАЛЯ Игорь Викторович, аспирант кафедры общей хирургии.
ГЕРШЕВИЧ Вадим Михайлович, клинический ординатор аспирант кафедры общей хирургии. КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор медицинских наук, профессор, директор клиники общей хирургии. МАМОНТОВ Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач клиники общей хирургии.
