CC BY
38
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
VJ VJ
С СОЧЕТАННОИ ТРАВМОЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННОИ ТРАВМЫ) СООБЩЕНИЕ 2
ORGANIZATIONAL AND TACTICAL ASPECTS
OF RENDERING ASSISTANCE FOR PATIENTS WITH CONCOMITANT INJURY IN CURRENT CONDITIONS REPORT 2
Плеханов А.Н. Номоконов И.А. Шагдуров В.А.
Бурятский филиал Государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Военный госпиталь № 324, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко,
г. Улан-Удэ, Россия
Plekhanov A.N. Nomokonov I.A. Shagdurov V.A.
Buryat Filiation of the State Institution «Scientific Center of reconstructive Surgery» of the Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian department of the Russian Academy of the Medical Sciences, Military hospital № 324,
Republican Clinical hospital named for N.A. Semashko, Ulan-Ude, Russia
Авторы предлагают для повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой следующие мероприятия: улучшение качества оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, организацию в крупных больницах отделений сочетанной травмы, быструю доставку пострадавших и госпитализацию их в отделение шока и реанимации, применение новых современных методов диагностики и лечения. Ключевые слова: сочетанная травма, лечение, прогноз.
For increasing the treatment efficacy the authors propose the following arrangements: improvement of quality of rendering the first medical aid at pre-hospital stage, organization of concomitant injury departments in big hospitals, quick delivery of injured patients and admission to department of shock and resuscitation, using the new modern methods of diagnostics and treatment.
Key words: concomitant injury, treatment, prognosis.
Современный этап развития общества характеризуется стремительным ростом различного вида травматизма, значительным утяжелением травм и изменением их структуры в сторону существенного возрастания удельного веса множественных и сочетанных травм. События, которые происходят в настоящее время в обществе, в частности, усиление волны терроризма, увеличение числа техногенных катастроф, дают основание прогнозировать увеличение числа пострадавших, требующих медицинской помощи на всех этапах ее оказания [7].
Необходимо отметить, что тормозом для стандартизации оказания помощи при сочетанной травме (СТ) является отсутствие общепринятой клинико-анатомической клас-
сификации СТ. На сегодняшний день можно отметить отсутствие у хирургов различных специальностей единого подхода к определению широко известного понятия «сочетанная травма». Длительное время не было выработано также единого понятия «множественная и сочетанная травма», что приводило к недостоверным статистическим данным о частоте СТ, частоте повреждений отдельных органов брюшной и грудной полости, результатах лечения и летальности [14]. А.В. Каплан и В.Ф. Пожа-ринский выделяют изолированную, множественную, сочетанную и комбинированную травму [16]. СТ делят на моносочетанную и полисоче-танную [29].
Организация оказания квалифицированной медицинской помощи
больным с сочетанной травмой в современной обстановке предъявляет все больше и больше требований к медицинским работникам. Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность по-прежнему высока. И не последнюю роль играет то, что из общих принципов лечения повреждений вообще не выделяется специфика организации помощи при СТ. Как правило, в больших промышленных городах эти пациенты находятся на лечении в больницах скорой помощи, имеющих квалифицированные кадры (хирург, травматолог, реаниматолог, нейрохирург) [15].
Тем не менее, остро стоит вопрос об организации специализированных центров сочетанной травмы. Так, отмечено, что концентрация
пострадавших с политравмои в одном многопрофильном стационаре, специально подготовленном для оказания специализированной медицинскоИ помощи, позволила более широко использовать ресурсы лечебного учреждения, добиться снижения госпитальноИ летальности, количества осложнении и летальных исходов [5]. В соответствии с ориентацией EATES, создание специализированных центров сочетанноИ травмы целесообразно в городах с населением, составляющим миллион человек [12]. На примере США доказана эффективность создания травматологических центров для оказания помощи пострадавшим с СТ. При этом выделяют 4 уровня оказания помощи: травмоцентр первого уровня, ока-зывающиИ медицинскую помощь населению большого города, второго уровня — оказывает отдельные виды помощи и может быть представлен городскоИ больницеИ широкого профиля, третьего уровня — занимается оказанием помощи населению в отсутствие рядом расположенных центров первого и второго уровнеИ, травмоцентр четвертого уровня — это, как правило, лечебные учреждения сельскоИ местности, задачами которых является, по сути, оказание первоИ помощи [2].
При СТ, сопровождающеИся шоком, наиболее важным вопросом является выбор срока, объема, вида и допустимости лечебного мероприятия у каждого конкретного больного. ДеИствия хирурга, основанные на диагнозе, лечебно-тактических схемах, а тем более на интуиции, часто не позволяют быстро и оптимально решать сложные задачи определения рациональноИ хирургическоИ тактики. Боязнь принести дополнительную травму оперативным вмешательством нередко заставляет хирургов склоняться в сторону использования консервативного лечения. В то же время, необоснованное расширение, неправильныИ выбор времени и последовательности оперативного пособия при сочетанноИ травме могут усугубить состояние тяжело пострадавшего [1].
Учитывая сложность СТ и высокую летальность при неИ, ряд ав-
торов разделяют весь лечебно-диагностический процесс на звенья или фазы для лучшего понимания патогенеза и определения тактики лечения [3]. Так, J. Strimiska [40] выделяет 4 организационные и лечебные фазы: сохранение важнейших жизненных функций, оказание первой медицинской помощи пострадавшему и доставка его в стационар, установление правильного диагноза, лечение. По мнению В.Т. Зайцева и соавт. [42], основными этапами оказания медицинской помощи являются медицинская помощь на месте происшествия и во время транспортировки в стационар, квалифицированная помощь в общехирургическом отделении, специализированная помощь в многопрофильной больнице. В современной обстановке принято организационно объединять весь процесс оказания помощи при сочетанной травме на 4 этапа: догоспитальный (до 1,5 часов), реанимационный (4 суток), профильный клинический (27 суток) и реабилитационный (6-8 месяцев) [15]. Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств. В результате, от исходного количества пострадавших выживают только 60 %, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70 %, а 30 % становятся инвалидами.
По данным В.В. Ключевского и соавт. [18], систему оказания помощи больным травматологического профиля объединяют следующие этапы: этап само- и взаимопомощи, этап первой медицинской помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи, реабилитационный и контрольный этапы. При этом J. Hill [36] предложил последовательность нарушения функций жизненно важных органов при СТ: нарушение кровообращения, симптомы низкого сердечного выброса, почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность.
Имея достаточный опыт оказания помощи больным с СТ, В.Л. Кар-ташкин [17] показывает, что лучшие результаты лечения пострадав-
ших с сочетанными шокогенными травмами достигаются специали-зациеИ противошоковоИ помощи и четкоИ ее преемственностью на этапах медицинскоИ эвакуации. Лечение пострадавших в организационном плане происходит в три этапа: лечение острого периода травмати-ческоИ болезни или периода шока с неустоИчивоИ гемодинамикоИ и расстроИством других компонентов гемостаза — первыИ этап; лечение раннего периода травматическоИ болезни в отделении хирургиче-скоИ реанимации — второИ этап, лечение пострадавшего в клинике сочетанноИ и множественноИ травмы — третиИ этап.
Повышению эффективности ме-дицинскоИ помощи способствует улучшение качества оказания ее на месте происшествия [37]. Отмечено, что 70 % больных поступали в стационар с неполным объемом проведенных противошоковых мероприятиИ, что во многом ухудшало состояние пациента и предопределяло неблагоприятныИ исход [20]. По данным Т^. Novinan et а1. [38], среди больных, умерших от СТ, у 5 % летальныИ исход можно было предотвратить, если бы они были вовремя госпитализированы.
Основными дефектами на догоспитальном этапе были: отсутствие транспортноИ иммобилизации, неправильное наложение жгута, передозировка наркотических анальгетиков, отказ от превентивного и от паравульнарного введения антибиотиков, отсутствие информации о выполненных лечебных мероприятиях [26]. Смерть на догоспитальном этапе, которыИ является самым коротким (до 1,5 часов), происходит на месте происшествия в присутствии «скороИ», но, главным образом, по пути следования в стационар и сразу после прибытия туда пострадавшего [15].
ПричиноИ невозможности выведения больного из шока на догоспитальном этапе А.А. Любченко и соавт. [23] считают неадекватное обезболивание и несоблюдение фармакологических принципов анальгетическоИ защиты. Кроме того, для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы: полиморфизм клиническоИ картины вслед-
^ 60
ПОЛИТРАВМА
ствие множественности повреждений, трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, а также определение доминирующего повреждения, очередности и объема оперативных вмешательств [15].
На исход травмы оказывает влияние несколько факторов, которые следует учесть в процессе лечения. Четыре из них (этиология и место травмы, множественность повреждений, возраст больного, сопутствующие заболевания) изменить нельзя. Остальные — длительность периода между травмой и началом лечения, наличие опытного специалиста, квалифицированный уход, помощь специалистов смежных профилей, развернутая реанимация, наличие рентгенологической службы в операционной — являются организационными и имеют решающее значение в лечении пострадавших [39].
Весь процесс лечения P.H. Weil [41] делит на 5 фаз:
- восполнение потери жидкости и искусственная вентиляция легких;
- выполнение операции (при кровотечении);
- наблюдение (мониторное) за состоянием жизненных функций;
- выполнение плановых операций;
- лечение по профилю в отделении.
Специализированная помощь пострадавшим с СТ включает диагностику основных повреждений, проведение адекватных противошоковых мероприятий, инфузионной терапии, определение последовательности операций и их выполнение [41]. Эту помощь, как правило, оказывают три хирурга и анестезиолог [42]. Для наиболее эффективного оказания медицинской помощи таким пострадавшим показано лечение, включающее хирургическое, анестезиологическое пособие и интенсивную терапию [35]. С этой целью в крупных больницах организованы отделения политравмы [25, 27]. Пострадавшие сразу же поступают в шоковую операционную, где анестезиологом-реаниматологом осуществляются не-
обходимые лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гемо-динамических и дыхательных нарушений. На основании первичной информации о характере травмы и результатов осмотра определяется последовательность диагностических исследований [24].
Достаточно дискутабельным остается вопрос «капитана» отделения СТ. Координировать оказание помощи пострадавшему с сочетанной шокогенной травмой должен высококвалифицированный хирург общего профиля, одинаково хорошо разбирающийся в вопросах реанимационного пособия (Reanimation) и тактике лечения повреждения головы (Head), груди (Thorax), живота (Abdomen) и скелета (Bone) [17]. Так, А.П. Михайлов и соавт. [24] считают, что координацию работы дежурной бригады должен осуществлять ответственный врач-хирург по шоку. Тем не менее, П.Н. Петров и соавт. [25] главным специалистом в лечении больных с СТ считают травматолога, имеющего общехирургическую подготовку. Учитывая возрастающую частоту СТ, целесообразно максимально сближать отделения и клиники хирургического, травматологического и реанимационного профилей.
Лечение больных с СТ должно быть комплексным и дифференцированным. Пострадавшего с СТ, поступившего в относительно удовлетворительном состоянии, необходимо оперировать после минимальной подготовки, тратить время на полное выведение из шока не следует, так как для него операция менее опасна, чем динамическое наблюдение [28]. Оперативные вмешательства при тяжелой соче-танной травме нужно выполнять до развития полиорганной недостаточности, как правило, в первом периоде травматической болезни [30].
При оказании экстренной помощи пострадавшим с кровотечением реанимация и гемостаз должны осуществляться одновременно [32]. Пострадавшим с СТ, находящимся в агональном состоянии, лапа-ротомия не показана [4, 6]. При тяжелой сочетанной абдоминальной травме в сочетании с черепно-мозговой травмой, если позволяют условия, операции целесообразно
выполнять двум бригадам хирургов [10, 11].
Ошибки при определении очередности выполнения оперативных вмешательств у пострадавших с СТ могут стать причиной его смерти даже при адекватном и квалифицированном выполнении операции. Одномоментная лапаротомия и торакотомия показана только при кровотечении в обе полости [22].
Н.К. Голобородько [9] делит операции на реанимационные, которые выполняются в течение 30 минут с момента госпитализации пострадавшего; срочные, выполняемые в течение 1,5-2 часов; отсроченные
— в течение 4-6 часов; ранние — в сроки до 10 суток. Он предлагает единую схему оперативного вмешательства при СТ органов брюшной полости: лапаротомия и сдавление аорты, ревизия органов брюшной полости и временный гемостаз, забор крови для реинфузии, выполнение основных этапов операции.
При вскрытии брюшной полости резко снижается артериальное давление, с этой целью пережимается аорта ниже диафрагмы (использование «сосудистой вилки»), что обеспечивает и временный гемостаз [8]. Кровопотерю восполняют во время операции, для чего кратковременно приостанавливают ее выполнение. Ревизию выполняют следующим образом: печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка, правая половина толстой кишки; при ударе в надчревье — поджелудочная железа и брыжейка толстой кишки; при левосторонней травме
— селезенка, левая почка, левая половина толстой кишки [9]. Термином «реанимационная лапарото-мия» пользуются и другие авторы [31]. Оперативное вмешательство при повреждении органов брюшной полости должно быть адекватным по объему и состоянию больного, быстро выполнимым и обеспечивать надежный гемостаз или герметичность полых органов [21].
Одним из важных этапов операции является борьба с кровотечением. В этом случае нередко необходимой является реинфузия крови [19]. Противопоказаниями к возврату крови, излившейся в брюшную полость, являются выраженный гемолиз и повреждение
полых органов [34]. Тем не менее, перелив 105 литров крови без осложнениИ, некоторые авторы пришли к заключению, что даже выраженныИ гемолиз не является противопоказанием к реинфузии крови [33].
Перспективами улучшения исходов лечения тяжелоИ сочетанноИ травмы являются: совершенствование и внедрение в практику хирургии новых медицинских технологиИ, современных достижениИ в неИрохирургии, травматологии,
Литература:
анестезиологии и реаниматологии, а также эндовидеохирургии и луче-воИ диагностики [13].
Принципиально важными являются организация функционирования круглосуточноИ диагно-стическоИ службы, способность выполнить современные виды исследованиИ (рентгенологические, эндоскопические, эндовидеохирур-гические, ультразвуковые), что позволяет уже на ранних этапах пребывания больного в стационаре оказать в полном объеме специали-
зированную медицинскую помощь пострадавшим [24].
Таким образом, для повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой необходимы улучшение качества оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, организация в крупных больницах отделений со-четанной травмы, быстрая доставка пострадавших и госпитализация их в отделение шока и реанимации, применение новых современных методов диагностики и лечения.
1. Алекперли, А.У. Новые подходы к выбору хирургической тактики при шокогенной травме у лиц пожилого и старческого возраста /А.У. Алекперли, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 140-142.
2. Апарцин, К.А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений /К.А. Апарцин //Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. -2005. - С. 25-31.
3. Бабин, И.А. Организационные и тактические вопросы лечения больных с тяжелой сочетанной травмой органов брюшной полости /И.А. Бабин, В.П. Хохоля //Клиническая хирургия. - 1990.
- № 6. - С. 47-50.
4. Белый, И.С. О диагностике и лечении закрытых травм печени /И.С. Белый, Н.М. Бондаренко, Г.Н. Гагаркин //Клиническая хирургия. -1981. - № 4. - С. 43-44.
5. Бондаренко, А.В. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе /А.В. Бондаренко, В.А. Пеле-ганчук, В.Б. Колядо //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3.
- С. 149-150.
6. Бондаренко, Н.М. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых травм печени /Н.М. Бондаренко, Г.Н. Гагаркин //Общая и неотложная хирургия. - 1984. - Т. 16.
- С. 40-43.
7. Вагин, А.А. Новые возможности реабилитационного лечения больных со спинальной травмой /А.А. Вагин, И.В. Артемов //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 150-151.
8. Владимирова, Е.С. Комплексное лечение пострадавших с тяжелой травмой, осложненной массивной кровопотерей /Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, А.В. Ложкин //Скорая мед. помощь.
- 2004. - Т. 5, № 3. - С. 151-152.
9. Голобородько, Н.К. Диагностика и лечение множественных и сочетанных повреждений живота: метод. рекомендации /Н.К. Голобородько. - Харьков, 1983. - 24 с.
10. Горшков, С.З. Закрытая черепно-мозговая травма, сочетающаяся с повреждением внутренних органов живота /С.З. Горшков, Ю.В. Румянцев, В.С. Волков //Хирургия. - 1986. - № 11. - С. 55-58.
11. Горшков, С.З. О сочетанной краниоабдоминальной травме /С.З. Горшков, Ю.В. Румянцев, М.И. Митьков //Совр. медицина.
- 1980. - № 4. - С. 84-87.
12. Гринев, М.В. Современное состояние проблемы хирургии повреждений /М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов //Вестник хирургии.
- 1996. - № 5. - С. 107-109.
13. Гуманенко, Е.К. Достижения в лечении тяжелой сочетанной травмы за последние 20 лет /Е.К. Гуманенко, А.Б. Сингаевский //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 153-154.
14. Демьянов, В.М. Множественная и сочетанная травма /В.М. Демьянов, Г.М. Абелева //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.
- 1985. - № 1. - С. 87-90.
15. Ермолов, А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы /А.С. Ермолов //50 лекций по хирургии. - М.: Медиа Медика, 2003.
16. Каплан, А.В. К вопросу о классификации и причинах политравмы /А.В. Каплан, В.Ф. Пожаринский //Военно-медицинский журнал. - 1981. - № 4. - С. 30-33.
17. Карташкин, В.Л. Организация противошоковой службы многопрофильного стационара /В.Л. Карташкин //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 114-115.
18. Ключевский, В.В. Современные проблемы хирургии повреждений /В.В. Ключевский, К.А. Гураль //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.
- 2005. - № 3. - C. 103-108.
19. Ковалев, В.Н. Успешная реинфузия крови при повреждении полых органов брюшной полости /В.Н. Ковалев, Н.И. Мозоль, А.Е. Поляков //Военно-медицинский журнал. - 1984. - № 11.
- С. 63-66.
20. Кожевников, В.В. Принципы организации и пути совершенствования оказания медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме /В.В. Кожевников, А.О. Занданов, А.Н. Плеханов //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 115-116.
21. Кузнецов, В.В. Определение оптимальной стратегии принятия медицинского решения с учетом факторов риска /В.В. Кузнецов, Ю.В. Чирков, О.В. Трошина //Бюлл. межд. академии психологических наук. - Саратов - Ярославль, 2000. - С. 193-204.
22. Кузьмичев, А.П. Сочетанная травма груди /А.П. Кузьмичев, А.Е. Вагнер, В.Д. Фирсов //Хирургия. - 1984. - № 8. - С. 63-68.
23. Любченко, А.А. Комплексная защита больных с механическими травмами /А.А. Любченко, А.А. Попов, Е.А. Попова //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 124-125.
24. Михайлов, А.П. Организация оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой /А.П. Михайлов, В.В. Стрижелецкий, А.М. Данилов //Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3.
- С. 182-183.
25. Петров, П.Н. Вопросы организации помощи в условиях специализированного отделения множественной и сочетанной травм
■ ■
ПОЛИТРАВМА
/П.Н. Петров, В.А. Соколов, И.Л. Коваленко //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 10. - С. 62-66.
26. Плеханов, А.Н. Дефекты оказания медицинской помощи раненым с тяжелыми минновзрывными травмами и огнестрельными ранениями /А.Н. Плеханов, И.А. Номоконов //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 123-124.
27. Романенко, А.Е. О повреждениях опорно-двигательного аппарата в сочетании с закрытой травмой живота мирного времени /А.Е. Романенко //Ортопедия, травматология и протезирование.
- 1976. - № 4. - С. 41-44.
28. Романенко, А.Е. Пути совершенствования организации неотложной помощи и хирургическое лечение закрытых повреждений живота /А.Е. Романенко //Клиническая хирургия. - 1982.
- № 7. - С. 1-5.
29. Русаков, А.Б. О классификации сочетанных травм /А.Б. Русаков //Современная медицина. - 1983. - № 11. - С. 31-34.
30. Стенько, В.Г. Лечение пациентов с тяжелой сочетанной травмой /В.Г. Стенько //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3.
- С. 150-151.
31. Трубников, В.Ф. Клиника, диагностика и лечение тяжелых повреждений при дорожно-транспортных происшествиях /В.Ф. Трубников. - Харьков, 1988. - 175 с.
32. Усов, Д.В. Повреждение крупных сосудов при травме живота /Д.В. Усов, Г.В. Копысов, Н.И. Лыков //Клиническая хирургия.
- 1985. - № 4. - С. 53-55.
33. Хамидов, В.К. Реинфузия крови при критических состояниях /В.К. Хамидов, А.В. Хамидов //Здравоохранение Таджикистана.
- 1981. - № 7. - С. 127-131.
34. Чухриенко, Д.П. Об использовании крови, излившейся в плевральную полость, у больных с травмой груди /Д.П. Чухриенко, А.И. Гавриленко, Г.В. Тяжельникова //Клиническая хирургия.
- 1986. - m 6. - С. 59-61.
35. Allgower, M. Organization of management M. Allgower //Society Internationale de Chirurgie 28-th Congress. - San Francisco, 1979.
- P. 8-10.
36. Hill, J. Causative factors in multiple organ failure /J. Hill //Society Internationale de Chirurgie 28-th Congress. - San Francisco, 1979.
- P. 35-37.
37. Mc Donald, R.C. Transportation of the injured /R.C. Mc Donald, J.G. Banks, A.N. Ledingham //Injury. - 1980. - Vol. 12. - P. 225233.
38. Novinan, T.S. An Autopsy study of traumatic deaths /T.S. Novinan, M.A. Bockman, P. Moody //Amer. J. Surg. - 1982. - Vol. 144. - P. 722-727.
39. Shaftan, G. The patient with multiple injuries. The early case-crucial factor /G. Shaftan //Society Internationale de Chirurgie 28-th Congress. - San Francisco, 1979. - P. 107109.
40. Strimiska, J. Problemy tymove prace pri leceni politraumat /J. Stri-miska //Rozhl. Chir. - 1983. - Vol. 62. - P. 76-80.
41. Weil, P.H. Management of retroperitoneal trauma /P.H. Weil //Curr. Probl. Surg. - 1983. - Vol. 20. - P. 539-628.
42. Zaytsev, V.T. Principles of Organization of Stage Treatment of Polytrauma /V.T. Zaytsev, V.F. Trubnicov, G. Shifrin //Society Internationale de Chirurgie 28-th Congress. - San Francisco, 1979. - P. 163-165.
m
