CC BY
20
B.B. Агаджанян, И.М. Устьянцева, Ю.С. Федоров, A.A. Пронских, A.B. Новокшонов, С.А. Кравцов
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение
'Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров",
г. Ленинск-Кузнецкий
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В РЕГИОНАХ СИБИРИ
С целью совершенствования организационных аспектов оказания специализированной медицинской помощи проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, направленное на повышение эффективности лечения больных с политравмой с использованием разработанной системы «больница-специализированное многопрофильное лечебное учреждение» («клиника-клиника»). Организованы лечебно-транспортные бригады и разработаны лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке. Выработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с политравмой, включающий использование эндоскопических, ультразвуковых и лучевых методов диагностики, методы оценки и прогнозирования течения патологического процесса для патогенетического выбора направленности лечебных мероприятий, интраоперационной аутогемотрансфузии, а также первоочередного проведения оперативного лечения доминирующего повреждения.
Использование комплекса диагностических мероприятий, активного хирургического и восстановительного лечения позволило сократить сроки лечения на 18-26 дней и улучшить функциональные результаты лечения больных с доминирующей скелетной травмой в 90 % случаев. Предложенная и апробированная оптимизированная тактика оперативных и консервативных методов комплексного лечения пострадавших с политравмами позволила существенно снизить общую летальность до 15,4 %.
Ключевые слова: политравма, лечебно-диагностический алгоритм, хирурги-
То perfect the organization aspects of specialized medical care we performed the complex social-hygienic investigation directed to the efficiency increase of treatment of the patients with polytrauma using the developped system «hospital-specialized multi-profile medical institution» («clinic-clinic»). We organized the medical transport teams and we devised the medical diagnostic protocols doing the possibility for the realization adequate actions in transportation. We elaborated the medical diagnostic algorhythm in patients with polytrauma including the use of endoscopic, ultrasound, X-ray diagnostic, appreciation and prognosis of the course of the pathologic process methods for the pathogenetic choice of the direction of the medical measures, intraoperation autohemotransfusion and urgent surgery of the dominating injury.
Use the complex diagnostic measures, active surgical and rehabilitation treatment allowed to decrease the treatment's terms by 18-26 days and to ameliorate the functional results of the treatment of the patients with dominating skeletal trauma in 90 % cases. Proposed and approbated optimized tactics of the operative and conservative methods of the complex treatment of the patients with polytrauma decreased the common lethality value to a considerable extent - to 15,4 %.
Key Words: polytrauma, medical diagnostic algorhythm, surgery, lethality.
ческое лечение, летальность.
(^ЬЭицжа мо 1 2nn2
в Кузбассе 1
В настоящее время Кузбасс признан Правительством России и мировой экспертизой зоной экологического бедствия с высокой общей заболеваемостью (744,7 на 1000) и смертностью всего населения (в 1999 г. общая смертность увеличилась с 14,1 до 15,6 на 1000), высоким травматизмом в горнодобывающей промышленности. Число травмированных на 1000 работающих превышает показатели по РФ в 2 раза (в 1998 году в РФ - 5,5, в Кузбассе - 9,5) [6-8].
За последние годы в Кузбассе количество и тяжесть политравм неуклонно возрастает и составляет 4,5 % от числа пациентов травматологических отделений. Летальность таких пострадавших достигает 35-47 %, а выход на инвалидность превышает аналогичный показатель при изолированных повреждениях опорно-двигательного аппарата в 10 раз. В связи с этим проблема диагностики и лечения политравм является одной из наиболее актуальных в Кузбассе [2, 7, 9].
Концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о травматическом шоке динамической научно-практической концепцией травматической болезни [3, 9]. При таком подходе успехи в лечении могут быть обусловлены изменением системы оказания медицинской помощи, разработкой объективных методов оценки тяжести травм и состояния, появлением новых эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации [1, 3, 4, 9, 10].
Существенный прогресс может быть достигнут путем создания комплексной системы организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленной на повышение эффективности лечения больных с политравмой с учетом региональных особенностей Кузбасса, и внедрением в широкую клиническую практику [1, 8, 9].
Поскольку на исходы лечения пострадавших с политравмой прежде всего влияет организация травматологической помощи, своевременность и этапность ее оказания, первоначально объектом нашего исследования явилась организация медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного специализированного учреждения -Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (ФГЛПУ "НКЦОЗШ").
Анализ организации специализированной помощи пострадавшим с политравмами в Кузбассе показал, что процентное соотношение больных с политравмой, пролеченных в специализированных отделениях, на 50 % выше по сравнению с другими отделениями. При этом лечение пострадавших с политравмой в больницах общего профиля в 52 % случаев сопровождалось ошибками диагностики (не диагностированные переломы, вывихи, явления дислокации и сдавления головного мозга), в 17 % -гнойно-септическими осложнениями, увеличением летальности на 30 % [8, 10].
Одним из вариантов улучшения качества лечения является перевод пострадавших из лечебных учреждений области в многопрофильное специализированное медицинское учреждение в ранние сроки с момента травмы [8, 9].
В ФГЛПУ "НКЦОЗШ" с 1995 по 2001 г.г. пролечено 1200 больных с политравмой (средний возраст 36,7 лет, из них 75,4 % мужчин). По линии военизированного горно-спасательного отряда и попутным транспортом с места получения травмы были доставлены 674 пострадавших, из лечебных учреждений области - 458. Учитывая возрастающую потребность в переводе больных с политравмой, на базе ФГЛПУ "НКЦОЗШ" были организованы лечебно-транспортные бригады, осуществляющие один из этапов лечения пострадавших по системе "больница-специализированное многопрофильное лечебное учреждение" ("клиника-клиника").
Нами были разработаны основные принципы работы таких бригад с учетом региональных особенностей, лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке, показания для перевода больных с политравмами в специализированное многопрофильное учреждение. Абсолютным противопоказанием к транспортировке являются агонирующее состояние и неостановленное кровотечение.
Возможности лечебно-транспортной бригады позволили транспортировать пострадавших с политравмой практически из всех регионов нашей области: 67,5 % были транспортированы в сроки до 3-х суток с момента травмы, транспортировка 22,5 % больных была проведена до 5-ти суток с момента травмы, 43,9 % пострадавших были доставлены в условиях ИВЛ.
Необходимо отметить, что организация лечения пострадавших с политравмой в многопрофильном специализированном лечебном учреждении должна рассматриваться с учетом материально-технических и кадровых возможностей. В этом случае важным моментом является наличие диагностических, клинических отделений и служб для оказания помощи данной категории больных.
На госпитальном этапе основными задачами являются быстрая и точная диагностика всех повреждений, определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям, обеспечение мониторингового наблюдения за больным и проведение адекватной трансфузион-ной, медикаментозной и заместительной терапии.
По характеру доминирующего повреждения пациенты с политравмами распределились следующим образом: черепно-мозговая травма — 18 %, торакальная травма — 9 %, абдоминальная травма — 11 %, скелетная травма - 30 %, сочетание повреждений — 32 %. Наиболее тяжелую группу больных составили травмированные с сочетанной травмой. Тяжесть данной категории больных была обусловлена черепномозговой и торакальной травмами, что
мо 1 2пп2 (Медицина
14- I ¿.ииг. в Кузбассе
предполагало обязательную госпитализацию в отделение реанимации, с последующим проведением экстренных лечебно-диагностических мероприятий и определением тактики дальнейшего лечения.
Для окончательной детализации повреждений нами выработан алгоритм диагностики и лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой. Основой является клинико-неврологическое исследование, ЭХО-энцефалоскопия, рентгенография черепа. При необходимости проводится компьютерная томография, что позволяет выявить неврологические нарушения, смещение срединных структур, наличие костных повреждений, очаги ушиба мозговой ткани, внутричерепные объемные процессы, отек мозга.
При подозрении на травму органов брюшной полости у пациентов в компенсированном состоянии проводится УЗИ брюшной полости. У 175 пациентов с политравмами, находившихся в тяжелом состоянии, была выполнена лапароскопия, что позволило избежать проведения расширенных оперативных вмешательств в 37 % случаев.
При скелетной травме ведущими являются методы лучевой диагностики — рентгенологическое исследование в условиях реанимационного зала и операционной, компьютерная томография при подозрении на нестабильное повреждение таза, что позволило выявить дополнительные повреждения у 78 % пострадавших.
В последние три года в клинике внедрен метод торакоскопии в качестве лечебно-диагностической манипуляции. Торакоскопия проводится по экстренным показаниям у пациентов с травмой грудной клетки для детализации повреждений, определения возможности проведения гемостаза, точной установки дренажей и эвакуации жидкости из плевральных полостей [5, 10]. Показаниями для торакоскопии, по нашему мнению, являются пневмоторакс, гемоторакс, продолжающееся кровотечение по дренажам. Опыт проведения 145 торакоско-пий в условиях противошоковой палаты или экстренной операционной позволяет говорить о высокой эффективности метода.
Обеспечить комплексный подход к терапии возникающих расстройств по основным направлениям интенсивной терапии в шоковом и постшоковом периодах позволяет, прежде всего, динамическая оценка тяжести состояния пострадавших с использованием балльной шкалы APACHE III с вероятностью прогноза в первые сутки — 84 %, в течение 2-х и 3-х суток, соответственно, 96 % и 100 %.
Для повышения качества проводимой противошоковой терапии у пострадавших с политравмами обязательным условием является использование методов аппаратной аутогемотрансфузии при кро-вопотере более 1000 мл. Интраоперационная ауто-гемотрансфузия с помощью аппарата «DIDECO compact-A» (Италия) проводилась у 120 пациентов, из них 83 % имели тяжелую механическую травму. Средний объем собранной крови составил 3880 мл, а возвращенной эритромассы — 1550 мл.
При использовании интраоперационной аутоге-мотрансфузии содержание гемоглобина, эритроцитов и значения гематокрита в периферической крови больных политравмой значительно превышало контрольные показатели в течение 5 суток после операции. Динамические изменения показателей гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, шоковый индекс) были аналогичными.
Применение методов аппаратной аутогемотран-сфузии позволило сократить сроки выведения пострадавших из шока и объемы донорской крови в 2,5 и 6,5 раз, соответственно, снизить летальность вследствие острой кровопотери с 16 % до 4 % и расширить возможности использования оперативных методов лечения.
Эффективным средством терапии острого повреждения легких у пациентов с политравмой может явиться проведение искусственной вентиляции легких в положении на животе по разработанной нами оригинальной технологии. При этом у 120 пациентов показатели системной гемодинамики не отличались от контрольных, отмечалось увеличение значений насыщения крови кислородом и снижение степени гидратации легочной ткани в дорсальных отделах легких.
Одним из перспективных направлений является разработка и апробация новой схемы интенсивной терапии развивающегося и прогрессирующего отека головного мозга у пострадавших в остром периоде политравмы с помощью интракаротидного введения ингибиторов синтеза простагландинов.
В лечении пострадавших с политравмой ведущую роль играет правильно выбранная хирургическая тактика. Опыт показал, что основными принципами экстренных хирургических вмешательств при политравмах должны являться: первоочередное проведение оперативного лечения доминирующего повреждения, угрожающего жизни больного; максимально возможное проведение оперативных вмешательств при скелетной травме шо-когенного характера; сокращение времени проведения операций.
С учетом этих позиций, наиболее рациональным является проведение оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами, что наиболее важно при наличии нескольких повреждений, представляющих угрозу жизни больного. Абсолютным показанием для оперативного лечения двумя бригадами является наличие наружного и внутреннего кровотечения одновременно, или сочетание одного из них и тяжелой черепномозговой травмы — дислокации, сдавления головного мозга.
Нами пролечены 34 пациента, которым проведены операции, которые можно назвать симультанными. В 12 случаях операции проводились по принципу «1 + 1», т.е. последовательно, по мере окончания вмешательства, которое было определено как первоочередное. Во всех случаях в операциях участвовали хирурги разных специальностей. Последовательность действий объяснялась тем, что
^Ъдициж мо i 2ПП?
в Кузбассе 1
невозможно было проводить операции одномоментно из-за положения больного. В 22 случаях операции проводились одновременно двумя бригадами. Время оперативного вмешательства по схеме «1 + 1» составило, в среднем, 2,5 ± 0,5 часа, а при одновременной работе двух бригад — 1,6 ± 0,4 часа. Ни в одном из случаев осложнений по ходу операции не было отмечено. Проведение симультанных операций в полной мере соответствует одному из основных принципов лечения больных с тяжелыми травмами — раннему восстановлению всех повреждений.
При невозможности проведения оперативного лечения двумя бригадами, по нашему наблюдению, очередность экстренных оперативных вмешательств должна осуществляться с учетом доминирующего повреждения, опасного для жизни больного.
По степени срочности оперативных вмешательств в остром и раннем периоде травматической болезни мы предлагаем выделить две группы операций: неотложные и отсроченные, критерием для проведения которых является тяжесть состояния пациентов. При компенсированном состоянии и шоке 1-2 степени, в отличие от состояния при 3-4 степени шока, в остром периоде необходимо проводить все оперативные вмешательства.
Хирургическим приоритетом при удалении компрессирующих внутричерепных субстратов при черепно-мозговой травме является использование ма-лоинвазивных нейрохирургических методик для уменьшения травматичности операций и снижения риска послеоперационных осложнений. Черепно-мозговая травма была зарегистрирована у 47 % доставленных больных с политравмой. В первые сутки после травмы были прооперированы 70 % пострадавших: наложение фрезевых отверстий и эндокраниоскопия проведены у 59 % больных, расширенная декомпрессивная трепанация черепа — у 41 %. Среди операций преобладали удаление внутричерепных гематом и удаление очагов размозже-ния головного мозга.
Наибольшие разногласия при политравме вызывает тактика в отношении повреждений опорно-двигательной системы. В ФГЛПУ "НКЦОЗШ" принята активная тактика, т.е. все повреждения крупных сегментов оперируются в максимально короткие сроки. При травмах опорно-двигательной системы к неотложным операциям относятся остео-синтез таза, бедер, открытых переломов длинных трубчатых костей. Остальные операции могут быть отсрочены из-за тяжести состояния. Критерием для возможности проведения отсроченных операций является снижение в динамике количества баллов по шкале APACHE III до 50-60.
Для стабильной фиксации и точной репозиции нестабильных повреждений таза целесообразно использовать разработанное нами специальное устройство. Оценка эффективности лечения повреждений таза проводится с использованием метода оптической топографии.
У 15 % пострадавших с политравмами оперативные вмешательства по поводу переломов бедер были выполнены в первые часы после травмы.
Важным аспектом улучшения диагностики и лечения травм признана необходимость дальнейшей разработки методов оценки и прогнозирования течения патологического процесса с целью патогенетического выбора направленности лечебных мероприятий. В этом отношении существенный прогресс может быть достигнут с внедрением тестирования изменений белкового и липидного компонентов ли-попротеида, оценки функционального состояния клеток крови.
Метаболические реакции организма у пострадавших с политравмой характеризуются развитием гиперферментемии, увеличением уровня гликоли-тических процессов, фибриногена, активизацией процессов перекисного окисления липидов, снижением уровня альбумина как при раннем, так и отсроченном оперативном лечении. Это позволяет судить о степени повреждения тканей, как вследствие их прямого механического разрушения, так и гипоксии.
При раннем оперативном лечении пострадавших (в первые сутки после травмы) мы отметили определенную фазовость изменений активности мито-хондриальной и цитоплазменной ферментативной активности с более существенным повышением последней, что свидетельствовало об отсутствии выраженной деструкции клеток на фоне генерализованного увеличения их мембранной проницаемости. Выявленные закономерности могут быть использованы для оценки эффективности лечения и установления сроков оперативного вмешательства у больных с политравмой.
Сравнительный анализ показал, что в отличие от отсроченного, раннее оперативное лечение больных с политравмой сопровождается перераспределением в крови белкового и липидного компонента липопротеидов за счет увеличения содержания холестерина липопротеидов очень низкой и низкой плотности (ХЛ ЛПОНП и ЛПНП), уменьшения аполипопротеида-В, отсутствием активации процессов перекисного окисления липидов. Это дает более полную характеристику роли клеточной защитной системы и уменьшению интенсивности протекания деструктивных процессов в них.
Динамика значений количественного соотношения аполипопротеидов (апо-А1/апо-В) свидетельствовала о преобладании регенераторно-восстанови-тельных процессов в тканях пострадавших при раннем оперативном лечении, поскольку величина этого показателя превышала контрольную в среднем в 1,9 раз с 1-х по 15-е сутки.
Острый период политравмы у пострадавших, которым было выполнено раннее оперативное лечение, сопровождался активацией функционального состояния гранулоцитов периферической крови наряду с их абсолютным количественным увеличением. Это подтверждалось усилением бактерицидной активности, индукцией гликолитических и протео-
мо 1 2пп2 (^¿дищна
14- I iUUi в Куз6ассе
литических процессов, изменениями в липидном метаболизме за счет увеличения содержания холестерина, активацией антирадикальных защитных механизмов вследствие усиления перекисного окисления липидов.
Изменения функциональных свойств эритроцитов периферической крови проявлялись в выраженном уменьшении агрегационной способности за счет стабилизации деформационных и кислоторе-зистентных свойств и снижения вязкости крови при низких скоростях сдвига.
Органосохраняющие операции, включающие новые способы пластики сухожилий, мышц, нервов и сосудов, с использованием микрохирургической техники были проведены 20 % пострадавших с политравмами. Дальнейшее развитие этих методов, наряду с разработкой методов направленной регуляции функций соединительной ткани, могут оказаться наиболее перспективными как в экстренной, так и в плановой травматологии и ортопедии.
Использование комплекса диагностических мероприятий, активного хирургического и восстановительного лечения позволило сократить сроки лечения на 18-26 дней и улучшить функциональные результаты лечения больных политравмой. Так, по данным оптической топографии, положительные функциональные результаты получены у 90 % больных с доминирующей скелетной травмой. Среди больных, имевших переломы таза, положительные результаты на момент окончания лечения имели 92 % пациентов, через один год — 95 %.
Предложенная и апробированная нами оптимизированная тактика оперативных и консервативных методов комплексного лечения пострадавших с политравмами позволила существенно снизить летальность у всех выделенных контигентов больных. Наибольший процент летальности отмечен в группах черепно-мозговой травмы и торакальной
(до 30 %). Общая летальность при политравме составила 15 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Елфимов П.В. Формирование технологической системы организации медицинской помощи травматологическим больным в крупном индустриальном городе (по материалам г. Екатеринбурга): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 26 с.
2. Перхов В., Лившиц А. // Охрана труда и социальное страхование. - 2001. - № 5. - С. 62-65.
3. Сингаевский А.Б. и др. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. - № 2. - С. 62-66.
4. Ситников В.Н. и др. Роль видеолапароскопии в диагностике травматических повреждений органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — №3. — С. 65.
5. Ситников В.Н. и др. Торакоскопические вмешательства у пострадавших с множественной и сочетанной травмой // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 3. - С. 66.
6. Стукалова Т.И., Сквирская Г.П. // Врач. - 2001. - № 5. - С. 4-9.
7. Стукалова Т.И. // Медицина труда и промышленная экология. -2001. - № 5. - С. 1-5.
8. Федоров Ю.С. О межбольничной транспортировке больных с множественной и сочетанной травмой в условиях Сибирского региона // Социально-гигиенические аспекты развития отечественного здравоохранения: Мат-лы конф., посвящ. 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 1999. - С.25-26.
9. Федоров Ю.С., Пронских А.А. Отчет о IV Пленуме Ассоциации травматологов России и конференции "Диагностика и лечение политравм" // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1999. - № 4. - С. 72-74.
10. Черкасов М.Ф. и др. Использование эндовидеохирургической техники в лечении повреждений груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Эндоскопическая хирургия. - 2002. -№ 3. - С. 89.
В Кузбассе в 2001 году число умерших было почти в 2 раза больше, чем число родившихся. Общий уровень смертности составил 16,5 случаев на 1000 населения, а уровень рождаемости - 9,2 случаев.
В структуре причин общей смертности населения 51 % приходится на долю болезней системы кровообращения, травмы и отравления занимают второе место (320 случаев на 100 тысяч населения). Причем, в структуре смертности людей трудоспособного возраста травмы и отравления занимают первое место. Онкологические заболевания находятся на третьем месте в структуре причин смертности населения Кузбасса. Состояние здоровья и уровень смертности населения отражаются на ожидаемой продолжительности жизни. В 2001 году средняя продолжительность жизни в Кузбассе составила 59 лет, в России - 65 лет.
В результате за последние десять лет Кузбасс потерял более двухсот тысяч человек.
(Медицина № 1 2002
в Кузбассе 1
