CC BY
45
Статья поступила в редакцию 01.06.2012 г.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ ТРАНСПОРТИРОВАННЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
THE MAIN FACTORS INFLUENCING ON LETHALITY IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA TRANSPORTED TO SPECIALIZED TRAUMA CENTER
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific
лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования - определить основные факторы, оказывающие влияние на уровень летальности у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный центр из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Материалы и методы. В исследование были включены 486 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст составил 35,6 ± 0,6 лет. Из них большую часть составляли мужчины - 364 (74,9 %). Транспортировка осуществлялась из неспециализированных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на расстояние от 15 до 900 км, в среднем на 158 ± 5,1 км. Тяжесть травматических повреждений оценивалась по шкале ISS (Injury Severity Score) и составляла в среднем 32,6 ± 0,3 балла. Средняя летальность на этапе лечения в стационаре у пострадавших с политравмой, транспортированных из неспециализированных ЛПУ за период 2005-2009 гг., составила 13,4 %. Летальных случаев во время проведения транспортировки не было.
Результаты. Летальность у пострадавших с политравмой напрямую зависит от сроков их транспортировки в специализированный травматологический центр, от вида доминирующего повреждения, пола и возраста. Чем позже осуществлен перевод в специализированный травматологический центр, тем выше летальность у данной категории пациентов. Около половины погибших с политравмой (44,6 %) были пациенты с доминирующей черепно-мозговой травмой. Среди умерших пациентов с политравмой подавляющее большинство составляли мужчины - 56 человек или 86,2 %. Максимальная летальность наблюдалась у пострадавших мужчин старшей возрастной группы, более 61 года - 30 %. Ключевые слова: политравма; межгоспитальная транспортировка; летальность.
Objective - to define the main factors influencing on the level of lethality in patients with polytrauma transported to a specialized center from other medical prophylactic facilities.
Materials and methods. The study included 486 patients at the age 15-76 and the mean age of 35,6 ± 0,6. The main proportion included men - 364 (74,9 %). Transportation was performed from the non-specialized medical prophylactic facilities, with the length from 15 to 900 km (the mean length 158 ± 5,1 km). The severity of traumatic injuries was evaluated with Injury Severity Score (ISS). The mean ISS was 32,6 ± 0,3. The mean lethality during the hospital treatment stage for the patients with polytrauma transported from the non-specialized medical facilities during 2005-2009 was 13,4 %. There were no fatal cases during transportation.
Results. The lethality of patients with polytrauma depends directly on the terms of transport to a specialized trauma center, on a type of dominant injury and the age. The later the admission to a specialized trauma center was performed, the higher lethality in this patient category was. About a half of casualties with polytrauma (44,6 %) was the patients with dominant traumatic brain injury. In the dead patients with polytrauma the great majority was the men - 56 persons or 86,2 %. The maximal lethality was in the men of higher age group (30 % for the age > 61).
Key words: polytrauma; interhospital transportation; lethality.
Летальность является одним из наиболее доказательных и часто используемых показателей для оценки результатов лечения политравмы. В литературе до сих пор имеются разногласия, связанные с различной трактовкой термина «политравма». Под понятием «политравма» мы подразумеваем со-
вокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является причиной развития травматической болезни. Как видно из данного определения, это наиболее тяжелый контингент пострадавших с разнородными повреждениями,
объединенными крайней степенью тяжести состояния в результате полученной травмы.
Несмотря на достигнутые в течение последних лет успехи, при оказании помощи этой категории пострадавших уровень летальности остается высоким, достигая 27-31 %. По мнению многих авто-
ров, на уровень летальности наибольшее влияние оказывают степень тяжести состояния, в котором поступал пациент, и качество медицинской помощи, оказываемой пострадавшему в стационаре [1-3]. В настоящее время доказано, что в специализированных травматологических центрах при лечении пострадавших с политравмой летальность в два и более раз ниже, чем в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля [4, 5]. Но для решения вопросов своевременного проведения транспортировки пострадавших в специализированные травматологические центры необходимо представлять значение наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на ближайшие и отдаленные исходы последующего лечения.
Цель исследования — определить значение основных факторов, оказывающих влияние на уровень летальности у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный центр из других ЛПУ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 486 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст составил 35,6 ± 0,6 лет. Из них большую часть составляли мужчины — 364 (74,9%). Все пострадавшие были транспортированы из неспециализированных ЛПУ Кемеровской области и соседних регионов (Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край) за период 2005-2009 гг. Транспортировка осуществлялась на расстояние от 15 до 900 км, в среднем на 158 ± 5,1 км. Тяжесть травматических повреждений оценивалась по шкале ISS (Injury Severity Score) и составляла в среднем 32,6 ± 0,3 балла. Средняя летальность на этапе лечения в стационаре у пострадавших с политравмой, транспортированных из других ЛПУ за период 2005-2009 гг., составила 13,4 %. Летальных случаев во время проведения транспортировки не было.
Несмотря на то, что мы стремились как можно к более раннему переводу пострадавших с политравмой в нашу клинику, сроки
переводов были разными. Основной причиной позднего перевода является отсутствие объективных критериев для принятия решения специалистов на местах о транспортабельности пострадавших. Только половина пострадавших с политравмой (47,9 %) была транспортирована в 1-е сутки после травмы, 38,5 % пострадавших были суммарно транспортированы на 2-е , 3-и и 4-е сутки. Оставшиеся 13,6 % были переведены в нашу клинику в более поздние сроки (на 5-е и более сутки) уже в компенсированном, относительно стабильном состоянии. Летальность «на местах», к этим срокам достигала 60 %.
Всех пострадавших с политравмой мы условно разделили в зависимости от доминирующего повреждения той или иной анатомической области на следующие группы: с черепно-мозговой травмой, скелетной травмой, абдоминальной травмой, торакальной травмой, по-звоночно-спиномозговой травмой, а также выделили группу пациентов с конкурирующими доминирующими повреждениями. Под конкурирующими доминирующими повреждениями подразумеваются такие повреждения, которые можно
назвать доминирующими, и все они несли угрозу для жизни. Наибольшее количество пациентов было с доминирующей скелетной травмой
— 177 случаев (36,4 %), на втором месте с доминирующей черепно-мозговой травмой — 144 пациента (29,6 %), на третьем с торакальной травмой — 64 пациента (13,2 %). Наименьшее количество пациентов
— с доминирующей абдоминальной травмой — 30 человек, что составило 6,2 %. В группу с доминирующей позвоночно-спиномозговой травмой (53 пациента — 10,9 %) мы включили только пациентов с травмой позвоночника, осложнен-
ной повреждением спинного мозга. Группу наиболее тяжелых пациентов составили пострадавшие с конкурирующими доминирующими повреждениями — 18 пациентов (3,7 %).
На наш взгляд, эффективнее рассматривать структуру летальности в динамике, что позволяет оценивать уровень оказания помощи более точно. С этой целью проведен анализ летальности по годам, в зависимости от сроков транспортировки и доминирующего повреждения, непосредственной причины смерти, кроме того, учитывался пол пострадавших и возраст.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На этапе лечения в стационаре умерли 65 транспортированных пострадавших с политравмой, что составило 13,4 % от общего числа транспортированных (табл. 1). Средний возраст умерших пациентов составил 41 ± 1,7 год. Фактически все умершие пациенты с политравмой были молодого, трудоспособного возраста, что подтверждает многочисленные литературные данные о социальной значимости проблемы политравмы [3, 4].
За исследуемый пятилетний период летальность в стационаре оставалась практически на одном уровне и составляла в среднем 13,4 %, несмотря на то, что за последние два года отмечалось увеличение количества пациентов с политравмой, транспортируемых в клинику. Это связано с полным переключением потоков тяжело травмированных больных из других ЛПУ в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в связи с организацией на базе нашей клиники Областного центра политравмы и отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации.
ПОЛИТРАВМА
Таблица 1 Летальность у пациентов с политравмой, транспортированных в ФГБЛПУ НКЦОЗШ на этапе лечения в стационаре (2005-2009 гг.)
Год/пациенты 2005 2006 2007 2008 2009 Всего
Количество пациентов 77 74 99 130 106 486
Летальность (абс.) 10 11 13 16 15 65
Летальность (%) 13 14,8 13,1 12,3 14,1 13,4
Как видно из таблицы 2, основной контингент пострадавших составляли пациенты работоспособного возраста, от 21 до 50 лет, и подавляющее большинство среди них были мужчины. В течение последних 5 лет отмечается четкая тенденция к увеличению количества пострадавших возрастной группы от 21 до 30 лет. На наш взгляд, это напрямую связано с обстоятельствами травм, а именно, с увеличением удельного веса тяжелых травм (71,7 %), полученных при дорожно-транспортных происшествиях.
Между возрастом и уровнем летальности у пострадавших с политравмой прослеживалась четкая зависимость. Чем старше пострадавшие, тем выше летальность, максимальная летальность (30 %) наблюдалась среди мужчин в возрастной группе старше 61 года.
Между сроками перевода пострадавших в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» и уровнем летальности была также выявлена четкая закономерность. Чем позже осуществлялся перевод, тем была выше летальность (табл. 3). При переводе пострадавших с политравмой в 1-е сутки летальность на этапе стационара составляла 6,4 %.
При переводе в более поздние сроки летальность прогрессивно увеличивалась, ее максимальный уровень был на 4-е сутки и состав-
лял 30 %. На 5-е сутки и более, как правило, переводились пациенты в компенсированном состоянии. Этим и обусловлена их относительно низкая летальность. Незначительное количество переведенных пациентов (66 пострадавших) в данной группе обусловлено тем, что основная масса пациентов к этому времени уже погибала, т.к. летальность в неспециализированных стационарах достигала 60 %, а выжившие пациенты имели различные осложнения травматической болезни (пневмония, ОРДС, ОПН, сепсис, нагноения ран, и т.д.).
Для определения степени взаимосвязи между сроками транспортировки и уровнем летальности на этапе лечения в стационаре транспортированных пострадавших с политравмой был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона. Была выявлена сильная степень линейной связи между сроками перевода (1-4-е сутки) и уровнем летальности (г = 0,95; р = 0,046).
В зависимости от доминирующего повреждения наибольшее количество умерших пациентов было с доминирующей черепно-мозговой травмой: всего 29 пациентов или 44,6 % от общего количества умерших пациентов с политравмой (табл. 4). Наименьшее число умерших пациентов было с доминиру-
ющей позвоночно-спиномозговой травмой.
У пациентов с конкурирующими доминирующими повреждениями причиной смерти всегда являлось одно из двух повреждений, несмотря на то, что каждое из них утяжеляло течение другого. В семи из восьми случаев нами было отмечено сочетание доминирующей торакальной травмы с другой доминирующей травмой (табл. 5).
Наибольшая летальность в своих группах наблюдалась у пострадавших с политравмой с конкурирующими доминирующими повреждениями — 40,4 % (табл. 6). Второе место, практически с одинаковым уровнем летальности, делят пациенты с доминирующими черепно-мозговой (20,1 %) и абдоминальной (20 %) травмами. Но, если в группе пациентов с доминирующей абдоминальной травмой высокая летальность обусловлена поздним переводом и, как следствие, наличием тяжелых гнойных осложнений (перитонит, сепсис), то в группе пациентов с доминирующей черепно-мозговой травмой, помимо сроков перевода, существенное влияние на уровень летальности оказывала степень тяжести повреждения головного мозга (отек и раз-мозжение вещества головного мозга, вклинение стволовых структур). С доминирующей черепно-мозговой травмой умерло 16 пациентов,
Таблица 2
Распределение больных по возрасту, полу и уровню летальности в стационаре
Возраст Пролечено больных Летальность (абс.) Летальность (%)
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Общая
15-20 лет 36 20 3 - 8,3 - 5,4
21-30 лет 123 43 13 2 10,6 4,7 9
31-40 лет 73 17 11 1 15 5,9 13,3
41-50 лет 65 23 12 3 18,5 13 15,9
51-60 лет 56 13 14 1 25 7,7 21,7
> 61 лет 10 7 3 2 30 28,6 29,4
Всего 363 123 56 9 15,2 7,3 13,2
Итого: 486 65 13,4
Таблица 3 Зависимость уровня летальности от сроков перевода из других лечебных учреждений
Сроки перевода 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки и более
Кол-во пациентов 233 102 58 27 66
Летальность (абс.) 15 21 15 9 5
Летальность (%) 6,4 20,6 25,9 30 7,6
переведенных в течение первых 2-х суток.
Для анализа летальности от сроков пребывания мы определили умерших пациентов с политравмой в три группы, которые соответствуют острому (1-3 сутки), раннему (4-10 сутки) и позднему (более 10 суток) периодам травматической болезни (табл. 7). В 1-е сутки умерших пострадавших с политравмой не было. На 2-3 сутки умерли 4 пациента с политравмой, что составило 6,2 % от общего количества летальных случаев у пациентов с политравмой. Причиной смерти в данном случае у одного пациента было вклинение стволовых структур вследствие нарастающего отека головного мозга, у 3-х пациентов — тяжелые реперфузионные осложнения, приведшие к развитию полиорганной недостаточности.
Наибольшее количество пациентов с политравмой умерли на 4-10-е сутки — 37 пострадавших, что составило 56,9 % от общего количества умерших с поли-
Таблица 4 Структура летальности в зависимости от доминирующего повреждения
Доминирующее повреждение / летальность Количество %
ЧМТ 29 44,6
Скелетная 10 15,4
Торакальная 10 15,4
Абдоминальная 6 9,2
Позвоночно-спинномозговая 2 3,1
Конкурирующие 8 12,3
Итого: 65 100
Таблица 5
Структура летальности у пациентов с конкурирующими доминирующими
повреждениями
Сочетание Количество
повреждений пациентов
Скелетная + абдоминальная 1
Торакальная +скелетная 2
Торакальная + абдоминальная 2
Торакальная + черепно-мозговая 3
Таблица 6
Зависимость летальности от сроков перевода у пострадавших с различными доминирующими повреждениями
Доминирующее повреждение/сроки перевода (сутки) ЧМТ Скелетная Торакальная Абдоминальная Позвоночно-спинномозговая Конкурирующие Всего
1-е поступило 78 80 31 13 25 6 233
умерло 7 (9 %) 3(3,8 %) 2 (6,5 %) 0 1 (4 %) 2 (33,3 %) 15 (6,4 %)
2-е поступило 30 39 13 6 11 3 102
умерло 9 (30 %) 3 (7,7 %) 4 (30,8 %) 1 (16,7 %) 1 (9,1 %) 3 (100 %) 21 (20,6 %)
3-и поступило 16 21 8 4 6 3 58
умерло 7 (43,8 %) 1 (4,8 %) 2(25 %) 2 (50 %) 0 3(100 %) 15 (25,9 %)
4-е поступило 6 9 5 4 3 0 27
умерло 5 (83,3 %) 3 (30 %) 1 (20 %) 0 0 0 9 (29,6%)
5-е и более поступило 14 28 7 3 8 6 66
умерло 1 (7,1 %) 0 1 (14,3 %) 3 (100 %) 0 0 5 (7,6)
Всего: поступило 144 177 64 30 53 18 486
умерло 29 (20,1 %) 10 (5,6 %) 10 (15,6 %) 6 (20 %) 2 (3,8 %) 8 (44,4 %) 65 (13,4 %)
Таблица 7 Структура летальности в зависимости от сроков пребывания в стационаре
Доминирующее повреждение/дни 1-3 4-10 > 10
ЧМТ 1 15 13
Скелетная 2 8 -
Торакальная - 4 6
Абдоминальная - 4 2
Позвоночно-спинномозговая - 2 -
Конкурирующие 1 4 3
Всего: 4 (6,2 %) 37 (56,9 %) 24 (36,9 %)
травмой. Причинами летального исхода в раннем периоде травматической болезни явились осложнения со стороны дыхательной системы (ОРДС ШТ^ пневмония)
— 11 человек, полиорганная недостаточность — 9 человек, сепсис
— 7 человек, тромбоэмболия легочной артерии — 1 человек, отек головного мозга и вклинение стволовых структур — 9 человек. В позднем периоде травматической болезни умерли 24 пациента с политравмой, что составило 36,9 % от общего количества умерших пациентов с политравмой. Причинами летального исхода в данном случае явились полиорганная недостаточность — 12 человек, сепсис — 8, ОРДС и пневмония
— 4 человека. Подобное распределение умерших с политравмой в зависимости от сроков пребывания в специализированном стационаре соответствует литературным данным, где летальность в остром и раннем периоде составляет 60-70 %, а в периоде поздних проявлений травматической болезни
— 20-30 % [2].
Таким образом, летальность у пострадавших с политравмой напрямую зависит от сроков их транспортировки в специализированный травматологический центр, от вида доминирующего повреждения, пола и возраста. Чем позже осуществлен
Литература:
перевод в специализированный травматологический центр, тем выше летальность у данной категории пациентов. Наиболее тяжелой группой пациентов с политравмой являются пострадавшие с конкурирующими доминирующими повреждениями, летальность в данной группе составляет 44,4 %. Около половины погибших с политравмой (44,6 %) были пациенты с доминирующей черепно-мозговой травмой. Среди умерших пациентов с политравмой подавляющее большинство составляли мужчины - 56 человек или 86,2 %. Максимальная летальность наблюдалась у пострадавших мужчин в возрасте старше 61 года - 30 %.
ВЫВОДЫ:
1. Основными факторами, определяющими летальность у пострадавших с политравмой, транспортированных в специализированный травматологический центр из других ЛПУ, являются сроки перевода, доминирующее повреждение, пол и возраст. 2.Оптимальным сроком для перевода пострадавших с политравмой в специализированный травматологический центр являются 1-е сутки от момента травмы. При более позднем переводе прогноз заболевания значительно ухудшается и увеличивает леталь-
ность, при переводе на 4-е сутки - на 23,6 %.
3.Наиболее тяжелой группой пациентов с политравмой являются пострадавшие с конкурирующими доминирующими повреждениями, летальность в данной группе составляет 44,4 %. Перевод этой категории пациентов в специализированный травматологический центр должен проводиться только после соответствующей подготовки и только при полном отсутствии возможности оказания квалифицированной помощи «на месте».
4. Необходимо проведение более тщательного отбора пациентов с доминирующей черепно-мозговой травмой «на месте» для проведения транспортировки. Транспортировку пациентов в агональном состоянии и с клиникой вклинения стволовых структур головного мозга проводить нельзя до их стабилизации состояния.
5. Высокая летальность у мужчин практически во всех возрастных группах, по сравнению женщинами, изначально связана с исходно более тяжелым состоянием у них и повреждениями, полученными при авариях, так как основные травмоопасные профессии (водители, шахтеры) в большей степени являются мужскими.
1. Кравцов, С.А. Интенсивная терапия острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы: дис. ... д-ра мед. наук /С.А. Кравцов. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - 275 с.
2. Пронских, А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: дис. ... д-ра мед. наук /А.А. Пронских. - Новосибирск, 2001. - 300 с.
3. Федоров, Ю.С. Организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного промышленного региона: автореф. дис..... канд.
мед. наук /Ю.С. Федоров. - Кемерово, 2000. - 20 с.
4. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
5. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
Сведения об авторах:
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий, отделение реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий, центр реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509
Тел: 8 (38456) 2-31-25
E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
Information about authors:
Shatalin A.V., candidate of medical science, head of department of resuscitation and intensive therapy, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive therapy and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Shatalin A.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Tel: 8 (38456) 2-31-25
E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
a
■
22
ПОЛИТРАВМА
