CC BY
173
МЕДИЦИНСКАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
MEDICAL TRANSPORTATION FOR PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Политравма является одной из основных причин смертности в современной медицине. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. В условиях специализированных стационаров летальность составляет 21-22 %, неспециализированных ЛПУ - достигает 60 % и более. На базе многопрофильных медицинских центров создается действенная сеть лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с политравмой. Использование дорогостоящих медицинских диагностических и лечебных технологий позволяет снизить уровень летальности, инвалидности среди пациентов с политравмой. Оказание специализированной медицинской помощи всем пострадавшим невозможно без решения вопросов транспортировки в специализированный центр. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с использованием во время транспортировки ИВЛ. Созданная в Центре охраны здоровья шахтеров, при специализированном центре политравмы, служба транспортировки занимается разработкой вопросов безопасного транспорта этой категории пострадавших:
1. Организационные вопросы: информация о пострадавших, формирование специализированной бригады и ее оснащения.
2. Лечебно-диагностические вопросы: дополнительная оценка состояния пострадавших на месте (в неспециализированном ЛПУ, при необходимости - в зоне чрезвычайных происшествий), подготовка пациента перед транспортировкой, обеспечение полного комплекса интенсивной терапии во время проведения транспортировки у пациентов с политравмой в зависимости от доминирующего компонента повреждения.
Решение этой группы вопросов, на наш взгляд, позволит повысить эффективность интенсивной терапии при проведении транспортировки и снизить летальность у данной категории пациентов. Ключевые слова: политравма, медицинская транспортировка, транспортировочная бригада.
Polytrauma is one of the main reasons of mortality in modern medicine. It is characterized by the special severity of clinical manifestations, accompanied by severe disorders of important vital functions, diagnostic and treatment difficulty. In the conditions of specialized inpatient departments the lethality is 21-22 %, in non-specialized medical prophylactic institutions - 60 % and over. The efficient network of medical institutions for rendering specialized medical aid for patients with polytrauma is being developed on the base of multi-field medical centers. Using the expensive medical diagnostic and therapeutic technologies makes it possible to reduce the level of lethality and invalidity among the patients with polytrauma. Rendering the specialized medical assistance for all suffered is impossible without solution of issues about transportation to a specialized center. The most difficulty is transportation of critically ill patients with polytrauma with unstable hemodynamics, with using ALV during transportation.
The transportation team, created in the Center of miners' health protection under the polytrauma specialized center, works with development of issues about safe transport for this category of patients:
1. Organization issues: information about patients, formation of specialized team and its equipment;
2. Medical diagnostic issues: additional evaluation of patients' condition on-site (in non-specialized medical prophylactic institution, and, if necessary - in the region of emergencies), preparation of patient before transportation, provision of full complex of intensive care during transportation of patients with polytrauma depending on dominating component of injury.
The solution of this group of issues, according to our opinion, will allow increasing the efficacy of intensive care during transportation and reducing the lethality in this patient category.
Key words: polytrauma, medical transportation, transportation team.
Среди причин смертности населения России травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у категории лиц трудоспособного возраста — первое место, и составляют 45 % в структуре всех причин смерти. В 2004 г. абсолютное число травм среди всего населения Российской Федерации превысило 13 млн. случаев. У взрослого населения зарегистрировано почти 10 млн. травм, у детей
— 2,2 млн., у подростков — 849 тыс. травм и повреждений [1]. В общей структуре травм доля сочетанных и множественных повреждений составляет от 5 до 12 % [2].
В последние 10-15 лет появился новый термин — «политравма», который на современном этапе стал общепризнанным понятием. По нашему мнению, политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их
сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [3].
В настоящее время результаты оказания медицинской помощи
пострадавшим с тяжелой сочетан-ной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах нельзя признать удовлетворительными. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, у 80 % погибших смерть наступает в течение первых 6 часов после травмы
[4]. Общая летальность при тяжелой сочетанной травме, по данным А.Б. Сингаевского и И.Ю. Малых
[5], составляет 43,1 %, в частности, при тяжелых повреждениях — 24,6 %, при крайне тяжелых - 77,6 %.
Несмотря на пристальное внимание к этой проблеме, во всем мире смертность от травм остается на высоком уровне, летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 40 %, а инвалидность составляет 25-45 %. Учитывая то, что дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частыми причинами тяжелых сочетанных травм, был создан Европейский совет по дорожной безопасности, который изучает эту проблему как комплексную [6]. Кроме того, в каждой стране разрабатываются собственные меры профилактики дорожно-транспортного травматизма и организации оказания помощи таким пострадавшим.
В основном различия в организации медицинской помощи заключаются в том, что оказывается специализированная помощь на месте или же проводятся только действительно реанимационные мероприятия, а основой является скорость доставки. Так, например, в Австралии, где 90 % населения проживает вдоль береговой полосы и отдаленность от госпиталей достаточно большая, упор делается на скорость доставки пострадавших в клинику. Для этой цели используются вертолеты, а в процессе доставки, как правило, принимают участие парамедики [7]. В США
для оказания неотложной помощи также используются бригады пара-медиков, а развитая система радио-и телесвязи дает им возможность связываться с врачами госпиталей, вызывать к месту травмы специализированную бригаду [8]. Только в Германии ежегодно в специализированные центры перевозят около 60 тысяч больных [9]. Но известный мировой опыт ограничен расстоянием, временем транспортировки, тяжестью состояния больных.
В Кузбассе ежегодно погибает от 7,5 до 8 тыс. пострадавших от тяжелых травм. Оказание помощи больным с тяжелыми сочетанными травмами проводится как в крупных многопрофильных специализированных клиниках, где летальность колеблется в пределах 21-22 % [10], так и в городских и центральных районных больницах, при этом летальность достигает 60 %. Такое положение обусловлено отсутствием возможностей в неспециализированных лечебных учреждениях провести лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме. По литературным данным, сложность диагностики повреждений при политравме приводит к тактическим ошибкам в 30-70 % случаев. По материалам РНИИТО им. Р.Р. Вредена, этот показатель по РФ составляет 42,4 % [11]. По нашим данным, только неполная диагностика повреждений, определяющих степень тяжести состояния пострадавших, в неспециализированных учреждениях наблюдается в 51,6 % случаев. Чтобы создать действенную сеть лечебных учреждений для пациентов с тяжелой сочетанной травмой необходимо, помимо использования новых медицинских технологий, принять во внимание проблему транспортировки таких больных.
Исходя из проведенного анализа организации специализированной
травматологической помощи больным с политравмой в Кузбассе, мы пришли к заключению, что наиболее оптимальной схемой оказания помощи больным с политравмой является их максимально быстрая доставка в специализированные стационары с оказанием помощи во время транспортировки. При крайней тяжести состояния пострадавшего с политравмой или при продолжающемся кровотечении необходимо проводить транспортировку в ближайшее лечебное учреждение. Откуда, после стабилизации состояния и остановки кровотечения, как можно в более короткие сроки, пациент должен быть транспортирован в специализированный стационар. К специализированным стационарам мы относим многопрофильные клиники, в которых есть отделения травматологии, нейрохирургии, реанимации, хирургии, т.е. которые наиболее часто сталкиваются с политравмой. Эти стационары должны быть укомплектованы квалифицированными кадрами, оснащены современной диагностической аппаратурой, иметь достаточное количество расходных материалов.
Цель исследования — оптимизация организации и лечебной тактики при проведении транспортировки пациентов с политравмой для повышения эффективности интенсивной терапии и безопасности пациентов во время транспортировки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2001 года и по настоящее время с территории Кузбасса и ближайших регионов в ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий) с помощью автомобильного и воздушного транспорта было транспортировано 1547 пациентов, из них с диагнозом «политравма» — 596 человек (табл.). Транспорти-
Таблица
Количество пациентов, транспортированных в ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
Год 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Всего
Количество пациентов 175 125 209 298 245 247 248 1547
Из них с диагнозом «Политравма» 60 40 85 114 106 85 106 596
Применение ИВЛ при транспортировке 28 21 36 45 31 27 30 225
Транспортированы в ПШК «Каштан» 105 89 164 218 182 206 212 1194
ровка автомобильным транспортом осуществлялась на расстояние до 400 км, в отдельных случаях, на большие расстояния, использовался вертолет (рис. 1).
Воздушным транспортом было транспортировано 18 пострадавших, из них 17 пациентов с использованием вертолета, одна пациентка с тяжелым постгипоксическим повреждением коры головного мозга (уровень сознания по шкале ком Глазго 9 баллов) была транспортирована на самолете из г. Москвы. Максимальное время транспортировки автомобильным транспортом составляло 6 часов, вертолетом — 2 часа и самолетом — 4 часа. При транспортировке вертолетом 5-ти пациентам проводилась ИВЛ.
С целью обеспечения специализированной медицинской помощью пострадавших при проведении транспортировки, на базе ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленин-ска-Кузнецкого в 1998 году была создана служба транспортировки пострадавших. Организован круглосуточный диспетчерский пункт. Диспетчер занимается вопросами координации между службами, задействованными в транспортировке (рис. 2). Получает информацию о пациентах, нуждающихся в госпитализации. Ставит в известность администрацию центра, техническую службу, занимается формированием транспортировочной бригады из числа врачей центра, дежурящих по службе медицины катастроф, и передает им имеющуюся информацию о пациенте. Он поддерживает оперативную связь по телефону с транспортировочной бригадой, при необходимости организует консультацию с узкими специалистами или администрацией клинического центра.
На основании полученной от диспетчера информации формируется транспортная бригада. Присутствие доктора при проведении транспортировки в настоящее время все еще остается предметом полемики. Однако несомненно, что участие врача в медицинской бригаде при транспортировке пострадавших увеличивает выживаемость при тяжелой травме. Как показали недавние события в Ираке, после внедрения санитарной службы с
Рис. 1
Маршруты выездов транспортной бригады ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
Рис. 2
Организация медицинской транспортировки пациентов
обученным медицинским персоналом смертность от тяжелой травмы снизилась на 40 %.
Ориентируясь на собственный опыт, мы рекомендуем формировать транспортную бригаду из четырех человек. В обязательном порядке это реаниматолог, медсестра-анестезист, водитель-санитар. Состав остальной врачебной части бригады зависит от основной патологии, определяющей тяжесть
состояния пострадавшего. Это нейрохирург, травматолог или хирург, при необходимости могут выезжать несколько специалистов (рис. 3).
Транспортная служба центра обеспечена пятью реанимобилями марки «Мерседес-Бенц», все машины оборудованы средствами связи, аппаратами для проведения ИВЛ, инфузоматами, дефибрилляторами, вакуумными отсосами, транспортными шинами, укладками с
медикаментами и малым хирургическим набором, аппаратурой для проведения мониторинга основных параметров гемодинамики. Транспортировка пострадавших в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» осуществлялась транспортировочной бригадой, как с места катастрофы, так и из других ЛПУ области. При крайней тяжести состояния пострадавших и при наличии продолжающегося внутреннего кровотечения пациенты с места катастрофы транспортировались до ближайшего ЛПУ, где есть отделение хирургического профиля. Откуда, после стабилизации состояния и остановки кровотечения, пациент транспортируется в нашу клинику. Одно из основных требований при проведении транспортировки — наличие непрерывной связи с лечебным учреждением, куда переводится больной. Наличие карты маршрутов при использовании наземного транспорта позволит определять кратчайшие пути и сроки транспортировки пациентов из различных городов и районов для каждого отдельно взятого региона.
Оказание специализированной медицинской помощи при проведении транспортировки можно условно разделить на следующие этапы:
- оценка состояния пациента перед транспортировкой;
- подготовка пациента к транспортировке;
- проведение комплекса интенсивной терапии при постоянном мониторинге его состояния во время транспортировки;
- оценка состояния пациента после транспортировки.
Оценка тяжести состояния и подготовка к транспортировке являются ключевыми аспектами транспортировки пациентов с политравмой. Она дает начальную информацию о текущем состоянии больного и возможность прогнозирования возникновения потенциальных проблем. Необходимо не только правильно оценить тяжесть состояния пострадавшего на данный момент, но и достичь максимально возможной стабилизации по витальным функциям. Использование «золотых стандартов» оценки тяжести травмы: шкал ВПХ-МП(ОР)-СП, ISS, PTS, SAPS-1, 2; TISS, MEES
№ 1 [март]
и др. [12. 13, 14, 15], к сожалению, в данных условиях оказалось неприемлемым. Проведенная сравнительная оценка этих шкал тяжести травмы у пострадавших с политравмой показала их невысокую эффективность, кроме того, они не позволяли точно оценивать тяжесть состояния пострадавших на догоспитальном этапе. На основании этих шкал мы разработали шкалу оценки тяжести состояния, включающую в себя клинические критерии, в настоящее время она проходит клиническую апробацию. Оценка тяжести состояния проводится при первичном осмотре, после предтранспортировочной подготовки, во время транспортировки (каждый час), после транспортировки.
Учитывая, что при политравме тяжесть состояния пострадавшего во многом определяется доминирующим повреждением, непосредственно угрожающим жизни больного, все диагностические и лечебные мероприятия должны быть сосредоточены именно на нем. Всех пострадавших с политравмой мы предлагаем условно разделять в зависимости от доминирующего повреждения той или иной анатомической области на следующие группы. Это пациенты с доминирующей:
1) черепно-мозговой травмой;
2) позвоночно-спинальной травмой;
3) торакальной травмой;
4) абдоминальной травмой;
5) скелетной травмой.
В зависимости от доминирующего повреждения, при проведении транспортировки меняется тактика предтранспортировочной подготовки и интенсивной терапии. Нами разработаны алгоритмы тактики интенсивной терапии во время проведения транспортировки в зависимости от доминирующего повреждения при политравме (протоколы 1-5).
Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки ИВЛ [10, 16, 17, 18]. Немаловажную роль играет подготовка таких пациентов перед
¡■■и Й
Рис. 3
Состав медицинской бригады
I. Основной состав бригады:
Врач реаниматолог Сестра-анестезистка Водитель-санитар
II. Дополнительный специализированный состав бригады (зависит от основной патологии, определяющей тяжесть состояния пострадавшего):
Травматолог Нейрохирург Хирург
При необходимости могут выезжать несколько специалистов
транспортировкой и правильная оценка их состояния. При наличии выраженной дыхательной недостаточности и низкого уровня сознания, по шкале ком Глазго ниже 9 баллов, интубация трахеи проводится перед транспортировкой [14, 17, 18, 19].
При наличии нестабильной гемодинамики, АД ниже 90/60 мм рт. ст., проводятся лечебные мероприятия, направленные на нормализацию параметров гемодинамики (АД > 90/60 мм рт. ст). Это, в первую очередь, инфузионно-транс-фузионная терапия, при необходимости проводится инотропная поддержка (дофамин, допмин и т.д.).
Острая дыхательная недостаточность является частым спутником тяжелой травмы. При политравме, когда у пациента имеются два и более повреждений, и их сочетание является угрожающим для жизни, острая дыхательная недостаточность присутствует практически всегда. Коррекция угрожающей жизни гипоксии, возникающей при дыхательной недостаточности, на наш взгляд, является одной из основных задач интенсивной терапии при транспортировке пациентов с политравмой. Основная угроза при проведении ИВЛ с высоким давлением в дыхательных путях — это высокий риск повреждения легочной ткани и, как след-
ствие, баротравмы. Мы применяли ИВЛ с малыми дыхательными объемами (Vt — 6-7 мл/кг, Pmax
- 30-35 см Н20) и сочетали их с PEEP (5-6 mbar), что значительно снижало степень риска баротравмы легкого и позволило профилакти-ровать развитие ателектазов преимущественно в дорсальных отделах легких. Применение положительного давления в конце выдоха оптимизирует распределение воздуха в легких, улучшает вентиляционно-перфузионные отношения, снижая венозный шунт за счет включения в вентиляцию ателектазированных участков.
Чтобы адекватно оценить риск при транспортировке, мы рассматриваем сумму факторов, угрожающих больному во время транспортировки:
- состояние пациента перед транспортировкой;
- стресс при транспортировке;
- эффективность лечебных мероприятий во время транспортировки. Важным моментом является соблюдение условий безопасности транспортировки, к которым относятся нейровегетативная стабилизация, поддержание проходимости дыхательных путей пациента, обеспечение адекватного газообмена, наличие надежного доступа в сосудистое русло больного, поддержание и мониторирование параметров гемодинамики, обеспечение оптимального температурного режима, безопасность транспортировки для персонала, осуществляющего ее. Интенсивная терапия транспортировочной бригадой начинается с этапа подготовки пациента к транспортировке и продолжается во время транспортировки.
Во время транспортировки проводятся:
1. Респираторная поддержка (ИВЛ в принудительном режиме, по показаниям с использованием PEEP).
2. Инфузионная терапия (по показаниям инфузионно-трансфузи-онная терапия).
3. При наличии показаний проводится соответствующее медикаментозное лечение:
- гипнотики, транквилизаторы, барбитураты,
- анальгетики,
Протокол базисной тактики интенсивной терапии при политравме с доминирующей позвоночно-спинальной травмой во время проведения медицинской транспортировки
1. Оценка уровня повреждения спинного мозга.
2. Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики).
3. Иммобилизация (укладка на вакуумный щит).
4. Фиксация шейного отдела позвоночника (воротник типа «Филадельфия).
5. Коррекция дыхательных расстройств (инсуфляция О2, ИВЛ).
6. Коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, поддержание показателей АД не ниже 90/60 мм рт. ст.).
7. Терапия отека спинного мозга (салуретики).
8. Профилактика аспирации в дыхательные пути (установка назогастрального зонда при высоком уровне повреждения спинного мозга).
9. Контроль диуреза (катетеризация мочевого пузыря, объем диуреза не менее 50 мл/ч).
Протокол базисной тактики интенсивной терапии при политравме с доминирующей торакальной травмой во время проведения медицинской транспортировки
1. Обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновые блокады).
2. Коррекция гемодинамических нарушений (инфузионно-трансфузионная терапия, поддержание показателей АД не ниже 90/60 мм рт. ст.).
3. Коррекция дыхательных расстройств (инсуфляция О2, ИВЛ, дренирование плевральных полостей, установка плевральных дренажей, постоянный контроль за их функционированием).
4. Контроль диуреза (катетеризация мочевого пузыря, объем диуреза не менее 50 мл/ч).
Протокол базисной тактики интенсивной терапии при политравме с доминирующей абдоминальной травмой во время проведения медицинской транспортировки
1. Обезболивание (наркотические анальгетики).
2. Укладка в противошоковый костюм «Каштан» (режим пневмокомпрессии 60-80 мм рт. ст. над брюшной секцией и 15-20 мм рт. ст. в остальных секциях над другими частями тела).
3. Коррекция гемодинамических нарушений (инфузионно-трансфузионная терапия, поддержание показателей АД не ниже 90/60 мм рт. ст.).
4. Коррекция дыхательных расстройств (инсуфляция О2, ИВЛ).
5. Контроль диуреза (катетеризация мочевого пузыря, объем диуреза не менее 50 мл/ч).
Протокол базисной тактики интенсивной терапии при политравме с доминирующей скелетной травмой во время проведения медицинской транспортировки
1. Обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновые блокады).
2. Укладка в противошоковый костюм «Каштан» (режим пневмокомпрессии 40 мм рт. ст. над поврежденными частями тела и 15-20 мм рт. ст. в остальных секциях над другими частями тела).
3. Иммобилизация мест переломов верхних конечностей (вакуумные шины).
4. Коррекция гемодинамических нарушений (инфузионно-трансфузионная терапия, поддержание показателей АД не ниже 90/60 мм рт. ст.).
5. Коррекция дыхательных расстройств (инсуфляция О2, ИВЛ).
6. Контроль диуреза (катетеризация мочевого пузыря, объем диуреза не менее 50 мл/ч).
Протокол базисной тактики интенсивной терапии при политравме с доминирующей ЧМТ во время проведения медицинской транспортировки
1. Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго.
2. Исследование глазных яблок (ширина, фотореакция, окулоцефалические рефлексы, глазодвигательные нарушения).
3. Фиксация шейного отдела позвоночника (воротник типа «Филадельфия).
4. Выявление грубых неврологических нарушений.
5. Выявление сочетанных с ЧМТ повреждений.
6. Коррекция дыхательных расстройств (инсуфляция О2, при нарушении уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго — ИВЛ).
7. Коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, поддержание показателей АД не ниже 90/60 мм рт. ст.).
8. Проведение нейровегетативной защиты (барбитураты, ГОМК, бензодиазе-пины).
9. Терапия отека головного мозга (салуретики, осмотические диуретики).
10. Профилактика аспирации в дыхательные пути (установка назогастрального зонда).
11. Контроль диуреза.
^ 28
ПОЛИТРАВМА
- по показаниям — неиромышечная релаксация,
- по показаниям — инотропная поддержка,
- по показаниям — антибактериальная терапия,
- по показаниям — диуретики, гормоны, антипиретики.
Во время проведения транспортировки нельзя недооценивать негативное влияние стрессовых факторов. Наиболее значимое негативное влияние оказывают следующие стресс-факторы: изменение парциального давления и вибрация. Проблема изменения парциального давления относится к транспортировке на воздушном транспорте. Известно, что негативное воздействие этого фактора в неприспособленном авиатранспорте начинается при высоте более 3000 метров над уровнем моря. Для транспортировки пациентов в критическом состоянии на расстояния более 400 км мы пользовались вертолетом, высота его полета менее 3000 метров. Тем не менее, при всех видах дыхательнои недостаточности, провоцирующих развитие гипоксии, мы использовали различные виды респираторнои поддержки.
Влияние вибрации сопровождается повышением мышечноИ активности, что приводит к усилению обмена веществ и может быть при-чинои перераспределения кровотока с периферическои вазоконстрик-циеи. Длительная вибрация может провоцировать развитие шоковых состоянии, кроме того — позвоноч-но-спинальных повреждении. Для предупреждения данных осложнении нами использовались амортизаторы на стоике для носилок, транспортныИ воротник типа «Филадельфия», эластичныИ подголовник, противошоковый костюм «Каштан» [20].
Кроме этого, необходимо учитывать изменение влажности, что
приводит к повышенной сухости слизистых дыхательных путеИ, полости рта, глаз. Для профилактики повреждения слизистых глаз мы используем глазную мазь, полости рта — влажные марлевые салфетки, слизистых дыхательных путеИ — специальные антибактериальные фильтры, способные предупредить внешнее инфицирование и элиминацию воды из дыхательных пу-теИ. Для профилактики вредного воздеИствия шума у всех больных, в том числе находящихся без сознания, мы используем наушники. Профилактика воздеИствия этих факторов должна проводиться в обязательном порядке, они способны ухудшить состояние пациентов с политравмоИ, находящихся в критическом состоянии, особенно при проведении длительноИ межго-спитальноИ транспортировки.
С 2001 года при транспортировке пациентов с политравмоИ мы используем противошоковыИ костюм «Каштан», которыИ был разработан в НИИ скороИ помощи им. Н.В. Склифосовского [21]. Принцип деИствия ПШК состоит в на-ружноИ пневмокомпрессии нижнеИ половины тела, приводящеИ к перераспределению кровотока (ауто-гемотрансфузия) в пользу вышележащих жизненно важных органов. При надувании двух ножных и брюшноИ секциИ ПШК «Каштан» до достижения давления 40-70 мм рт. ст. в течение 8-10 минут происходит перераспределение крови из нижних конечностеИ и таза в верхнюю половину тела. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л соб-ственноИ, абсолютно совместимоИ, крови пострадавшего. ПШК, по сути, является не только средством качественноИ иммобилизации костных отломков при переломах нижних конечностеИ и таза, но и единственным средством временноИ остановки внутрибрюшных крово-
течений [5]. Он обеспечивает более щадящую и безопасную транспортировку пострадавшего, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании ему неотложной медицинской помощи и, тем самым, продлевает «золотой час».
РЕЗУЛЬТАТЫ
За последние 7 лет бригадой нашего центра было транспортировано 1194 пациента с использованием противошокового костюма «Каштан» (табл.). После наложения противошокового костюма «Каштан» у пострадавших с политравмой при исходной сердечно-сосудистой недостаточности было отмечено увеличение АДср на 18 ± 3,2 мм рт. ст. выше исходных показателей на фоне снижения поддерживающей дозы вазопрессоров (дофамин) на 10-20 %. Нами отмечено достоверное повышение SрO2 при использовании ИВЛ с РЕЕР, при FiO2 — 0,5, на 4,3 %, и составила в среднем 96 ± 1,4 %.
При проведении межгоспитальной транспортировки нами выявлена четкая зависимость летальности пострадавших с политравмой от сроков перевода в специализированный центр из других неспециализированных ЛПУ. Чем позже проведен перевод из неспециализированного ЛПУ, тем выше летальность (рис. 4).
У более чем 500 транспортированных пациентов с политравмой транспортировка, благодаря проводимому комплексу интенсивной терапии в зависимости от доминирующего повреждения и проведению профилактических мероприятий, не ухудшала их состояния, и почти в 20 % случаев была отмечена тенденция к улучшению состояния. Летальных исходов во время транспортировки не было. Оценка тяжести состояния пострадавших с политравмой проводилась по
Таблица
Количество пациентов, транспортированных в ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
Год 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Всего
Количество пациентов 175 125 209 298 245 247 248 1547
Из них с диагнозом «Политравма» 60 40 85 114 106 85 106 596
Применение ИВЛ при транспортировке 28 21 36 45 31 27 30 225
Транспортированы в ПШК «Каштан» 105 89 164 218 182 206 212 1194
разработанной в нашей клинике шкале.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Транспортировка пострадавших с политравмой в критическом состоянии — сложная процедура, которая все чаще используется в клинической практике. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки ИВЛ. Немаловажную роль играет подготовка таких пациентов перед транспортировкой и правильная оценка их состояния. Транспортировка этих больных в настоящее время трансформируется из простой «перевозки» в высотехноло-гичный процесс, который позволяет приблизить специализированную медицинскую помощь к пациенту.
Транспортировка таких больных должна быть продуманной и обоснованной, с учетом новейших теоретических и практических знаний, включая новые инновационные технологии. Решение о транспортировке пациента в критическом состоянии должно быть принято на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой транспортировки.
Ранний перевод пострадавших с политравмой в специализиро-
Рис. 4
Зависимость летальности пациентов с политравмой от сроков госпитализации из неспециализированных ЛПУ в ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
70
70 60 50 40 30 20 10 0
28,5
10,7
4,4
1-е сутки
2-е сутки
ванное медицинское учреждение и адекватное проведение противошоковых мероприятий, в частности инфузионно-трансфузионной терапии и респираторной поддержки, позволит значительно снизить летальность у данной категории пациентов.
При проведении транспортировки воздушным транспортом (самолет) важным моментом является решение организационных вопросов. Это, в первую очередь, касается проблемы транспортировки пациента непосредственно к борту самолета, его укладка на
3-и сутки 4-е сутки
сроки госпитализации
борту самолета (важно знать, что не все самолеты приспособлены для перевозки пациентов в горизонтальном положении, т.е. пациентов в тяжелом состоянии) и решение проблемы медикаментозной комплектации сопровождающей медицинской бригады (наличие в медикаментозной укладке препаратов группы А и Б). Решение данных проблем возможно только при полной согласованности действий с администрацией аэропорта (как принимающего, так и отправляющего) и с авиакомпанией-перевозчиком.
Литература:
1. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России (2004 год) /Т.М. Андреева, П.Е. Новиков, Е.В. Огрызко, М.М. Попова. - Москва, 2004. - 59 с.
2. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений /Г.Н. Цыбуляк. - Санкт-Петербург, 1995.
3. Елфимов, П.В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара: Сб. науч. трудов /П.В. Елфимов, Н.Л. Кунецова, А.В. Рыбин
- Москва, Омск, 2000. - Т. 1. - С. 99-102.
4. Соколов В.А., Диденко А.А., Макаров С.А. //Вестник интенсивной терапии. - 1993. - № 2-3. - С. 22-26.
5. Сингаевский, А.Б. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы /А.Б. Сингаевский, И.Ю. Малых //Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тезисы всерос. науч. конф.
- СПб., 2001. - С. 106-107.
6. Oakley, P.A. Setting and living up to national standards for the care of the injured /P.A. Oakley //Injury. - 1994. - V. 25. - P. 595-604.
7. Helicopter retrieval of primary trauma patients by a paramedic helicopter service /P.A. Cameron, K. Flett, E. Kaan et al. //Aust. N. Z. J. Surg. - 1993. - V. 63, N 10. - P. 790-797.
8. Prehospital classification combined with an in-hospital trauma radio system response reduces cost and duration of evaluation of the injured patient /S.J. Gerndt, J.L. Conley, M.J. Lowell et al. //Surgery.
- 1995. - V. 118, N 4. - P. 789-794.
9. Measurements of the gravity of injuries in patients with head injuries by the AIS/90 manual and the CAIS/85 chart /R.M. de Sousa , M.S. Koizumi, A.M. Calil et al. //Rev. Lat. Am. Enfermagem. - 1998.
- V. 6, N 1. - P. 41-51.
10. Агаджанян, В.В. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева. - Новосибирск: Наука, 2003. - 494 с.
11. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами /Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Г.Г. Эпштейн и др. //Диагностика и лечение политравм: Материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38-39.
12. Предсказание исхода тяжелой травмы с помощью неинвазив-ного мониторинга /В.А. Шумейкер, В.В. Зельман, Ч. Во и др. //Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 6. - С. 8-13.
13. Рипп, Е.Г. Выбор шкалы для оценки тяжести состояния пациентов с острой кровопотерей /Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков //Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 4. - С. 67-69.
14. Братищев, И.В. Оценка тяжести состояния и принципы коррекции нарушенных функций при внутрибольничной транспортировке больных с черепномозговой травмой /И.В. Братищев, Н.Е. Буров, К.П. Каверина //Вестник интенсивной терапии.
- 2003. - № 3. - С. 36-39.
15. Лисенко, Б.П. Оценка тяжести политравмы с прогнозированием течения травматической болезни /Б.П. Лисенко, В.Д. Шейко //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 1.
- С. 36-40.
16. Асланукова, А.Н. Влияние различных режимов респираторной поддержки на гемодинамику у нейрохирургических больных /А.Н. Асланукова, Н.Е. Буров, И.В. Молчанов //Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 4. - С. 49-54.
17. Шанин, В.Ю. Патогенез респираторного дистресс-синдрома как осложнения военно-травматического шока и острого периода тяжелой раневой болезни /В.Ю. Шанин //Клиническая медицина и патофизиология. - 1997. - № 1. - С. 13-23 .
18. Кочетов, Г.П. Легочные осложнения после выведения из шока при сочетанных и множественных переломах конечностей /Г.П. Кочетов //Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. работ. - Н-Новгород, 1999. - С. 69-70.
19. Thoracic injuries requiring tube thoracostomy and abbreviated injury scale-85 /S. Singh, B. Chhabra, M.S. Griwan et al. //J. Indian Med. Assoc. - 1998. - V. 96, N 2. - P. 41-42.
20. Применение противошокового костюма «Каштан» при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой./Н.Ф. Саф-ронов, С.В. Власов, О.А. Карлова и др. //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: сборник всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 23-24.
21. Колесников, В.В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы /В.В. Колесников, Н.С. Онищенко, О.Ф. Душкин //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 9-13.
1
