CC BY
44
Статья поступила в редакцию 04.06.2012 г.
НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМАМИ ПРИ ДОМИНИРУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
SCIENTIFIC ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF MEDICAL AID REALIZATION FOR VICTIMS WITH POLYTRAUMA WITH DOMINANT IJRURIES TO INTERNAL ORGANS
Агаджанян В.В. Агаларян А.Х.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Agadzhanyan V.V. Agalaryan A.K.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель работы - разработка и внедрение в медицинскую практику научно-организационных технологий оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой при доминирующих повреждениях внутренних органов с учетом этапности лечения.
Материал и методы. Работа основана на опыте лечения 2056 пострадавших с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни, которые находились на лечении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». Результаты. Основные концепции лечения включают максимально быструю транспортировку пострадавших специализированными лечебно-транспортными бригадами в медицинский центр, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения и специальная реабилитация. При этом успехи в лечении политравм обусловлены изменением системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики, лечения и реабилитации с учетом поэтапного оказания медицинской помощи.
Выводы. Внедрение представленных организационных мероприятий в широкую клиническую практику может существенно снизить летальность при политравме.
Ключевые слова: политравма; критерии транспортировки; торакальная травма; абдоминальная травма; травма мочеполовой системы.
Objective - to develop and implement into medical practice the scientific organizational technologies of medical aid for patients with polytrauma with dominant injuries to internal organs, considering stepping approach to treatment.
Materials and methods. The study is based on the experience of treatment of 2056 patients with polytrauma in acute and early periods who received the management in Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection.
Results. The main conceptions of treatment include maximal fast transport of patients with the specialized medical transport teams to a medical center, where all kinds of diagnostics, intensive therapy, surgical management and special rehabilitation are performed. At that, the advancement in polytrauma management is conditioned by change in system of medical aid organization, development of effective methods of state severity evaluation, diagnostics, treatment and rehabilitation considering the staged delivery of medical aid.
Conclusion. Implementation of the presented organizational measures into the wide spread clinical practice can significantly decrease lethality in polytrauma.
Key words: polytrauma; transportation criteria; thoracal trauma; abdominal injury; genitourinary injury.
В течение 15 лет в Федеральном государственном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ФГБЛПУ «НКЦОЗШ») создана комплексная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с политравмой с учетом региональных особенностей Кузбасса и внедрение в широкую клиническую практику.
Основные концепции лечения включают максимально быструю транспортировку пострадавших
№ 3 [сентябрь]
специализированными лечебно-транспортными бригадами в медицинский центр, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения и специальная реабилитация. При этом успехи в лечении политравмы обусловлены изменением системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики, лечения и реабилитации [1].
В этой статье мы представляем научно-обоснованную программу этапного ведения больных с политравмой с повреждениями внутренних органов.
Систему организации экстренной медицинской помощи можно разбить на два этапа — догоспитальный и госпитальный.
С места происшествия пациент доставляется в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ). Мы условно разделили все лечебные учреждения, принимающие участие в лечении пострадавших с политравмой на стационары I уровня и стационары II уровня. К стационарам I уровня мы относим лечебные учреждения, имеющие в своем составе хирургическую и анестезиолого-реани-матологическую службы. В них
есть возможность оказания неотложной помощи, направленной на остановку кровотечения, стабилизацию основных параметров жизнедеятельности, но нет возможности оказания высокотехнологичной специализированной помощи. К стационарам II уровня мы относим крупные многопрофильные лечебные учреждения, имеющие в своем составе отделения травматологии, нейрохирургии, анестезиологии и реанимации, хирургии, урологии, гинекологии, кардиологии и т.д. [1, 2]. Эти клиники оснащены современной клинико-диагностической и лечебной аппаратурой, укомплектованы квалифицированными кадрами и имеют достаточное количество расходных материалов в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 7.10.2005 № 627 и его последующих приложений от 19.02.2007 № 120 и 19.11.2008 № 653н.
Показания для перевода больных из ЛПУ I уровня в ЛПУ II уровня:
1. Отсутствие достаточного лабораторного контроля, необходимого для коррекции тяжелых метаболических нарушений.
2. Необходимость проведения сложных хирургических вмешательств с применением специального оборудования и инструментария с последующим проведением интенсивной терапии.
3.Необходимость проведения длительной респираторной поддержки.
4. Необходимость в проведении эфферентных методов лечения.
5.Необходимость проведения повторных оперативных вмешательств.
6. Отсутствие необходимого оборудования для проведения сложных методов диагностики.
Организация межбольничной транспортировки лечебно-транспортными бригадами
Лечебно-диагностические возможности городских и районных ЛПУ не позволяют провести лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме. Поэтому после проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий, остановки кровотечения и стабили-
зации гемодинамики необходим перевод пострадавших с политравмой в многопрофильные ЛПУ с оказанием специализированной помощи уже во время транспортировки. Перевод должен быть осуществлен в течение первых суток от момента травмы. От времени перевода пострадавших зависит летальность данной категории пациентов на этапе лечения в специализированном многопрофильном стационаре. Чем позже перевод, тем выше летальность. Межгоспитальная транспортировка пострадавшего с политравмой осуществляется только в сопровождении специализированной бригады и только на реанимобилях, оборудованных для проведения длительной транспортировки. Комплектация реанимобиля должна полностью соответствовать приказу Минздравсоцразвития России № 752 от 01.12.2005.
Транспортная бригада состоит из четырех человек. В обязательном порядке это реаниматолог, медсестра-анестезист, водитель-санитар. Состав остальной врачебной части бригады зависит от основной патологии, определяющей тяжесть состояния пострадавшего. Это нейрохирург, травматолог или хирург, при необходимости выезжают несколько специалистов [3].
Основные принципы работы лечебно-транспортных бригад:
- постоянный режим готовности квалифицированных специалистов к экстренному выезду в ЛПУ области;
- возможность оказания полноценной экстренной консультативной и практической помощи;
- возможность транспортировки на дальние расстояния. Дальность транспортировки напрямую зависит от запаса кислорода, необходимого для проведения возможной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- наличие двусторонней связи. Окончательное решение о транспортабельности пострадавшего принимает врач-реаниматолог лечебно-транспортной бригады. Объективная оценка состояния пострадавших с политравмой и решение вопроса о транспортабельности проводится на основе общепринятой международной шкалы оценки
тяжести состояния при политравме (табл. 1). Использование заложенных в ней параметров позволяет объективно оценить степень тяжести состояния, степень повреждений и функциональное состояние пострадавших [3].
Абсолютные противопоказания для транспортировки: агональное состояние. Относительные противопоказания для транспортировки: продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. После остановки кровотечения и стабилизации состояния по данным параметрам (табл. 1) до степени субкомпенсации пострадавший транспортируется в многопрофильную клинику.
На этапе подготовки к транспортировке, после предварительной оценки тяжести состояния у пациентов с политравмой, проводятся адекватная инфузионная терапия, респираторная поддержка, обезболивание и надежная иммобилизация мест переломов.
Раннее восстановление проходимости верхних дыхательных путей является первостепенной задачей оказания помощи на догоспитальном этапе или, в крайнем случае, сразу при поступлении пострадавших с политравмой в стационар. Интубацию трахеи и перевод на ИВЛ необходимо проводить в обязательном порядке при наличии хотя бы одного показания из группы 4-х основных или двух из 17-ти дополнительных (табл. 2).
Принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе
Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с политравмой в ЛПУ II уровня проводится на основе преемственности. Продолжается комплексная интенсивная терапия, выполняемая на предыдущих этапах лечения, проводится детализация состояния пострадавших и характера повреждений. Помимо основных методов исследования, по показаниям при политравме необходимо использовать весь арсенал диагностических методов. При этом необходимо руководствоваться принципом «чем тяжелее состояние пациента, тем информативнее должны быть используемые методы исследования».
ПОЛИТРАВМА
Таблица 1
Оценка тяжести состояния при политравме модификация классификационных систем Border JR 1995 и Pape H-C 2005
Параметры Стабильный (компенсированный) Промежуточный (субкомпенсированный) Нестабильный (декомпенсированный) Критический (агональный)
Уровень молочной кислоты норма 2,5 >2,5 тяжелый ацидоз
Уровень тромбоцитов >100000 90000-100000 70000-90000 <70000
Фактор II и V (5) 90-100 70-80 50-70 <50
Фибриноген (г/дл) >1 около 1 меньше 1
Температура °С >35 33-35 32-33 <32
ЧСС (уд/мин) 55-109 40-54/110-139 <40/>140 Единичные
АД сист. (мм.рт.ст.) >100 90-99 < 90 0
Допмин (мкг/кг/мин) <5 5-15 >15
ЧДД в мин. (самост. дыхание) 12-24 10-11/25-49 <9/>50 Единичные
ИВЛ, при FiO2 (%/100) 0,21-0,4 0,41-0,6 >0,6 1,0
SpO2 (%) при самостоятельном дыхании или ИВЛ, при Fi02<0,6 91-100 86-90 < 85 Не определяется
Травма грудной клетки (AIS) I I-II III > III
Абдоминальная травма (ATI) < II < III III > III
Переломы таза (AO/ASIF) Тип А Тип В Тип С Тип С
Переломы бедра (AO/ASIF) Тип А Тип В Тип С Тип С
Черепно-мозговая травма (шкала ком Глазго) 13-15 9-12 4-8 3
Таблица 2 Алгоритм принятия решения интубации трахеи и переводе на ИВЛ
Основные показания для Дополнительные показания
эндотрахеальной интубации для эндотрахеальной интубации
1. Отсутствие дыхания. 1. Частота дыхания > 29 или < 10 в минуту.
2. Отсутствие сердечной деятельности. 2. Неритмичный характер дыхания.
3. Угнетение сознания 3. Ра02/=Ю2 коэффициент < 300.
по шкале Глазго < 8 баллов. 4. РаС02 > 45 или < 25 мм рт. ст. р02 = 0,21).
4. Нарушение механики дыхания 5. Ра02 < 70 мм рт. ст. р02 = 0,21).
(множественные переломы ребер 6. SpO2 < 90 % (П02 = 0,21).
с флотацией грудной клетки). 7. Аспирация крови, желудочного содержимого.
8. Наличие повреждений лицевого скелета.
9. Наличие ожогов головы и шеи.
10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника.
11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт. ст.
12. Существование ранее хронической легочной болезни.
13. Угнетение сознания по шкале Глазго 9 -13 баллов.
14. Судорожный синдром.
15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств.
16. Значительные сопутствующие повреждения.
17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей.
№ 3 [сентябрь] 2012
На основании полученных результатов разрабатываются индивидуальные программы лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Травма грудной клетки
Различают открытые и закрытые повреждения груди. Среди открытых повреждений выделяют проникающие и не проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди повреждения следует подразделять на осложненные и неосложненные. К последним относятся повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения. При осложненной травме могут иметь место пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, ушибы и ателектазы легких, разрывы трахеи и бронхов, гемопнев-моторакс, гемопневмомедиастинум, хилоторакс, травмы сердца, сопровождающиеся гемоперикардом или тампонадой сердца, разрывы и ранения аорты, артерий грудной стенки, диафрагмы, пищевода.
Догоспитальный этап
Оказание медицинской помощи при торакальных повреждениях у пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе включает: остановку наружного кровотечения; восстановление адекватного спонтанного или искусственного дыхания; восстановление объема циркулирующей крови и электролитов; иммобилизация переломов; обезболивание [4].
Для ликвидации гемоторакса и пневмоторакса в плевральную полость вводят иглу с большим внутренним диаметром. Затем иглу размещают над краем ребра, чтобы избежать повреждения межреберной артерии. При открытом пневмотораксе в догоспитальных условиях рану нужно закрыть (но не герметично) окклюзионной повязкой. Необходима срочная госпитализация в ближайшее лечебное учреждение.
Госпитальный этап I уровня
В диагностике травм груди особая роль принадлежит рентгено-
логическим исследованиям. При тяжелых повреждениях рентгенологические исследования проводятся непосредственно в реанимационном зале или в операционной. Обязательным рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Единственным противопоказанием для неотложной рентгенодиагностики является продолжающееся кровотечение, требующее немедленного оперативного вмешательства.
Относительно простые и доступные методы ликвидации гемопнев-моторакса — пункция и дренирование плевральной полости. Показаниями для экстренной торакотомии являются: ранения сердца, сопровождающиеся его тампонадой; продолжающееся кровотечение в плевральную полость, угрожающее жизни больного; напряженный пневмоторакс, не поддающийся консервативному лечению путем постоянного активного дренирования плевральной полости [5, 6].
При развитии указанных явлений экстренные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни пострадавших, должны производиться на фоне противошоковой терапии независимо от прогноза. Оперативное лечение пострадавших проводится в сокращенном объеме. Выполняются операции, направленные на остановку кровотечения (перевязка кровоточащих сосудов, шов сердца или аорты и т.д.), а также на обеспечение функции дыхания (шов легкого или бронха) [7]. При повреждении трахеи и бронхов выполняется срочная эндотрахеальная интубация, при этом трубка располагается ниже уровня повреждения. При повреждении бронха крупного калибра, сопровождающегося нарастающим пневмотораксом, необходимо проведение однолегочной интубации.
При сочетанной торакальной травме в первую очередь выполняются операции, связанные с доминирующим повреждением. Поскольку торакальные повреждения создают угрозу жизни, то необходима срочная транспортировка пострадавших в специализированный центр.
Госпитальный этап II уровня В диагностике торакальных повреждений в условиях специализированного стационара на первое место выступают компьютерная томография и ультразвуковое исследование органов грудной клетки, эхокардиография, фибробронхо-скопия, видеоторакоскопия.
С клинической точки зрения, в зависимости от вида повреждений и возникающих осложнений, различают срочные, ранние, поздние торакотомии [8]. Срочные торако-томии показаны с реанимационной целью. Ранние торакотомии выполняются в течение 1-х суток после травмы. Они показаны при:
- продолжающемся внутриплев-ральном кровотечении с объемом кровопотери 300 мл/час и более;
- некупируемом клапанном пневмотораксе;
- открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого;
- ранении пищевода;
- подозрении на ранение сердца и аорты;
- неэффективности проводимой «консервативной терапии» и отсутствии видимой причины тяжести состояния со стороны других повреждений.
Поздние торакотомии показаны при свернувшемся гемотораксе (при отсутствии фибринолитиков), упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого, рецидивирующей тампонаде сердца, крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре, угрозе профузного легочного кровотечения, эмпиеме плевры (при безуспешном лечении пункциями и дренированием плевры).
Абдоминальная травма
В зависимости от механизма повреждения, абдоминальная травма может быть закрытой или проникающей. Закрытая травма может быть вызвана любым видом силового воздействия на живот, оказываемого во время падений, дорожно-транспортных происшествий или ударов по животу.
Проникающие травмы вызваны проникновением разного рода объектов в брюшную полость. При колотых повреждениях их степень определяется длиной колющего
предмета, глубиной и углом его проникновения.
Догоспитальный этап
Единственный способ обследования больного на догоспитальном этапе — пальпация с выявлением вздутости и болезненности. Обследование живота должно включать в себя внешний осмотр, аускуль-тацию и пальпацию. При проникающей абдоминальной травме внедренный в пострадавшего предмет должен быть оставлен на месте. Этот предмет необходимо стабилизировать для транспортировки больного в медучреждение. Удаление этого предмета может вызвать дополнительные повреждения и усилить кровотечение. Если внедрившийся предмет очень большой, то рекомендуется его отпилить, при этом остальная часть его должна находиться на прежнем месте. Поскольку больные с травмой головы со сниженным уровнем сознания не способны идентифицировать абдоминальную боль, то выявление вздутия живота при пальпации без других каких-либо очевидных признаков травмы может быть единственным указанием на внутри-брюшное повреждение.
Оказание помощи пострадавшим с травмой живота на месте происшествия включает в себя инфузи-онную противошоковую терапию и, при открытых повреждениях, наложение повязки на рану. При выпадении органов брюшной полости из раны необходимо наложение повязки без вправления выпавших органов в брюшную полость. В таких ситуациях необходимо адекватное обезболивание. Больного с травмой живота необходимо как можно быстрее транспортировать в стационар для оказания специализированной помощи [9].
Госпитальный этап I уровня
Диагностика на данном этапе должна включать обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию. При отсутствии в стационаре эндоскопического инструментария возможно использование лапароцен-теза для диагностики повреждений органов брюшной полости.
№ 3 [сентябрь]
При наличии в брюшной полости крови, желчи, мочи, кишечного содержимого больным показана немедленная лапаротомия c использованием метода систематизированного трехэтапного подхода в лечении пациентов с тяжелой травмой живота (damage control) [10]. Целью лапаротомии является остановка кровотечения и деконтами-нации полости живота с использованием наиболее простых приемов — спленэктомия, ушивание ран печени, тампонирование, лигирова-ние сосудов брыжейки, ушивание повреждений кишечника, резекция участка кишки без наложения анастомоза, ушивание повреждений магистральных сосудов. Учитывая тяжесть состояния пострадавших с абдоминальной травмой, реконструктивные операции на органах брюшной полости на данном этапе не проводятся. Лапаротомная рана ушивается через все слои узловыми швами. Поскольку абдоминальные повреждения создают угрозу жизни, то необходима срочная транспортировка пострадавших в специализированный центр [3].
Госпитальный этап II уровня
В условиях специализированного стационара наряду с диагностическими мероприятиями пострадавшим проводится восстановление параметров гомеостаза: нормализация гемодинамических показателей, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии и нарушений функции внешнего дыхания, дополнительная идентификация экстраабдоминальных повреждений. После нормализации физиологических показателей проводят третий этап, который включает ре-лапаротомию, удаление тампонов из полости брюшины, тщательную коррекцию абдоминальных повреждений и реконструкцию брюшной стенки; при необходимости выполняют синхронную обработку экстраабдоминальных повреждений.
Повреждения органов мочеполовой системы
Травмы мочеполовых органов характеризуются общим тяжелым состоянием пациента, выраженным болевым синдромом, обильным кровотечением, расстройством
■■■■а Pi
функции внутренних органов, образованием урогематом и расстройством мочеиспускания.
Обычно данный вид травмы не представляет угрозу жизни, как это бывает в случае абдоминальной травмы. При травме области живота и спины надо всегда подозревать возможные повреждения мочеполовых органов. Задержка травмированных больных в неспециализированных стационарах может стоить больным жизни, поскольку им требуется проведение урологических исследований [11].
В зависимости от характера повреждения, при травме почки выполняются различные хирургические вмешательства — от ушивания ран почки до нефрэктомии (при тяжелом повреждении, повреждении сосудистой ножки почки). Обязательным является предварительная визуальная и пальпаторная ревизия контралатеральной почки. Все операции на почках необходимо заканчивать внебрюшинным дренированием забрюшинного пространства и, по показаниям, дренированием чашечно-лоханочной системы почки.
Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелой травме живота и таза. При неполных разрывах и ушибах стенки мочевого пузыря лечебные мероприятия носят консервативный характер. При внутри-и внебрюшинных разрывах мочевого пузыря выполняется экстренное оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности мочевого пузыря, отведение из него мочи и дренирование мочевых затеков.
Выбор тактики лечения пациентов с повреждением мочеиспускательного канала и сопутствующими травмами зависит от общего состояния больного. Первичная пластика при свежей травме мочеиспускательного канала — идеальный метод восстановления его целостности. При тяжелых повреждениях мочеиспускательного канала, а также при повреждениях в сочетании с тяжелой травмой костей таза и других органов, показано наложение надлобкового мочевого свища.
Таким образом, внедрение представленных организационных мероприятий в широкую клиниче-
скую практику может существенно ме, что особенно важно при воз- травматизме в Российской Федера-снизить летальность при политрав- растающем дорожно-транспортном ции.
Литература:
1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
2. Анкин, Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) /Л.Н. Анкин. - М.: МЕДпресс-информ,
2004. - 176 с.
3. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
4. Kotz, R. Die Zukunft der Orthopädie in Osterreich und Deutschland /R. Kotz //Abstractband Wiener Zukunftssymposium Neue Wege und Technologien in der Unfallchirurgie. - Wien, 2002. - P. 8-10.
5. Неотложная хирургия груди и живота /Ф.Х. Кутушев, М.П. Гвоздев, В.И. Филин, А.С. Либов. - Л.: Медицина, 1984. - С. 74-95.
6. Resuscitative thoracotomy for patients with traumatic injury /D. Vij, E. Simoni, R.F. Smith [et al.] //Surgery. - 1983. - Vol. 94, N 4. - P. 554-561.
7. Селезнев, С.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патогенеза, клиника и лечение) /С.А. Селезнев, В.А. Черкасов. - Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 1999. - 332 с.
8. Колесов, А.П. Торакотомия при проникающих ранениях груди /А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 10. - С. 66-71.
9. Haas, N.P. Bericht zum aktuellen Stand der geplanten Strukturveranderungen in der Chirurgie? /N.P. Haas //Der Unfallchirurg. - 2000.
- Vol. 10, N 9. - P. 803-804.
10. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука,
2005. - 391 с.
11. Руководство по урологии. В 3-х т. /под ред. Н.А. Лопаткина.
- М.: Медицина, 1998. - Т. 3. - 304 с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор, Федеральное го- Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director, Federal Scien-
сударственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение tific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск- Russia.
Кузнецкий, Россия.
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery de-
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- partment, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,
ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- Leninsk-Kuznetsky, Russia.
теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государствен- Agadzhanyan V.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509
ное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно- Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection.
клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнец-
кий, Россия, 652509
Тел. 8 (38456) 2-40-00 Tel: 8 (38456) 2-40-40
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
■
ПОЛИТРАВМА
