CC BY
1317
Статья поступила в редакцию 26.10.2015 г.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОИ ТРАВМЕ (ПОЛИТРАВМЕ). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) (ПРОЕКТ)
ARRANGEMENT OF MEDICAL ASSISTANCE FOR MULTIPLE AND ASSOCIATED INJURIES (POLYTRAUMA). THE CLINICAL RECOMMENDATIONS (THE TREATMENT PROTOCOL) (THE PROJECT)
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Кафедра интегративной травматологии Государственного The chair of integrative traumatology,
бюджетного образовательного учреждения высшего Kemerovo State Medical Academy,
профессионального образования «Кемеровская
государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Кемерово, Россия, Kemerovo, Russia
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области of Miners' Health Protection,
«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - оценить и суммировать все имеющиеся в настоящее время данные по организации медицинской помощи при множественной и соче-танной травме для разработки и принятия согласованных Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с политравмой.
Материалы и методы. Ма основании обзора и анализа опубликованных данных о современных методах диагностики и лечения множественных, сочетанных травм (политравм). Представленный проект клинических рекомендаций подготовлен на опыте более 3 тысяч наблюдений. Результаты. В статье представлен проект единого протокола лечения при множественной и сочетанной травме (политравме). Подробно изложена комплексная система организации медицинской помощи при политравме с первой помощи на месте происшествия до специализированной хирургической помощи. Представлены протоколы оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, включающие эффективные методы оценки тяжести состояния, повреждений, диагностики и лечения при политравме. Особое внимание уделено выбору тактики хирургического лечения пострадавших с учетом объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям с учетом доминирующих повреждений при политравме.
Заключение. Клинические рекомендации предназначены для использования в работе руководителями органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных актов, главными врачами лечебных учреждений, травмоцентров (отделений), травматологами-ортопедами, хирургами, нейрохирургами, другими специалистами хирургического профиля, реаниматологами-анестезиологами, т.е. всеми, кто принимает участие в лечении пострадавших с политравмами, а также для использования в учебном процессе. Ключевые слова: политравма; множественная, сочетанная травма; травматическая болезнь; организация медицинской помощи; протоколы лечения.
Нормативные правовые акты, используемые для разработки клинических рекомендаций:
Objective - to estimate and summarize all available findings relating to arranging medical assistance for multiple and associated injuries with the aim of development and acceptance of the consistent Russian national guidelines for diagnostics and treatment of patients with polytrauma.
Materials and methods. The study is based on the review and the analysis of the published data about the modern diagnostic and curative techniques for multiple and associated injuries (polytrauma). The presented design of the clinical recommendations has been developed with the experience of more than 3000 clinical cases. Results. The article presents the project of the uniform treatment protocol for multiple and associated injuries (polytrauma). The complex system of arrangement of medical assistance for polytrauma from emergency aid at the accident site to specific surgical assistance has been described. The article presents the protocols of medical assistance at prehospital and hospital stages including the effective methods for estimation of severity of state and injuries, diagnostics and treatment of polytrauma. The special attention was given to choice of surgical tactics with consideration of volume, terms and sequence of emergent surgical interventions with regard to dominating injuries in polytrauma.
Conclusion. The clinical recommendations are meant for healthcare managers of the Russian constituent units during preparation of regulatory documents, for chief physicians of medical facilities, trauma centers (units), for orthopedic traumatologists, surgeons, neurosurgeons, other surgical specialists, intensivists, anesthesiologists, i.e. all specialists dealing with polytraumatized patients, as well as for usage in education processes. Key words: polytrauma; multiple and associated injuries; traumatic disease; arrangement of medical assistance; treatment protocols.
зания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» (Зареги-
ПОЛИТРАВМА
- приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка ока-
стрировано в Минюсте России
25.12.2012 N 26374);
- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;
- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»;
- приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме» (Зарегистрировано в Минюсте России
19.03.2013 N 27757);
- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;
- приказ Минздравсоцразви-тия Российской Федерации от 01 декабря 2005 г. № 752н «Об оснащении санитарного автотранспорта» (с изменениями от 31.03.2008 г. N 154н).
- приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1090н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах мужских мочеполовых органов, инородном теле в мужских мочеполовых органах, избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе» (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27531);
- приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1123н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины» (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27534);
- приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1384н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза» (Заре-
гистрировано в Минюсте России 13.02.2013 N 27052);
- приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1389н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.02.2013 N 26916);
- приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1390н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах головы» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.03.2013 N 27693);
- приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 № 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.03.2013 N 27683);
- приказ Минздрава России от 01 июля 2015 г. № 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснич-но-крестцового отдела позвоночника и костей таза» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.07.2015 N 38073).
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций
World Health Organization, Со-chrane Reviews, World Fédération of Societies of Anaesthesiologists, American College of Surgeons Committee on Trauma, International Association For the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC), International Society of Surgery, Société International de Chirurgie, International Trauma Life Support (ITLS), Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицинских катастроф (WAEDM).
ВВЕДЕНИЕ
Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее количество природных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов и террористических актов существенно изменили структуру механических повреждений при политравме.
Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и соче-танные травматические повреждения, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [7, 9, 11].
Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а инвалидность составляет 25-45 %. Смертность от политравмы в России занимает второе место в мире и составляет 65,5 на 100000 населения и, самое главное, это на 70 % трудоспособное и молодое население, получившее травмы в ДТП (65 %) и при падении с высоты (25 %) [7-9, 11-13].
В связи с этим проблема диагностики и лечения политравм является одной из наиболее актуальных.
Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой, необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании первичной медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [9, 12]. При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате раненый погибает из-за проблем с дыханием, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой [7, 8, 12].
С каждым годом объем информации по различным аспектам политравмы увеличивается, что обусловлено крайним многообразием форм и сочетаний повреждений при политравмах, относительно малым числом наблюдений у каждого автора и как следствие этих факторов — трудностью в формулировке выводов и рекомендаций по лечению политравм, тем более по от-
ношению к лечебно-профплактпче-ским учреждениям разного уровня (муниципального, регионального, федерального). Уместно подчеркнуть и междисциплинарный характер этой проблемы.
Все это требует оценки и суммирования всех имеющихся в настоящее время данных по организации медицинской помощи при множественной и сочетанной травме для разработки и принятия согласованных Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с политравмой. Представленный проект клинических рекомендаций подготовлен на опыте более 3 тысяч наблюдений.
Терминология и классификация политравм
Приведенные терминологические уточнения имеют организационно-практический смысл. В настоящее время концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о шоке при тяжелой травме динамической научно-практической концепцией травматической болезни. При этом успехи в ее лечении могут быть обусловлены изменением сложившейся системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики и лечения.
Травма (греч. trauma — рана, телесное повреждение; син. повреждение) — нарушение целостности и функции тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского, 1984).
Изолированная травма — повреждение одного анатомо-функ-ционального образования опорно-двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, повреждение сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки — брюшная полость или разрыв легкого — грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д.
Множественная травма — повреждение нескольких анатомических образований (органов) в пре-
делах одной анатомической области или полости. Например, перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д.
Сочетанная травма — наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности. Например, перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д.
Комбинированная травма — повреждение, полученное в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.
Политравма — сборное понятие, включающее в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи.
Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
Политравма — это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое, и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме [7-10]. Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждений, что должно учитываться при сортировке и оказании медицинской помощи. При политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86 % случаев, головы — в 69 %, груди — в 62 %, живота — в 36 %, таза — в 28 %, позвоночника — в 19 %. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 2025 %, а при катастрофах — 50-75 % [9, 12, 13].
Приведенные терминологические уточнения имеют организационно-практический смысл. В настоящее время концептуальный
подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о шоке при тяжелой травме динамической научно-практической концепцией травматической болезни. При этом успехи в ее лечении могут быть обусловлены изменением сложившейся системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики и лечения.
Патофизиология политравмы.
Политравма рассматривается как системная травматическая болезнь, развивающаяся при тяжелых соче-танных травмах и определяющая главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики.
Системная травматическая реакция продуцирует в целом системный воспалительный ответный синдром. Специфические патогенетические факторы зависят от одномоментного повреждения нескольких областей тела и характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.
Особенностью политравмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анато-мо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.
Термин «политравма» прочно вошел в научно-практический обиход отечественной и зарубежной медицины (табл. 1). Для медицинского персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отделений больниц это слово, подобно термину «шок», является сигналом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий [7-10, 13, 14].
Клиника. Клинические проявления политравмы зависят от тяжести травматической болезни — совокуп-
ПОЛИТРАВМА
8
Таблица 1
Терминология и классификация политравм [7, 12, 13, 15]
Table 1
Terminology and classification of polytrauma [7, 12, 13, 15]
Русский язык Английский язык Немецкий язык
Russian English German
Изолированная травма Single injury Isoliert Verletzung
Множественная травма Multiple injury Mehrfachverletzung
Сочетанная травма Associated injury Mitverletzung
Комбинированная травма Combined injury Kombinationstrauma
ности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода.
Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни
I. Период острой реакции на травму (шоковый), соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы синдрома полиорганной дисфункции (СПОД), может продолжаться от нескольких часов до двух суток от момента травмы
II. Период ранних проявлений и осложнений (постшоковый или промежуточный) — начальная фаза СПОД — характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем, продолжительность составляет с 3-х по 7-е сутки.
III. Период поздних проявлений — развернутая фаза СПОД, наступает после 7-х суток и отличается развитием осложнений, что определяет прогноз и исход болезни.
IV. Период реабилитации — при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением. Вышеизложенная концепция
призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбо-геморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОД, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетически связанные звенья единого процесса — травматической болезни [8, 16, 21].
Первый период — травматический шок — синдром перфузионно-го дефицита (острых расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопо-тери.
Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОД — нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения, травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болезни полиорганная недостаточность является результатом генерализованного системного воспалительного ответа на повреждение. Степень ее выраженности коррелирует со степенью тяжести травмы. СПОД следует рассматривать как тяжелую степень синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [8, 16, 21].
Третий период — период поздних проявлений травматической болезни — при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. В отдельных случаях у больных в этот период наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис. Этот период может продолжаться месяцы и требует соответствующего лечения. Восстановление исходных (до травмы) показателей гемоглобина может расцениваться
как один из признаков завершения позднего периода проявлений травматической болезни.
Четвертый период травматической болезни — период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением (инва-лидизацией) [9, 10, 12, 15, 17].
Организация помощи
В Российской Федерации осознание проблемы политравмы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров и отделений политравмы в большинстве областных центров и в крупных городах.
Снижение летальности от травм за рубежом связывают с открытием травматологических центров (США, Англия) или клиник Unfallchirurgie (Германия. Швейцария, Австрия), дополнительным обучением и систематическими тренировками специалистов, а также с хорошим оснащением [13, 15, 17].
В Российской Федерации так же, как и за рубежом, созданы травмо-центры трех уровней — в зависимости от объема оказания медицинской помощи, на базе областных, центральных городских и районных больниц, а также больниц скорой медицинской помощи [1-6].
За годы реализации мероприятий федеральных программ «Здоровье» и «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» в 64 субъектах РФ, по территориям которых проходят 14 федеральных автомобильных дорог, а это 14261 километра, с 2008 по 2011 год была организована современная система оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах.
За время реализации программ закуплено 511 автомобилей скорой
медицинской помощи класса С, создано 302 травмоцентра (69 трав-моцентров первого уровня, 119 — второго уровня и 114 — третьего уровня), для которых подготовлено более 4 тысяч медицинских специалистов, разработаны и внедрены в практическую деятельность научно-методические рекомендации по различным аспектам организации и оказания медицинской помощи.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» медицинская помощь пострадавшим с сочетан-ными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, должна оказываться в рамках скорой медицинской помощи (в том числе специализированной санитарно-авиационной); первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи [3].
Центр первого (высшего) уровня предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, обеспечивает круглосуточное оказание неотложной медицинской помощи по общей и торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, нейрохирургии, хирургии кисти, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии, гинекологии, урологии и педиатрии. При госпитализации больных с тяжелыми травмами по жизненным показаниям в другие учреждения специалисты центра оказывают лечебно-консультативную помощь. Травматологический центр первого уровня должен являться региональным центром и, как правило, обслуживать крупные города или густонаселенные районы.
В центре травмы второго уровня неотложную медицинскую помощь оказывают по общей и торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии, урологии и педиатрии. Травматологический центр второго уровня обеспечивает травматологическую
помощь в густонаселенном районе и/или дополняет клиническую деятельность и экспертизу учреждения первого уровня.
В менее населенных районах больница второго уровня служит ведущим травматологическим учреждением, поскольку маловероятно, что заведение первого уровня может находиться поблизости. Организация перевода в отдаленные учреждения первого и второго уровней диктуется местными ресурсами.
В центре третьего уровня оказание неотложной медицинской помощи может ограничиваться общей хирургией, нейрохирургией, травматологией, гинекологией. Центр третьего уровня должен иметь возможность оказывать первую помощь большому количеству травматологических пациентов и иметь соглашение о переводе пациентов в другие травматологические больницы, ресурсы которых превышают ресурсы центра. Для пациентов с тяжелыми травмами должна быть организована группа реанимации [2, 5].
Система организации экстренной медицинской помощи делится на два этапа — догоспитальный и госпитальный. До сих пор в значительной степени проблемным моментом остается преемственность при передаче пострадавшего с одного этапа на другой. Введение зон ответственности лечебно-профилактических учреждений является шагом к преодолению этого момента.
Лечение политравмы. Лечение политравмы проводится поэтапно.
На догоспитальном этапе оказывают неотложную помощь: прекращают кровотечение, при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); при остановке сердца делают непрямой массаж и используют медикаментозные средства; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание.
На госпитальном этапе проводят борьбу с шоком, которая включает стабилизацию гемодинамики, обезболивание; надежную иммобилизацию, оксигенотерапию, коррекцию всех нарушенных функций.
Медпомощь пострадавшим с политравмами на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующих гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.
В США и ряде европейских стран весьма популярна концепция «золотого часа», суть которой заключается в том, что в течение 1 часа с момента получения повреждений у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции, иначе в результате тяжелых осложнений, связанных с необратимыми процессами в организме, может наступить летальный исход. Это положение легло в основу организации неотложной помощи: в США срок доставки пострадавших с политравмами в травмоцентр — 46 мин, в Германии - 18 мин [14, 15].
Принципы проведения лечебно-диагностического процесса у пострадавших с политравмой
1. Своевременность — под этим следует понимать проведение полноценной диагностики на протяжении первого часа пребывания в лечебном заведении.
2.Безопасность для жизни больного: проведение диагностических мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в смысле непосредственной опасности, так и опасности в результате отложения проведения лечебных мероприятий.
3.Синхронность проведения лечебных и диагностических мероприятий, которая предусматривает объединенность, одновременность выполнения безотлагательных лечебных манипуляций (в первую очередь направленных на остановку кровотечения и борьбу с шоком) и диагностических мероприятий.
4.Оптимум объема диагностики. Полноценность диагностики у пострадавших с политравмой определяется не максимально возможным объемом и количеством диагностических манипуляций и исследований, но должны учиты-
ПОЛИТРАВМА
10
ваться ограничения диагностики. То есть диагностический процесс у пострадавших должен быть реализован в соответствии с принципом оптимальной диагностической целесообразности.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП (протокол неотложной медицинской помощи при политравме)
1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара).
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).
Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия
1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.
2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.
4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.
5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).
6. Обеспечить максимально возможную атравматичность и скорость транспортировки в стационар.
Доврачебная медицинская помощь (фельдшер)
1. Венепункция локтевой вены, начало внутривенной инфузии при шоке.
2.Введения кардиотонических и сосудосуживающих средств при критическом снижении артериального давления.
3. Введение дыхательных аналепти-ков при затруднении дыхания.
4. Продолжение самых простых мероприятий сердечно-легочной реанимации, адекватное обезболивание.
5. Перевод закрытого напряженного пневмоторакса в открытый (с помощью толстых игл).
Первая врачебная медицинская помощь
1. Устранение факторов, которые угрожают непосредственно жизни потерпевших.
2. Поддержка функции жизненно важных органов.
3. Профилактика тяжелых осложнений.
Катетеризация магистральной вены в обязательном порядке (в случае необходимости (по показаниям) катетеризация подключичной или бедренной вены) или венесекция.
4. Адекватная гемодилюция.
5. Дополнительная регионарная местная анестезия — вагосим-патическая и футлярная блокады.
6. Конечная остановка кровотечения — наложение кровеостанав-ливающего зажима на крупный сосуд или лигатуры, если не удается остановить кровотечение другим методом.
7. Катетеризация или пункция мочевого пузыря.
8. Интубация трахеи.
9. Проведение трахеотомии — по показаниям.
10. Удаление слизи и санация бронхиального дерева, предупреждение отека легких, борьба с дыхательной недостаточностью.
11. Торакопункция при напряженном гемотораксе.
Первоочередные задачи догоспитального этапа
1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).
3. Проблема обезболивания (трама-дол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Балльная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (шоковый индекс, ШИ), пульсоксиметрия (Ба02).
3.При систолическом АД < 80 мм рт. ст., пульсе >110 в 1 мин, Ба02 < 90 %, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие должно включать:
- при Ба02 < 94 % — ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер;
- при Ба02 < 90 % на фоне оксиге-нотерапии — интубация трахеи и перевод на ВИВЛ или ИВЛ;
- катетеризация периферической/ центральной вены;
- инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение 5 % раствора глюкозы);
- анестезия: промедол 10-20 мг или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов 1 % раствором лидокаина;
- преднизолон 1-2 мг/кг;
- транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение на фоне продолжающейся интенсивной терапии.
Протокол транспортировки пострадавших с политравмой в лечебное учреждение
Первые 60 мин («золотой час») решают, жить или не жить пострадавшему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само- и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается в очаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП, в реанимобиле. Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факторов. Однако врачу необходимо решать следующие задачи:
1. Выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент.
2.Выявление причин, которые могут привести к возникновению жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза.
3. Профилактика опасных для жизни осложнений.
4. Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от ведущего повреждения и способа эвакуации [7, 9, 11, 12, 15, 17]. На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь пострадавшим с должна осуществляться бригадами скорой медицинской помощи, в состав которой должны входить врач анестезиолог-реаниматолог и 2 фельдшера (или 2 медицинские сестры-анестезиста) [2, 3]. Доставка пострадавших с места происшествия в организации, оказывающие профильную медицинскую помощь, должна осуществляться с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса С, а при его отсутствии — бригадами скорой медицинской помощи с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса В (на расстояние не более 100 километров), оснащенными в соответствии со стандартом оснащения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» (с изменениями от 31.03.2008 г. № 154н) [6], либо с использованием авиационного транспорта. При чрезвычайных ситуациях, одновременном поступлении нескольких вызовов могут быть привлечены линейные бригады скорой медицинской помощи.
Межгоспитальная транспортировка пострадавшего с политравмой осуществляется только в сопровождении специализированной бригады на реанимобилях. Транспортная бригада состоит из четырех человек (реаниматолог, медсестра-анестезист, водитель-санитар, нейрохирург, травматолог или хирург), при необходимости выезжают несколько специалистов. Комплектация реанимобиля должна полностью соответствовать приказу Минздравсоцразви-
тия России № 752 от 01.12.2005 [6].
Важным этапом в подготовке пострадавшего с политравмой к проведению транспортировки является оценка степени тяжести состояния, которая включает:
1. Оценку системы дыхания.
2. Оценку системы кровообращения.
3. Оценку неврологического статуса.
4. Оценку состояния внутренних органов.
5. Оценку состояния скелетно-мы-шечной системы. Окончательное решение о
транспортабельности пострадавшего принимает врач-реаниматолог лечебно-транспортной бригады.
Абсолютные противопоказания для транспортировки: атональное состояние.
Относительные противопоказания для транспортировки: продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. После остановки кровотечения и стабилизации состояния пострадавший транспортируется в многопрофильную клинику.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП. Основными причинами смерти от травм в лечебных учреждениях являются шок и кровопотеря, в связи с этим необходимо организовать своевременную диагностику и лечение пациента в первые часы после госпитализации. Больные с политравмой должны поступать в отделение интенсивной терапии или в хорошо оснащенную противошоковую палату [2, 4].
Обследование пациентов с политравмой
Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у пострадавших собирают по системе AMPLE.
Анамнез по системе AMPLE
Allergies — аллергия. Médications — употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь.
Previous illnesses — сопутствующие заболевания.
Last meal — время последнего приема пищи.
Events surrounding injury — время и обстоятельства травмы.
Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.
При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:
1. Неотложный осмотр-проверка:
- пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;
- одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;
- как можно более быстрое раздевание пациента.
2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:
- обеспечение двух доступов к большим венам;
- обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;
- дренаж плевральной полости;
- операции для спасения жизни.
3. Обеспечение оксигенации и перфузии:
- замещение объема;
- дыхание;
- гемодинамический и вентиляционный мониторинг.
4.Неотложная диагностика. Клиническая:
- голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;
- неврологические выпадения, периферическая пульсация;
- катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.
Лабораторная: _ кислотно-основное состояние (рН, р02, РС02, НС03, BE, Na+ , К+, С1-, Са++ лактат, глюкоза);
- гемограмма (Hb, Ht, PLT, повторный контроль);
- свертываемость крови (ПТВ, ПТН, MHO, фибриноген, АЧТВ);
- группа крови, перекрестная проба на совместимость;
- активность ферментов печени, мочевина, креатинин;
- токсикологический скрининг, моча + кровь.
Сонография: живот.
Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковая).
ПОЛИТРАВМА
12
Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза. Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, ее проксимальной травме.
Определение тяжести травмы по
шкале ISS, SCG. 5. Неотложная терапия:
- лечение шока;
- стабилизация дыхания;
- первичные хирургические вмешательства;
- интенсивная терапия.
Этапы диагностики и лечения
В первые минуты в противошоковой палате или отделении интенсивной терапии диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов.
Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD [15].
A (airway) — дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.
В (breathing) — дыхание. С (circulation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).
D (disability) — неврологический статус.
Е (environment) — раздевание. При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу:
Phase Alpha — операции по спасению жизни — мероприятия в течение 1 мин.
Phase Bravo — неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.
Phase Charlie — неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин.
Phase Delta — комплексная диагностика и лечение.
Существенное улучшение результатов лечения пострадавших с политравмой достигается за счет внедрения многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, называемых тактикой damage control. Идея заключается в поэтапном разде-
лении хирургического вмешательства:
1-й — неотложное оперативное вмешательство на фоне декомпенси-рованного состояния пострадавшего для спасения его жизни и вынужденно сокращаемое для жизнеспасательных мероприятий (остальной объем операции переносится на 3-й этап);
2-й — за счет интенсивной терапии восстанавливаются жизненно важные функции до уровня субкомпенсации;
3-й — завершается выполнение полного объема вмешательства. При травмах конечностей с переломами длинных трубчатых костей и тяжелым сочетанным компонентом 1-й этап заключается в жесткой фиксации переломов быстрыми малотравматичными внеочаговыми способами с целью предупреждения развития тяжелых осложнений. Обычно применяются модули аппаратов Илизарова (либо стержневые аппараты). 2-й этап — интенсивная терапия длится от суток до недель и соответствует 3-му периоду травматической болезни, когда операции противопоказаны. На 3-м этапе (соответствует 4-му периоду травматической болезни) выполняется точная репозиция и окончательная фиксация переломов.
Использование тактики damage control позволяет снизить летальность в равноценной группе с 66,5 % (без ее применения) до 20,1 % (с ее применением) [7-9, 13, 18, 19, 23].
После завершения клинического, рентгенологического, сонографи-ческого, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать балльную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.
Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GSC), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (Injury Severity Score — ISS), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS — Polytraumaschlussel (ключ политравмы — Ганноверский код), разработанный Н. Tscherne.
13
GSC — шкалу комы Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.
Шкала тяжести травм (ISS), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-то-пографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS.
Шкала PTS — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы комы Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска (табл. 2) [9, 12, 13].
Шкала оценки тяжести состояния Pape H-C (2005) позволяет объективно оценить степень тяжести состояния, степень повреждений и функциональное состояние пострадавших с политравмой (табл. 3) [22, 23].
Этапы лечения пострадавших с политравмой
Первый этап — реанимация
Проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, произ-
№ 4 [декабрь] 2015
водят анальгезию и седирование. Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряжен-
Таблица 2
Ранняя оценка риска при политравме [Анкин Л.Н., 2004] [12]
Table 2
Early estimation of risk in polytrauma [Ankin L.N., 2004] [12]
Сумма баллов Степень тяжести Летальность
Sum of points Severity degree Mortality, °/o
до / up to 19 1 до / up to 10
10-34 2 до / up to 25
15-48 3 до / up to 50
> 49 4 75 и более / and more
Таблица 3
Оценка тяжести состояния при политравме. Модификация классификационных систем Border JR 1995 и Pape Н-С 2005
Table 3
Estimation of severity of state in polytrauma. The modification of the classification systems by Border JR 1995 and Pape H-C 2005
Параметры Parameters Стабильный (компенсированный) Stable (compensated) Промежуточный (субкомпенсированный) Intermediate (subcompensated) Нестабильный (декомпенсированный) Non-stable (decompensated) Критический (атональный) Critical (agonal)
Уровень молочной кислоты Lactate level Норма / Reference 2.5 > 2.5 Тяжелый ацидоз Severe acidosis
Уровень тромбоцитов Level of platelets > 100000 90000-100000 70000-90000 < 70000
Фактор II и V (5) Factor II and V (5) 90-100 70-80 50-70 < 50
Фибриноген (г/дл) Fibrinogen (g/dl) > 1 около / about 1 меньше / less than 1
Температура, °C Temperature, °C > 35 33-35 32-33 < 32
ЧСС (уд/мин) HR (beats per min.) 55-109 40-54/110-139 <40 / > 140 Единичные Single
АД сист. (мм рт. ст.) SAP (mm Hg) > 100 90-99 < 90 0
Допмин (мкг/кг/мин) Dopamine ( pg/kg/min) - < 5 5-15 > 15
ЧДД в мин. (самост. дыхание) RR per min. (independent breathing) 12-24 10-11 / 25-49 < 9 / > 50 Единичные Single
ИВЛ, при FiO? (%/100) ALV at FiO? (%/100) 0.21-0.4 0.41-0.6 > 0.6 1
Sp02 (%) при самостоятельном дыхании или ИВЛ, при FiOz < 0.6 Sp02 (%) at independent breathing or ALV, at FiO? < 0.6 SpO? (%) 91-100 86-90 < 85 Не определяется Not determined
Травма грудной клетки Chest injury (AIS) I I-II III > III
Абдоминальная травма Abdominal injury (ATI) < II < III III > III
Переломы таза Pelvic fractures (AO/ASIF) Тип A Type A Тип В Type В Тип С Type С Тип С Туре С
Переломы бедра Femoral fractures (AO/ASIF) Тип A Type A Тип В Туре В Тип С Туре С Тип С Туре С
Черепно-мозговая травма (шкала ком Глазго) Traumatic brain injury (Glasgow Coma Scale) 13-15 9-12 4-8 3
14
ПОЛИТРАВМА
ный пневмоторакс, пневмо- или гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности кровообращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию.
Приоритет имеют неотложные хирургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессив-ная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки, то есть операции, спасающие жизнь пациента.
Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важной считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.
Второй этап — срочные операции
Производят операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.
Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно.
К этим операциям относят: - трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга;
- оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов;
- операции при повреждении магистральных сосудов;
- хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа;
- хирургическую обработку и осте-осинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами;
- фасциотомию при компарт-мент-синдроме;
- внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца;
- ампутацию конечности;
- устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.
При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.
При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.
Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гемато-крита, газа крови.
Третий этап — стабилизация состояния
После выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического
тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6-12 часов до нескольких дней.
Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную уро-грамму. Принимается стратегия лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальных газов крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.
Четвертая фаза — отсроченные операции
Стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.
При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновременные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1-2 часа после окончания первой.
Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций:
- нестабильные повреждения позвоночника;
- перелом диафиза плечевой кости, костей голени;
- повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции;
- раннее наложение первичных швов;
- пластическое закрытие раны;
- ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь);
- реконструкция суставов;
- периферический остеосинтез;
- переломы лицевого черепа, челюстей.
Пятый этап — реабилитация
Производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.
В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на интраме-дуллярный стержень или пластину), реконструкцию суставов [7-10].
ЛИТЕРАТУРА:
1. About confirmation of the Order of rendering medical assistance for the population regarding the profile «traumatology and orthopedics»: the order by the Ministry of Health of Russia, November, 12, 2012. N 901n. URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 140713 Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»: приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н. Режим доступа: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 140713)
2. About confirmation of the Order of rendering medical assistance for the adult population regarding the profile «anesthesiology and resuscitation»: the order by the Ministry of Health of Russia, November, 15, 2012. N 919n. URL: http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 141958 Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н. Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n = 141958)
3. About confirmation of the Order of rendering medical assistance for patients with associated, multiple and single injuries accompanied by shock: the order by Ministry of Health of Russia, November, 15, 2012. N 927n. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n = 142010 Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком: приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 927н. Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 142010)
4. About confirmation of the standard of emergency medical aid for associated injury : the order by Ministry of Health of Russia, December, 24, 2012. N 1394n. URL: http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 145492 Russian (Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при со-четанной травме: приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1394н. Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 145492)
5. About confirmation of sequence of rendering emergency (including specific) medical assistance: the order by Ministry of Health of Russia, June, 20, 2013. N 388n. URL: http://base.consultant.ru/ cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 151082 Russian (Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: приказ Минздрава РФ от 20 июня 2013 г. № 388н. Режим доступа: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 151082)
6. About equipping sanitary motor vehicles: the order by Ministry of Social Development of Russia, December, 1, 2005. N 752 (with some changes from March, 31, 2008. N 154n). URL: http://base. consultant. ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 127159 Russian (Об оснащении санитарного автотранспорта: приказ
Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. № 752 (с изменениями от 31.03.2008 г. № 154н). Режим доступа: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n = 127159)
7. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 492 p. Russian (Агаджанян B.B., Пронских A.A., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)
8. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septical complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов A.B., Агаларян A.X. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.)
9. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh et al. Polytrauma. Emergency aid and transportation. Novosibirsk: Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Пронских A.A., Кравцов С.А., Новокшонов A.B., Агаларян A.X. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.)
10. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk: Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян B.B., Агаларян A.X., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.)
11. Prevention and treatment of complications of associated injuries. Bagnenko SF, ed. St. Petersburg, 2003. 105 p. Russian (Профилактика и лечение осложнений сочетанных травм /под ред. С.Ф. Багненко. СПб., 2003. 105 с.)
12. Boyko IV, Zaft VB, Lazarenko GO. Arrangement of emergent medical aid for patients with polytrauma at stages of medical evacuation. Medicine of Critical States. 2013; (2): 77-84. Russian (Бойко И.В., Зафт В.Б., Лазаренко Г.О. Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой на этапах медицинской эвакуации //Медицина неотложных состояний. 2013. № 2. С. 77-84.)
13. World Health Organization. The manual for emergency aid for injuries. Mock С et al, eds. Geneva, 2010. x, 95 p. Russian (Руководство по неотложной помощи при травмах /ВОЗ, Международное общество хирургов, Международная ассоциация хирургии травмы и хирургической интенсивной терапии; [ред. С. Mock и др.]. Женева, 2010. х, 95 с.)
14. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864-874.
15. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctors (ATLS). Student course manual. 8th ed. Chicago IL, 2008. 384 p.
ПОЛИТРАВМА
16. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. Sepsis syndrome: A valid clinical entity. Crit. Care Med. 1989; 17: 389-393.
17. International trauma life support for prehospital care providers. Campbell JE, Chapter A, eds. 6th ed. New Jersey: Pearson Education: Upper Saddle River, 2008. 456 p.
18. Bernhard M, Helm M, Grieles A. Preklinisches Management des Polytraumas. Anaesthesist. 2004; 53: 887-904.
19. Ben-Abraham R, Stein M, Kluger Y, Blumenfeld A, Rivkind A, Shemer J. ATLS course in emergency medicine for physicians? Harefuah. 1997; 132(10): 695-697, 743.
20. van der Vlies CH, Olthof DC, Gaakeer M, Ponsen KJ, van Delden OM, Goslings JC. Changing patterns in diagnostic strategies and
the treatment of blunt injury to solid abdominal organs. Int. J. of Emergency Med. 2011; 4: 47.
21. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41(2): 580-637.
22. The Polytraumatized Patient with Fractures. Pape H-C, Sanders R, Borrelli J, eds. Berlin: Heidelberg: Springer-Verlag, 2011. 365p.
23. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Pape H-C, Peitzman AB, Schwab CW, Giannoudis PV, eds. Springer Science+Business Media, LLC 2010. 463 p.
Сведения об авторе:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач государственного автономного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-40-50
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
Information about the author:
Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, chief physician, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Agadzhanyan V.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: +7 (384-56) 2-40-50 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
Основной целью создания проекта клинических рекомендаций «Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения), (проект)» является внедрение в клиническую практику ключевых междисциплинарных подходов к организации оказания медицинской помощи на до- и госпитальных этапах, а также принципов эффективной ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных с политравмой.
Проект клинических рекомендаций является не только обобщением принятых в мире подходов к решению проблемы политравмы, но и попыткой адаптации накопленного международного и личного двадцатилетнего опыта к условиям отечественного здравоохранения.
В основу было положено Руководство по неотложной помощи при травмах Всемирной организации здравоохранения, Международного общества хирургов (ISS) и Международной ассоциации хирургии травмы и хирургической интенсивной терапии (IATSIC) 2010 г., Руководство ATLS (1980).
В странах Северной Америки и Европы оказание неотложной помощи пациентам с политравмой основывается на руководстве ATLS (Advanced Trauma Life Support), стандартизирующем подходы к диагностике и лечению пострадавших на ранних этапах. Это руководство было разработано хирургом-ортопедом Джеймсом Стайнером (James К. Styner) в 1978 г. С 1980 г. система внедрена Американской хирургической коллегией в подготовку врачей всех специальностей. В настоящее время более 1 млн докторов в 50 странах мира прошли обучение и сертификацию ATLS.
№ 4 [декабрь] 2015
Система АЛБ основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным травмам. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам АЛБ, является правило «золотого часа» - последовательное оказание помощи по единому протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач, начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений. Показана универсальность и высокая эффективность применения алгоритмов АЛБ при политравме вне зависимости от вида и совокупности повреждений.
Система АЛБ не противоречит российским стандартам оказания медицинской помощи при сочетанной травме (приложение к приказу МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1394н) и может быть использована в разработке алгоритма действий медицинского персонала при политравме.
В данных рекомендациях определены основные термины и понятия, используемые для характеристики политравмы, такие как «тяжесть повреждений», «тяжесть состояния» и «тяжесть травмы», представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в широкой клинической практике способов их объективной оценки, методов диагностики и выбора очередности хирургического лечения с учетом доминирующих повреждений. Они призваны помочь врачу в выборе оптимальной стратегии лечения пострадавших с политравмой.
17
Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей, то есть всем тем, кто принимает участие в лечении пациентов, получивших травму, и тем, кто заинтересован в качественном оказании травматологической помощи, а значит и в более благоприятном исходе при минимальном увеличении материальных затрат.
Для максимально широкого обсуждения, редактирования и внесения изменений в текст проекта клинических рекомендаций по лечению пострадавших с политравмой мы приглашаем организаторов здравоохранения, организации, такие как общества травматологов-ортопедов, хирургов, нейрохирургов, анестезиологов и реаниматологов и других дисциплин, имеющих отношение к пациентам, получившим травму (вместе и каждого лично). Объединение профессионалов различных медицинских специальностей с целью плодотворного сотрудничества даст мощный толчок для обмена опытом и усовершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой, поскольку разработка оптимального подхода к профилактике, диагностике и лечению тяжелых повреждений является общей задачей всех работников медицины.
Всестороннее обсуждение данных вопросов должно повысить эффективность использования современных медицинских технологий, что в масштабах страны позволит снизить такие социально-значимые показатели, как нетрудоспособность, инвалидизацию, смертность и, соответственно, повысить качество жизни граждан и ее продолжительность.
Успешное лечение пациентов во многом зависит не только от максимального технического обеспечения больницы, но и от квалификации и опыта работы персонала. Ключевые факторы оптимальных результатов в лечении больных - инфраструктура, алгоритмы и личный опыт.
Сегодня нам нужны специалисты широкого профиля, умеющие лечить пациентов от момента госпитализации до реабилитации, решать тактические и методологические задачи, владеющие основными методами диагностики и лечения; а программы обучения таких специалистов должны включать специальную подготовку по междисциплинарным разделам медицины.
Мы предприняли особую попытку привлечь внимание специалистов к проблеме политравмы и разместили текст проекта клинических рекомендаций на сайте: http://mine-med.ru/nauchnyie-dostijeniya/proekt для редактирования и внесения изменений.
На страницах журнала приглашаем всех заинтересованных специалистов к продуктивному сотрудничеству и дискуссии, что позволят определить тактику совместной деятельности, особенно в решении сложных междисциплинарных медицинских проблем по лечению политравмы.
Мы надеемся, что по завершению обсуждения согласованный текст может быть принят в качестве Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению политравмы на очередном съезде травматологов и ортопедов РФ.
Редакционная коллегия журнала «Политравма»
1
ПОЛИТРАВМА
