CC BY
34
УДК: 617.55-001.34-07-089
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
А.М.ХАДЖИБАЕВ., И.Б.МУСТАФАКУЛОВ
Present condition and unsolved problems of diagnodtics and tactics in treatment of severe abdominal injuries in combined injury
A.M.KHADJIBAEV, I.B.MUSTAFAKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Обзор современной отечественной и зарубежной литературы о диагностике и лечении тяжелых сочетанных травм живота свидетельствует о том, что проблема выбора объема очередности оперативных вмешательств у данной категории пострадавших на фоне травматического и геморрагического шока остается нерешенной проблемой. В статье подробно освещены вопросы эпидемиологии, терминологии и прогноза исхода травматической болезни.
Ключевые слова: сочетанная травма, травма живота, эпидемиология, диагностика, лечение.
Review of modern local and foreign literature about treatment and diagnostics of severe combined abdominal injuries shows that an issue of choosing volume of operative interventions priority in such patients type at the background of traumatic and hemorrhagic shocks is still unsolved problem. The issues of epidemiology, terminology and traumatic disease out-come predicting are interpreted in details.
Keywords: combined injury, abdominal injury, epidemiology, diagnostics, treatment.
Повреждения живота при сочетаннои травме — одна из самых сложных проблем неотложной хирургии [1]. Научныи интерес к этои проблеме возник в основном в последние два десятилетия в связи с значительным ростом летальности по сравнению с изолированнои травмои [5].
Сегодня в промышленных странах травма является основнои причинои смерти людеи в возрасте до 40 лет [2,18, 26]. В ФРГ в 1994 году только вследствие транспортных катастроф умерли 9896 человек, в России - 36000, в Англии - 18000 [40], в Украине вследствие травм в 1993 году погибли 27494, в 1995 году - 30965 человек. В Республике Узбекистан в 2006 году от травм при ДТП умерли 2393 человек, в 2008 году - 2731 [2].
По данным А.Р. Шебалдова и соавт. [34], в России было зафиксировано 184 тыс. случаев ДТП, число погибших составило 30 тысяч, причем на месте происшествия или по пути следования в стационар умерли 71,5%. В Москве в 1995-2000 гг. число пострадавших при ДТП увеличилось на 45%, число умерших на месте — на 48%, а госпитализированных — на 40% [27]. По данным К.А. Теодоридиса [30], в результате смертности от ДТП в Россиискои Федерации каждыи пострадавшии условно теряет 27,5 года потенциальнои жизни.
По данным ВОЗ, травматизм сегодня занимает третье место в ряду причин общеи смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет стоико удерживает первое место. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) — это большая не только хирургическая, анестезиолого-реанимационная, но и социальная проблема [6]. В США травма стоит на первом месте как причина смерти в возрастнои группе до 35 лет и составляет 50%, являясь третьеи по частоте причинои госпитализации в лечебные учреждения [44].
За 1989-2004 гг. в Москве зафиксировано 5 977 случаев смерти от огнестрельных повреждении и взрывнои травмы. В США ежегодно регистрируют-
ся 35-40 тысяч случаев смерти от применения огнестрельного оружия [35].
При этом главная проблема организации меди-цинскои помощи этои категории пострадавших -максимально сократить время до начала лечения, обеспечить необходимым объем помощи на догоспитальном этапе, минимизировать время транспортировки пострадавших. В Германии развернута 51 вертолетная станция во главе с координирующим «центром спасения». Это привело к снижению смертности с 40% в 1970 г. до 18% - в 90-е годы [42].
В Москве за 1997-2000 гг. при авариях на дорогах вертолеты совершили 1225 вылетов. Время доставки пострадавших с места происшествия в стационар сократилось в 10-40 раз, составив всего 7-9 мин, однако число погибших при ДТП в России (на 1 млн автомашин) превышает аналогичныи показатель в Европе в 7,4 раза, а в США - в 8,2 раза [30].
В ФРГ общие экономические затраты на лечение травм после несчастных случаев оцениваются в 23,1 млрд DM в год. В США в 1985 г. стоимость клинического лечения травмированных ежегодно оценивались в 11 млрд долларов. Половина этих затрат и около % стоимости пребывания в стационаре приходится на долю изолированных повреждении, 25% затрат падает на тяжелые повреждения, которые требуют лечения в специализированных травматологических центрах. В Англии экономические потери вследствие смертельных травм оцениваются в 2,2 млрд фунтов стерлингов, что составляет 1% национального производства [43].
Тяжелая сочетанная травма составляет 26,680% от всех видов травм [2]. У 82% пострадавших она явилась следствием ДТП, у 9% - падения с высоты, у 6% была производственнои и у 3% - быто-вои. Сочетанные травмы груди и живота всегда сопровождаются шоком, причем в 64,4% - тяжелои степени [12,45]. Доминирующеи среди них является черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 72,2%; травма нижних конечностеи составляет 67,8%, живота -
43,9%, груди - 39,4%, верхних конечностей -32,1%, таза - 26,6%.
Летальность от травмы имеет следующую структуру: в половине случаев смерть наступает немедленно, в 30% случаев - в течение нескольких часов после травмы [48]. При этом 80% пострадавших погибают на догоспитальном этапе [10]. Летальность при некоторых травмах достигает 7080% [7,28]. Летальность пострадавших с сочетанием ЧМТ, травмы легких и ушиба сердца достигает 100% [21]. По данным ЦИТО, из всех пострадавших с травмами, находящихся на стационарном лечении, политравма зафиксирована в 9-15% случаев, в том числе у 70-75% лиц молодого и среднего возраста. По данным В.Е.Розанова [29], сочетанные травмы составляют 40-60% от всех травм. У 75% пострадавших наблюдались множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, у остальных - различные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами костеи конечностеи.
Повреждения, составляющие политравму, чаще всего отягощают друг друга. При множественных переломах шок встречается у 21%, при соче-танных повреждениях - у 57% пострадавших [11].
После выведения из шока пациенты с полит-равмои нередко длительно остаются в тяжелом состоянии, обусловленном массивнои кровопоте-реи и нарушением деятельности органов и систем [11]. Основные причины смерти при травмах: ЧМТ - 34,2%, шок - 24%, сочетание этих причин -10,1%, жировая эмболия - 5,1%, острыи респира-торньш дистресс-синдром (ОРДС) - 2,6% [21]. По утверждению Ф.С. Глумчера и соавт. [14], травма-тическии шок, вызванныи массивнои травмои органов и тканеи, даже без большои кровопотери может приводить к тяжелым нарушениям перфузии органов и тканеи, синдрому системного воспалительного ответа и полиорганнои недостаточности. Летальность при массивном повреждении тка-неи составляет 47,6%, а при множественных повреждениях - 64% [14]. Среди выживших после травмы 35-50% становятся инвалидами [3,28].
Большинство авторов при оценке танатогенеза травмы у пострадавших с сочетаннои травмои отдают предпочтение травматическому шоку, считая его главным и преобладающим [25]. Нередки комбинации различных нарушении кровообращения и дыхания как центрального, так и периферического генеза, что дает основание говорить о синдроме взаимного отягощения [36].
При изучении научнои литературы мы выявили разногласия, касающиеся терминологии, которые, по мнению В.Е. Розанова (1997), заключаются в наличии большого количества разнонаправленных классификации сочетаннои травмы, отсутствием в них четкои трактовки терминов «травма», «сочетанная травма», «повреждение», трактовки однозначнои взаимосвязи между ними.
По данным И.А.Ерюхина, Е.К.Гуманенко (1991), травма - клиническая категория, которая отражает результат взаимодеиствия организма с агрессивными силами внешнеи среды, а повреждение представляет патоморфологическую категорию. Авторы считают, что разграничение терминов «травма» и «повреждение» позволяют глубже по-
нять и изучить причинно-следственную связь в состоянии гомеостаза, т.е. травма - это причина, а повреждение - следствие этои причины [15].
До сих пор остается много путаницы в вопросах классификации множественных и сочетанных травм, нет четкои периодизации травматическои болезни, а сама ее концепция (т.е. определение оптимальных лечебно-тактических решении) на основе динамики состояния и прогностических шкал практически отсутствует [13]. Существующие классификации не обосновывают определенную хирургическую тактику при закрытых и открытых повреждениях живота при сочетаннои травме [33].
Главныи недостаток любои классификации - их множественность и противоречивость. Современные классификации множественнои и сочетан -нои травмы весьма разнообразны [12,32,34,43], но в основе их в основном лежит характер и тяжесть повреждении. Другие авторы рекомендуют распределять пострадавших с сочетаннои травмои по принципу соответствия тактики доминирующему повреждению [18,19,32].
По заключению В.Е.Розанова, «сочетанная травма, под которои мы понимаем одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областеи тела, является сложнои многофакторнои и тяжелои формои травматического повреждения, проявляется многочисленными патологическими синдромами, сопровождается частои сменои доминирующего фактора, большим числом осложнении и высокои летальностью». В диагнозе автор рекомендует указывать ведущее повреждение [29]. От-личительнои особенностью ТСТ является феномен взаимного отягощения повреждении. Каждое из местных повреждении не связано с угрозои жизни, но их совокупность реально создает такую угрозу. Роль каждого фактора определяется не столько суммарным количеством повреждении, сколько одновременным сосуществованием нескольких очагов повреждения, т.е. на первыи план выступает функциональныи компонент, взаимодеиствие, реализующееся в функциональном ущербе [20,28].
Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждении, что должно учитываться при сортировке больных и оказании медицинскои помощи. По данным H.Tscherne (1998), при политравме повреждения конечностеи наблюдаются в 86% случаев, головы - в 69%, груди - в 62%, живота - в 36%, таза - в 28%, позвоночника - в 19%. По данным И.А.Ерюхина, В.И.Хрупкина [19], при сочетанных огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях голова повреждается в 29,4 и 70,6%; шея - в 1,3 и 0%; грудь - в 32,4 и 40,7%; живот - в 58,1 и 27,4%; таз - в 36,8 и 32,2%; позвоночник - в 5,9 и 11,3%; конечности - в 74,4 и 66,2% случаев. Поскольку при сочетаннои травме одновременно повреждается несколько областеи, общии итог значительно превышает 100%.
Все виды сочетанных травм при ориентации на ведущее повреждение могут быть отнесены к од-нои из семи групп: 1-я группа - сочетанная черепно-мозговая травма, 2-я группа - сочетанная травма спинного мозга, 3-я группа - сочетанная травма груди, 4-я группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства, 5-я группа -
сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, 6-я группа - сочетанная травма двух и более полостеи, 7-я группа - сочетанная травма без ведущего повреждения [5,9].
С практическои точки зрения для общих хирургов наибольшии интерес представляет 4-я группа -сочетанная травма живота и органов забрюшинно-го пространства. Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом, печени и селезенки, сосудов брыжеики, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость, далее — травма полых органов, прежде всего толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в брюшную полость и развитием перитонита [5,31]. Значительно реже наблюдаются повреждения органов забрюшинного пространства — разрывы почки, поджелудочнои железы, двенадцатиперстнои кишки (ДПК) и внебрю-шиннои части толстои кишки [11,14].
Ведущие повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость, составляют более 85% всех травм живота, травмы полых органов - более 15% [10,11,16].
В первом случае у пострадавших отмечается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором - перитонеальные симптомы различнои степени выраженности, что зависит от локализации и обширности повреждения кишечника. Шоковая гипотензия по сравнению с травмои паренхиматозных органов при повреждении полых органов выражена значительно меньше и в раннем периоде травмы относительно легко купируется.
Повреждения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени, но частота и тяжесть их продолжают нарастать [17].
Закрытые травмы живота сопровождаются большим числом осложнении и высокои летальностью из-за трудностеи диагностики и частого сочетания с повреждениями других органов и систем [23,31]. Диагностическии алгоритм, с нашеи точки зрения, должен быть рассмотрен в сторону максимального использования современных малотравматичных и высокоинформативных диагностических методов. Летальность при изолированнои травме одного органа колеблется от 5,1 до 20,4%, при сочетанных повреждениях - от 18,3 до 64%. Как правило, открытые травмы не сопровождаются такими тяжкими повреждениями внутренних органов и органов забрюшинного пространства, как закрытые, и летальность при них составляет 10-25% [19,21].
Колото-резаные раны переднеи брюшнои стенки почти у 70% пострадавших проникают в брюшную полость, но повреждение внутренних органов отмечается примерно только у каждого четвертого из них [22]. Огнестрельные раны бывают проникающими у 80-90% пострадавших, а частота повреждении внутренних органов достигает 75-80% [46].
При закрытои травме реже всего повреждается желудок, но при проникающих колото-резаных ранениях частота таких повреждении достигает 19%, и больные обычно умирают не от этои причины, а от сопутствующих (сочетанных) повреждении.
Достаточно редко (1,4-5%) встречаются и повреждения двенадцатиперстнои кишки, которые труд-
но диагностируются, особенно при ретроперитоне-альных разрывах. При изолированных травмах ДПК летальность составляет 11,8-30,5%, а при со-четанных 46,6-80,0% [37,39,44]. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДПК в раннем послеоперационном периоде нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнении, частота которых колеблется от 25,0 до 72,5%, и высокои летальности. В случае развития забрюшиннои флегмоны летальность может достигать 100%.
Повреждения поджелудочнои железы, которые встречаются в 6,4-12% случаев [8], в подавляющем большинстве бывают сочетанными. Летальность в среднем достигает 18%, при обширных поражениях органа превышает 70% [24,38].
Однои из причин летального исхода при соче-таннои травме живота являются повреждения крупных сосудов [27], частота которых достигает при закрытои травме 2,2%, при огнестрельных ранениях - 3,8% с летальностью, достигающеи 56,6%.
На исход травмы влияет несколько факторов, которые следует учитывать в процессе лечения. Четыре из них (этиология и место травмы, множественность повреждения, возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания) изменить нельзя; остальные — срок от момента травмы до оказания квалифицированнои помощи, наличие подготовленных специалистов, способных оказать специализированную помощь в полном объеме, оснащенная диагностическая и реанимационная службы, развернутые операционные — являются организационными проблемами и имеют решающее значение в лечении пострадавших [9].
Из числа погибших от ТСТ до 80% умирают немедленно на месте происшествия или в ближаи-шие три часа в стационаре, и только 20% в различные периоды травматическои болезни [29]. Смерть в течение первых трех часов составляет 30% от летальных исходов при сочетаннои травмы.
Для пострадавших с сочетанными повреждениями живота причинои смерти явились гемоперито-неум вследствие разрывов печени и селезенки, забрюшинные гематомы при множественных переломах таза и разрывах почек [18]. Операции по поводу кровотечения в брюшную полость составляют свыше 90% всех операции по поводу кровотечении любои локализации [1,15]. Объем гемопе-ритонеума - важныи прогностическии признак: если он менее 2 л, прогноз благоприятныи, от 2 до 3 л - летальность составляет 50-60%, от 3 до 3,5 л -выживают единицы. При гемоперитонеуме объемом около 4 л все пациенты погибают на операционном столе или в ближаишем послеоперационном периоде [36].
В срок свыше 3-х суток на первыи план выходит смерть от пневмонии, интоксикации и сепсиса (72,7%), жировои эмболии (7,2%), тромбоэмболии (7,2%). Собственно хирургические причины (несостоятельность швов ЖКТ, перитонит и др.) занимают в структуре раннеи летальности небольшое место — менее 1% [47].
Данные литературы [41,45] свидетельствуют о том, что большои удельныи вес пока еще имеют «напрасные» лапаротомии, выполняемые с диа-
гностической целью при немотивированном отказе от выполнения программы обследования пострадавших. Если такие вмешательства в экстрен-нои абдоминальнои хирургии или при изолированных травмах являются большим, но переносимым актом необоснованнои хирургическои агрессии, то при сочетанных повреждениях они нередко могут заканчиваться фатально.
Последовательность выполнения двух или более экстренных оперативных вмешательств у одного больного вызывает оживленную дискуссию. В большинстве случаев многие хирургии [47] придерживаются тактики поочередно проводимых вмешательств в соответствии со степенью их срочности. Мы разделяем точку зрения, что симультан-но проводимые операции в течение «одного наркоза» (остановка внутрибрюшинного кровотечения, декомпрессионная трепанация черепа, ликвидация сдавления спинного мозга, фиксация костеи таза при переломах типа Мальгеня, наложение скелетного вытяжения и другие комбинации) должны иметь место. Все зависит от тяжести и шокогенно-сти травмы, исходного состояния пострадавшего, его возраста и наличия сопутствующеи патологии, прогноза развития осложнении каждого повреждения и суммарнои оценки степени хирургическои агрессии [39].
Таким образом, анализ научнои литературы свидетельствует о том, что проблема с выбором объема оперативного вмешательства у пострадавших с тяжелои сочетаннои травмои живота на фоне травматического и геморрагического шока, остается не решеннои проблемой Несмотря на то, что в научнои литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операции при шоке, подавляющее большинство хирургов продолжают использовать традиционную тактику радикального устранения всех повреждении органов груднои и брюшнои полости независимо от тяжести состояния пострадавшего.
Литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетаннои травме М 2005.
2. Азизов М.Ж. Состояние и пути профилактики дорожно-транспортного травматизма в Республике Узбекистан. Вестн экстрен мед 2010;2:7-10.
3. Анкин Л.Н. Политравма. М МЕДпресс-информ 2004;173.
4. Апарцин К.А., Заицев А.П., Новожилов А.В. и др. Эпидемиология торакоабдоминальных повреждении в областном центре Сибирского Федерального округа. Новые технологии. Сб. тр. Меж-дунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005;9.
5. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н. и др. Принципы и содержание медицинскои помощи пострадавшим с тяжелыми травмами. Скорая помощь 2000;1:25-33.
6. Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П. Оценка тяжести состояния и выбор оптимального мониторинга при внутрибольничном транспортировании пациентов с тяжелои сочетаннои травмои. Альманах анест и реаниматол 2002;3:48-49.
7. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетаннои травмои. Оказание помощи при сочетаннои травме. Сб. науч. тр. М
1997;64-66.
8. Буднюк А.А., Коваленко Н.Е., Родослав Л.С. и др. Диагностическии алгоритм при политравме. Политравма - современная концепция оказания медицинскои помощи. Тез. докл. 1-и Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. участием Киев 2002;12.
9. Валиев Э.Ю. Некоторые положения использования медицинских терминов при механических повреждениях. Вестн экстрен мед 2010;2:8-9.
10.Воробьев А.И., Городецкии В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М ГЭОТАР-МЕД 2001;176.
11.Габдулхаков Р.М., Галлеев Ф.С. Мустафин Х.М. Прогнозирование выживаемости при сочетан-нои травме. Тезисы докладов 10-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов СПб 2006;94.
12.Гирля В.И., Ситник А.Г., Родослав Л.С. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяже-лои сочетаннои травмы. Политравма - современная концепция оказания медицинскои помощи. Тез. докл. 1-и Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Киев 2002;37-38.
13.Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотлож-нои травматологии. М 2004.
14.Глумчер Ф.С., Макаров А.В., Суслов Г.Г., Дубров С.А. Анализ летальности в центре политравмы ГКБ №17 г. Киева Политравма - современная концепция оказания медицинскои помощи. Тезисы. докладов 1-го Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Киев 2002;39-40.
15.Григорьев Е.Г., Расулов Р.И., Бельков Ю.А. Хирургия повреждении магистральных сосудов и органов живота. Новосибирск: Наука, 2003.-С.238.
16.Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм. Клин мед и патофизиол 1996;1:24-37.
17.Евдокимов Е.А. Неотложная медицина как основа совершенствования оказания медицинскои помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Неотложная медицина в мегаполисе. Тез. докл. междунар. форума. М.:ГЕОС 2006;78-80.
18.Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечнои недостаточности в неот-ложнои абдоминальнои хирургии (от теории к практике). М МедЭкспертПресс 2005;460.
19.Ерюхин И.А., Хрупкин В.И. Организация и объем хирургическои помощи раненым. Опыт медицинского обеспечения воиск в Афганистане 1979-1989 гг. М 2002;400.
20.Жданов Г.Г., Кулигин А.В. Некоторые аспекты интенсивнои терапии коматозных состоянии. Вестн интенсив тер 2003;3:40-44.
21.Забусов А.В., Жемчугов А.В., Любошевскии П.А. Оценка тяжести политравмы и роль повреждении легких, сердца и головного мозга. Тез. докл. 7-и Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб 2000;95-96.
22.Зильбер А.П. Этюды критическои медицины. Ме -дицина критических состоянии: общие проблемы. Петрозаводск 1995:1;360.
23.Икрамов А.И., Хаджибаев А.М. Организация экс-треннои медицинскои помощи травматологическим больным в Республике Узбекистан. Вестн
экстрен мед 2010;2:6.
24.Короткевич И.А., Семкичев В.А. Оценка тяжести больных, находящихся в критических состояниях, в условиях догоспитального этапа и приемного отделения многопрофильного стационара. Тезисы докладов Всероссииского съезда анестезиологов-реаниматологов. М 2006;245-246.
25.Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнении. Руководство для врачеи. СПб СпецЛит, 2000;575.
26.Любченко А.А., Попов А.А., Попова Е.А. Комплексная защита больных с политравмами. Тезисы докладов 10-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов СПб 2006;259-260.
27.Потапов В.И. Совершенствование организации и оказания экстреннои медицинскои помощи при чрезвычаиных ситуациях на транспорте. Авто-реф. дис... канд.мед. наук. М 2002;37.
28.Родионов Е.П., Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Искусственная вентиляция легких в положении на животе и тяжелая черепно-мозговая травма. Проблемы безопасности. Тезисы докладов 7-го Всероссииского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб 2000;232.
29.Розанов В.Е. Тяжелая механическая сочетанная травма (диагностика и хирургическая тактика). Дис. ...д-ра мед. наук М 1999;366.
30.Теодоридис К.А. Медико-социальные аспекты дорожных мототранспортных несчастных случаев в России: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М 2001;40.
31.Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю., Усманов Х.Х. Современные положения лказания хирургического пособия пострадавшим с сочетанными травмами. Вестн экстрен мед 2010;2:25.
32.Чуев П.Н., Владыка А.С., Черньш Г.Ф. и др. Алгоритм интенсивнои терапии пострадавших с по-литравмои. Политравма - современная концепция оказания медицинскои помощи. Тез. докл. 1-го Всеукр. науч.-практ. конф. с междунар. Участием. Киев 2002;158-159.
33.Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б. Селезнев С.А., Гыкавыи В.И. Сочетанные травмы груди и живота. Кишинев Штиинца 1990;182.
34.Шебалдов А.Р., Полянин A.M. Анализ ДТП и смертности при них в Саратовскои области за 2002 год. Лечение сочетанных травм и заболевании конечностеи. Тез. докл. Всеросс. юбил. научн.-прак. конф. М 2003;360-362.
35.Шигеев В.Б., Шигеев СВ. Огнестрельная и взрывная травма в Москве. М 2005.
36.Щербакова Л.Н., Бессекеев А.А., Молчанова Л.В. Влияние объема кровопотери у больных с тяже-лои механическои травмои на величину холестеринового коэффициента. Общ реаниматол 2006;5-6:44-49.
37.Aktuglu K., Aydogan U. The functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures: a comparison between isolated cases and polytrauma patients. Foot Ankle Int. 2002;23(4):314-318.
38.Aldrian S., Nau T., Koenig F., Vecsei V. Geriatric poly-trauma. Wien Klin Wochenschr 2005;117 (4):145-149.
39.Durham R.M., Moran J.J., Mazuski J.E. et al. Multiple organ failure in trauma patients. J Trauma 2003;55(4):608-616.
40.Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Ratijnale for therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002;30:351-355.
41.Geeraedts L.M. Jr, Kamphuisen P.W., Kaasjager H.A. et al. The role of recombinant factor Vila in the treatment of life-threatening haemorrhage in blunt trauma. Injury 2005;36(4):495-500.
42.Haas N.P., Hoffman R.F. The management of poly-traumatizet patients in Germany. Clin Ortop 1995;318:25-35.
43.Harbrecht B.G., Zenati M.S., Doyle H.R. Hepatic dysfunction increases length of stay and risk of death after injury. J Trauma 2002;53(3):517-523.
44.Rodgers A., Walker N., Schug S., Kehlet. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Brit Med J 2000;321:1493-1497.
45.Schreiber MA, Differding J, Thorborg P. Hyperco-agulability is most prevalent early after injury and in female patients. J Trauma 2005;58(3):475-480. 46.Stannard J.P., Singhania A.K., Lopez-Ben R.R. Deep-vein thrombosis in high-energy skeletal trauma despite thromboprophylaxis. J Bone Joint Surg Brit 2005;87(7):965-968. 47.Zhang M., Liu Z.H., Yang J.X. et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Crit Care 2006;10(4):112.
кушма шикастланишларда корин бушлиги аъзоларининг огир жарохат-ланишини^даволаш тактикаси ва ташхис куииш масалаларининг ечилмаган муаммоллари хамда замо-
навиИ холати
А.М.Хаджибаев., И.Б.Мустафакулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Самарканд давлат тиббиёт института, РШТЁИМнинг Самарканд филиали
Маколада замонавий адабиётларда корин бушлиги аъзоларининг кушма шикастланишлари диагностикаси ва даволаш хусусиятлари ёритилган. Ушбу беморларда асосий ечилмаган муаммолардан бири — бу хирургик даво муолажаларининг кетма-кетлиги навбатини ва хажмини травматик ва гемор-рагик шок фонида танлаш эканлиги кайд килинган. Маколада травматик касалликнинг эпидемиология-си, терминологияси ва прогноз масалалари батафсил ёритилган.
Контакт: Мустафакулов Ишназар Бойназарович.
Самарканд, ул. Согдиана 53/32.
Тел.: +99866-2630348 моб., +99866-2224825 дом.
