CC BY
32
ВЛИЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ГЕМОДИНАМИКУ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
THE INFLUENCE OF RESPIRATORY SUPPORT ON HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Карлова О.А. Karlova O.A.
Власов С.В. Vlasov S.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Ведущим патогенетическим фактором развития критических состояний, приводящим к летальным исходам при политравме, является гипоксия, выбор способа респираторной поддержки является актуальным для всех этапов лечения пострадавших, особенно во время межгоспитальной транспортировки. В статье рассматривается влияние малой степени компрессии пневматических шин (противошокового костюма «Каштан») на основные параметры гемодинамики, оценивается эффект перераспределения ОЦК и увеличения преднагрузки. Детализируется возможность применения искусственной вентиляции легких с положительным давлением конца выдоха и ее влияние на основные параметры гемодинамики и степень насыщения крови кислородом (SpO2) во время длительной межгоспитальной транспортировки.
Ключевые слова: межгоспитальная транспортировка, ИВЛ с ПДКВ, политравма, минимальная пневмокомпрессия, гемодинамика.
The leading pathogenetic factor of critical state development, which results in lethal outcomes in polytrauma, is hypoxia. The choice of a method for respiratory support is actual for all stages of patient treatment, especially during interhospital transportation. The article studies the influence of low-compression air splints (anti-shock costume «Kashtan») on the main hemodynamic parameters, and evaluates the effect of circulating blood volume redistribution and preload increase. The ability of using positive end-expiratory pressure pulmonary ventilation and its influence on the main hemodynamic parameters and degree of blood saturation (SpO2) during long-term interhospital transportation are detailed.
Key words: interhospital transportation, positive end-expiratory pressure pulmonary ventilation, polytrauma, minimal lung compression, hemodynamics.
Гигантские масштабы современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию, стали в индустриально развитых странах мира не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость [1, 2, 3]. В этом отношении Кузбасс не является исключением, количество и тяжесть пострадавших с политравмой неуклонно возрастает и составляет 4,5 % от числа пациентов травматологических отделений. Летальность при этом достигает 35-47 %, а выход на инвалидность превышает аналогичный показатель при изолированных повреждениях опорно-двигательного аппарата в 10 раз [3, 4, 5, 6].
Летальность при политравме связана не только с тяжестью травмы, ее осложнениями, но и адекватностью их лечения, которое зависит от совершенства алгоритма помощи, качества диагностики, квалификации медицинского персонала реа-
нимационного отделения, хирургов, нейрохирургов и травматологов [7]. Отсутствие диагностических и инструментальных возможностей в лечении тяжелых повреждений при политравме во многих городских и районных больницах давно определило необходимость межгоспитального транспорта больных в специализированные центры после экстренного купирования осложнений, несущих угрозу жизни пострадавших [4, 8]. К специализированным стационарам относятся многопрофильные клиники, в которых есть отделения травматологии, нейрохирургии, реанимации, хирургии, современные лабораторные и функциональные методы диагностики [4, 9].
Транспортирование больного с политравмой может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения всех необходимых лечебных мероприятий. Учитывая, что ведущим патогене-
тическим фактором развития критических состояний, приводящим к летальным исходам при политравме, является гипоксия, вопросы обеспечения адекватной респираторной поддержки являются наиболее актуальными для всех этапов лечения пострадавших. Особенно остро они стоят во время межгоспитальной транспортировки [1, 10, 11], т.к. возможности транспортных респираторов ограничены. Как свидетельствуют морфологические исследования при тяжелой соче-танной травме, признаки интерсти-циального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы [10, 12], что приводит к дополнительной гипоксии, гипоксемии и развитию жизнеугро-жающих осложнений.
Одним из возможных решений проблемы обеспечения адекватной респираторной поддержки может быть искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с созданием поло-
жительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Во многих работах подчеркивается, что величина ПДКВ = 10 см вод. ст. (980,7 Па) является достаточной для профилактики и улучшения оксигенации. По-видимому, в большинстве случаев эту цифру следует считать ориентиром уровня ПДКВ [13, 14]. Преимуществом данного метода, в сравнении со стандартной ИВЛ, является возможность проведения рекрутирующих моментов. Создать препятствие раннему экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП) и расширить функциональную остаточную емкость легких (ФОЕЛ) за счет увеличения размера функционирующих альвеол и раскрытия коллабиро-ванных. Благодаря этому, снизить альвеолярный шунт, улучшить альвеолярно-перфузионное соотношение и газообмен, что приводит к нормализации метаболизма, работы сердца, печени, почек и препятствует развитию полиорганной недостаточности [8, 11, 15].
Одним из наиболее серьезных возражений против использования данного режима вентиляции легких является то, что создаваемое при этом повышенное внутригрудное давление может нарушить венозный возврат и снизить сердечный выброс (СВ), особенно в условиях гиповолемии [8, 11]. В такой ситуации, несмотря на высокую легочную оксигенацию, транспорт кислорода в ткани снижается.
Исследования, проводимые при использовании пневматических шин, противошокового костюма «Каштан», показали, что во время
наружной пневмокомпрессии нижней половины тела (двух ножных и брюшной секций до достижения давления 60-70 мм рт. ст.), в течение 8-10 минут происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л собственной крови пострадавшего [16, 17, 18]. Этот эффект может компенсировать нарушение венозного возврата при ИВЛ с ПДКВ и стабилизировать центральную гемодинамику. При таком режиме компрессии безопасным периодом, на протяжении которого можно использовать противошоковый костюм, считаются 3-6 часов. Фундаментальный закон Старлинга подтверждает значимость преднагруз-ки (повышения кровенаполнения сердца в диастолу) для усиления сердечного выброса. Более длительная компрессия может привести к развитию трофических нарушений тканей, особенно в области поврежденного сегмента, ухудшить магистральный кровоток [16].
Представляет интерес вариант коррекции гемодинамических расстройств при ИВЛ в режиме ПДКВ, изученной D.M. Payen и соавт. (1985). Они использовали военный противошоковый костюм, в котором круговые манжеты раздуваются вокруг живота (25 мм рт. ст.) и нижних конечностей (35-40 мм рт. ст.), сокращая объем находящейся в ней крови. Они показали, что данный метод оказался более эффективным для предупреждения снижения сердечного выброса, связанного с режимом ПДКВ, чем инфузия допамина, который, кро-
ме того, увеличивал альвеолярное шунтирование крови [14, 15]. Показания к применению пневматических шин у пациентов с политравмой в настоящее время продолжают обсуждаться, при этом выдвигаемые позиции неоднозначны.
Цель работы — оценить влияние респираторной поддержки транспортным респиратором с применением клапана положительного давления конца выдоха 5-10 mbar на гемодинамику у больных с политравмой в условиях пневматической иммобилизации c помощью противошокового костюма «Каштан» с компрессией 20 мм рт. ст. при межгоспитальной транспортировке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование носило проспективный характер. В течение 20042006 годов в Федеральный научно-клинический центр г. Ленинска-Кузнецкого поступило 387 больных с политравмой, 192 человека (51,6 %) доставлены реанимобилями нашего Центра из неспециализированных лечебно-профилактических учреждений Кемеровской и близлежащих областей. Транспорт больных с политравмой осуществлялся на реанимобиле «Мерседес», оснащенном транспортным респиратором «Medumat Standard WM 22500» (рис. 1) с созданием ПДКВ клапаном (рис. 2). Всем больным проводилась стандартная инфузионная терапия, включающая кристаллоиды и гидроксиэтил-крахмалы (130/0,4). Длительность транспортировки составляла от 30 минут до 4,5 часов, в среднем, 124 ± 5 минут.
Рис. 1
Респиратор «Medumat»
Рис. 2 Клапан ПДКВ
№ 1[март] 2008
33
В исследование включено 83 пациента. Критериями включения были пациенты в возрасте 15-60 лет с наличием тяжелой сочетанной или множественной травмы, необходимость проведения больному ИВЛ и во время межгоспитальной транспортировки из лечебно-профилактических учреждений области в специализированный центр. Критерии исключения: агональное состояние, наличие неостановленного кровотечения, изолированная черепно-мозговая травма.
Больные были рандомизированы с использованием генератора случайных чисел на 2 группы, в зависимости от способа респираторной поддержки.
В исследуемую группу (п = 32) вошли пациенты, которым осуществлялась ИВЛ в режиме нор-мовентиляции (ДО = 7-8 мл/кг) с процентным содержанием кислорода 50 % Ш02 = 0,5) и ПДКВ 5-10 тЬаг (до 7,5 мм рт. ст.). В группу сравнения (п = 51) вошли пациенты с ИВЛ в режиме нормо-вентиляции и FiO2 = 0,5.
Все пациенты транспортировались с использованием противошокового костюма «Каштан» (рис. 3), при компрессии 20 мм рт. ст. (приоритетная справка). Внешняя пнев-мокомпрессия позволяла временно обеспечить как устойчивую стабилизацию переломов костей нижних конечностей и таза (по показаниям использовалось скелетное вытяжение), проводить профилактику негативного влияния вибрации при транспортировке, так и способствовала перераспределению крови, увеличивая венозный возврат [5, 12, 15]. Пациентов помещали в противошоковый костюм за 10-20 минут перед транспортировкой. Снимали его после проведения диагностических мероприятий на операционном столе (после вводного наркоза) или в палате реанимации. Общее время нахождения пациентов в условиях пневмокомпрессии составляло 3 ± 1,44 часа.
Перед транспортировкой всем пациентам проводилось обследование и, по показаниям, коррекция лечения, направленная на стабилизацию основных систем жизнеобеспечения — инфузионно-трансфу-зионная терапия, перевод на ИВЛ,
дренирование плевральных полостей, иммобилизация и т.д.
В течение всего времени работы транспортировочной бригады всем пострадавшим проводился неин-вазивный мониторинг АД, ЧСС, SрO2 и ЭКГ (по показаниям). Насыщение крови кислородом исследовалось методом определения SpO2 на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти аппаратом «Mini SPO2T модель 503DX». Артериальное давление измерялось неинвазивно в автоматическом режиме аппаратом
Рис. 3
«OMRON М4-1». Мониторирова-ние ЭКГ проводилось с помощью транспортного дефибриллятора «MiniDef 3» по показаниям.
Центральная гемодинамика исследовалась с помощью тетраполяр-ной грудной реографии (ТПГР) на аппаратно-программном реографи-ческом комплексе «МИЦАР-РЕО» по Кубичеку (рис. 4). Исследование проводилось при осмотре пострадавших в неспециализированном лечебно-профилактическом учреждении, перед межгоспитальной транспортировкой и при по-
' ранспортировка пациента в противошоковом костюме «Каштан»
Рис. 4
Аппаратно-программный реографический комплекс «МИЦАР-РЕО»
ПОЛИТРАВМА
■ ■ ■
ступлении пациента в специализированный центр, на транспортной каталке. Оценивались следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС) [уд/мин], ударный объем крови (УОК) [мл], минутный объем крови (МОК) [л/ мин], сердечный индекс (СИ) [л/ мин/м2], общее периферическое сопротивление (ОПС) [у.е.].
Оценка тяжести повреждения осуществлялась по шкале ISS (Injury Severity Score) [5]. Для определения тяжести состояния и оценки клинической эффективности ИВЛ нами использовалась шкала оценки витальных систем (ШОВС). Данная шкала была разработана в Московской ГКБ им. С.П. Боткина выездными анестезиолого-реанима-ционными бригадами, совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО [19] (см. шкалу оценки витальных систем).
Шкала основана на суммарной оценке интегральных параметров сердечно-сосудистой (АД, ЧСС, ЦВД, доза допмина), дыхательной (ЧДД, FiO2, SpO2) и центральной нервной (балл по шкале ком Глазго) систем. Балльная оценка каждой системы производится по наихудшему показателю. Сумма баллов трех витальных систем соответствуют: 0 — компенсированное состояние, 1-3 — субкомпенсиро-ванное состояние, более 3 — деком-пенсированное состояние витальных систем. Исследование проводилась в начале и конце транспортировки.
Результаты исследования статистически обработаны с помощью пакета стандартных компьютерных программ и расчета t-крите-рия достоверности Стьюдента, различия считали достоверными при
р < 0,05, результаты представлены как M ± 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Группы обследованных больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру повреждений, величине кровопотери и продолжительности времени от момента травмы (31 ± 14 часов). У всех пациентов степень тяжести травмы (ISS > 25 баллов) и тяжести состояния (ШОВС > 5 баллов) оценивалась как тяжелая (табл. 1).
Перед межгоспитальной транспортировкой достоверной разницы в тяжести состояния пациентов и насыщении гемоглобина кислородом (SpO2) в подгруппах не отмечалось. У всех пациентов была достигнута стабилизация основных параметров гемодинамики: АД систолическое — 115 ± 18,3 мм рт. ст., АД диастолическое — 66 ± 6,4 мм рт. ст., АД среднее — 72 ± 8,3 мм рт. ст., ЧСС - 110 ± 15,8 ударов в минуту, ЦВД — 10-80 мм рт. ст.
В обеих группах для достижения стабильных параметров гемодинамики использовалась инотропная поддержка дофамином у 17 пациентов (20,4 %). У 7 пациентов из исследуемой группы (21,8 % наблюдений) доза дофамина составляла 7,2 ± 0,6 мкг/кг/мин. В группе
сравнения инотропная поддержка дофамином в дозе 8,3 ± 0,4 мкг/ кг/мин проводилась 10 пациентам (19,6 % наблюдений).
Длительность транспортировки не различалась в подгруппах и составила 2,1 ± 0,24 часа. Смертельных исходов и декомпенсации состояния пациентов за время транспортировки не отмечено. В группе сравнения у 3 пациентов с инотроп-ной поддержкой отмечалось нарастание гипоксемии, при этом наблюдалось снижение насыщения крови кислородом ^р02 — 86 ± 3,1 %) и тенденция к снижению артериального давления. Увеличение дозы дофамина до 10,0 мкг/кг/мин и перевод пациентов на вентиляцию 100 % кислородом ^Ю2 = 1,0) позволило компенсировать эти изменения во время проводимой транспортировки. Оценивая степень тяжести этих пострадавших до и после транспортировки, следует отметить, что тяжесть их состояния не изменилась (табл. 2).
В исследуемой группе пациентов наблюдались более стабильные показатели основных параметров гемодинамики, степени насыщении эритроцитов кислородом. Стабилизация гемодинамики сопровождалась улучшением почечной перфузии, что подтверждалось увеличением диуреза. Эти измене-
Таблица 1
Оценка тяжести состояния пациентов с политравмой перед транспортировкой
Исследуемая группа Группа сравнения
(ИВЛ с ПДКВ) (ИВЛ без ПДКВ)
n = 32 n = 51
ISS (баллы) 33,4 ± 4,21 30,1 ± 4,94
ШОВС (баллы) 6,14 ± 0,58 5,53 ± 0,56
SPO2(%) 90 ± 3,2 92 ± 4,4
ШКАЛА ОЦЕНКИ ВИТАЛЬНЫХ СИСТЕМ
Системы Показатели Состояние витальных систем
Компенсация Балл Субкомпенсация Балл Декомпенсация Балл
Сердечнососудистая система АД ср. (мм рт. ст.) 90-130 50-89 / 131-160 <50 / >160
ЧСС в мин. 60-120 0 40-59 / 121-160 1 <40 / >160 4
ЦВД (мм вод. ст.) 60-120 0-59 / 121-140 отр. / >140
Допмин (мкг/кг/мин) - до 5 >5
ЧДД в мин 10-35 6-9 / 36-50 <5 / >50
Дыхательная FiO2 % До 30 0 31-50 1 >50 4
система SpO2 % 95-100 90-94 <90
ПДКВ (см вод. ст.) - до 5 >5
ЦНС Балл ШКГ 13 - 15 0 9 - 12 1 <9 4
35
№ 1[март] 2008
ния в целом повлияли на балльную оценку тяжести состояния. Балльная оценка по ШОВС достоверно снижалась в исследуемой группе и практически не менялась в группе сравнения.
Для детализации влияния ИВЛ с ПДКВ на гемодинамические показатели проведено исследование центральной гемодинамики у пациентов в подгруппах с помощью ТПГР. Исходно разницы между полученными данными в группах не было выявлено (табл. 3).
Полученные показатели центральной гемодинамики подтверждают предположение об увеличении сердечного выброса при венозной компрессии до 20 мм рт. ст. противошоковым костюмом в обеих группах. При этом наибольшее увеличение УО и МОК, снижении тахикардии отмечалось в обеих группах, но более выражено было у пациентов в группе сравнения, что косвенно свидетельствовало о перераспределении ОЦК из сосудистого русла зон компрессии и увеличении преднагрузки, увеличении венозного возврата. Перераспределение ОЦК, увеличение объема крови вне зон компрессии сопровождалось снижением ОПС в обеих группах. Снижение ОПС в обеих группах напрямую не может быть связано с пневмокомпрессией нижней половины туловища, так как сдавливание сосудов должно приводить к повышению их сопротивления.
Известно, что при компрессии ПШК до 70-80 мм рт. ст. исследователями отмечалось повышение ОПС, что целесообразно в остром периоде травмы при декомпенсации гемодинамики для централизации кровообращения [16, 18]. Вероятно, эффект снижения ОПС обусловлен повышением МОК и восстановлением регуляции сосудистого тонуса — эндотелийзависи-мой вазодилатации при повышении скорости кровотока. Таким образом, предложенный нами режим пневмокомпрессии до 20 мм рт. ст. способствовал не только повышению СВ, но и снижению ОПС. Однако это предположение требует дальнейшего изучения.
При использовании ИВЛ с ПДКВ во время транспортировки в иссле-
Таблица 2
Оценка состояния пациентов с политравмой после транспортировки
Исследуемая группа Группа сравнения
(ИВЛ с ПДКВ) (ИВЛ без ПДКВ)
п = 32 п = 51
ШОВС (баллы) 4,047 ± 0,34* 6,0 ± 0,51
SpO2 (%) 97,2 ± 2,2 94,1 ± 3,1
АД ср. 80 ± 6 87 ± 6
ЧСС (уд/мин) 91,8 ± 6,4 98,6 ± 8,3
Диурез (мл/час) 49,7 ± 6,1 40,8 ± 7,1
Примечание: * - достоверность различий показателей между группами (р < 0,05).
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики у пациентов до и после транспортировки
Исследуемая группа Группа сравнения
(ИВЛ с ПДКВ) (ИВЛ без ПДКВ)
п = 32 п = 51
до после до после
АД ср. 72 ± 3,7 82,1 ± 4,2* 78 ± 3,1 84±5,7 *
ЧСС (уд/мин) 105,5 ± 6,2 91,8 ± 7,2* 104,3 ± 8,3 98,6 ± 13,2
УО (мл) 49,5 ± 2,64 59,7 ± 3,21* 50,0± 2,21 63,4 ± 7,81*
МОК (л/мин) 5,14 ± 0,52 5,42 ± 0,49 5,0 ± 0,43 6,28±0,71*
СИ (л/мин/м2) 2,85 ± 0,22 3,25 ± 0,36 2,77 ± 0,26 3,48±0,52*
ОПСС (у.е.) 2550 ± 171 1690 ± 163* 2589 ± 168 1797±376*
Примечание: * - достоверность различий показателей в группах до и после транспортировки (р < 0,05).
дуемой группе гемодинамические изменения были менее выражены, что, вероятно, является следствием снижения степени венозного возврата. Тем не менее, режим ИВЛ с ПДКВ 10 тЬаг не приводил к декомпенсации основных параметров гемодинамики, на фоне отчетливой тенденции к снижению кислородной задолженности (табл. 3), эти изменения носили компенсаторный характер.
После транспортировки в этой группе умеренно уменьшалась тахикардия, возрастал УО, МОК, снижалось ОПС. При более детальном изучении центральной гемодинамики и сатурации гемоглобина нами выявлен больший разброс показателей у пациентов группы сравнения. Это дало основание провести исследование причин, влияющих на разницу эффекта респираторной поддержки без ПДКВ. Выявлено, что более низкие показатели SpO2, УО и возрастание ОПС отмечались у больных с клиникой РДСВ 2-3 степени. Эти показатели у 7 больных (13,7 %) достоверно отличались от пациентов не только исследуемой группы,
но и остальных пациентов группы сравнения. Вероятно, это связано с компенсаторным гипердинамическим эффектом сердечно-сосудистой системы в условиях гипоксии и недостаточно эффективной респираторной поддержкой. В исследуемой группе аналогичные пострадавшие были транспортированы в условиях ИВЛ с ПДКВ 10 тЬаг, но их показатели в целом не отличались от данных всей группы. Предварительный анализ полученных нами данных позволяет оценить их как перспективные, нуждающиеся в дальнейшем продолжении исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Пневмокомпрессия до 20 мм рт. ст. нижней половины туловища противошоковым костюмом «Каштан» способствует стабилизации гемодинамики за счет увеличения объема венозного возврата, при этом отмечается увеличение сердечного выброса на 12-19 %, МОК и снижение общего периферического сопротивления на 24-30 %.
2. Использование ИВЛ с ПДКВ 10 тЬаг и пневмокомпрессией в
^ 36
ПОЛИТРАВМА
ПШК «Каштан» во время межгоспитальной транспортировки не приводит к дестабилизации основных параметров кардиоге-модинамики, независимо от характера и локализации скелетной травмы.
Литература:
3. ИВЛ с ПДКВ 10 тЬаг транспортным респиратором «Medumat» способствует стабилизации и повышению насыщения крови кислородом на 2,5 % у больных с политравмой при их транспортировке в ПШК «Каштан».
4. При транспортировке больных с политравмой, осложненной респираторным дистресс-синдромом П-Ш степени, ИВЛ с ПДКВ 10 mbar и пневмокомпрессией в ПШК «Каштан» является методом выбора респираторной поддержки.
1. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы /И.А. Ерюхин //Медицинский академический журнал. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 25-41.
2. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма: элементы теории и практические проблемы /И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников. - СПб.: Эскулап, 1997. - 375 с.
3. Focused assesment with sonography for trauma (FAST): Result from an Internatinal Consensus Conference /T. Scaela, A. Rodrigues, W. Chiu et al. //J. Trauma. - 1999. - Vol. 3. - P. 466-472.
4. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
5. Миронов, С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии /С.П. Миронов //Рос. мед. вести. - 2002. - № 1. - С. 55-58.
6. Перхов В., Лившиц А. //Охрана труда и социальное страхование.
- 2001. - № 5. - С. 62-65.
7. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 14, 50.
8. Зильбер, А.П. Дыхательная недостаточность /А.П. Зильбер.
- М.: Медицина, 1989. - С. 213-216.
9. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.
10. Голубев, А.М. Патогенез и морфология острого повреждения легких /А.М. Голубев, В.В. Мороз, Д.В. Лысенко //Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1, № 5. - С. 5-12.
11. Кассиль, В.Л. Респираторная поддержка: руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиоло-
гии и интенсивной терапии /В.Л. Кассиль. - М.: Медицина, 1997.
- С. 266-270.
12. Мороз, В.В. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких /В.В. Мороз, А.М. Голубев //Общая реаниматология. - 2006. - Т. 2, № 4. - С. 5-7.
13. Koutsoukou, A. Effect of PEEP and Targets during Mechanical Ventilation in ARDS /A. Koutsoukou, C. Roussos, J. Milic-Emili //Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - Ed. J.-L. Vincent.
- Springer, 2002. - P. 305-312.
14. Lower body positive pressure vs. dopamine during PEEP in humans /D.M. Payen, P.A. Carli, C.J.L. Brun-Buisson et al. //J. Appl. Physiol.
- 1985. -Vol. 58, N 1. - P. 77-82.
15. Зильбер, А.П. Дыхательная недостаточность /А.П. Зильбер.- М.: Медицина, 1989. - С. 225-226.
16. Колесников, В.В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы /В.В. Колесников, Н.С. Онищенко, О.Ф. Душкин //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 9-13.
17. Изучение механизмов антигипотензивного действия противошокового костюма у пострадавших с травматическим шоком /В.Ю. Пиковский, И.Н. Стороженко, В.И. Судьин и др. //Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 4. - С. 33-35.
18. Соколов, В.А. Опыт применения противошокового костюма «Каштан» в условиях боевых действий /В.А. Соколов, С.А. Макаров //Военно-медицинский журнал. - 1995. - № 10. - С. 72.
19. Оценка тяжести сочетанной травмы /А.К. Шабанов, Л.М. Карта-венко, Л.М. Свирская и др. //Медицина критических состояний.
- 2004. - № 5. - С. 23-24.
m
W i [март] 2008
