Современные подходы к оказанию неотложной помощи пострадавшим с политравмой при дорожно- транспортных происшествиях на догоспитальном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

THE MODERN APPROACHES TO DELIVERY OF EMERGENCY TREATMENT FOR VICTIMS WITH POLYTRAUMA AFTER MOTOR VEHICLE ACCIDENTS AT PREADMISSION STAGE

Шаталин А.В. Shatalin A.V.

Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.

Кравцов С.А. Kravtsov S.A.

Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В настоящее время одной из основных причин увеличения травматизма в мире являются дорожно-транспортные происшествия. Доля сочетанных травм при ДТП достигает 70 % и выше. Несмотря на то, что различные схемы организации и алгоритмы интенсивной терапии пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе разрабатываются уже много лет, показатели летальности у данной категории пациентов до сих пор остаются высокими. В настоящее время нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе. Уже доказано, что пострадавшие с политравмой должны лечиться в специализированных травматологических центрах. Но что для этого нужно сделать и как они туда попадут? Эти вопросы пока не решены и требуют дополнительного обсуждения. Опираясь на собственный опыт, мы предлагаем достаточно эффективную схему организации оказания неотложной помощи и её проведения пострадавшим с политравмой при ДТП на догоспитальном этапе. Разработанная схема организации оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмой позволила нам значительно снизить летальность у данной категории пострадавших.

Ключевые слова: политравма; дорожно-транспортные происшествия; медицинская транспортировка.

Motor vehicle accidents (MVA) are one of the main reasons of increase of traumatism in the modern world. The proportion of concomitant injuries in MVA achieves 70 % and above. Despite of the fact that the different patterns of organization and schemes of intensive care for patients with polytrauma at pre-admission stage have been developed for many years, the values of lethality in this patient category remain high. There is no uniform conception of medical aid for victims with polytrauma at pre-admission stage. It has been proved that patients with polytrauma are to be treated in specialized traumatology centers. But what is to be done for it and how will they get there? These questions are not answered yet and require additional discussion. Based on our own experience we offer sufficiently effective scheme of organization of medical aid and its realization for patients with polytrauma after MVA at preadmission stage. The developed scheme of medical aid organization for patients with polytrauma allowed to significantly reduce the lethality in this group of patients.

Key words: polytrauma; motor vehicle accidents; medical transportation.

В настоящее время результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах нельзя признать удовлетворительными. В России уровень смертности при политравме на догоспитальном и раннем госпитальном этапах превышает показатели многих зарубежных стран — 16-18 летальных исходов на 100 пострадавших против 1,5-2 летальных исходов на 100 пострадавших в странах Европы и США. В общей структуре травм доля сочетанных и множественных повреждений составляет

от 5 до 12 % [1-3]. Особое место среди основных причин возникновения тяжелых травм занимают дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Доля сочетанных травм при ДТП достигает 70 %, частота осложнений при них — 80 % и более, уровень инвалидизации — 33 %, летальности — от 33 до 89 % [4, 5]. При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составляют лица с сочетанной травмой или, используя более современный термин, с политравмой.

По общероссийским данным, только около 40 % пострадавших с политравмой доставляются в стаци-

^ 30

онар, 30 % погибают на месте происшествия и около 30 % — во время транспортировки [1]. Подавляющее большинство из них погибают вследствие некупированного шока. Учитывая множественность повреждений при ДТП и их тяжесть, очень важна своевременность и полноценность оказания пострадавшим квалифицированной медицинской помощи. Однако в настоящее время в организации оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе существует ряд проблем. Это, в первую очередь, позднее прибытие бригад скорой помощи, не-

ПОЛИТРАВМА

допустимо низкая квалификация работников скорой помощи и полное отсутствие какой либо системы организации транспортировки — куда же все-таки везти пациента? [6-9].

Немаловажным фактором, влияющим на уровень смертности вследствие ДТП, является организация оказания медицинской помощи пострадавшим на стационарном этапе. По литературным данным, уровень летальности пострадавших с политравмой при лечении в специализированных травматологических клиниках у взрослых более чем в два раза, а у детей — в три раза ниже, по сравнению с таковым в случаях их лечения в неспециализированных лечебных учреждениях [10, 11]. За последние два десятилетия предлагались различные меры по совершенствованию догоспитальной помощи пострадавшим от ДТП. Начиная от создания специальных

Цель исследования — разработать систему организации и тактику интенсивной терапии при проведении транспортировки пациентов с политравмой при дорожно-транспортных происшествиях для повышения качества лечения и снижения летальности на всех ее этапах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2004 по 2008 годы с территории Кузбасса и ближайших регионов в ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнец-кого с помощью автомобильного и воздушного транспорта было транспортировано 590 пациентов после ДТП в возрасте от 1 года до 78 лет. Из них с политравмой — 251 пострадавший, что составило примерно 43 % от общего числа пострадавших после ДТП (табл. 1). Средний возраст пострадавших составил 38 ± 2,2 лет.

пострадавшим с политравмой после ДТП на три этапа. Первый этап (догоспитальный) — медицинская помощь начинается на месте происшествия и продолжается во время проведения транспортировки, второй этап оказания неотложной помощи (стационары

I уровня — неспециализированные лечебные учреждения) — остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, и третий, собственно госпитальный этап, где пострадавшие получают уже специализированную помощь (стационары

II уровня).

К стационарам I уровня мы относим лечебные учреждения, имеющие возможности оказания неотложной помощи, направленной на остановку кровотечения, стабилизацию основных параметров жизнедеятельности, но не имеющие возможности оказания высокотехнологичной специализиро-

Таблица 1

Распределение пострадавших после ДТП по нозологиям

Год/нозология 2004 2005 2006 2007 2008 Всего

Общее число пострадавших после ДТП 75 79 119 149 168 590

Политравма 31 32 51 62 75 251

Черепно-мозговая травма 19 13 26 24 25 107

Абдоминальная травма - 1 1 1 2 5

Скелетная травма 21 29 29 42 41 162

Торакальная травма 2 2 5 7 11 27

Позвоночно-спинальная травма 2 2 7 13 14 38

постов с бригадами скорой медицинской помощи каждые 60-100 км на федеральных трассах (на базе АЗС, постов ГИБДД) и заканчивая созданием специальных мобильных лечебно-диагностических комплексов [12, 13]. По сути, каждая из предложенных схем организации догоспитальной помощи при ДТП преследует одну цель — это как можно быстрая доставка пострадавших в стационар с оказанием, по возможности, квалифицированной медицинской помощи уже во время транспортировки. Создание рациональной организации медицинской помощи на всех этапах ее оказания сохраняет свою актуальность и является одним из приоритетных направлений, решение которых позволило бы значительно уменьшить негативные последствия от полученных травм.

№ 2 [июнь]

Транспортировка автомобильным транспортом осуществлялась на расстояние до 400 км, в отдельных случаях, на большие расстояния, использовался вертолет. Транспортировка пострадавших в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» осуществлялась транспортировочной бригадой, как с места ДТП, так и из других ЛПУ области. Сразу с места происшествия было доставлено 76 пострадавших, остальные 524 были транспортированы из других ЛПУ в течение первых суток. За последние два года отмечается существенный рост пострадавших после ДТП, транспортированных в нашу клинику.

Исходя из проведенного анализа организации специализированной травматологической помощи больным с политравмой в Кузбассе, мы предложили условно разделить оказание медицинской помощи

^ 31

ванной помощи. Это центральные районные больницы, небольшие городские больницы. К стационарам II уровня мы относим крупные многопрофильные лечебные учреждения, имеющие возможности оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (многопрофильные травматологические клиники, как минимум, областного значения). В этих клиниках есть круглосуточно работающие отделения травматологии, нейрохирургии, реанимации, хирургии, лаборатории, то есть те, которые наиболее часто сталкиваются с политравмой. Это клиники, оснащенные современной диагностической аппаратурой, укомплектованные квалифицированными кадрами и имеющие достаточное количество расходных материалов (рис. 1).

При крайней тяжести состояния и наличии клиники продолжающегося внутреннего кровотечения пострадавшие с места ДТП транспортировались до ближайшего ЛПУ (стационары I уровня), где есть отделение хирургического профиля. При стабильном состоянии пострадавших, возможности их сопровождения специализированной бригадой на реанимобиле, мы рекомендуем проводить транспортировку сразу в стационары II уровня. Техническая комплектация и медикаментозное оснащение реанимобиля позволяет автономно оказывать специализированную помощь в течение 3,5 ± 1 часов, что определяет расстояние до 150 ± 50 км. При работе обычной линейной бригады скорой медицинской помощи транспортировка пострадавших, как правило, осуществляется в стационары I уровня, но возможно ее проводить сразу в стационары II уровня на расстояния не более 20-30 км!

Для эффективной работы предложенной схемы организации при использовании наземного транспорта очень важно наличие карты маршрутов, что позволяет определять кратчайшие пути и сроки транспортировки пациентов из различных районов для каждого отдельно взятого региона, а также четкая преемственность на каждом из этапов оказания помощи.

Разрабатывая программу оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с политравмой, мы базировались на возможностях скрининг-диагностики степени тяжести повреждений основных жизненно важных функций у пациентов, находящихся в критическом состоянии [14, 15]. Для оценки тяжести повреждений использовалась шкала ISS — Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений). Степень тяжести травматического шока определяли на основании шокового индекса Альговера-Бурри (показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического артериального давления: шок I степени — показатель 0,8 и ниже; II степени — 0,9-1,2; III степени — 1,3 и выше). Для оценки тяжести состояния пострадавших во время проведения транспортировки нами была разработана

Рисунок 1

Схема организации неотложной помощи пострадавшим после ДТП

и апробирована шкала оценки тя- чены доступные для исследования жести состояния пострадавших с в любых условиях интегральные политравмой (табл. 2). В нее вклю- параметры, позволяющие оценить

Таблица 2 Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой при проведении медицинской транспортировки

Параметр Баллы Значения

3 13-15

Оценка по шкале Ком Глазго (баллы) 2 9-12

1 < 9

3 60-100

ЧСС, уд/мин 2 40-59/100-160

1 < 40 / > 160

3 10-35

ЧД, дых/мин 2 6-9/36-50

1 < 5 / > 50, ИВЛ

3 60-90 / 101-160

АД, мм рт. ст. 2 50-59 / 90-100

1 < 50 / 90, катехоламины

3 > 49

Диурез, мл/ч 2 30-49

1 < 30

3 90-100

SpO2, % 2 85-89

1 < 85

3 Компенсация

Сопутствующая патология 2 Субкомпенсация

1 Декомпенсация

Примечание: минимальная оценка по шкале 7 баллов; максимальная оценка по шкале 21 балл; если результаты последующей оценки увеличились на 2 балла и выше по сравнению с предыдущей оценкой, то состояние пациента улучшилось; при колебании оценок в диапазоне ± 1 балл, состояние пациента считается не изменившимся.

32

ПОЛИТРАВМА

неврологический статус пострадавшего, состояние системы дыхания, кровообращения, перфузию тканей. Математический подсчет достаточно прост, исполнитель легко ее осваивает во время тренировочных занятий. Предлагаемая шкала позволяет оценить состояние пострадавших на различных этапах транспортировки и дает возможность прогнозировать развитие осложнений во время транспортировки. Минимальная оценка по шкале — 7 баллов. Состояние пострадавшего при данном количестве баллов считается нетранспортабельным, и проведение транспортировки здесь будет возможно только после серьезной подготовки (перевод на ИВЛ, коррекция инфузион-ной терапии и т.д.). Максимальная оценка по шкале — 21 балл. Если результаты последующей оценки увеличились на 2 балла и выше, по сравнению с предыдущей оценкой, то состояние пациента улучшилось. При колебании оценок в диапазоне ±1 балл состояние пациента считается не изменившимся.

Определена следующая последовательность мероприятий при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с политравмой: осмотр (предварительная оценка состояния пострадавшего), временная остановка наружного кровотечения, мероприятия, направленные на стабилизацию жизненно важных систем организма (респираторная поддержка, по показаниям — ИВЛ, инфу-зионная терапия), обезболивание и иммобилизация мест переломов. Немаловажным моментом является при транспортировке наличие надежного доступа в сосудистое русло больного, поддержание и мо-ниторирование параметров гемодинамики, обеспечение оптимального температурного режима.

Острая дыхательная недостаточность является частым спутником тяжелой травмы. Легкие являются одним из основных органов-«мише-ней» при шоке и развитии репер-фузионных осложнений, частота легочных осложнений напрямую коррелирует со степенью тяжести травматических повреждений. Именно поэтому важным моментом в коррекции дыхательной недоста-

точности является своевременный перевод пострадавших на ИВЛ. Мы считаем, что необходимо учитывать не только абсолютные показания для интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ, но и, в обязательном порядке, дополнительные (рис. 2).

Большинство авторов считают, что, позволяя добиться повышения насыщения кислородом артериальной крови (Ра02), ИВЛ с ПДКВ приводит к повышению внутригрудного давления с нарушением сердечного выброса, гипертензии малого круга кровообращения и отека головного

Рисунок 2

Показания для интубации трахеи и перевода на ИВЛ на догоспитальном этапе

1. Основные (абсолютные)

Интубация трахеи и перевод ва ИВЛ проводится прн наличии хотя бы одного

признака

V отсутствие дыхание

V отсутствие сердечной деятельности

V угнетение сознание по шкале ком Еиазго< 9 балов

^ нарушение механики дыхания ( множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки)

V острая декомпенснрованнаякровопотеря

2 . Дополнительные

Интубация трахен н перевод на ИВЛ проводится прн налнчии хотя бы двух

признаков

V частота дыхания >29 или < 10 в минуту

V неритмичный характер дыхания

V БрО] <90%, при РЮ2 =0,21

^ аспирация в дыхательные пути крови, желудочного содержимого

V систолическое артериальное давление < 80 мм.рт.ст. судорожный синдром

V если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей

У 105 пострадавших с политравмой были сразу выявлены тяжелые респираторные нарушения, что составило 42 % от общего количества пострадавших с политравмой, что послужило поводом для их перевода на ИВЛ в течение первых двух часов после травмы. У 64 пациентов была проведена интубация трахеи и осуществлен перевод на ИВЛ специалистами нашей бригады при подготовке к межгоспитальной транспортировке.

Клинический опыт и данные литературы показали, что ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) исключительно эффективна при отеке легких, массивных пневмониях, остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), при нарушении механических свойств легких, стойкой гипоксемии. По вопросу о влиянии ПДКВ на гемодинамику имеются противоположные суждения.

мозга. Это заставляет необоснованно отказываться от ПДКВ у пациентов при межгоспитальном транспорте, учитывая невозможность оценить все исходные параметры ЦНС, центральной гемодинамики и вентиляции легких. С другой стороны, полученные нами данные показали, что при правильно подобранном ПДКВ сердечный индекс может не снижаться или даже повышаться, и у больных с ОРДС не происходит угнетения центральной гемодинамики под воздействием ПДКВ, что подтверждается литературными данными [16, 17]. С целью снижения риска возникновения возможных осложнений при проведении ИВЛ мы применяли ИВЛ с малыми дыхательными объемами (Vt — 6-7 мл/кг, P — 30-35 см НО) и сочетали их

max 2

с РЕЕР (6-8 mbar). Данные режимы вентиляции мы считаем базовыми. При их использовании зна-

№ 2 [июнь] 2010

^ 33

чительно снижалась степень риска баротравмы легкого, это позволило нам профилактировать развитие ателектазов, которые, как правило, развиваются в дорсальных отделах легких. Применение положительного давления в конце выдоха оптимизирует распределение воздуха в легких, улучшает вентиляционно-перфузионные отношения, снижая венозный шунт за счет включения в вентиляцию ателектазированных участков.

С целью нивелирования возможных нежелательных гемоди-намических эффектов в процессе транспортировки мы использовали противошоковый костюм «Каштан». Все пострадавшие с переломами нижних конечностей и тазового кольца транспортировались в противошоковом костюме «Каштан». Для профилактики кровотечения секции над поврежденными отделами раздувались до 30-40 мм рт. ст., остальные секции — до 15-20 мм рт. ст. (рекомендуемые параметры — до 60 мм рт. ст.). Помимо надежной иммобилизации костных отломков, он обеспечивает временную остановку кровотечения в брюшную полость, а также перераспределение 1,5-2 литров из депо нижней половины туловища и конечностей к жизненно важным органам.

Тактика инфузионной терапии зависела от степени кровопотери и выраженности гемодинамиче-ских нарушений. Инфузию растворов проводили под контролем АД, ЧСС, ЦВД и диуреза. Для проведения транспортировки пациентов

в состоянии травматического шока нами была разработана тактика инфузионной терапии с использованием современных плазмозаме-нителей - HES 130/04. Доза HES 130/04 составляла от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы тела и зависела от степени выраженности травматического шока. Интенсивная терапия с использованием этой методики начиналась с этапа подготовки пациента к транспортировке и продолжалась весь период транспортировки.

При проведении транспортировки проводился постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, SpO2J ЭКГ, контроль диуреза. Оценка показателей центральной гемодинамики проводилась с помощью интегральной реографии по Кубичеку (СИ, МОК, УО). Также отслеживались показатели системы гемостаза. Исследования выполнялись во время первичного осмотра, после проведения предтранспортировочной подготовки, т.е. перед транспортировкой, далее в конце каждого часа транспортировки и сразу после завершения транспортировки. Исследование показателей системы гемостаза проводили перед транспортировкой и сразу после завершения транспортировки.

В принимающем пострадавшего специализированном центре продолжался полный комплекс интенсивной терапии и детализация повреждений. Из-за тяжести состояния не всегда была возможность выполнить все необходимые операции, поэтому очень важна комплексная оценка состояния для

определения сроков и объема оперативных вмешательств. В настоящее время нами широко используется наиболее эффективная стратегия, получившая название как «Damage control», т.е. контроль повреждений. Эта стратегия лечения повреждений привела к разработке алгоритмов оценки состояния пострадавших, тактики интенсивной терапии и очередности хирургического лечения повреждений разных анатомических областей, она предполагает определение последовательности и объема выполнения оперативных вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении транспортировки в 20 % случаев была отмечена тенденция к улучшению состояния у пострадавших с политравмой. Оценка тяжести состояния пострадавших с политравмой проводилась по разработанной в нашей клинике шкале.

Анализ гемодинамических показателей у пострадавших в состоянии травматического шока выявил более быструю их нормализацию (табл. 3) при включении в программу инфузионной терапии современных плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 130/04. При сравнительном исследовании эффективности было выявлено, что, в отличие от традиционной тактики инфузионной терапии, где в качестве основных плазмозамени-телей используются декстраны, модифицированные желатины, предлагаемая программа инфузионной

Таблица 3

Изменения показателей центральной гемодинамики (М ± m)

Показатели При первичном осмотре бригады До транспортировки 1-й час транспортировки 2-й час транспортировки После транспортировки

И К И К И К И К И К

АД диаст., мм рт. ст. 61 ± 2,1 63 ± 2,2 60 ± 2,3 61 ± 2,2 67 ± 2,2 63 ± 2,1 68 ± 2,1 66 ± 2,3 70 ± 2,4 68 ± 2,3

Ад сист., мм рт. ст. 91 ± 3 93 ± 2,4 96 ± 3 97 ± 2,4 101 ± 2,3 98 ± 2,7 105 ± 2,1* 98 ± 2,6 108 ± 2* 99 ± 2,3

Ад ср., мм рт. ст. 70,1 ± 2,1 71,6 ± 1,8 72,6 ± 2,2 73,6 ± 1,9 78,6 ± 2,3** 74,6 ± 2,4 80,3 ± 2,1* 76,6 ± 2,3 82,6 ± 2,2* 78,3 ± 2,2

УО, мл 57 ± 1,8 60 ± 1,9 60 ± 1,8 62 ± 1,9 65 ± 2,1** 63 ± 1,9 71 ± 1,9*,** 66 ± 1,8 76 ± 2,1*,** 69 ± 2

МОК, л/мин 6,0 ± 0,1 6,1 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,5 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,7 ± 0,1** 6,6 ± 0,1 6,8 ± 0,1 6,7 ± 0,1

СИ, л/минхм2 3,2 ± 0,1 3,2 ± 0,1 3,4 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,6 ± 0,1** 3,6 ± 0,1 3,9 ± 0,1** 3,7 ± 0,1 4 ± 0,1 3,8 ± 0,1

ЧСС мин-1 115 ± 4 114 ± 5 108 ± 3 104 ± 2 99 ± 5** 102 ± 3 95 ± 4 100 ± 3 90 ± 3* 98 ± 4

SpO2, % 92,4 ± 0,3 92,7 ± 0,3 92,4 ± 0,3 93,1 ± 0,3 94,2 ± 0,2* 94,5 ± 0,1 96,3 ± 0,3* 95,1 ± 0,2 96,7 ± 0,4* 95,6 ± 0,3

Примечание: Группы: И (п = 40) - исследуемая группа, К (п = 42) - контрольная группа; * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;** Р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.

ПОЛИТРАВМА

терапии значительно снижает риск развития полиорганной недостаточности на всех этапах лечения.

В исследуемой группе пациентов (n = 40), где инфузионная терапия проводилась по разработанной методике, не было ни одного случая развития полиорганной недостаточности. В контрольной группе (n = 48) у четырех пациентов отмечались признаки СПОН, как правило, острая дыхательная недостаточность (ОРДСВ II-III, СОПЛ) в сочетании с клиникой острой почечной недостаточности. В 3 случаях полиорганную недостаточность удалось купировать с помощью диализных методов лечения. В одном случае наблюдался летальный исход на 18 сутки от момента травмы.

Анализ показателей системы гемостаза у пациентов выявил отсутствие значимого негативного влияния тактики инфузионной терапии, проводимой в исследуемой группе с использованием в качестве плаз-мозаменителя препаратов на основе гидроксиэтилкрахмалов — HES 130/04, на основные параметры ко-агуляционного потенциала (ПТИ, фибриноген, протромбиновое время, длительность кровотечения) по сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии (табл. 4).

При использовании ИВЛ с ПДКВ в комбинации с противошоковым

Литература:

костюмом «Каштан» отмечено достоверное повышение SрO2 на

5.3 ± 1,2 % (при FiO2 = 0,5), оно составляло 96 ± 1,4 %. Среднее артериальное давление у транспортированных пациентов было на 7-10 мм рт. ст. выше исходных показателей. У пациентов, получающих вазопрессоры (дофамин, допмин), в процессе лечения эффективная доза уменьшалась на 30-40 % (с 6,5 ± 0,4 мг/кг в мин до

3.4 ± 0,3 мг/кг в мин). Отмечалось достоверное увеличение диуреза с 34 ± 3,1 мл/час до 49 ± 7,3 мл/час, что подтверждает эффективность проводимой терапии. Стабилизируются не только показатели центральной гемодинамики, но и улучшается микроциркуляция.

Мы считаем, что такой эффект умеренной компрессии нижней половины туловища и нижних конечностей связан с уменьшением

венозного русла, особенно поверхностных вен, увеличением венозного возврата, при этом не отмечалось роста общего периферического сопротивления сосудов. Суммарно это сопровождалось повышением сердечного выброса и пульсового давления.

При работе по предложенной схеме организации оказания неотложной помощи пострадавшим при ДТП в течение последних десяти лет летальных исходов, как на месте происшествия, так и во время транспортировки, не было. Летальность данной категории пострадавших на этапе лечения в стационаре снизилась с 21 % до 16 %. По нашему мнению, немаловажную роль здесь сыграла предложенная схема организации неотложной помощи и разработанная тактика интенсивной терапии на догоспитальном этапе.

Таблица 4 Изменения показателей системы гемостаза (М ± m)

Показатели До транспортировки После транспортировки

К И К И

Протромбиновый индекс, % 98 ± 3,1 95 ± 2,6 82 ± 2,7** 92 ± 2,9*

Протромбиновое время, сек. 14,2 ± 0,3 13,9 ± 0,4 16,8 ± 0,3** 14,3 ± 0,3*

Фибриноген, г/л 3,7 ± 0,2 3,6 ± 0,3 3,9 ± 0,3 3,8 ± 0,2

Тромбоциты, x 109/л 191 ± 7,9 184 ± 9,4 172 ± 8,1** 185 ± 8,1

Длительность кровотечения, сек. 17,7 ± 2,1 16,9 ± 2,4 19,1 ± 2,3 17,2 ± 2,3

Примечание: Группы: И (п = 40) - исследуемая группа, группа; * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; с предыдущим показателем. К (n = 42) - контрольная ** P < 0,05 по сравнению

1. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агад-жанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

2. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние трав-матолого-ортопедической помощи в России (2004 год) /Т.М. Андреева, П.Е. Новиков, Е.В. Огрызко, М.М. Попова. - М., 2004.

- 59 с.

3. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений /Г.Н. Цыбуляк. - СПб., 1995. - 432 с.

4. Ерюхин, И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой со-четанной травмы /И.А. Ерюхин //Военно-медицинский журнал.

- 1996. - № 11. - С. 26-30.

5. Охотский, В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы /В.П. Охотский //Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. НИИ им. Н.В. Скли-фосовского. - 1997. - Т. 101. - С. 5-9.

6. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной

травме /А.С. Ермолов, М.Л. Абакумов, В.А. Соколов [и др.] //Хи-

рургия. - 2003. - №12. - С. 7-11.

7. Журавлев, С.М. Смертность при множественных и сочетанных травмах /С.М. Журавлев, Н.Е. Новиков, И.А. Теодоридис //Анналы травматологии и ортопедии. - 1993. - № 2. - С. 5-7.

8. О повышении качества медицинского обеспечения пострадавших с травмой на догоспитальном этапе /Л.Г. Костомарова, Л.С. Стажадзе, Е.А. Спиридонова [и др.] //Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №3. - С. 69-70.

9. Nicholl, J.P. The cost effectiveness of the Regional Trauma System in the North West Midlands /J.P. Nicholl, J. Turner, S. Dixon. - Sheffield, 1996. - 160 p.

10. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

11. Салахов, Э.Р. Травмы и отравления в России и за рубежом /Э.Р. Салахов, Е.П. Какорина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 2. - С. 13-20.

12. Система мероприятий по организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происше-

■

35

№ 2 [июнь] 2010

ствиях /Ю.П. Колесников, С.Г. Исмянский, Ю.М. Михайлов [и др.] //Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 3 - С. 22-24.

13. Кудрявцев, Б.П. Организационные аспекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах /Б.П. Кудрявцев, Л.М. Яковенко //Медицина катастроф. - 1999. - № 1(25). - С. 5-7.

14. Noytkolb, D. Multiple organ failure still major cause of morbidity but mortality in blunt multiple trauma /D. Noytkolb, W. Aufm-

koln, S. Rucholts //J. Trauma. - 2001. - Vol. 10, N 5. - P. 835841.

15. Oestern, H.G. Management of polytrauma patients in an international comparison /H.G. Oestern //Der Unfallchirurg. - 1999.

- N 1-2. - P. 90-91.

16. Чернов, Б. Фармакотерапия неотложных состояний: [пер. с англ.] /Б. Чернов. - М., 1999. - С. 368.

17. Ярочкин, В.С. Острая кровопотеря /В.С. Ярочкин, В.П. Панов, П.И. Максимов. - М., 2004. - С. 363.

Сведения об авторах:

Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Скопинцев Д.А., врач отделения реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел. 8 (38456) 2-39-99

Information about authors:

Shatalin A.V., MD, head of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kravtsov S.A., head of center of reanimation, intensive care and anesthesiology, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Skopintsev D.A., physician of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Shatalin A.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (38456) 2-39-99

m

■ 36

ПОЛИТРАВМА