CC BY
41
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ
THE CHARACTERISTICS OF FLUID THERAPY TACTICS FOR TREATMENT OF TRAUMATIC SHOCK IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION
Кравцов С.А. Шаталин А.В. Скопинцев Д.А.
Гилев Я.Х. Тлеубаев Ж.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Необходимость лечения пациентов с политравмой в многопрофильных специализированных учреждениях в настоящее время стала общепризнанным условием повышения его эффективности. При этом отмечается снижение летальности с 60 % до 21-22 %, что обусловлено недостатком в не специализированных учреждениях как лечебно-диагностических возможностей, так и квалифицированных кадров. Учитывая, что большинство пострадавших с политравмой с места происшествия, вследствие тяжести состояния, поступают в ближайшие лечебные учреждения, в подавляющем большинстве случаев в не специализированные, актуальность вопросов медицинского обеспечения межгоспитальной транспортировки становится очень высокой. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с политравмой, находящихся в состоянии травматического шока. Инфузионная терапия, ее объемы, качество являются одним из наиболее значимых аспектов проблемы лечения этих пациентов. Что более предпочтительно: кристаллоиды или коллоиды? Этот вопрос продолжает активно обсуждаться уже более 20 лет. Появление новых поколений инфузионных сред на основе гидрооксиэтилкрахмалов (HES) дает возможность найти оптимальное на сегодняшний день решение этой задачи. Наибольший интерес представляют препараты HES со средним молекулярным весом 130000, степенью замещения 0,4 и локацией замещения 11,2, такие как волювен. Они обладают менее значимым влиянием на систему свертывания (in vitro), сбалансированы по электролитному составу, что позволяет использовать их в достаточно больших объемах, не опасаясь развития расстройств КЩС. Определение клинической значимости растворов HES при межгоспитальной транспортировке позволит разработать оптимальные варианты инфузионной терапии, что даст возможность обеспечить максимально ранний перевод пациентов с политравмой в специализированные центры. Ключевые слова: политравма, травматический шок, межгоспитальная транспортировка, инфузионная терапия, гидрооксиэтилкрахмалы (волювен).
Kravtsov S.A. Shatalin A.V. Skopintsev D.A. Gilyev Y.K. Tleubaev Z.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
At the present time the necessity of treatment of postraumatic patients in the multi-field specialized establishments has become the acknowledged condition for increase of its efficacy. With that, there is lethality reduction from 60 % to 21-22 % that is conditioned by deficiency of both the diagnostic and treatment opportunities and qualified personnel in the non-specialized establishments. Taking into account that the most victims with polytrauma, by the reason of condition severity, are directed from accident place into the nearest medical facilities, overwhelmingly non-specialized, the actuality of medical provision with interhospital transportation is becoming very high. The main difficulty is transportation of patients with polytrauma who have traumatic shock. Fluid therapy, its volume and quality are one of the main aspects of problem in treatment of these patients. What is more preferable: crystalloids or colloids? This question has been discussed for more than 20 years. Appearance of the new generations of the infusion agents based on hydroooxyethylstarch (HES) gives the opportunity to find the optimal decision of this problem for the present moment. The greatest interest represents HES agents with average molecular weight 130000, substitution rate 0,4, and location of substitution 11,2, such as voluven. They have less significant influence on coagulation system (in vitro), are balanced by electrolyte composition, and it allows their using with sufficiently large volumes without concerns about disorders of acid-base balance. The definition of clinical significance of HES solutions in interhospital transportation will allow to develop the optimal variants of fluid therapy providing the maximum early transfer of the patients into the specialized centers.
Key words: polytrauma, traumatic shock, interhospital transportation, fluid therapy, hydroooxyethylstarch (voluven).
долю пострадавших с политравмой приходится до 28 % от общего числа травматологических больных [3]. Общая летальность при тяже-
В последнее время существенно изменилась структура травматических повреждений. Доминирующее значение приобрели тяжелые
множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев производственного, бытового и дорожного травматизма [1, 2]. На
ПОЛИТРАВМА
лои сочетаннои травме, по данным Сингаевского А.Б. [4], составляет 43,1 %, в частности при тяжелых повреждениях — 24,6 %, при краИ-не тяжелых — 77,6 %. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет — первое [5].
Понятие политравмы само по себе определяет состояние больного как тяжелое вследствие сочетаннои или множественной травмы. Политравма не может быть легкои или тяжелоИ, — это всегда жизнеугро-жающее состояние. Она отличается особоИ тяжестью клинических проявлении, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функциИ организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [2].
В настоящее время доказано, что для больных с политравмоИ наиболее оптимальным является их максимально быстрая доставка в специализированные многопрофильные центры с началом проведения интенсивноИ противошоковоИ терапии уже во время транспортировки [2]. Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является гипоперфузия, что проявляется клеточноИ метаболическоИ недостаточностью, страдает доставка /потребление кислорода. Это способствует нарушениям практически всех функциИ органов и тканеИ, и является триггерным механизмом, запускающим цепь патологических реакциИ, лежащих в основе трав-матическоИ болезни, что приводит к развитию полиорганноИ недостаточности. Сокращение времени ги-поперфузии — залог успеха терапии травматического шока на всех этапах оказания неотложноИ помощи, в том числе и во время проведения межгоспитальноИ транспортировки. Одним из важных моментов при проведении межгоспитальноИ транспортировки пациентов с поли-травмоИ в состоянии шока является проведение адекватноИ инфузион-ноИ терапии [6].
Большинство положениИ инфу-зионноИ терапии за последние два десятилетия не претерпели существенных изменениИ. Тем не менее, сохраняется повышенныИ интерес к сравнительноИ клиническоИ эф-
фективности таких основных компонентов инфузионноИ терапии, как коллоиды и кристаллоиды. При инфузионноИ терапии кристаллоид-ными растворами для восполнения объема циркулирующеИ плазмы (ОЦП), поддержания стабильноИ гемодинамики требуется использовать их в достаточно больших объемах. При этом использование не содержащих натриИ растворов приводит к снижению внеклеточного сектора, что сопровождается быстрым падением клубочковоИ фильтрации. Кроме того, растворы глюкозы провоцируют развитие нарушениИ КЩС за счет нарастания лактат-ацидоза [7].
Инфузия натриИ-содержащих растворов сопровождается сохранением внутриклеточных объемов жидкости. При этом отмечается повышение скорости клубочко-воИ фильтрации на 10 % [8]. Но у пациентов с политравмоИ подобная тактика инфузионноИ терапии приводит к нарастанию массы тела за счет увеличения объема ин-терстициального пространства (на 50-55 %!) [9]. Возврат жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло наблюдается не ранее 4-5 суток. За это время происходит декомпенсация системы дыхания и кровообращения, нарастают диллюция белков плазмы, отек легкого, что способствует про-грессированию РДСВ.
В пользу коллоидов говорит высокая эффективность использования этих сред для экспансии ОЦП, что актуально при любом их объеме, а также более длительная их задержка во внутрисосудистом русле. Против коллоидных растворов выступает снижение скорости клубочковоИ фильтрации, возникающее при коррекции с помощью этих препаратов гиповоле-мии, влияние на свертываемость крови, особенно при использовании высоких объемов декстранов и гидроксиэтилкрахмалов (HES). В случаях избыточного введения этих растворов возможно развитие отека легких, которыИ носит длительныИ характер, устоИчивыИ к терапии.
ОсобыИ интерес в настоящее время представляет группа препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала.
HES представляет собой высоко разветвленное производное амило-пектина, подвергается быстрой деградации при участии альфа-амилазы крови, распад коммерческих препаратов снижается при помощи замещения в трех положениях (С2, С3, и С6) остатков безводной глюкозы гидроксильными группами. Препараты HES характеризуются средним молекулярным весом, степенью замещения и локацией замещения. Так, например, 200000/0,5/4,6 представляет собой раствор со средним молекулярным весом 200000 (на самом деле имеется больший разброс размера молекул), соотношением замещения 0,5 (половина групп безводной глюкозы замещена гидроксиэтиль-ными остатками) и характером замещения 4,6 (доля замещенных групп в положении С2 и С6).
Дальнейшая разработка новых модификаций препаратов на основе HES, модификация его растворителя (среды-носителя) привели к снижению выраженности основных клинически негативных моментов при их использовании. Наибольший интерес представляют растворы HES 130000/0,4/11,2, такие как волювен. Они обладают менее значимым влиянием на систему свертывания (in vitro), сбалансированы по электролитному составу, что позволяет использовать их в достаточно больших объемах, не опасаясь развития расстройств КЩС [7, 10]. В настоящее время появились интересные данные о положительном влиянии этой группы препаратов на сосудистую стенку — эндотелий. HES осуществляют «пломбирование» эндотелиальных щелей, что позволяет предупредить развитие капиллярной утечки жидкости в интерстициальное пространство. Имеющийся клинический опыт позволяет их классифицировать как достаточно безопасные.
Цель исследования — оптимизация тактики инфузионной терапии у пациентов с политравмой в остром периоде при проведении межгоспитальной транспортировки для повышения эффективности коррекции травматического шока и снижения риска развития органных осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 50 пациентов с политравмой в возрасте от 20 до 61 года, средний возраст — 41,5 ± 1,7 лет. Все пациенты были транспортированы из других лечебных учреждений Кемеровской области в течение первых 12 часов от момента травмы. Среднее время межгоспитальной транспортировки составляло 125 ± 10 минут.
Пациенты были разделены на две группы: исследуемую и контрольную. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести повреждения и тяжести травматического шока. С целью оценки тяжести повреждений использовалась шкала ISS — Injury Severity Score, с целью определения тяжести травматического шока использовался шоковый индекс Альговера-Бурри (показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического артериального давления: шок I степени — показатель 0,8 и ниже, шок II степени — 0,9-1,2, шок III степени — 1,3 и выше).
В исследуемой группе — 24 пациента, степень тяжести повреждений по ISS составила 29 ± 3. В контрольной группе — 26 пациентов, степень тяжести повреждений по ISS составила 31 ± 2. Все пациенты транспортировались с использованием противошокового костюма «Каштан» с режимом пнев-мокомпрессии над поврежденными частями тела до 40 мм рт. ст., над остальными — до 15-20 мм рт. ст.
Нами был разработан способ ин-фузионной терапии с использованием ГЭК 130/04 («волювена») при
межгоспитальной транспортировке у пациентов в состоянии травматического шока. Пациентам исследуемой группы инфузионная терапия проводилась по разработанной методике с использованием кристаллоидов и волювена, как основного компонента инфузионной терапии. Доза волювена составляла от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы тела и зависела от степени выраженности травматического шока.
Интенсивная терапия с использованием этой методики начиналась с этапа подготовки пациента к транспортировке и продолжалась весь период межгоспитальной транспортировки. В контрольной группе инфузионная терапия проводилась по традиционной методике (кристаллоиды, декстраны). Во время транспортировки всем пациентам проводился мониторинг АД, ЧСС, ЧД, SpO2, ЭКГ, контроль диуреза. Оценка показателей центральной гемодинамики проводилась с помощью интегральной реографии по Тищенко (СИ, МОК, УО) перед транспортировкой, далее в конце каждого часа транспортировки и сразу после завершения транспортировки. Исследование показателей системы гемостаза проводили перед транспортировкой и сразу после завершения транспортировки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Перед проведением транспортировки достоверных различий по исследуемым показателям центральной гемодинамики не было (табл. 1).
В контрольной группе во время 2-го часа транспортировки и после транспортировки показатели АД-сист., АДср., УО были достоверно ниже по сравнению с исследуемой группой. Показатели SpO2 в исследуемой группе были достоверно выше уже с первого часа транспортировки, данная динамика сохранялась до конца транспортировки. Достоверное различие между группами по показателю ЧСС наблюдалось весь период транспортировки, причем в исследуемой группе этот показатель был ниже. Анализ ге-модинамических показателей пациентов обеих групп выявил более быструю их нормализацию в исследуемой группе, по сравнению с контрольной группой.
Перед проведением транспортировки достоверных различий по исследуемым показателям гемостаза между группами не было (табл. 2). После проведения транспортировки достоверные различия получены по следующим показателям системы гемостаза: протромбино-вый индекс (ПТИ) и протромбино-вое время. В исследуемой группе показатель ПТИ был достоверно выше, чем в контрольной группе, протромбиновое время короче, чем в контрольной. По остальным исследуемым показателям системы гемостаза достоверных различий между группами не получено. Несмотря на незначительные изменения коагуляционного потенциала в исследуемой группе, все показатели оставались в пределах нормы.
Анализ показателей системы гемостаза у пациентов обеих групп
Таблица 1
Динамика изменения показателей центральной гемодинамики (М ± m)
До 1-й час 2-й час После
Показатели транспортировки транспортировки транспортировки транспортировки
И К И К И К И К
АД диаст. (мм рт. ст.) 64 ± 2,1 65 ± 2,2 67 ± 2,2 65 ± 2,1 68 ± 2,1 66 ± 2,3 70 ± 2,4 68 ± 2,3
АД сист. (мм рт. ст.) 96 ± 3 97 ± 2,4 100 ± 2,3 98 ± 2,7 101 ± 2,1* 98 ± 2,6 103 ± 2* 99 ± 2,3
АД ср. (мм рт. ст.) 74,6 ± 2,2 75,6 ± 1,9 78,6 ± 2,3 76,0 ± 2,4 79,6 ± 2,1* 76,6 ± 2,3 81,6 ± 2,2* 78,3 ± 2,2
УО (мл) 60 ± 1,8 62 ± 1,9 65 ± 2,1** 64 ± 1,9 71 ± 1,9**, * 66 ± 1,8 76±2,1*, ** 69 ± 2
МОК (л/мин) 6,3 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,5 ± 0,1 6,4 ± 0,1 6,7 ± 0,1** 6,6 ± 0,1 6,8 ± 0,1 6,7 ± 0,1
СИ (л/мин х м2) 3,4 ± 0,1 3,5 ± 0,1 3,6 ± 0,1** 3,6 ± 0,1 3,9 ± 0,1** 3,7 ± 0,1 4 ± 0,1 3,8 ± 0,1
ЧСС (мин - 1) 105 ± 3 104 ± 2 100 ± 5 102 ± 3 95 ± 4 100 ± 3 90 ± 3* 98 ± 4
SpO, (%) 92,4 ± 0,3 93,1 ± 0,3 94,2 ± 0,2* 94,5 ± 0,1 96,3 ± 0,3* 95,1 ± 0,2 96,7 ± 0,4* 95,6 ± 0,3
Примечание: Группы: И (п = 24) - исследуемая группа, К (п = 26) - контрольная группа; * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. ** Р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2
Динамика изменения показателей системы гемостаза (М ± m)
Показатели До транспортировки После транспортировки
К И К И
Протромбиновый индекс (%) 98 ± 3,1 95 ± 2,6 82 ± 2,7** 91 ± 2,9*
Протромбиновое время (сек) 14,2 ± 0,3 13,9 ± 0,4 16,3 ± 0,3** 14,3 ± 0,3*
Фибриноген (г/л) 3,7 ± 0,2 3,5 ± 0,3 3,9 ± 0,3 3,8 ± 0,2
Тромбоциты (х109/л) 191 ± 7,9 184 ± 9,4 172 ± 8,1** 180 ± 8,1
Длительность кровотечения (сек) 17,7 ± 2,1 16,9 ± 2,4 18,9 ± 2,3 17,2 ± 2,3
Примечание: Группы: И (п = 24) - исследуемая группа, К (п= 26) - контрольная группа; * Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** Р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.
выявил менее выраженное негативное влияние тактики инфузионной терапии с использованием волюве-на на коагуляционной потенциал, по сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии.
У всех пациентов с политравмой во время проведения межгоспитальной транспортировки по ЭКГ-монитору определялся синусовый ритм, нарушений сердечного ритма не было. Диурез во время транспортировки составил, в среднем, 65-75 мл/ч.
У всех транспортируемых пациентов из исследуемой группы при дальнейшем лечении осложнений в виде полиорганной недостаточности не наблюдалось. В контрольной группе отмечен один случай развития острой почечной недостаточности, который был купирован
Литература:
консервативными методами лечения. Летальных исходов в обеих группах не было.
Полученные первые результаты свидетельствуют о целесообразности использования гидроэтил-крахмалов при межгоспитальной транспортировке пациентов с политравмой и позволяют сделать предварительные выводы.
ВЫВОДЫ:
1. По сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии (кристаллоиды и декстраны), применение гидроксиэтилкрахмалов 130/04 (волювена) в комплексе ин-фузионной терапии у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока при межгоспитальной транспортировке позволяет в короткие сроки стабилизировать по-
казатели центральной гемодинамики и поддерживать их на должных значениях в течение всего периода транспортировки;
2. При использовании HES 130/ 04 (волювена) в дозе от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока отмечается менее выраженное негативное влияние на коагуляционный потенциал крови, по сравнению с традиционной тактикой инфузионной терапии, что позволяет рекомендовать его как препарат выбора инфузионной терапии при межгоспитальной транспортировке;
3. Применение HES 130/04 (во-лювена) у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока снижает риск развития полиорганной недостаточности.
1. Нейрохирургическая служба Российской федерации. Письмо СПб. НИИ нейрохирургии им. Паленова. - СПб., 2000.
2. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
3. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами /Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Г.Г. Эпштейн и др. //Диагностика и лечение политравм: Материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38-39.
4. Сингаевский, А.Б. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы /Сингаевский А.Б., Малых, И.Ю. //Тезисы Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001. - С. 106-107.
5. Основные направления интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке пациентов с политравмой /В.В. Агаджанян, С.А. Кравцов, Д.А Скопинцев, А.В. Шаталин //Неотлож-
ная медицина в мегаполисе: Материалы второго международного форума. - Москва, 2006. - С. 18-19.
6. Елфимов, П.В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара: Сборник научных трудов /П.В. Елфимов, Н.Л. Кузнецова, А.В. Рыбин. - М., Омск, 2000. - Т. 1. - С. 99-102.
7. Prough, D.S. Acidosis associated with perioperative saline administration: dilution or delusion? /Prough D.S. //Anesthesiology. - 2000.
- V. 93. - P. 1167-1169.
8. Roberts J.P., Roberts J.D., Skinner C. et al. //Ann. Surg. - 1985. - V. 202. - Р. 1-8.
9. Bock J.C., Barker B.C., Clinton A.G. et al. //Ann. Surg. - 1989. - V. 210. - Р. 395-405.
10. Konrad C.J., Marki T.J., Schuepfer G.K. et al. //Anesth. Anal.
- 2000. - V. 90. - Р. 274-279.
