CC BY
80
Статья поступила в редакцию 07.04.2013 г.
АНАЛИЗ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ И КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
ANALYSIS OF HOSPITAL MORTALITY AND CLINICAL DIAGNOSTICS QUALITY IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Левченко Т.В. Кравцов С.А. Корнев А.Н. Шаталин А.В. Дзубан Г.Г.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Цель исследования - изучить уровень, структуру госпитальной летальности при политравме, танатологический профиль в зависимости от доминирующего повреждения и сроков пребывания в стационаре. Оценить качество клинической диагностики в различных периодах травматической болезни, дать экспертную оценку выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный мониторинг 636 историй болезни пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 2008 года по 2012 год. Умерло 102 пациента, летальность составила 16 %. Выполнялся клинико-мор-фологический анализ госпитальной летальности, оценивалось качество клинической диагностики.
Результаты. Госпитальная летальность за исследуемый период составила в среднем 16 %. Отмечается снижение летальности в остром периоде травматической болезни до 23,5 %, в том числе досуточной - 9,8 %, с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток (39,2 %). Максимальное число летальных исходов (79,4 %) связано с ДТП. В 37,3 %, ведущим доминирующим повреждением при политравме была тяжелая черепно-мозговая травма, конкурирующие доминирующие повреждения наблюдались в 26,5 %.
Дефекты качества клинической диагностики выявлены у 54 (52,9 %) умерших больных, в том числе у 2 (1,9 %) пациентов они носили тана-тологически значимый характер. Наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) наблюдалось в остром периоде травматической болезни вследствие объективных причин - крайне тяжелого состояния пациентов, необходимости проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткости пребывания в стационаре. Единичные дефекты клинической диагностики обусловлены субъективными факторами: недостаточным обследованием пациентов, низким профессиональным уровнем специалистов, некачественным оформлением медицинской документации. Вывод. Необходимо продолжать изучение госпитальной летальности при политравме, ее структуры, причин и случаев, в которых допускаются дефекты, что позволит научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при тяжелых травмах с целью улучшения результатов диагностики и лечения. Ключевые слова: госпитальная летальность; травматическая болезнь (ТБ); дефекты диагностики.
Levchenko T.V. Kravtsov S.A. Kornev A.N. Shatalin A.V. Dzuban G.G.
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia
Objective - to examine the level and structure of hospital mortality in polytrauma, and thanatological profile in dependence on dominating injury and terms of in-hospital stay. To assess the quality of clinical diagnostics in different terms of traumatic disease, to perform expert estimate for identified defects in rendering medical assistance.
Materials and methods. There was a retrospective monitoring for 636 case histories of patients with polytrauma who received treatment in the specialized traumatology center on the basis of Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection from 2008 till 2012. 102 patients died. The mortality was 16 %. The clinical structural analysis of hospital mortality was performed, and the quality of clinical diagnostics was assessed.
Results. The hospital mortality for the examined period was 16 % as mean. The decrease in mortality in acute period of traumatic disease up to 23,5 % was noted, including during the first 24 hours - 9,8 %, with relative increase after 10 days (39,2 %). The maximal number of lethal outcomes (79,4 %) related to road traffic accidents. Severe traumatic brain injury was the dominating injury in polytrauma (37,3 %). The competing dominating injuries were noted in 26,5 %. Defects in clinical diagnostics quality were noted in 54 (52,9 %) of deceased patients; in 2 patients (1,9 %) they were with thanatological significant characteristics. The highest number of diagnostic errors (80,2 %) was noted in the acute period of traumatic disease as result of objective causes - extremely severe state of patients, necessity of resuscitation measures, surgical procedures and short terms of in-hos-pital stay. The individual defects in clinical diagnostics are conditioned by subjective factors: insufficient examination of patients, low professional level of specialists and non-qualitative execution of medical documentation.
Conclusion. It is necessary to continue investigation of hospital mortality in polytrauma, its structure, causes and cases with defects. It will allow to perform scientific substantiation for organizational measures for improvement of medical assistance in severe injuries with aim of improvements in results of diagnostics and treatment. Key words: hospital mortality; traumatic disease (TD); diagnostic defects.
ПОЛИТРАВМА
В начале XXI в. травматизм по-прежнему сохраняет свою актуальность. Проблема травматизма определяется его распространенностью, медико-социальной и экономической значимостью (высокая стоимость медицинской помощи, высокие уровни смертности и инвалидности, значительные прямые и косвенные потери вследствие утраты трудового потенциала общества) [1].
В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3 и 4-е места после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний [2]. В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста, по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу, занимает первое место в общей структуре смертности (52 %), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [1, 3].
Это связано с урбанизацией, возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению случаев тяжелого производственного, бытового и дорожно-транспортного травматизма. В последние годы сохраняется устойчивая тенденция к утяжелению травматических повреждений, большинство из которых приобретает множественный, сочетанный или комбинированный характер с присущим им синдромом взаимного отягощения. Наибольшая частота летальных исходов наблюдается при политравме; несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении этих пациентов, госпитальная летальность остается высокой, составляя по данным разных авторов, от 15,9 до 49,5 % [1, 4-6].
Большинство клиницистов сходятся во мнении, что исход лечения при политравме зависит прежде всего от организации специализированной медицинской помощи, и поэтому существенного улучшения результатов можно ожидать лишь при совершенствовании системы ее оказания на различных этапах [2, 3, 6]. Одной из актуальных задач
№ 3 [сентябрь]
остается изучение качества оказания медицинской помощи. Главными вопросами при оценке качества работы стационара, основными клинико-морфологическими критериями эффективности, служат показатели госпитальной летальности. Анализ причин смерти больных в стационаре наиболее отчетливо выявляет дефекты как диагностики, лечения, правильности формулирования клинического и патологоанатомических диагнозов, так и организации медицинской помощи [7].
Цель исследования — изучить уровень, структуру госпитальной летальности при политравме, танатологический профиль в зависимости от доминирующего повреждения и сроков пребывания в стационаре. Оценить качество клинической диагностики в различных периодах травматической болезни, дать экспертную оценку выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный мониторинг 636 историй болезни пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 2008 года по 2012 год. Умерло 102 пациента, летальность составила 16 %.
Выполнялся клинико-морфоло-гический анализ госпитальной летальности, оценивалось качество клинической диагностики.
Под термином «политравма» подразумевалась совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [2].
Все умершие были распределены на группы по возрасту и полу, механизму травмы, локализации основного (доминирующего) повреждения, основным причинам, срокам смерти.
Анализ причин смерти больных с политравмой проводили по данным судебно-медицинской экспертизы с использованием разработок по по-
пн Й
смертному клиническому диагнозу Г.Г. Автандилова и соавторов [7], а также положений и рекомендаций Международной классификации болезней (МКБ) десятого пересмотра [8]. При изучении судебно-медицинских заключений о смерти устанавливали частоту и характер клинически не диагностированных повреждений и осложнений, проводили их систематизацию, определяли причины и танатологическую значимость.
Для выявления структуры дефектов диагностики использовались морфологические стандарты качества клинической диагностики [9]:
- расхождение клинического и судебно-медицинского диагноза;
- нераспознанное одно (или более) из сочетанных повреждений;
- нераспознанное смертельное осложнение;
- запоздалая диагностика основного заболевания;
- запоздалая диагностика смертельного осложнения;
- нераспознанные сопутствующие повреждения.
Причины ошибок подразделялись на:
1) объективные (краткость пребывания в стационаре, тяжесть состояния больного);
2) субъективные (недостаточность обследования больного, недоучет анамнестических данных, недоучет или неправильная трактовка клинических данных, недоучет или переоценка лабораторных данных).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6.1.
Сравнение анализируемых показателей осуществляли параметрическим методом. Для оценки достоверности различий между группами использовали ^критерий Стьюдента.
При сравнении данных для оценки статистической значимости использовался критерий Пирсона. Корреляцию между признаками определяли с помощью коэффеци-ента линейной корреляции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ За период 2008-2012 гг. пролечено 636 пострадавших с политравмой. На этапе лечения в стационаре умерло 102 пострадавших, что составило 16 %. (табл. 1).
Среди поступивших больных с политравмой мужчин было 433 (68,1 %), женщин 203 (31,9 %), среди умерших соответственно 74 (72,5 %) и 28 (27,5 %). Госпитальная летальность среди мужчин
При анализе распределения пострадавших по механизму повреждений установлено, что в 79,4 % случаев травмы были связаны с ДТП, в 11,8 % — с падением с высоты, в 3,9 % травма носила производственный характер, прочие травмы составили 4,9 %.
В зависимости от локализации ведущего повреждения наибольшее количество пациентов было с доминирующей черепно-мозговой травмой (38 пациентов или 37,3 %
от общего числа умерших), наименьшее число умерших пациентов с доминирующим абдоминальным повреждением (6 пациентов или 5,9 %) (табл. 2).
У 27 пациентов (26,5 %) имели место конкурирующие доминирующие повреждения, каждое из которых несло угрозу для жизни. В 23 из 27 случаев нами отмечено сочетания торакальной травмы с другой доминирующей травмой (табл. 3).
Таблица 1
Распределение пострадавших с политравмой по возрасту, полу и уровню летальности в стационаре
Table 1
Distribution of patients with polytrauma according to age, gender, and mortality in hospital
Возраст Age Пролечено больных Patients treated Летальность (абс.) Mortality (abs.) Летальность Mortality (%) Общая General
Мужчин Male Женщин Female Мужчин Male Женщин Female Мужчин Male Женщин Female
15-20 63 37 5 2 7.9 5.4 7
21-30 122 68 14 9 11.5 13.1 12.1
31-40 99 29 18 4 18.2 13.8 17.2
41-50 60 27 12 3 20 11.1 17.3
51-60 69 23 17 6 24.6 26.1 25
> 61 20 19 8 4 40 21.1 30.8
Всего Altogether 433 203 74* 28* 17.1* 13.8* 16
Итого Total 636 102 16
Примечание: * p < 0.05 уровень значимости изменения при сравнении уровня летальности по половому признаку. Note: * p < 0.05 level of significance of difference in comparison of mortality level according to gender.
составила 17,1 %, среди женщин 13,8 %. Различия по данному показателю статистически значимы (Р < 0,05). В основном среди умерших были лица трудоспособного возраста: 88,2 % составили пострадавшие моложе 60 лет, средний возраст умерших пациентов составил 43 ± 4,2 года. С увеличением возраста пострадавших показатель госпитальной летальности повышался. Максимальная летальность (40 %) наблюдалась среди мужчин в возрастной группе старше 61 года.
Для определения степени взаимосвязи между возрастом и уровнем летальности был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (рис.). Была выявлена сильная степень линейной связи между возрастом и уровнем летальности (г = 0,98734; р = 0,00001).
Рисунок
Корреляционная зависимость между возрастом пострадавших
с политравмой и уровнем летальности
Figure
The correlation dependence between the age of the patients with polytrauma and mortality level
26
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2
Распределение умерших пострадавших с политравмой в зависимости от доминирующего повреждения
Table 2
Distribution of died patients with polytrauma depending on a dominating injury
Доминирующие повреждения Dominating injuries Количество Amount %
2008 2009 2010 2011 2012 Итого
ЧМТ TBI 9 11 6 3 9 38 37.3 %
Скелетная Skeletal 4 1 1 - 2 8 7.8 %
Торакальная Chest 4 6 2 1 2 15 14.7 %
Абдоминальная Abdominal 2 1 - 1 2 6 5.9 %
Позвоночно-спиномозговая Spinal cord 4 1 - - 3 8 7.8 %
Конкурирующая Concurrent 9 4 6 3 5 27 26.5 %
Итого Total 32 24 15 8 23 102 100 %
Для этой категории пострадавших в 70,4 % случаев характерны сочетания повреждений 3 и более анатомических областей, в 77,5 % наличие шока III степени (чаще геморрагического), развитие полиорганной недостаточности.
Для анализа летальности по срокам пребывания в стационаре пациенты разделены на 3 группы, которые примерно соответствуют острому (1-3 суток), раннему (4-10 суток) и позднему(> 10 суток) периодам травматической болезни (табл. 4).
В первые трое суток умерло 24 пациента, что составило 23,5 % от общего количества умерших от политравмы. При этом досуточная летальность составила 9,8 % (10 пациентов). На 4-10-е сутки умерло 38 пациентов (37,3 %). В позднем периоде травматической болезни умерло 40 пациентов, что составило 39,2 % от общего количества умерших пациентов с политравмой.
Подобное распределение умерших с политравмой в зависимости от сроков пребывания в стационаре в целом соответствует литературным данным, где летальность в остром и раннем периоде соответствует 60-70 %, а в период поздних проявлений травматической болезни 40-30 % [4, 6, 10].
По нашим данным, в сроках наступления смерти в последние годы произошли изменения. Отмечается
Таблица 3
Структура летальности у пациентов с конкурирующими доминирующими
повреждениями Table 3
Structure of mortality in patients with concurrent dominating injuries
Сочетание повреждений Combination of injuries Количество пациентов Amount of patients
Торакальная+абдоминальная+черепно-мозговая травма Thoracic+abdominal+traumatic brain injury 7
Торакальная+абдоминальная Thoracic+abdominal 3
Торакальная+черепно-мозговая травма Thoracic+traumatic brain injury 7
Торакальная+скелетная Thoracic+skeletal 4
Торакальная+позвоночно-спиномозговая Thoracic+spinal cord 2
Скелетная+черепно-мозговая Skeletal+traumatic brain injury 2
Скелетная+абдоминальная Skeletal+abdominal 2
Итого Total 27
снижение летальности в остром периоде травматической болезни, в том числе в первые сутки, и относительное увеличение ее в сроках более 10 суток.
Снижение летальности в сроке от 1 дня до 3 суток было достигнуто благодаря своевременной транспортировке пострадавших в специализированный центр, совершенствованию лечебно-диагностических мероприятий при транспортировке
пострадавших, сокращению сроков дооперационного обследования с использованием высоко информативных методов диагностики (УЗИ, МСКТ, лапароскопия и т.д.), активному внедрению современных высокотехнологичных методов интенсивной терапии (инфузионно-трансфузионная, сосудистая терапия, респираторная поддержка). Большое значение имеют внедрение и готовность к использованию
2- ■ ■
№ 3 [сентябрь] 2014
в круглосуточном режиме метода реинфузии аутокрови с использованием аппарата «сеП-се^ег» [6]. Увеличение количества «реанимационных долгожителей» является отражением совершенствования методов интенсивной терапии, использования современных высокоэффективных антибиотиков (кар-бапенемов), иммунокоррекции, питания и т.д.
По результатам судебно-медицинского исследования ведущей причиной летального исхода в остром периоде травматической болезни была острая кровопотеря и шок вследствие крайне тяжелого повреждения паренхиматозных органов, головного мозга (14), отек головного мозга с дислокацией ствола (8), восходящий отек спинного мозга (1), ушиб сердца (1).
Показатель летальности в раннем периоде травматической болезни пока не имеет тенденции к существенному снижению. Непосредственной причиной смерти в раннем периоде травматической болезни явились тяжелые реперфу-зионные осложнения с развитием различных форм органной недостаточности, инфекционные осложнения: полиорганная недостаточность (14), ОРДС Ш-^ - пневмония (12), отек головного мозга с дислокацией ствола (8), перитонит (2), сепсис (1), восходящий отек спинного мозга (1).
В позднем периоде травматической болезни причинами летального исхода явились: полиорганная недостаточность (18), пневмония (12), сепсис (4), менингит (3), перитонит (2), ТЭЛА (1) (табл. 5).
В ходе исследования была также проанализирована структура непосредственной причины смерти при различных доминирующих повреждениях (табл. 5). Установлено, что при доминирующей черепно-мозговой травме (38 наблюдений) основными причинами летального исхода явились отек головного мозга с дислокацией ствола (39,5 %) и полиорганная недостаточность (31,6 %), в 28,9 % у пациентов развивались гнойно-септические осложнения (пневмония, менингит, сепсис).
При доминирующей скелетной травме пневмония была причиной смерти в 62,5 %, полиорганная
Таблица 4
Структура летальности в зависимости от сроков пребывания в стационаре
Table 4
Mortality structure depending on length of hospital stay
Доминирующие повреждения Dominating injuries 1-3 4-10 > 10 Итого Total
ЧМТ TBI 6 14 18 38
Скелетная Skeletal - 5 3 8
Торакальная Thoracic 2 6 7 15
Абдоминальная Abdominal 1 2 3 6
Позвоночно-спиномозговая Spinal cord 2 3 3 8
Конкурирующая Concurrent 10 3 8 6 27
Итого Total 24 (10*) 23.5 % (9.8 %*) 38 (37.3 %) 40 (39.2 %) 102 (100 %)
Примечание: * - досуточная летальность. Note: * - mortality during 24 hours.
Таблица 5
Причины летальных исходов в различных периодах травматической болезни
Table 5
Causes of lethal outcomes in different terms of traumatic disease
Причины смерти Causes of death 1-3 сут. Days 1-3 4-10 сут. Days 4-10 Более 10 сут. More than 10 days Всего Total
Отек головного мозга Cerebral edema 8 8 - 16
Шок, повреждение органов Shock, organ injury 14 - - 14
ОРДСс пневмонией ARDS with pneumonia - 12 12 24
СПОН MODS 14 18 32
Отек спинного мозга Spinal cord edema 1 1 2
Ушиб сердца Heart contusion 1 1
Сепсис Sepsis 1 4 5
Менингит Meningitis 3 3
ТЭЛА Pulmonary embolism 1 1
Перитонит Peritonitis 2 2 4
Итого Total 24 38 40 102
недостаточность - в 37, 5% случаев.
При доминирующей торакальной травме среди непосредственных причин смерти первое место
занимает острый респираторный дистрес синдром (ОРДС) Ш-^ и пневмония - 53,3 %, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) наблюдался в 20 %, сепсис - в
28
ПОЛИТРАВМА
13,3 % случаев. В единичных наблюдениях в качестве причины летальных исходов зафиксированы травматический шок и тромбоэмболия легочной артерии или ее крупных ветвей (ТЭЛА).
При доминирующей абдоминальной травме причиной летального исхода были: перитонит — в 50 %, СПОН в 33,3 % и геморрагический шок 16,7 % случаев.
При доминирующей позвоноч-но-спинномозговой травме пациенты погибали от восходящего отека спинного мозга, он наблюдался в 28 %, и СПОН - в 75 % случаев.
Причинами летального исхода при конкурирующих доминирующих повреждениях чаще всего являлись тяжелый травматический и геморрагический шок вследствие повреждения паренхиматозных органов, головного мозга (44,4 %), СПОН (22,2 %), гнойно-септические осложнения пневмония, пе-
ритонит, сепсис (22,2 %). В единичных случаях смерть наступала от ушиба сердца, отека головного мозга (табл. 6).
Причины смерти пациентов с политравмой в зависимости от доминирующих повреждений, констатированные в нашем исследовании, аналогичны данным различных литературных источников [10, 11].
В целом танатологический профиль (структура непосредственной причины смерти) за исследуемый период выглядела следующим образом: шок и кровопотеря - 14 (13,7 %), отек и дислокация головного мозга — 16 (15,7 %), СПОН — 32 (31,4 %), инфекционные осложнения — 36 (35,3 %), прочие — 4 (3,9 %).
Следует отметить, что в раннем и в позднем периодах травматической болезни ведущими, непосредственными причинами смерти в подавляющем большинстве случаев
были инфекционные осложнения травматической болезни, развившиеся на фоне вторичного иммунодефицита и СПОН.
В ходе исследования проведена комплексная экспертная оценка качества клинической диагностики.
При сопоставлении посмертных клинических и судебно-медицинских диагнозов их расхождений по основному заболеванию не выявлено.
В результате исследования выявлены следующие дефекты качества клинической диагностики (табл. 7).
Клинически не диагностированное одно из сочетанных повреждений — 2 случая (острый период травматической болезни). Диагностические ошибки обусловлены объективными факторами: крайне тяжелым состоянием больных с конкурирующими танатологически
Таблица 6
Структура непосредственной причины смерти при различных доминирующих повреждениях
Table 6
Structure of immediate cause of death in different dominating injuries
Непосредственная причина смерти Immediate cause of death Доминирующие повреждения Dominating injuries
ЧМТ TBI Скелетная Skeletal Торакальная Thoracic Абдоминальная Abdominal Позвоночная спинномозговая Spinal cord Конкурирующие Concurrent Итого Total
Шок и острая кровопотеря Shock and acute bood loss 1 1 12 14
Отек головного мозга с дислокацией ствола Brain edema with stem dislocation 15 1 16
СПОН MODS 12 3 3 2 6 6 32
ОРДС - пневмония ARDS - pneumonia 7 5 8 4 24
Сепсис Sepsis 1 2 2 5
Менингит Meningitis 3 3
Перитонит Peritonitis 3 1 4
Восходящий отек спинного мозга Ascendant spinal cord edema 2 2
ТЭЛА Pulmonary embolism 1 1
Ушиб сердца Heart contusion 1 1
Итого Total 38 8 15 6 8 27 102
№ 3 [сентябрь] 2014
Таблица 7 Структура и причины дефектов качества клинической диагностики Table 7 Structure and causes of defects in quality of clinical diagnostics
Структура дефектов Structure of defects Кол-во пациентов Number of patients Причины дефектов Causes of defects Танатологическая значимость Thanatological dependence
Объективные Objective Субъективные Subjective
Не диагностировано одно из сочетанных повреждений One of the concomitant injuries was not diagnosed 2 1. Крайне тяжелое состояние Extremely severe state - -
2. Кратность пребывания в стационаре Repetition factor for hospital stay
Запоздалая диагностика основного заболевания Late diagnostics of main disease 2 - - Недостаточность обследования Insufficiency of examination +
- Недооценка тяжести заболевания Undervaluation of disease severity +
Запоздалая диагностика одного из сочетанных повреждений Late diagnostics of one concomitant injury 1 - - Недостаточный опыт специалиста insufficient experience of specialist -
Не распознаны сопутствующие повреждения Concomitant injuries were not recognized 49 1. Тяжесть состояния пациентов Severity of patients' state - Недостаточный опыт специалиста Insufficient experience of specialist -
2. Сложность диагностики Diagnostics complexity - Некачественное оформление заключительного диагноза Unsatisfactory appearance of final diagnosis
3. Кратность пребывания в стационаре Repetition factor for hospital stay
значимыми повреждениями, краткостью пребывания в стационаре.
Запоздалая диагностика основного заболевания имела место в 2 наблюдениях, в остром и раннем периодах травматической болезни. Диагностические ошибки в данных случаях обусловлены субъективными причинами:
^Недостаточность обследования: при поступлении в стационар пациенту, не была проведена диагностическая лапароскопия при повреждении кишечника, и только при развитии клиники разлитого перитонита выполнено оперативное лечение. 2.Недооценка тяжести ЧМТ — запоздалая МСКТ диагностика тяжелого ушиба головного мозга с формированием напряженной гидромы лобных долей, несвоевременное оперативное лечение, с развитием неуправляемого отека
головного мозга и летального исхода.
В данных случаях имело место нарушение диагностического алгоритма протокола при политравме: обязательное выполнение всех доступных методов диагностики и привлечение специалистов профильных специальностей. В условиях специализированного травматологического центра эти возможности обеспечены круглосуточно.
Запоздалая диагностика одного из сочетанных повреждений встречалась в одном случае (ранний период травматической болезни) у пациента с доминирующей ЧМТ: при проведении диагностической лапароскопии первично не диагностировано повреждение брыжейки тонкой кишки. Причина дефекта — субъективная, обусловлена недостаточным опытом специалиста, при этом данный дефект суще-
ственно не повлиял на динамику травматической болезни и летальный исход.
Из числа умерших больных у 49 (48 %) посмертно выявлено 91 сопутствующее повреждение, ранее клинически не диагностированное, в том числе у 68 (85,7 %)
— в остром периоде травматической болезни.
Из секционных находок первое место занимали переломы ребер, они были найдены при 21 аутопсии (23 %), когда число сломанных ребер оказывалось больше, чем по данным прижизненной диагностики — рентгенографии. Второе
— переломы костей лицевого скелета: носа, глазницы, нижней челюсти — в 20 наблюдениях (22 %). Реже отмечались переломы остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев невидимы на обзорных рентгенограммах в
передне-задней проекции, а также изолированные переломы лонных и седалищных костей. Фатальных не диагностированных повреждений внутренних органов не было выявлено. В 10 случаях (11 %) на аутопсии выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку, печень, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малых размеров (объемом до 20 мл).
Установленные дефекты в диагностике сопутствующих повреждений танатологически не значимы, обусловлены объективными фактами (тяжестью состояния пациентов, сложностью диагностики). Немногочисленные дефекты обусловлены субъективными причинами (некачественным оформлением заключительного диагноза, недостаточным опытом специалистов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1.Деятельность центра «Политравмы» за исследуемый период ассоциирована со снижением госпитальной летальности (в том числе досуточной) и высоким уровнем качества клинической диагностики — важнейшими индикаторными показателями эффективности лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе. Госпитальная летальность при политравме составляет в среднем 16 %. Этот показатель повышается с увеличением возраста по-
страдавших. Подавляющее большинство пострадавших (88,2 %) — лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины (72,5 %), максимальное число летальных исходов (79,4 %) связано с ДТП. Ведущими доминирующими повреждениями при политравме являются ЧМТ (37,3 %) и конкурирующие доминирующие повреждения (26,5 %).
2.В течение последних лет отмечается снижение летальности в остром периоде травматической болезни (в том числе досуточной) с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток. Основными причинами летальности в остром периоде травматической болезни являются шок и кровопо-теря вследствие крайне тяжелого повреждения паренхиматозных органов, головного мозга, а также отек головного мозга с дислокацией ствола. В раннем периоде травматической болезни смерть наступает от тяжелых реперфу-зионных осложнений с развитием различных форм органной недостаточности. В сроках более 10 суток причинами летального исхода являются полиорганная недостаточность и инфекционные осложнения.
3.Наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) отмечается в остром периоде травматической болезни, в данных
случаях они были обусловлены объективными причинами: крайне тяжелым состоянием пациентов при поступлении в стационар, необходимостью срочного, нередко одновременного проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткостью пребывания в стационаре. Необходимо уделять должное внимание всем дефектам, в том числе и единичным, обусловленным субъективными факторами: недостаточным обследованием пациентов, низким профессиональным уровнем специалистов, некачественным оформлением медицинской документации.
4.Результаты, полученные в ходе проведенного ретроспективного анализа госпитальной летальности и качества клинической диагностики при политравме, могут быть использованы при разработке мероприятий по совершенствованию медицинской помощи с целью улучшения результатов диагностики и лечения. Необходимо продолжать изучение госпитальной летальности при политравме, ее структуры, причин и случаев, в которых допускаются дефекты, что позволит научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при тяжелых травмах с целью улучшения результатов диагностики и лечения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Korolev VM. Epidemiologic aspects of concomitant injury. Far Eastern Medical Journal. 2011; (3): 124-128. Russian (Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. C. 124-128.)
2. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Ус-тьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
3. Ankin LN. Polytrauma (organizational, tactical and methodologic problems). Moscow : Medicine Publ., 2004. 204 p. (Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М : Медицина, 2004. 204 с.)
4. Ermolov AS, Abakumov MM, Sokolov VA, Kartavenko VI, Galanki-na IE, Garaev DA. Structure of hospital mortality in concomitant injury and the ways of its decrease. Surgery. 2006; (9): 16-20. Russian (Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галанкина И.Е., Гараев Д.А. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. 2006. № 9. С. 16-20.)
5. Singaevsky AB, Karnasevich YA, Malykh IY. Reasons of lethal outcomes in severe concomitant injury. Bulletin of surgery by the name of I.I. Grekov. 2002; 161 (2): 62-64. Russian (Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161, № 2. С. 62-64.)
6. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. Main factors influencing on mortality in patients with polytrauma admitted into specialized trauma center. Polytrauma. 2012; (3): 17-21. (Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой, транспортированных в специализированный травматологический центр // Политравма. 2012. № 3. C. 17-21.)
7. Zayratyants OV, Kaktursky LV, Avtandilov GG. Formulation and comparison of clinical and pathologicoanatomic diagnosis. Moscow, 2003. 45 p. Russian (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автанди-лов Г.Г.Формулировка и сопоставление клинического и патоло-гоанатомического диагнозов : методические рекомендации. М., 2003. 45 с.)
8. International statistic classification of diseases and problems associated with health. 10th revision. Volume 3. Zheneva : World
№ 3 [сентябрь] 2014
Health Organization, 1994. 924 p. Russian (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 3. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1994. 924 с.)
9. Maksimov AV. Systemic analysis of defects in rendering medical assistance for patients with injuries after falling from different height according to expert practice of medical examiner. Chief physician: Economy and law. 2013; (1): 42-46. Russian (Максимов А.В. Системный анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавших с травмами в результате падения с различной высоты в экспертной практике врача судебно- медицинского эксперта // Главный врач: Хозяйство и право. 2013. № 1. С. 4246.)
10. Shchedrenok VV, Moguchaya OV, Yakovenko IV, Grigoryan GA, Ani-keev NV, Fedorov AV, et al. Analysis of hospital mortality in patients with concomitant traumatic brain injury in Saint Petersburg and
issues of medical aid quality. Bulletin of surgery by thename of I.I. Grekov. 2007; 166 (5): 82-85. Russian (Щедренок В.В., Могучая О.В., Яковенко И.В., Григорян Г.А., Аникеев Н.В., Федоров А.В. и др. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 5. С. 82-85.)
11. Puras YV, Talypov AE, Krylov VV. Mortality in patients with severe concomitant traumatic brain injury. Neurosurgery. 2010; (1): 3139. Russian (Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. 2010. № 1. С. 31-39.)
12. Dutton RP, Stansbury LG, Leone S, Kramer E, Hess JR, Scalea TM. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns? 1997-2008. J. Trauma. 2010; 69 (3): 620-626.
Сведения об авторах:
Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Корнев А.Н., к.м.н., заведующий отделом качества лечения, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Дзубан Г.Г., заведующий Ленинск-Кузнецким межрайонным отделением, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Левченко Т.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Тел: +7 (384-56) 2-40-11
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Levchenko T.V., head of anatomic pathology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive care and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kornev A.N., candidate of medical science, head of treatment quality department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., MD, PhD, head of resuscitation and intensive care department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Dzuban G.G., head of Leninsk-Kuznetsky interdistrict department, Kemerovo Regional Office of Forensic Medicine, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Levchenko T.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Тел: +7 (384-56) 2-40-11 E-mail: [email protected]
m
