CC BY
19
РОЛЬ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛОВ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
THE ROLE OF HYDROXYETHYLSTARCH IN INTENSIVE CARE COMPLEX
DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA IN ACUTE PERIOD
Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Вследствие крайней степени тяжести состояния пациенты с политравмой с места происшествия госпитализируются в ближайшие лечебно-профилактические учреждения. В подавляющем большинстве случаев - в не специализированные. Известные сложности, такие как отсутствие современных лечебно-диагностических возможностей и квалифицированных кадров, обуславливают высокий уровень летальных исходов - до 60 %, что почти в три раза выше, чем в многопрофильных специализированных учреждениях - 21-22 %. При этом актуальность вопросов своевременной межгоспитальной транспортировки и качество ее медицинского обеспечения становится очень высокой. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с политравмой, находящихся в состоянии травматического шока. Инфузионная терапия, ее объемы, качество являются одним из наиболее значимых аспектов проблемы лечения этих пациентов. Что более предпочтительно: кристаллоиды или коллоиды? Эти вопросы активно обсуждаются уже более 20 лет. Появление новых поколений инфузионных сред на основе гидроксиэтилкрахмалов (HES) создает возможность найти оптимальное на сегодняшний день решение этой задачи. Наибольший интерес представляют препараты HES со средним молекулярным весом 130.000, степенью замещения 0,4 и локацией замещения 11,2, такие как «волювен». Они обладают менее значимым влиянием на систему свертывания (in vitro), сбалансированы по электролитному составу, что позволяет использовать их в достаточно больших объемах, не опасаясь развития расстройств кислотно-щелочного состояния (КЩС). Определение клинической значимости растворов HES и их место в тактике интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке позволит разработать оптимальные варианты инфузионной терапии, что даст возможность обеспечить максимально ранний и безопасный перевод пациентов с политравмой в специализированные центры. Ключевые слова: политравма, травматический шок, межгоспитальная транспортировка, инфузионная терапия, гидроксиэтилкрахмалы.
Due to high severity of state, patients with polytrauma are hospitalized from scene of an accident to near medical prophylactic facilities, in most cases - to non-specialized. The known difficulties, such as absence of the modern medical and diagnostic opportunities and qualified staff, determine the high rate of lethal outcomes - up to 60 % - that almost 3-folds higher than in multi-field specialized facilities - 21-22 %. In this situation the actuality of the questions of modern interhospital transportation and quality of its medical support becomes very high. Transport of patients with polytrauma in state of traumatic shock represents the highest difficulty. Fluid therapy, its volume and quality are one of the most significant aspects of the problem of treatment of such patients. What is more preferable: crystalloids or colloids? These questions have been discussed for more than 20 years. The development of the new generations of infusion agents based on hydroxyethylstarch (HES) gives the possibilities for finding the optimal, for the present moment, decision of this problem. The greatest interest is HES agents with average molecular weight 130.000, degree of substitution 0,4 and substitution location 11,2, such as «volu-ven». They have less significant influence on coagulation system (in vitro), are balanced in relation to electrolyte composition that allowing their using in sufficiently large volume without anxiety about development of acid-base balance disorders. Determination of the clinical significance of HES solutes and their place in intensive care tactics will make possible to develop some optimal variants of fluid therapy and will give an opportunity to assure maximally early and safe transfer of patients with polytrauma to the specialized centers.
Key words: polytrauma, traumatic shock, interhospital transportation, fluid therapy, hydroxyethylstarch.
В последнее время существенно изменилась структура травматических повреждений. Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев производственного, бытового и
дорожного травматизма [1, 2]. На долю пострадавших с политравмой приходится до 28 % от общего числа травматологических больных [3]. Общая летальность при тяжелой сочетанной травме, по данным А.Б. Сингаевского [4], составляет
43,1 %, в частности при тяжелых повреждениях — 24,6 %, при крайне тяжелых — 77,6 %. Среди всех причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет — первое [5]. Понятие политравма само по себе
Корреспонденцию адресовать: Скопинцев Дмитрий Анатольевич 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел.: 8 (38456) 3-39-99, 9-53-63 E-mail: [email protected]
определяет состояние больного как тяжелое вследствие сочетанной или множественной травмы. Политравма не может быть легкой или тяжелой, это всегда жизнеугрожающее состояние. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [2].
В настоящее время доказано, что для больных с политравмой наиболее оптимальным является их максимально быстрая доставка в специализированные многопрофильные центры с началом проведения интенсивной противошоковой терапии уже во время транспортировки [2]. Ведущим звеном в патогенезе травматического шока, определяющим тяжесть состояния пострадавших, является гипоперфузия тканей. Нарастающая клеточная метаболическая недостаточность, нарушение доставки/потребления кислорода и т.д. способствуют нарушениям практически всех функций органов и тканей, и являются триггерным механизмом, запускающим цепь патологических реакций, лежащих в основе травматической болезни, и часто приводит к развитию полиорганной недостаточности, летальным исходам. Сокращение времени гипоперфузии — залог успеха терапии травматического шока на всех этапах оказания неотложной помощи, в том числе и во время проведения межгоспитальной транспортировки. Среди всех компонентов комплекса интенсивной терапии у пациентов с политравмой вопросы качества и объема инфузионной терапии остаются наиболее важными. Большинство положений инфузи-онной терапии за последние два десятилетия не претерпели существенных изменений. Тем не менее,
сохраняется повышенный интерес к сравнительной клинической эффективности таких основных компонентов инфузионной терапии, как коллоиды и кристаллоиды.
При инфузионной терапии кри-сталлоидными растворами для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), поддержания стабильной гемодинамики требуется использовать их в достаточно больших объемах. При этом использование не содержащих натрий растворов приводит к снижению внеклеточного сектора, что сопровождается быстрым падением клубочковой фильтрации. Кроме того, растворы глюкозы провоцируют развитие нарушений КЩС за счет нарастания лактат-ацидоза [6]. Инфузия натрийсодержащих растворов сопровождается сохранением внутриклеточных объемов жидкости. При этом отмечается повышение скорости клубочко-вой фильтрации на 10 %. [7]. Но у пациентов с политравмой подобная тактика инфузионной терапии приводит к нарастанию массы тела за счет увеличения объема интер-стициального пространства (на 5055 %!) [8]. Возврат жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло наблюдается не ранее 4-5 суток. Клинически это проявляется нарастающей дилюци-ей белков плазмы, прогрессирова-нием РДСВ, отека легких, в конечном итоге наступает декомпенсация системы дыхания, кровообращения и т.д.
В пользу коллоидов говорит высокая эффективность использования этих сред для экспансии ОЦК, что актуально при любом их объеме, а также более длительная их задержка во внутрисосудистом русле. Против коллоидных растворов выступает снижение скорости клубочковой фильтрации, возникающее при коррекции с помощью этих препаратов гиповолемии, влияние на свертываемость крови, особенно при использовании высоких объемов декстранов. В случаях избыточного введения этих растворов возможно развитие отека легких, который носит длительный характер, устойчивый к терапии.
Особый интерес в настоящее время представляет группа препаратов
на основе гидроксиэтилкрахмала. HES представляет собой высоко разветвленное производное амило-пектина, подвергается быстрой деградации при участии альфа-амилазы крови, распад коммерческих препаратов снижается при помощи замещения в трех положениях (С2, С3, и С6) остатков безводной глюкозы гидроксильными группами. Препараты HES характеризуются средним молекулярным весом, степенью замещения и локацией замещения. Так, например, 200.000/0,5/4,6 представляет собой раствор со средним молекулярным весом 200.000 (на самом деле имеется больший разброс размера молекул) с соотношением замещения 0,5 (половина групп безводной глюкозы замещена гидроксиэтиль-ными остатками) и характером замещения 4,6 (доля замещенных групп в положении С2 и С6).
Дальнейшая разработка новых модификаций препаратов на основе HES, модификация его растворителя (среды-носителя) привели к снижению выраженности основных клинически негативных моментов при их использовании. Наибольший интерес представляют растворы HES 130.000/0,4/11,2, такие как волювен. Они обладают менее значимым влиянием на систему свертывания (in vitro), сбалансированы по электролитному составу. Это позволяет использовать их в достаточно больших объемах, не опасаясь развития расстройств КЩС [6, 9]. В настоящее время появились интересные данные о положительном влиянии этой группы препаратов на сосудистую стенку — эндотелий. HES 130/04 осуществляют «пломбирование» эндоте-лиальных щелей, что позволяет предупредить развитие капиллярной утечки жидкости в интерстици-альное пространство. Имеющийся клинический опыт позволяет классифицировать их как достаточно безопасные.
Цель исследования — оптимизация тактики инфузионной терапии у пострадавших с политравмой в состоянии травматического шока при проведении межгоспитальной транспортировки для повышения эффективности коррекции травма-
ПОЛИТРАВМА
тического шока и снижения риска развития органных осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 70 пациентов с политравмой в возрасте от 20 до 61 года, средний возраст 41,5 ± 1,7 лет. Все пациенты были транспортированы из других лечебных учреждений Кемеровской области в течение первых 12 часов от момента травмы. Среднее время межгоспитальной транспортировки составляло 125 ± 10 мин.
Пациенты были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести повреждения и тяжести травматического шока. С целью оценки тяжести повреждений использовалась шкала ISS (Injury Severity Score), с целью определения тяжести травматического шока использовался шоковый индекс Альговера-Бурри (показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического артериального давления: шок
I степени — показатель 0,8 и ниже,
II степени — 0,9-1,2, III степени — 1,3 и выше). В исследуемой
группе — 34 пациента, степень тяжести повреждений по ISS составила 29 ± 3. В контрольной группе — 36 пациентов, степень тяжести повреждений по ISS — 31 ± 2.
Нами был разработан способ межгоспитальной транспортировки с использованием HES 130/04 у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока (положительное решение о выдаче патента). Пациентам исследуемой
группы инфузионная терапия проводилась по разработанной методике с использованием кристаллоидов и HES 130/04, как основного компонента инфузионной терапии. Доза HES 130/04 составляла от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы тела и зависела от степени выраженности травматического шока. Интенсивная терапия с использованием этой методики начиналась с этапа подготовки пациента к транспортировке и продолжалась весь период межгоспитальной транспортировки. В контрольной группе инфузионная терапия проводилась по традиционной методике (кристаллоиды, декстраны).
Все пострадавшие были транспортированы с использованием противошокового костюма «Каштан». Принцип действия противошокового костюма «Каштан» состоит в наружной пневмокомпрессии нижней половины тела, что позволяет обеспечить стабилизацию поврежденных сегментов и сопровождается умеренным перераспределением кровотока в пользу вышележащих жизненно важных органов. Секции костюма раздувались над поврежденными сегментами до 40 мм рт. ст., в остальных секциях — до 15-20 мм рт. ст. Всем пациентам перед укладкой в ПШК «Каштан» проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками (проме-дол 2 % 1 мл в/м или морфин 1 % 1 мл в/м). При необходимости во время транспортировки мы проводили дополнительное обезболивание наркотическими анальгетиками. При повреждении шейного отдела
позвоночника мы проводили дополнительную фиксацию шейного отдела транспортным воротником типа «Филадельфия». Во время транспортировки проводился постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, SpO2 ЭКГ, контроль диуреза. Оценка показателей центральной гемодинамики проводилась с помощью интегральной реографии по Кубичеку (СИ, МОК, УО). Исследования выполнялись перед транспортировкой, далее в конце каждого часа транспортировки и сразу после завершения транспортировки. Исследование показателей системы гемостаза проводили перед транспортировкой и сразу после завершения транспортировки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При осмотре пациентов перед транспортировкой достоверных различий по шкале тяжести повреждений, тяжести состояния между исследуемыми группами не было. Это подтверждается данными показателей центральной гемодинамики (табл. 1).
Использование в качестве инфу-зионной терапии кристаллоидов и декстранов у пациентов контрольной группы сопровождалось ухудшением состояния гемоди-намических параметров. Эта тенденция отмечалась после первого часа транспортировки. Во время 2-го часа транспортировки и после транспортировки показатели АД-сист., АДср., УО были достоверно ниже по сравнению с исследуемой группой. Аналогичные изменения
Таблица 1
Динамика изменения показателей центральной гемодинамики (М ± m)
До транспортировки 1-й час 2-й час После
Показатели транспортировки транспортировки транспортировки
И К И К И К И К
АДдиаст (мм. рт. ст.) 64 ± 2,1 65 ± 2,2 67 ± 2,2 65 ± 2,1 68 ± 2,1 66 ± 2,3 70 ± 2,4 68 ± 2,3
АДсист (мм. рт. ст.) 96 ± 3 97 ± 2,4 100 ± 2,3 98 ± 2,7 101 ± 2,1* 98 ± 2,6 103 ± 2* 99 ± 2,3
АДср (мм. рт. ст.) 74,6 ± 2,2 75,6 ± 1,9 78,6 ± 2,3 76,0 ± 2,4 79,6 ± 2,1* 76,6 ± 2,3 81,6 ± 2,2* 78,3 ± 2,2
УО (мл) 60 ± 1,8 62 ± 1,9 65 ± 2,1** 64 ± 1,9 71 ± 1,9* ** 66 ± 1,8 76 ± 2,1* ** 69 ± 2
МОК (л/мин) 6,3 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,5 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,7 ± 0,1 ** 6,6 ± 0,1 6,8 ± 0,1 6,7 ± 0,1
СИ (л/мин х м2) 3,4 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,6 ± 0,1** 3,6 ± 0,1 3,9 ± 0,1** 3,7 ± 0,1 4 ± 0,1 3,8 ± 0,1
ЧСС (мин-1) 105 ± 3 104 ± 2 100 ± 5 102 ± 3 95 ± 4 100 ± 3 90 ± 3* 98 ± 4
SpO, (%) 92,4 ± 0,3 93,1 ± 0,3 94,2 ± 0,2* 94,5 ± 0,1 96,3 ± 0,3* 95,1 ± 0,2 96,7 ± 0,4* 95,6 ± 0,3
Примечание: Группы: И (п = 34) - исследуемая группа, К (п = 36) - контрольная группа; * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** Р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.
наблюдались в отношении степени насыщения кислородом смешанной крови. Показатели SpO2 в исследуемой группе были достоверно выше уже с первого часа транспортировки, данная динамика сохранялась до конца транспортировки. Достоверное различие между группами по показателю ЧСС наблюдалось весь период транспортировки, причем в исследуемой группе этот показатель был ниже. Анализ гемоди-намических показателей пациентов обеих групп выявил более быструю их нормализацию при использовании гидроксиэтилкрахмалов в исследуемой группе (по сравнению с контрольной группой).
Перед проведением транспортировки достоверных различий по исследуемым показателям гемостаза между группами не было (табл. 2). После проведения транспортировки достоверные различия получены по следующим показателям системы гемостаза: протромбино-вый индекс (ПТИ) и протромбино-вое время. В исследуемой группе показатель ПТИ был достоверно выше, чем в контрольной группе, протромбиновое время короче, чем в контрольной. По остальным исследуемым показателям системы гемостаза достоверных различий между группами не получено. Несмотря на незначительные изменения коагуляционного потенциала в исследуемой группе, все показатели оставались в пределах нормы.
Анализ показателей системы гемостаза у пациентов обеих групп выявил менее выраженное негативное влияние тактики инфузионной терапии с использованием гидрок-сиэтилкрахмалов («волювена») на коагуляционный потенциал по сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии.
У всех пострадавших с политравмой во время проведения межгоспитальной транспортировки по ЭКГ-монитору определялся синусовый ритм, нарушений сердечного ритма не было. Достоверной разницы по объему диуреза во время транспортировки в обеих группах больных не было, в исследуемой группе он составил 69 ± 6 мл/ч, в контрольной — 68 ± 8 мл/час.
Оценивая ближайшие результаты (через 1 месяц) лечения транспортированных пациентов следует отметить, что летальных исходов в обеих группах не было. В исследуемой группе мы не наблюдали развития тяжелых осложнений в виде полиорганной недостаточности. В контрольной группе отмечен 1 случай развития острой почечной недостаточности, который был купирован консервативными методами лечения.
Полученные первые результаты свидетельствуют о целесообразности использования гидроэтил-крахмалов при межгоспитальной транспортировке пациентов с поли-
травмой и позволяют сделать предварительные выводы.
ВЫВОДЫ:
1. При сравнении с традиционной тактикой инфузионной терапии (кристаллоиды и декстраны), применение гидроксиэтилкрах-малов 130/04 в комплексе инфу-зионной терапии у пострадавших с политравмой в остром периоде позволяет в короткие сроки стабилизировать показатели центральной гемодинамики и поддерживать их на должных значениях в течение всего периода транспортировки.
2. Использование гидроксиэтил-крахмалов 130/04 в дозе от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы у пострадавших с политравмой в остром периоде оказывает менее выраженное негативное влияние на коагуляционный потенциал крови по сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии, что позволяет рекомендовать его как препарат выбора инфузионной терапии при межгоспитальной транспортировке.
3.Применение гидроксиэтилкрах-малов 130/04 у пострадавших с политравмой в остром периоде в комплексе проводимой интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке снижает риск развития полиорганной недостаточности на госпитальном этапе.
Таблица 2
Динамика изменения показателей системы гемостаза (М ± т)
До транспортировки После транспортировки
К И К И
Протромбиновый индекс (%) 98 ± 3,1 95 ± 2,6 82 ± 2,7** 91 ± 2,9*
Протромбиновое время (сек.) 14,2 ± 0,3 13,9 ± 0,4 16,3 ± 0,3** 14,3 ± 0,3*
Фибриноген (г/л) 3,7 ± 0,2 3,5 ± 0,3 3,9 ± 0,3 3,8 ± 0,2
Тромбоциты (х 109/л) 191 ± 7,9 184 ± 9,4 172 ± 8,1** 180 ± 8,1
Длительность кровотечения (сек) 17,7 ± 2,1 16,9 ± 2,4 18,9 ± 2,3 17,2 ± 2,3
Примечание: группы: И (п = 34) - исследуемая группа, К (п = 36) - контрольная группа; * Р < 0,05 по сравнению
с контрольной группой; ** Р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.
Литература:
1. Нейрохирургическая служба Российской Федерации. Письмо СПб. НИИ нейрохирургии им. Паленова. - СПб., 2000.
2. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
48
ПОЛИТРАВМА
3. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами /Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Г.Г. Эпштейн и др. //Диагностика и лечение политравм: Матер. 4-го пленума Рос. ас-соц. ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38-39.
4. Сингаевский, А.Б. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы /А.Б. Сингаевский, И.Ю. Малых //Тезисы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 106-107.
5. Елфимов, П.В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара /П.В. Елфимов, Н.Л. Кузнецова, А.В. Рыбин //Сб. науч. трудов
- Москва, Омск, 2000. - Т. 1. - С. 99-102.
6. Prough, D.S. Acidosis associated with perioperative saline administration: dilution or delusion? /D.S. Prough //Anesthesiology. - 2000.
- V. 93. - P. 1167-1169.
7. Roberts J.P., Roberts J.D., Skinner C. et al. //Ann. Surg. - 1985. - V. 202. - P. 1-8.
8. Bock J.C., Barker B.C., Clinton A.G. et al. //Ann. Surg. - 1989. - V. 210. - P. 395-405.
9. Konrad C.J., Marki T.j., Schuepfer G.K. et al. //Anesth. Anal. - 2000.
- V. 90. - P. 274-279.
m
