Лечение повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 01.02.2013 г.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ

TREATMENT OF SUPPORTING-MOTOR SYSTEM INJURIES IN CHILDREN WITH POLYTRAUMA

Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.

Синица Н.С. Sinitsa N.S.

Довгаль Д.А. Dovgal D.A.

Обухов С.Ю. Obukhov S.Y.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Актуальность. Быстрое установление точного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения является первостепенной задачей при оказании помощи детям с политравмой.

Цель - оценить эффективность лечения повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 85 детей с политравмой. 58 % пострадавших были доставлены в течение первых суток, 30 % больных доставлены в срок до 3 суток, и свыше 3 суток доставлены 12 % детей. Среди больных преобладали мальчики - 65 %. Средний возраст пострадавших - 10,8 ± 0,25 лет. 91 % детей поступили в состоянии травматического шока. 9 % поступили в стабильном, компенсированном состоянии (по шкале Pape). 66 % поступили в промежуточном, субкомпенсированном состоянии и 6 % - в критическом агональном состоянии. Подавляющее большинство больных получили повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий (81 %). У 73 % детей имелись повреждения опорно-двигательной системы, сочетание с черепно-мозговой травмой отмечено у 43 %. При лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой прооперированы 50,5 % больных, применялись простые и малоинва-зивные способы фиксации повреждений костной системы. Летальность составила 5,8 %.

Выводы: Раннее оперативное лечение скелетной травмы у детей с политравмой уменьшает продолжительность нахождения пациентов в стационаре.

Ключевые слова: политравма; повреждения опорно-двигательной системы у детей; остеосинтез.

Actuality. Rapid verification of accurate diagnosis and evaluation of further treatment tactics present the primary objective in rendering of assistanse for children with polytrauma.

Objective - to evaluate the efficency of results of tratment of supporting-motor system in children with polytrauma based on the analysis of 85 children.

Materials and methods. 58 % of the patients were admitted during the first 24 hours, 30 % - during 3 days, 12 % - more than 3 days. The boys predominated among the patients. The mean age of the patients was 10,8 ± 0,25. 91 % of the children were admitted with traumatic shock. 9 % of the patients were admitted in stable, compansated state (according to the Pape scale). 66 % were admitted in intermediate, subcompensated state and 6 % - in critical agonal state. The majority of the patients got injuries as result of road traffic accidents (81 %). 73 % of the patients had support-motor injuries, with combination with traumatic brain injury in 43 %. Among the patients with support-motor injuries and polytrauma 50,5 % were operated. The simple and low invasive fixation techniques were used. The mortality was 5,8 %.

Conclusion: The early surgical treatment of skeletal trauma in children decreases hospital stay.

Key words: polytrauma; children; osteosynthesis; fractures in children.

В последнее время, в связи с непрерывным техническим прогрессом и увеличением количества транспорта, доминирующим направлением в современной медицине является политравма. Доминанта определяется не только увеличением количества пострадавших, но и тяжестью состояния, большой вариабельностью повреждений и высокой летальностью.

Политравма — совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жиз-

№ 1 [март]

ни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [1].

Летальность при множественных и сочетанных повреждениях в мире достигает 40 %. В общей структуре травм доля политравмы составляет от 5 до 12 % [2].

По данным отечественных авторов, большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Поэтому прогресс в решении проблемы политравмы неразрывно связан с

успехами реаниматологии и интенсивной терапии. Большое разнообразие всевозможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен «взаимного отягощения» [3], предполагают сложности в определении «доминирующего» повреждения [4]. При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме [2, 5].

Быстрое установление точного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения являются задачей первостепенной важности для врача. При наличии у пациента скелетной травмы в последнее время отдается предпочтение как можно более раннему остеосинтезу поврежденного сегмента. Внедрение в клиническую практику методов, не повреждающих ростковые зоны костей, дало возможность и в детской практике стремиться к ранней фиксации переломов [6]. Однако, несмотря на существующие схемы и алгоритмы лечения, каждому врачу приходится решать сложную и многоплановую задачу. И при решении такой задачи необходимо принимать в расчет все, что может повлиять на состояние больного: тяжесть состояния пострадавшего, определение степени риска при проведении хирургического вмешательства, выбор оптимальной тактики лечения.

Концепция травматической болезни в современном представлении, пусковым моментом которой и является тяжелая травма, предполагает устранение всех повреждений на раннем этапе. Именно этот фактор позволяет избежать развития таких проявлений травматической болезни, как респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, сепсис, полиорганная недостаточность [7]. Поэтому важным вопросом является выбор способа осте-осинтеза. До недавнего времени при открытых переломах методом выбора являлся чрескостный, положительными сторонами которого являются возможность ухода за раной, достаточная жесткость фиксации и небольшая травматич-ность. Однако у детей альтернативой чрескостному может служить гибкий интрамедуллярный осте-осинтез (ГИО) напряженными стержнями [8]. Этот метод по своей минимальной травматичности можно сравнить с чрескостным, а время проведения при соответствующих навыках составляет 20-25 минут, что при политравме имеет большое значение. Сейчас для детей эффективно проведение функциональных операций с низким показателем осложнений, которые не влияют на процесс роста.

Признаны значительные преимущества гибких интрамедуллярных штифтов над другими системами фиксации, а именно интрамедул-лярными блокируемыми штифтами, пластинами и внешними фиксаторами, хотя для каждой системы по-прежнему имеются специфические показания.

Цель исследования — оценить эффективность лечения повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 85 детей, находившихся в отделениях ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в период с 2000 по 2010 гг. с диагнозом политравма. Среди всех больных с политравмой преобладают мальчики — 56 детей (65 %). Основная возрастная группа от 7 до 14 лет — 67 % (37 мальчиков, средний возраст 10,8 ± 0,25 лет, и 19 девочек, средний возраст 9,6 ± 0,48 лет). Основное время поступления больных с диагнозом политравма — лето (42 ребенка, 48 %). 91 % детей с политравмой поступали с элементами травматического шока. Тяжесть состояния по шкале Pape: 8 детей (9 %) поступили в стабильном, компенсированном состоянии; 56 детей (66 %) поступили в промежуточном, субкомпенсированном состоянии; 16 детей (19 %) поступили в нестабильном, декомпенси-рованном состоянии; 5 детей (6 %) поступили в критическом, агональ-ном состоянии. Также в исследовании использовались такие характеристики, как: механизм получения травмы, вид транспортировки пострадавшего, выделение доминирующего повреждения, сочетание нозологических форм, методы и время лечения скелетной травмы, средний койко-день.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных статистических программ Statistic for Windows 6.0. Сравнение анализируемых показателей осуществляли параметрическим методом. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента. Критерием статистической значимости получа-

Pl-H—

емых различий считали величину р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным разных авторов, политравма у детей в общей структуре травм занимает от 5 до 12 %. По нашим данным, количество больных с политравмой составляет 8 % от общего числа больных с травмами.

Рассматривая механогенез данной группы больных, можно выявить следующую закономерность. Главными источниками множественных и сочетанных повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожно-транспортные происшествия. Из всех детей, пролеченных в ФГЛПУ «НКЦОЗШ», в 81 % случаев причиной является ДТП, в 8 % случаев

— кататравма, в 11 % — другие этиологические факторы.

Причины и обстоятельства травмы в определенной мере оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть повреждений. Механизмы повреждений при автомобильных травмах разнообразны, их можно разделить на две основные группы. Это травмы пешеходов и внутриавтомобильные травмы пассажиров автомашины. В нашем исследовании результаты распределились следующим образом: 81 % детей получили травмы в результате наезда автомобиля, 19 % детей

— внутриавтомобильные.

Проведенный ретроспективный

анализ историй болезни детей с диагнозом политравма показал, что в подавляющем большинстве случаев (46 %) доминирующим видом повреждения является скелетная травма, затем ЧМТ (39 %), абдоминальная (11 %), торакальная (4 %).

Учитывая возрастающую потребность в переводе больных с политравмой в специализированное лечебное учреждение, на базе нашего центра разработана система транспортировки больных по системе «больница — специализированное многопрофильное лечебное учреждение» (клиника — клиника) лечебно-транспортными бригадами, осуществляющими один из этапов лечения пострадавших.

В 46 % случаев пострадавшие дети доставлены сразу после травмы

бригадами СМП и попутным транспортом. В 54 % случаев пострадавшие дети доставлены бригадами постоянной готовности центра в срок от 1 до 5 суток.

По времени транспортировки больные распределились следующим образом:

- 50 больных (58 %) доставлены в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в течение 1-х суток;

- 25 больных (30 %) доставлены в срок от 1 до 3 суток;

- 10 больных (12 %) доставлены в срок более 3-х суток.

Крайняя степень тяжести состояния пациентов с политравмой при поступлении в стационар, несмотря на разнородность повреждений, позволяет объединить их в одну группу — пациенты, находящиеся в критическом состоянии. Интенсивная терапия критических состояний при политравме сочетает как общие компоненты, направленные на коррекцию грубых нарушений жизнедеятельности основных органов и систем, так и специфические, обусловленные особенностями травматических повреждений у пострадавших.

91 % детей, проходивших лечение в отделениях ФГЛПУ «НКЦОЗШ», находились в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации состояния. Те 9 % пострадавших, которые были госпитализированы сразу в профильные отделения центра, — это дети, лечение которых было начато в других больницах области, и их состояние было стабилизировано до транспортировки.

У 63 детей (73 %) присутствовала скелетная травма той или иной степени тяжести. В таблице 1 представлены сочетания травм опорно-

двигательной системы у детей с политравмой.

В большинстве случаев (43 %) отмечается сочетание ЧМТ и скелетной травмы. У 22 детей, у которых скелетной травмы в составе политравмы не было, всегда присутствовала черепно-мозговая травма той или иной степени тяжести. У 43 детей (68 %) скелетная травма потребовала оперативного лечения. И если при ЧМТ, абдоминальной, торакальной травмах оперативное лечение доминирующего повреждения проводилось сразу, то в 38 % случаях оперативное лечение скелетной травмы было отложено до стабилизации состояния пациента, что соответствует прнципам Damage controle.

У 63 детей с политравмой отмечены 78 переломов длинных трубчатых костей (табл. 2).

В лечении повреждений опорно-двигательного аппарата преобладает оперативный метод (табл. 3).

У 43 больных со скелетной травмой проведены 56 остеосинтезов. Среднее количество операций на одного больного составило 1,3.

В последнее время, наряду с традиционными методами остеосинте-за (накостный, чрескостный, ин-трамедуллярный с блокированием), в детской практике стал широко применяться метод остеосинтеза напряженными стержнями.

Гибкий интрамедуллярный осте-осинтез (ГИО) основан на четко установленных биомеханических

Таблица 1

Сочетания травм опорно-двигательной системы у пациентов с диагнозом политравма

Кол-во %

Множественные переломы

Верхних конечностей 2 3

Нижних конечностей 5 5

Сочетанные повреждения

Скелетная + черепно-мозговая травма 26 43

Скелетная + абдоминальная травма 2 3

Скелетная + черепно-мозговая + абдоминальная травма 8 12

Скелетная + черепно-мозговая + абдоминальная 5 8

+ торакальная травма

Скелетная + черепно-мозговая + торакальная травма 4 6

Переломы позвоночника + переломы костей конечностей 1 1

Переломы костей таза + ЧМТ или абдоминальная травма 10 16

Таблица 2

Характеристика повреждений костей конечностей при политравме

Сегмент Открытый перелом Закрытый перелом Всего

Плечо 2 7 9

Бедро 5 25 30

Голень 13 16 29

Предплечье 2 8 10

Итого 22 (28,2 %) 56 (71,7 %) 78 (100 %)

Таблица 3

Частота использования методик остеосинтеза в зависимости от локализации повреждения конечностей

Локализация переломов Способ остеосинтеза

Накостный Чрескостный Гибкий интрамедулярный остеосинтез

n % n % n %

Плечевая кость 4 44,4 3 33,3

Кости предплечье 2 20

Бедренная кость 8 26,6 6 20 12 40

Большеберцовая кость 4 13,7 11 37,9 6 20,6

Итого 16 100 22 100 18 100

7

№ 1[март] 2013

принципах. Он применяется для внутренней фиксации диафизар-ных переломов трубчатых костей у детей и подростков. Успешность процедуры в основном связана с качеством хирургической методики, с мастерством и опытом хирурга.

В идеале для этой процедуры нужно иметь 2 штифта с противодействующими изгибами. Вогнутости должны противостоять лицевыми поверхностями, и верхушки кривых должны располагаться в месте перелома. Таким образом, оба штифта пересекаются проксимально и дистально по отношению к перелому. Это может быть проведено с использованием антеградной методики: оба штифта вставляются сквозь проксимальный метафиз и направляются к дистальному мета-физу или же, применяя ретроградную (восходящую) методику, через дистальный метафиз. В определенных ситуациях может быть желательным применение комбинированного антеградного-ретроградно-го ГИО (рис. 1).

Вторым, самым важным фактором в достижении безупречной конструкции является минимальное количество разрезов, необходимых для расположения надлежащим образом штифтов и облегчения их введения. В свою очередь, идеальная, хорошо сбалансированная конструкция должна использовать 2 штифта (биполярная конструкция), введенных посредством двух метафизарных разрезов (один медиальный, один латеральный). Как бы то ни было, в зависимости от расположения кости относительно поверхности кожи и от соседних нейроваску-лярных структур, 2 чрескожных доступа могут быть невозможны и даже вредны. В таких случаях делается единственный разрез в безопасной для обоих штифтов области. Рекомендуется произвести два отверстия (по одному для каждого штифта), одно над другим (не на одной линии), во избежание потери прочности кости и вторичного перелома. Эта процедура называется однополярный ГИО. Первый штифт следует прямым направлением, со своей вогнутостью, и передний конец поворачивается к стороне входного отверстия. Вто-

рой штифт должен быть повернут на 180°, как только он вводится в медуллярный канал так, чтобы его вогнутость и передний конец были повернуты противоположно первому штифту (или были накрест лежащими с первым штифтом) (рис. 2).

Клинический пример (рис. 3, 4, 5) Пациент И., 12 лет. Госпитализирован в клинику с диагнозом: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. За-

крытый поперечный перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Закрытый осколь-чатый поперечный перелом боль-шеберцовой кости правой голени со смещением отломков. Закрытый поперечный перелом на границе средней и дистальной трети левого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом проксимальной трети правой плечевой кости без смещения. Травматический шок II степени. Множественные ушибы и ссадины лица, туловища, нижних конечностей».

Рисунок 1

Биполярные эластичные интрамедуллярные штифты ( ГИО): а — большеберцовый биполярный антеградный; б — большеберцовый биполярный ретроградный; в — бедренный биполярный ретроградный; г — бедренный биполярный антеградный/ретроградный.

Рисунок 2 Однополярный диафизарный ГИО: а — бедренный однополярный антеградный; б — плечевой однополярный ретроградный; в — антеградный/ ретроградный ГИО предплечья: ретроградный для лучевой кости, антеградный для локтевой кости.

ПОЛИТРАВМА

■ ■ 8

Травма автодорожная, ребенок был сбит автомобилем. Первая помощь оказана в больнице по месту жительства. Проведено: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пяточную кость обеих конечностей. Через 1 сутки с момента травмы доставлен бригадой постоянной готовности центра в противошоковом костюме «Каштан».

После предоперационной подготовки в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в день поступления ребенку проведена операция: Закрытая репозиция правого бедра, гибкий интрамедул-лярный остеосинтез стержнями. Закрытая репозиция большеберцовой кости правой голени, гибкий интра-медуллярный остеосинтез стержнями. Закрытая репозиция левого бедра, гибкий интрамедуллярный остеосинтез стержнями. Иммобилизация правого плеча ортезом с ограничителем.

Через 4 дня после поступления ребенок переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление первичным натяжением. Проводилась лечебная физкультура нижних конечностей. Через 2,5 месяца ребенку разрешена постепенная, дозированная нагрузка на нижние конечности. Через 6 месяцев после предварительного Rg-контроля стержни удалены.

При проведении анализа историй болезни была выполнена выборка пациентов, у которых в составе диагноза политравма имелись переломы длинных трубчатых костей верхней и нижней конечностей, потребовавшие оперативного лечения. Данные пациенты были распределены на три сравнительные группы в зависимости от времени оперативного лечения скелетной травмы. В группе, где оперативное лечение проведено в 1-е сутки, среднее значение количества проведенных койко-дней составило 26,2 ± 4,6; 2-я группа — оперативное лечение проведено в срок от 1 до 3 суток — 49,7 ± 14,4 койко-дней; в 3-й группе оперативное лечение проведено в срок позднее 3-х суток — 50,7 ±

Рисунок 3

Рентгенограммы поврежденных костей до операции (два бедра, кости голени).

Рисунок 4

Рентгенограммы поврежденных костей после операции. Через 4 дня после поступления ребенок переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение.

14,9 койко-дней. Проведенный статистический анализ показал достоверные различия между 1-й и 2-й группами (Р = 0,03). Достоверных различий между 2-й и 3-й группами не выявлено (Р = 0,91). То есть чем раньше проведено оперативное лечение скелетной травмы, тем меньше времени пациент находится в стационаре.

Из 85 пациентов 80 были выписаны с улучшением, 5 детей (5,8 %) с диагнозом политравма погибли. Все погибшие дети поступали в критическом, агональном состоянии по шкале Pape. Острые посттравматические реакции (шок, кровопо-теря и т.д.) при повреждениях нескольких анатомических областей определяли критические состояния у пострадавших.

У двух детей доминировала тяжелая черепно-мозговая травма — ушиб головного мозга со значительным повреждением вещества

Рисунок 5

Внешний вид пациента с политравмой на 4-й день после оперативного лечения.

№ 1[март]2013

9

головного мозга, особенно базаль-ных структур, в сочетании с переломами бедренной кости у одного больного, двух бедер у другого больного, в сочетании с разрывом легкого, гемотораксом. У третьего больного доминировали повреждения брюшной полости — разрыв печени и селезенки в сочетании с переломом бедра и черепно-мозговой травмой. У двух детей имелась тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании с абдоминальной, торакальной и скелетной травмой.

Возраст 4-х погибших детей относился к школьному (9-15 лет). Все получили травмы в ДТП. Один ребенок в возрасте 3 лет погиб от кататравмы, получил травмы в результате падения с 5-го этажа. У

всех детей в первую очередь проводилось лечение черепно-мозговой травмы и абдоминальной травмы (по принципам Damage Control). Сроки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 5-7 дней.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, наш опыт лечения этой тяжелой категории детей позволяет сделать следующие выводы:

1. Политравма у детей возникает преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (81 %).

2. В структуре политравмы сочетания повреждений опорно-двигательной системы с травматиче-

ским повреждением ЦНС составляют 43 %.

3.В лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой в раннем периоде целесообразны простые и малотравматичные способы репозиции и фиксации. Имеются значительные преимущества гибких интрамедуллярных штифтов над другими системами фиксации, а именно, пластинами и внешними фиксаторами, хотя для каждой системы по-прежнему имеются специфические показания.

4. Раннее оперативное лечение скелетной травмы у детей является одним из факторов, которые уменьшают продолжительность нахождения пациентов в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: руководство для врачей /Г.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 1995.

- 432 с.

3. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей /Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе.

- М., 1999. - 371 с.

4. Бландинский, В.Ф. Диагностика тяжести политравмы у детей на госпитальном этапе /В.Ф. Бландинский, Ю.П. Губов, В.Д. Кома-ревцев //Политравма у детей: тезисы Всероссийского симпозиума детских хирургов. - Самара, 2001. - С. 10.

5. Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с.

6. Синица, Н.С. Политравма у детей. Лечение повреждений опорно-двигательной системы /Н.С. Синица, В.В. Агаджанян //Политравма. - 2008. - № 1. - С. 13-17.

7. Пронских, А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой /А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.

8. Lascombes, P. Flexible Intramedullary Nailing in Children /P. Lasco-mbes. - Springer, 2010. - 317 p.

REFERENCES:

1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk; 2003 (In Russian).

2. Tsybulyak G.N. Treatment of the severe and multisystem injuries: physicians' guideline. SPb.; 1995 (In Russian).

3. Kuznechikhin E.P. Multiple and concomitant injury of the supporting-motor system in children. Moscow; 1999 (In Russian).

4. Blandinskiy V.F., Gubov Yu.P., Komarevtsev V.D. Diagnosis of the severity in children with polytrauma during the hospital stage. In: Politravma u detey: tezisy Vserossiyskogo simpoziuma detskikh kh-irurgov. Samara, 2001; 10 (In Russian).

5. Ankin L.N. Prakticheskaya travmatologiya. European standards of the diagnosis and treatment. Moscow: Kniga-plyus; 2002 (In Russian).

ПОЛИТРАВМА

Sinitsa N.S., Agadzhanyan V.V. Polytrauma in children. Treatment of the supporting-motor system's injuries. Politravma. 2008; 1: 13-17 (In Russian).

Pronskikh A.A. Tactics of the treatment of the supporting-motor system's injuries of the patients with polytrauma. Politravma. 2006; 1: 43-47 (In Russian).

Lascombes P. Flexible Intramedullary Nailing in Children. Springer; 2010.

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Обухов С.Ю., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Довгаль Д.А., ул. 7-й Микрорайон, д. 2, кв. 74, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509

Тел: 8 (384-56) 9-55-53

E-mail: denis_dovgal@mail.ru

Information about authors:

Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Sinitsa N.S., candidate of medical science, head of department of traumatology and orthopedics N 4 (for children), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 4 (for children), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Obukhov S.Y., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 4 (for children), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Dovgal D.A., 7th district, 2-74, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia Tel: 8 (384-56) 9-55-53 E-mail: denis_dovgal@mail.ru

■

№ 1[март]2013

6

7.

8