CC BY
45
ОРГАНИЗАЦИОННО-ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
ORGANISATIONAL-TACTICAL ASPECTS OF INTERHOSPITAL TRANSPORTATION OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA IN CRITICAL CONDITION
Агаджанян В.В. Шаталин А.В. Кравцов С.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Политравма является одной из основных причин смертности в современной медицине. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. В Кузбассе ежегодно погибают от 7,5 до 8 тыс. пострадавших от тяжелых травм, из них до 21-22 % больных в условиях стационаров. Несмотря на широкое распространение отделений интенсивной терапии, специализированная полноценная помощь пациентам с тяжелыми соче-танными травмами обеспечивается только в многопрофильных медицинских центрах. Чтобы создать действенную сеть лечебных учреждений для лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему транспортировки таких больных.
Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки ИВЛ. Немаловажную роль играет подготовка таких пациентов перед транспортировкой и правильная оценка их состояния. Важно, чтобы транспортировка больного в критическом состоянии была заранее спланированной и продуманной, исключала возможные ошибки, и эффективной. Дальнейшая разработка комплекса интенсивной терапии во время межгоспитальной транспортировки у пациентов с политравмой в зависимости от доминирующего компонента повреждения, на наш взгляд, позволила бы значительно снизить летальность и увеличить безопасность при проведении транспортировки у данной категории пациентов.
Ключевые слова: политравма, межгоспитальная транспортировка, транспортная бригада.
Agadzhanyan V.V. Shatalin A.V. Kravtsov S.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Polytrauma is one of the main cause of mortality in up-to-date medicine. It is notable for specific severity of clinical evidence, it is accompanied by significant disorders of vital functions of body, difficulty in diagnostics, complexity of treatment. From 7,5 to 8 thousand suffers die every year of permanent injuries in Kuzbass, out of them to 21-22 % of patients under day and night clinics conditions.
Despite prevalence of departments of intensive care, the specialized full help to the patients with severe concomitant injuries is provided only in multi-field medical centers. To make an active net of medical institutions for treatment of patients with polytrauma it is necessary to take into consideration the problem of transportation of such patients besides the use of high-priced medical technologies.
The main complication is the transportation of patients with polytrauma in critical condition, with instable circulatory dynamics by using Artificial Pulmonary Ventilation during transportation. Not insignificant role plays the preparation of such patients before transportation and correct assessment of their condition. It is important that transportation of the patient in critical condition was preplanned, circumspect, effective and excluded likely errors. The further development of complex of intensive care during interhospital transportation in patients with polytrauma depending on predominant component of injury to our point allowed enormously to reduce lethality and to increase the safe in carrying-out of transportation in given category of patients.
Key words: polytrauma, interhospital transportation, transport brigade.
Политравма является одной из основных причин смертности в современной медицине [1]. Общая летальность при тяжелой сочетанной травме, по данным А.Б. Сингаевского [2], составляет 43,1 %, в частности при тяжелых повреждениях — 24,6 %, при крайне тяжелых — 77,6 %. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в груп-
пе лиц моложе 40 лет — первое [3]. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. По данным Санкт-Петербургского НИИ им. А.Л. Поленова, с 1993 г. количество больных с сочетанной нейротравмой в РФ ежегодно уве-
23
личивается более чем на 26 тыс. случаев [4].
В Кузбассе ежегодно погибают от 7,5 до 8 тыс. пострадавших от тяжелых травм, из них до 21-22 % больных в условиях стационаров [1]. Оказание помощи больным с тяжелыми сочетанными травмами проводится как в крупных многопрофильных специализированных лечебных учреждениях, так и в го-
№ 1 [июнь] 2006
родских и центральных районных больницах. Возможности ряда лечебных учреждений области не позволяют провести лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме. После проведения противошоковых мероприятий и остановки наружного и внутреннего кровотечения необходим перевод данных больных в специализированное многопрофильное лечебное учреждение. По нашим данным, только неполная диагностика повреждений, определяющих степень тяжести состояния пострадавших, в неспециализированных учреждениях наблюдается в более чем 70 % случаев. О недочетах, ошибках, связанных с выбором лечебной тактики при таком качестве диагностики, следующих за этим серьезных осложнениях можно судить по частоте летальных исходов, которая в неспециализированных клиниках сохраняется на уровне 60-65 %.
Несмотря на широкое распространение отделений интенсивной терапии, специализированная полноценная помощь пациентам с тяжелыми сочетанными травмами обеспечивается только в многопрофильных медицинских центрах. Это объясняется медицинскими и экономическими причинами. Чтобы создать действенную сеть лечебных учреждений для лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему транспортировки таких больных.
Концепция лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии, по программе «лечебное учреждение — специализированный центр» практически стала общепризнанной. Потребность в межгоспитальной транспортировке пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, в последние годы резко возросла. Так, например, в Германии ежегодно перевозят около 60 тысяч больных [5]. Анализ медицинского обеспечения во время боевых действий армии США, России в «горячих точках» упразднил термин «нетранспортабельный больной» и акцентировал внимание на проблеме качественного обеспечения специализированной медицинской помощью пациентов,
находящихся в критическом состоянии, при межгоспитальной транспортировке.
В период 2001-2005 гг. с территории Кузбасса и ближайших регионов в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ле-нинска-Кузнецкого с помощью автомобильного и воздушного транспорта были транспортированы 1075 пациентов, из них с политравмой в критическом состоянии — 405. Транспортировка автомобильным транспортом осуществлялась на расстояние до 400 км, в отдельных случаях, на большие расстояния, использовался вертолет. Максимальное время транспортировки составляло 4 часа.
С целью обеспечения специализированной медицинской помощью пациентов, находящихся в критическом состоянии, при межгоспитальной транспортировке на базе ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого в 1998 году была создана бригада постоянной готовности медицины катастроф. Организован круглосуточный диспетчерский пункт. Диспетчер занимается вопросами координации между службами, задействованными в транспортировке (рис. 1.).
Диспетчер получает информацию о пациентах, нуждающихся в госпитализации, ставит в известность администрацию центра, техническую службу, занимается форми-
рованием транспортной бригады из числа врачей центра, дежурящих по службе медицины катастроф, и передает им имеющуюся информацию о пациенте. Диспетчер поддерживает оперативную связь по телефону с бригадой, при необходимости организует консультацию с узкими специалистами или администрацией клинического центра. Основная задача на данном этапе — это получение максимально полной информации о состоянии больного.
На основании полученной от диспетчерской службы информации о диагнозе, степени тяжести состояния больного формируется транспортная бригада и осуществляется выбор средств для оказания специализированной медицинской помощи. Транспортная бригада состоит из четырех человек. В обязательном порядке это сестра-анестезистка, водитель-санитар. Состав врачебной бригады зависит от основной патологии, определяющей тяжесть состояния. Это реаниматолог, нейрохирург, травматолог, хирург, при необходимости выезжают несколько специалистов. Транспортная служба бригады обе-
спечена пятью реанимобилями марки «Мерседес-Бенц», все машины оборудованы аппаратами для проведения ИВЛ, дефибрилляторами, вакуумными отсосами, аппарату-
ПОЛИТРАВМА
24
Рис.1. Организация транспортировки пациентов в критическом состоянии
Руководитель службы транспортировки пациентов
Диспетчерская служба
работает круглосуточно (384-56) 3-70-10
рой для отслеживания параметров гемодинамики (табл. 1).
Как видно из таблицы, количество транспортированных пациентов за последние годы значительно увеличилось, увеличился и процент больных с политравмой, производственной травмой, в частности с травмами, полученными при авариях в шахте. За последние 8 лет специалисты нашей бригады участвовали в ликвидации фактически всех техногенных аварий на территории Кемеровской области, где требовалась медицинская помощь. В первую очередь, это аварии на шахтовых предприятиях. Большинство пациентов, транспортируемых после этих аварий, — это пациенты с тяжелыми сочетанными травмами (нейротравма, скелетная травма, тяжелые обширные ожоги).
При транспортировке пациентов в критическом состоянии время перемещения имеет очень большое значение, поэтому необходимо отлаженное действие бригады. Оказание специализированной медицинской помощи можно условно разделить на следующие этапы:
- подготовка пациента к транспортировке (табл. 2.);
- проведение комплекса интенсивной терапии при постоянном мониторинге его состояния;
- профилактика стрессовых факторов транспортировки.
Оценка тяжести состояния и подготовка к транспортировке являются ключевыми аспектами транспортировки пациентов с политравмой. Оценка тяжести состояния дает начальную информацию о текущем состоянии больного и возможность прогнозирования возникновения потенциальных про-
№ 1 [июнь] 2006
блем. На основании полученной информации транспортировочная
бригада проводит предтранспорт-ную подготовку пострадавшего. Подготовка больного включает в себя не только очевидно необходимую помощь больному, но и профилактику возможных осложнений во время транспортировки. Из огромного количества известных оценочных шкал тяжести состояния в США, Канаде и Европейских странах, «Золотым стандартом» на сегодняшний день признаются шкалы: ISS — Шкала тяжести повреждений и Шкала ком Глазго. Но их существенным недостатком является то, что одинаковый тип повреждений, при одинаковых оценках, может при-
вести к различной оценке степени тяжести состояния.
Для пациентов с политравмой. на наш взгляд, более приемлемой может быть шкала APACHE III. Она позволяет учитывать неврологический статус, состояние гемодинамики, системы дыхания, метаболические изменения на основе доступных клинико-биохимических исследований. Суммарные оценки в баллах имеют большой диагностический диапазон, что позволяет более детально оценивать тяжесть состояния пациента и прогнозировать вероятность летальных исходов.
Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки ИВЛ. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений у больных с политравмой является развитие дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Кроме того, состояние усугубляется нарушением газотранспортной функции при шоковых состояниях, РДСВ, а также наличием инфекционных осложнений, напрямую связанных с травмой или продленной ИВЛ.
Немаловажную роль играет подготовка таких пациентов перед
Таблица 2
Оценка степени тяжести состояния и коррекция основных параметров жизнедеятельности пациентов перед транспортировкой
V Оценка системы дыхания, определение показаний к респираторной поддержке, методов синхронизации с аппаратом ИВЛ, бронхосанации и их выполнение.
V Оценка системы кровообращения, при необходимости проведение неотложных коррегирующих мероприятий.
V Оценка неврологического статуса.
V Оценка тяжести состояния по шкалам ISS; Apache III.
V Профилактика угрозы кровотечения (оценка состояния имеющихся повреждений, повязок, дренажных трубок т.д.). Оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем.
V Контроль за температурой пациента.
V Обеспечение надежного венозного доступа для проведения инфузионно-транс-фузионной терапии.
V Контроль гидратации, потерь.
V Декомпрессия желудка (желудочный зонд).
V Подготовка и наложение транспортных шин или противошокового костюма «КАШТАН».
V Информированное согласие родственников о возможном риске при транспортировке и возможностях диагностики для дальнейшего лечения при госпитализации в специализированный центр.
V Оценка тяжести состояния по шкале Apache III.
25
Таблица 1
Количество пациентов, транспортированных в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (2001-2005 гг.)
Год/пациенты 2001 2002 2003 2004 2005 Всего
Количество госпитализированных 175 125 209 298 268 1075
пациентов
Из них с диагнозом «Политравма» 60 40 85 114 106 405
Производственная травма 33 36 55 147 102 373
Из них при авариях на шахтах 30 35 48 72 74 259
Проведение ИВЛ при транспортировке 28 21 36 45 31 161
Транспортированы в костюме 105 89 164 218 182 758
«Каштан»
транспортировкой и правильная оценка их состояния. В первую очередь, проводится оценка дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, оценивается неврологический статус. При наличии выраженной дыхательной недостаточности и низкого уровня сознания, по шкале ком Глазго ниже 6 баллов, проводится интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Решение о переводе пациента на ИВЛ рекомендуем принимать перед началом транспортировки. При наличии нестабильной гемодинамики, АД ниже 90/60 мм рт. ст. проводились лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики. Это, в первую очередь, инфузионно-трансфузи-онная терапия, при необходимости проводилась инотропная поддержка (дофамин, допмин и т.д). На наш взгляд, единственным противопоказанием к транспортировке является только агональное состояние пациента. Предпосылки к этому лежат в совершенствова-
нии межгоспитальной транспортной системы. Чтобы адекватно оценить риск при транспортировке, мы рассматриваем сумму факторов, угрожающих больному во время транспортировки:
- состояние пациента перед транспортировкой;
- стресс при транспортировке (табл. 3);
- адекватность лечебных мероприятий во время транспортировки;
- спонтанное течение заболевания.
Важным моментом является соблюдение условий безопасности транспортировки, к которым относятся нейровегетативная стабилизация, поддержание проходимости дыхательных путей пациента, обеспечение адекватного газообмена, наличие надежного доступа в сосудистое русло больного, поддержание и мониторирование параметров гемодинамики, обеспечение оптимального температурного режима, безопасность транспортировки для персонала, осуществляющего ее. Интенсивная терапия транспорт-
ной бригадой начинается с этапа подготовки пациента к транспортировке и строится на принципах преемственности и адекватности. Во время транспортировки:
1. Продолжается респираторная поддержка (ИВЛ в принудительном режиме, по показаниям — с использованием PEEP).
2. Интенсивная инфузионная терапия (по показаниям — инфузион-но-трансфузионная терапия).
3. При наличии показаний проводится соответствующее медикаментозное лечение:
- гипнотики, транквилизаторы, барбитураты;
- анальгетики;
- по показаниям — нейромышеч-ная релаксация;
- по показаниям — инотропная поддержка;
- по показаниям — антибактериальная терапия;
- по показаниям — диуретики, гормоны, антипиретики.
Во время транспортировки всем пациентам проводился мониторинг
Рис. 2. Использование противошокового костюма «Каштан» при транспортировке пациентов с политравмой в критическом состоянии
Таблица 3
Основные стрессовые факторы при транспортировке
- Изменение парциального давления кислорода - усиление гипоксии.
- Изменение влажности - сухость слизистых дыхательных путей, полости рта, глаз.
- Шум - тошнота, дезориентация, общая усталость.
- Вибрация - повышение мышечной активности, усиление обмена веществ, повышение температуры тела, перераспределение кровотока с периферической вазо-констрикцией.
АД, ЧСС, ЧД, SpO2J ЭКГ, ЦВД, контроль диуреза.
С 2001 года при транспортировке пациентов в критическом состоянии мы используем противошоковый костюм «Каштан» (рис. 2), который был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского [6].
Принцип действия противошокового костюма «Каштан» состоит в наружной пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящей к перераспределению кровотока (ау-тогемотрансфузия) в пользу вышележащих жизненно важных органов. При надувании двух ножных и брюшной секций до достижения давления 40-70 мм рт. ст. в течение 8-10 мин. происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего [2]. Применение противошокового костюма «Каштан» на ранних этапах интенсивной терапии шока выявило положительный эффект, который выражается в повышении
системного артериального давления за счет:
- повышения периферического сопротивления сосудов нижних конечностей, что позволяет циркулировать там меньшему объему крови [7];
- увеличения сердечного выброса вследствие возрастания венозного возврата крови к сердцу до оказания полноценной волемической поддержки [8];
- механической централизации кровообращения;
- улучшения коронарного и мозгового кровотока [9].
За неполные пять лет нашей бригадой были транспортированы 758 пациентов с использованием противошокового костюма «Каштан». С целью иммобилизации и для профилактики кровотечения у пациентов с политравмой секции над поврежденными отделами раздувались до 40 мм рт. ст., остальные секции — до 15-20 мм рт. ст.
При повреждении шейного отдела позвоночника проводилась дополнительная фиксация шейного
отдела транспортным воротником типа «Филадельфия».
Из более чем 400 транспортированных в критическом состоянии пациентов с политравмой состояние у 110 пациентов расценивалось как декомпенсированное. Прогноз вероятного летального исхода в ближайшие сутки равнялся практически 100 %. Транспортировка специализированной бригадой, благодаря проводимому комплексу интенсивной терапии и профилактических мероприятий, не ухудшала их состояния, и почти в 9 % случаев была отмечена тенденция к улучшению состояния. Летальных исходов во время транспортировки не было.
Решение проблемы безопасной межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в критическом состоянии зависит от четкого взаимодействия всех заинтересованных служб. Помимо основных критериев качества (техническое оборудование, сопровождающий персонал), существенным моментом является компетентное руководство системой, которая в данном случае связана с клиникой и транспортной службой. Основная роль при этом принадлежит транспортировочной бригаде, обеспечивающей высокое качество специализированной медицинской помощи. Все эти компоненты обеспечивают высокое качество транспортировки больных в критическом состоянии.
Литература:
1. Агаджанян, В.В. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. - Новосибирск,2003. - 494 с.
2. Сингаевский А.Б., Малых И.Ю. //Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тезисы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 106-107.
3. Елфимов П.В., Кузнецова, Н.Л., Рыбин А.В. //Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара: Сб. науч. трудов. - Москва, Омск, 2000. - Т. 1. - С. 99-102.
4. Нейрохирургическая служба Российской Федерации. Письмо СПб. НИИ нейрохирургии им. Паленова. - СПб., 2000.
5. Anasthesiolog. und intensivmed. - 2000. - Bd. 41, N 10. - S. 757-762.
6. Применение противошокового костюма «Каштан» при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой /Сафронов Н.Ф., Власов С.В., Карлова О.А., Шаталин А.В. //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2005.
- С. 23-24.
7. Rosseman, R. A brief history of MAST /Rosseman R. - Pago Wise Inc., 2001.
8. Пиковский В.Ю., Сторожепко И.Н., Судьин В.И. и. др. //Анест. и реаним. - 1995. - № 1. - С. 22-25.
9. The basic EMT. Comprehensive prehospital patient care /McSwain N.E. et al. - St. Louis, 1997.
№ 1 [июнь] 2006
27
