CC BY
72
Статья поступила в редакцию 17.01.2012 г.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМАМИ
ORGANIZATIONAL PROBLEMS OF DELIVERY OF CARE FOR PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Фeдeрaльнoe гocyдaрcтвeннoe бюджеттое лeчeбнo-прoфилaктичecкoe yчрeждeниe «Hayчнo-клиничecкий центр oxpami здoрoвья шaxтeрoв»,
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection»,
г. Лeнинcк-Kyзнeцкий, Poccmh Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель работы - разработка и внедрение в медицинскую практику новых научно-организационных технологий оказания медицинской помощи с учетом картированных маршрутов доставки пострадавших, эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации, современных способов профилактики осложнений при политравме.
Материалы и методы. На протяжении 15 лет в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» действует комплексная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с политравмой (п = 2989) с учетом региональных особенностей Кузбасса, и внедрением в широкую клиническую практику. Результаты. Основные концепции лечения включают максимально быструю транспортировку пострадавших специализированными лечебно-транспортными бригадами в медицинский центр, где выполняются все виды диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения и специальная реабилитация. При этом успехи в лечении политравмы обусловлены изменением системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики, лечения и реабилитации. Предложен алгоритм этапного ведения больных с политравмой. В центре организованы лечебно-транспортные бригады, осуществляющие один из этапов лечения пострадавших по системе «клиника-клиника» в ранние сроки с момента травмы. Разработаны основные принципы деятельности таких бригад с учетом региональных особенностей, лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке, показания для перевода больных с политравмами в специализированные учреждения. Выводы. Оптимизированная комплексная организационная и лечебно-диагностическая система медицинской помощи при политравме позволила достигнуть положительных функциональных результатов в 90 % случаев, среди больных, имеющих переломы таза - в 92 %, а через один год - в 95 %; сократить сроки стационарного лечения на 39 % (с 56 до 34 койко-дней); снизить в 2 раза летальность (с 35 до 15,4 %); уменьшить первичную инвалидность на 20 % (с 35 до 28 %); уровень неблагоприятных рисков - на 10 % (с 28 до 25 %). Результаты работы могут быть использованы для создания территориальных программ современных технологий профилактики и лечения травматизма в Кузбассе.
Ключевые слова: политравма; травматология критических состояний.
The aim of the study - to develop and implement into medical practice the new scientific organizational techniques of medical aid delivery with consideration of mapped routes for patient delivery, effective methods of diagnostics, treatment, rehabilitation, and modern measures for prevention of complications in polytrauma.
Materials and methods. In the period of 15 years in Clinical Center of Miners' Health Protection the complex system of organizational and medicodiagnostic measures was developed, which oriented to increase of efficiency of treatment of patients with polytrauma (n = 2989) and considers the regional features of Kuzbass, and allows for implementation into wide clinical practice.
Results. The main concepts of treatment include maximal quick transfer of patients by specialized medical transporting teams to medical center, where all kinds of diagnostics, intensive care, surgical treatment and special rehabilitation are performed. The successes in polytrauma treatment are conditioned by change in system of medical aid organization, development of effective methods for evaluation of state severity, diagnostics, treatment and rehabilitation. The algorithm of staged management of patients with polytrauma is offered. In the center the medical transportation teams are organized, which accomplish one of the stages of treatment according to the system «clinic-clinic» in early terms after trauma. The main principles of work of such teams are developed, with consideration of regional features, as well as medical diagnostic protocols, which give opportunity for performing of appropriate steps during transfer, and indications for transfer of patients with polytrauma to specialized facilities.
Conclusion. The optimized complex organizational and medicodiagnostic system of medical aid in polytrauma allowed to reach the positive functional outcomes in 90 % of cases, in the patients with pelvic fractures - in 92 %, and after 1 year - in 95 %; to reduce terms of hospital treatment by 39 % (from 56 to 34 bed-days); significantly reduce lethality (from 35 to 15,4 %); decrease the primary disablement by 20 % (from 35 to 28 %) and level of unfavourable risks by 10 % (from 28 to 25 %). The study results can be used for development of regional programs of modern technologies of prevention and treatment of injuries in Kuzbass.
Key words: polytrauma; critical state traumatology.
3 a ^медние гады cyщecтвeннo измeнилacь cтрyктyрa трaвмa-raHecrax товреждений. Дoминирy-ющее знaчeниe нрмбрели тяжелые мужественные и coчeтaнныe трaв-мaтичecкиe товреждения в cвязи c yвeличeниeм cлyчaeв нрoизвoд-
отвен^го, бытoвoгo и дoрoжнoгo трaвмaтизмa.
Обетечение бeзoпacнocти дo-рoжнoгo движения в томедние гады является знaчимoй прoблeмoй тврементой POCCT^ Вышкий yрo-вень aвтoмoбилизaции, cпocoбcтвyя
рaзвитию экoнoмики и oбecпeчeнию мoбильнocти тагеления, имеет ряд негативные пocлeдcтвий. Ежегадто та рoccийcкиx дoрoгax прoиcxoдит 200 тьгсяч дoрoжнo-трaнcпoртныx прoиcшecтвий (ДТП), в кoтoрыx oкoлo 250 тыгсяч чeлoвeк толу-
s ■ ■
№ 1[март] 2012
чают травмы, 30 тысяч погибают [1, 2].
Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а инвалидность составляет 25-45 %. Смертность от политравмы в России занимает второе место в мире и составляет 65,5 на 100000 населения. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями, которые наблюдаются у 50 % пострадавших. Инвалидность вследствие политравм достигает 28-50 %, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата.
Политравма относится к захватывающим разделам хирургической деятельности, включающим в себя палитру хирургической науки и хирургической терапии от лечения ран до патофизиологических исследований, нарушения микроциркуляции и вентиляции, включая экстренную хирургию органов и конечностей и, наконец, диагностику и неотложную терапию внутричерепных кровоизлияний.
Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
В передовых странах в последние годы достигнут прогресс в лечении сочетанных травм. Снижение летальности от травм за рубежом связывают с открытием хорошо оснащенных травматологических центров (США, Англия) или клиник Unfallchirurgie (Германия, Швейцария, Австрия), дополнительным обучением и систематическими тренировками специалистов.
Вопрос о месте лечения пострадавших с политравмой чрезвычайно важен. Существовало положение, при котором травмированный пациент доставлялся в ближайшую больницу, что в настоящее время
не считается правильным, так как персонал этой больницы может быть недостаточно осведомлен в этом деле. Поэтому лучше транспортировать больного лишние 5-10 минут, постоянно оказывая помощь, чем привести его в больницу, в которой нет ни персонала, ни условий для своевременного лечения пострадавших [1, 2].
Центры травматологии созданы в Англии и США из расчета один центр на 2 млн. населения, но это зависело от плотности населения, расстояния транспортировки, географического местоположения и источников снабжения. По мнению английского комитета по травме, в центре должны лечиться ежегодно не менее 600 пациентов с тяжелой травмой, чтобы поддерживать уровень квалификации персонала. Создание таких центров улучшило результаты лечения травм, причем наличие квалифицированного персонала считается более важным, чем наличие здания и оборудования.
В немецкоязычных странах (Германия, Швейцария, Австрия) нет травматических центров, но созданы мощные клиники типа центров Unfallchirurgie, в которых лечатся пострадавшие с изолированными и сочетанными травмами опорно-двигательной системы.
Сравнительный анализ деятельности клиник Unfallchirurgie и орто-педо-травматологических учреждений в нашей стране показал, что, благодаря оптимальной штатно-ор-ганизационной структуре, оснащению, ориентации на современные концепции, тактику и методы лечения, травматологические центры и клиники Unfallchirurgie работают в 3-5 раз эффективнее наших отделений, занимающихся лечением изолированных и сочетанных травм.
К основным недостаткам в организации лечения сочетанных травм следует отнести, на наш взгляд, неадекватную штатно-организа-ционную структуру отделений и клиник, занимающихся лечением сочетанных травм, отсутствие специалистов широкого профиля, владеющих неотложными методами лечения сочетанных травм груди, живота, черепа и костей скелета, слабую организацию работы.
Травматологнческнй центр — самостоятельное функциональное подразделенне больницы с задачей оказания исчерпывающей квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим с травмами в остром периоде травматической болезни, проведения противошоковых мероприятий и интенсивной терапии пациентам с травмами. Благодаря концентрации специалистов различного профиля, оснащению, центры должны стать лучшим местом для лечения тяжело травмированных пациентов [3].
Возможно, для улучшения лечения пострадавших с изолированными и сочетанными травмами необходимо объединить усилия хирургов и травматологов, и открыть клиники травматологической хирургии, причем решение об открытии таких клиник принимать не на муниципальном уровне, а на государственном, с тем, чтобы централизовано решить вопрос, какие клиники открывать, где учить специалистов для таких клиник, где им совершенствоваться и т.д.
Успешное лечение больных с политравмой во многом зависит от наличия в лечебном учреждении постоянно готовых к работе противошоковой, операционной, палат интенсивной терапии, круглосуточно работающих лабораторий, рентгенологического отделения с возможностью проведения компьютерной томографии, от наличия дежурных хирургов, травматологов, анестезиологов, нейрохирургов, максимального технического обеспечения больницы, опыта работы персонала. Ключевые факторы оптимальных результатов в лечении больных с политравмами — инфраструктура, алгоритмы и личный опыт.
Сегодня нам нужны специалисты, умеющие лечить пациентов с политравмой от момента госпитализации до реабилитации. В настоящее время тавматологи-ортопеды не умеют и уже не хотят заниматься тяжелыми травмами груди, живота, черепа и, как правило, не могут выполнить такие относительно простые операции, как дренирование плевральной полости и лапароцен-тез. Хирурги не владеют методами хирургического лечения повреж-
ПОЛИТРАВМА
дений опорно-двигательного аппарата, между тем имеется большая группа операций, которые должны быть выполнены в любой больнице, промедление с ее выполнением может стоить больному жизни.
В связи с тем, что современная травматолого-ортопедическая и хирургическая специализация не обеспечивает необходимого уровня квалификации врачей, за рубежом появились статьи о целесообразности улучшения специализации (Ан-кин Л.Н., 2004; Haas N.P., 2000; Kortz R., 2002) [4-6].
Одним из вариантов решения проблемы лечения пострадавших с политравмами может быть выделение новой специальности «травматология критических состояний». Травматолог критических состояний — это специалист широко профиля, который сможет решать общехирургические тактические и методологические задачи, владеющий основными методами диагностики и лечения изолированных и сочетанных повреждений. Программа обучения таких специалистов широкого профиля должна включать специальную подготовку по торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, интенсивной терапии и реанимации. С этой целью необходимо издать руководство и открыть соответствующие кафедры для подготовки специалистов.
Травматология критических состояний будет развиваться при условии организации на медицинских факультетах собственных кафедр, на которых специалисты постоянно занимались бы лечением политравм. Такие специалисты с широким кругозором, владеющие техникой проведения большинства операций при травмах груди, живота, опорно-двигательного аппарата, будут необходимы для работы в клиниках травматологической хирургии, в военно-медицинских учреждениях, подразделениях медицины катастроф.
Позволю себе предположить, что в настоящее время назрела необходимость обсуждения на уровне съездов, конференций вопросов специализации травматологов-ортопедов и хирургов с учетом критических состояний пациентов. В любом слу-
чае, сотрудничество, противоречия и дискуссии о приоритетах новой специальности позволят определить тактику совместной деятельности, особенно в решении сложной междисциплинарной проблемы диагностики и лечения политравм.
Приведенные терминологические уточнения имеют организационно-практический смысл. В настоящее время концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о травматическом шоке динамической научно-практической концепцией травматической болезни. При этом успехи в ее лечении могут быть обусловлены изменением сложившейся системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики и лечения.
Целью нашей работы стала разработка и внедрение в медицинскую практику новых научно-организационных технологий оказания медицинской помощи с учетом картированных маршрутов доставки пострадавших, эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации, современных способов профилактики осложнений при политравме.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
И НАУЧНО-
ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ,
РЕАЛИЗОВАННЫЕ
В ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЕ
В течение 15 лет в Федеральном государственном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ФГБЛПУ «НКЦОЗШ») создана комплексная система организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных с политравмой с учетом региональных особенностей Кузбасса, и внедрением в широкую клиническую практику.
Основные концепции лечения включают максимально быструю транспортировку пострадавших специализированными лечебно-транспортными бригадами в медицинский центр, где выполняются все виды диагностики, интенсив-
ной терапии, хирургического лечения и специальная реабилитация. При этом успехи в лечении политравмы обусловлены изменением системы организации медицинской помощи, разработкой эффективных методов оценки тяжести состояния, диагностики, лечения и реабилитации.
Предложен алгоритм этапного ведения больных с политравмой. В центре организованы лечебно-транспортные бригады, осуществляющие один из этапов лечения пострадавших по системе «клиника-клиника» в ранние сроки с момента травмы. Разработаны основные принципы работы таких бригад с учетом региональных особенностей, лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке, показания для перевода больных с политравмами в специализированные учреждения.
Разработаны и внедрены: система специализированной помощи по принципу «клиника-клиника» с учетом картированных маршрутов транспортировки пострадавших (до 400 км), включающая комплекс лечебно-диагностических мероприятий (догоспитальная интубация, динамическая оценка тяжести состояния на основе балльной шкалы Раре Н.С. (2005) [3], программа инфузион-но-трансфузионной терапии с использованием интраоперационной аутогемотрансфузии); искусственная вентиляция легких в положении на животе для профилактики и лечения острого повреждения легких; схемы интенсивной терапии развивающегося и прогрессирующего отека головного мозга с помощью интракаротидного введения ингибиторов синтеза простагландинов; тактика хирургического лечения в зависимости от степени срочности оперативных вмешательств в остром и раннем периодах травматической болезни: первоочередное проведение оперативного лечения доминирующего повреждения, угрожающего жизни больного; максимально возможное проведение оперативных вмешательств при скелетной травме шо-когенного характера; сокращение
№ 1[март]2012
времени проведения операции
[1-3].
Внедрены малотравматичные методы эндоскопической неИрохи-рургии при ушибах-размозжениях и сдавлениях головного мозга у больных тяжелоИ черепно-мозго-воИ травмоИ, патогенетический подход к закрытию дефектов черепа с использованием новых технологиИ, хирургия травм позвоночника и спинного мозга, расширены показания к проведению органосох-раняющих операции при размоз-жениях и отчленениях сегментов конечностеИ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК
Предложенная и апробированная в Кузбассе на базе ФГБЛПУ «На-учно-клиническиИ центр охраны здоровья шахтеров» оптимизированная комплексная организационная и лечебно-диагностическая система медицинскоИ помощи при политравме позволила достигнуть положительных функциональных результатов в 90 % случаев, среди больных, имеющих переломы таза — в 92 %, а через один год — в 95 %; сократить сроки стационарного лечения на 39 % (с 56 до 34 коИко-днеИ); снизить в 2 раза летальность (с 35 до 15,4%); уменьшить первичную инвалидность на 20 % (с 35 до 28 %), уровень неблагоприятных рисков - на 10 % (с 28 до 25 %).
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТ
Получены значительные экономические и социальные эффекты: уменьшение экономических затрат, связанных с восстановлением утраченного здоровья; уменьшение соци-альноИ напряженности вследствие повышения качества жизни пострадавших с политравмами; сохранение стоимости непроизведенноИ добычи угля на 1000 пострадавших составило 92 млрд. рублеИ.
Результаты работы могут быть использованы для создания территориальных программ современных технологиИ профилактики и лечения травматизма в Кузбассе.
По результатам исследованиИ защищены 5 докторских и 28 кандидатских диссертациИ, получены 29 патентов РФ, опубликованы 3 монографии, 130 основных печатных работ, из них 15 - в зару-бежноИ печати. На базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», совместно с Президиумом СО РАМН, проведено 15 ВсероссиИских научно-практических конференциИ, создан (2005 г.) и ежеквартально выходит в свет рецензируемыИ журнал «Политравма».
Таким образом, многолетниИ опыт исследования и лечения политравм в Федеральном государственном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клини-ческиИ центр охраны здоровья шах-
теров» кратко обобщен в этоИ статье, где последовательно изложены: организационные аспекты оказания медицинскоИ помощи больным с по-литравмоИ по принципу «клиника-клиника» с учетом картированных маршрутов транспортировки пострадавших, комплекс лечебно-диагностических мероприятиИ. Кроме того, приведенныИ обзор данных и различных мнениИ многих авторов свидетельствует о том, что политравма с ее особенностями является междисциплинарноИ проблемоИ, и еще неоднократно будет обсуждаться в медицинском сообществе. Основным, обсуждаемым и приоритетным вопросом остается важность определения, кто и где должны лечить пациентов с политравмоИ, от момента госпитализации до реабилитации. Медицинские знания - это не просто статическиИ набор неоспоримых фактов, прежде всего, это динамическиИ, постоянно раз-вивающиИся процесс, что обуславливает постоянное усовершенствование в области изменениИ концепциИ и терминологии. В связи с этим, дискуссии, которые необходимо провести по поводу терминологии и выделении специальности «травматология критических состояниИ», будут отражать эволюционныИ процесс официального признания врача-травматолога критических состояниИ и разработки программ подготовки таких специалистов.
Литература:
Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.
Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских, [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
Анкин, Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) /Л.Н. Анкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.
Haas, N.P. Bericht zum aktuellen Stand der geplantenStrukturveran-derungen in derChirurgie? /N.P. Haas //Unfallchirurgie und Ortho-padie. Unfallchirurg. - Springer-Verlag, 2000. - P. 803-804. Kotz, R. Die zukunft der Orthopadie in Osterreich und Deutschland /R. Kotz //Abstractband Wiener Zukunftssymposium Neue Wege und Technologien in der Unfallchirurgie. - Wien, 2002. - P. 8-10.
ПОЛИТРАВМА
1.
2.
3
4
5
Сведения об авторах: Information about authors:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal State Medical
государственного бюджетного лечебно-профилактического учреж- Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health
дения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Агаджанян В.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Ке- Agadzhanyan V.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
меровская область, 652509, Россия. 652509, Russia.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилакти- Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Cen-
ческое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья ter of Miners' Health Protection».
шахтёров».
Тел: 8 (38456) 2-40-00. Tel: 8 (38456) 2-40-00.
E-maikinfo@gnkc.kuzbass.net E-mail:info@gnkc.kuzbass.net
■
№ 1[март] 2012
