CC BY
66
УДК 616-001.36-08-07
Т.В. Бардонов М.И. Бальхаев 1 2, А.Н. Шагдуров 1
АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В СОСТОЯНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ЗА 2007-2009 ГГ., ПО ДАННЫМ ВТО ГК БСМП ИМ. В.В. АНГАПОВА
1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) 2 Бурятский филиал Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН
(Улан-Удэ)
В статье изложены результаты ретроспективного анализа лечения пациентов с сочетанной травмой в состоянии травматического шока за 2007—2009 гг., по данным. ВТО ГК БСМП.
Ключевые слова: сочетанная травма, травматический шок, политравма
ANALYSIS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED TRAUMA IN A STATE OF TRAUMATIC SHOCK FOR 2007-2009 ACCORDING TO THE DATA OF EMERGENCY HOSPITAL NAMED AFTER V.V. ANGAPOV
T.V. Bardonov 1, M. I. Balkhaev ‘, 2, A.N. Shagdurov 1
1 Buryat State University, Ulan-Ude
2 Buryat Branch of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Ulan-Ude
The article presents the results of retrospective analysis of treatment of patients with combined, trauma in a state of traumatic shock for 2007—2009 according to the data of Emergency Hospital named, after V.V. Angapov. Key words: combined trauma, traumatic shock, polytrauma
По данным ВОЗ, сегодня травмы занимают третье место в ряду причин общей смертности населения. Доля сочетанной травмы от общего числа больных с травмами составляет 9—15 % по данным литературы и 10 — 13 % — по нашим данным. Средний возраст умерших от травм — 34,4 года, а в группе лиц моложе 45 лет травмы стойко удерживают первое место среди причин летальности населения [2, 3].
Тяжелая сочетанная травма — это большая медико-социальная проблема. К примеру, в США травма стоит на первом месте как причина смертности в возрастной группе до 35 лет (50 % случаев) и является третьей по частоте причиной госпитализации в лечебные учреждения США [2, 3].
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы возник в последние 20 — 30 лет в связи со значительным ростом летальности и высоким уровнем инвалидности. Летальность при изолированной скелетной травме составляет 1,5 — 2 %, при сочетанной — 28,6 % [1, 4, 5]. При тяжелой сочетанной травме опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах летальность достигает 90— 100 % [3, 4]. Инвалидность вследствие сочетанной травмы достигает 28 — 50 %, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата [2].
В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, является концепция травматической болезни. Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возни-
кающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, что позволяет проводить эффективную терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах [6].
Лечение сочетанных травм — сложный, трудоемкий и длительный процесс, который требует больших материальных затрат. Также остается высокая инвалидизация, которая не имеет тенденции к снижению. Таким образом, сочетанные травмы являются одним из основных факторов депопуляции населения РФ. Улучшение качества оказания помощи при сочетанных травмах существенно снизило бы потери населения, главным образом, трудоспособного и репродуктивного возраста [7].
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ лечения пациентов с сочетанной травмой в состоянии травматического шока.
2. Выявить структуру сочетанной травмы.
3. Выявить механизм сочетанной травмы.
4. Определить доминирующую локализацию.
5. Выявить летальность.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведен ретроспективный анализ 477 историй болезней пациентов с сочетанной травмой, пролеченных в ВТО ГК БСМП г. Улан-Удэ за 2007 — 2009 гг. Взрослое травматологическое отделение развернуто на 60 коек. Отделение оснащено табельным имуществом и оборудованием для оказания экстренной и плановой ортопедо-травматологической помощи населению г. Улан-Удэ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
77 из 477 человек находились в состоянии травматического шока. Количество больных с сочетанной травмой не изменяется, но количество пациентов в состоянии травматического шока уменьшилось за последние 2 года на 33,3 % (в 2007 г. — 33 пациента, в 2008 — 2009гг. — 22 человека).
Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести травматического шока: 1-я степень — 30 (39 %) человек; 2-я степень — 30 (39 %); 3-я степень — 17 (22 %). 1-я и 2-я степени шока встречаются в равной степени и в 2 раза чаще, чем 3-я степень.
Причины травм представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины сочетанных травм
Основные причины 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего
ДТП 18 16 12 46 (50,7 %)
Кататравма 10 2 2 14 (18,2 %)
Бытовая травма 4 3 8 15 (19,5 %)
Ж/д травма 1 1 - 2 (2,6 %)
Из таблицы видно, что основной причиной сочетанных травм, сопровождающихся травматическим шоком, являются ДТП (50,7 %).
Соотношение мужчин и женщин составляет
2 : 1, что связано с высокой расположенностью мужчин к травмам, связанной с их более активным образом жизни (50 и 27 пациентов соответственно).
Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.
21
19 17 15 13 11
9 7 5 3 1
2007-2009 гг.
□ 16-20 лет □ 21-30 лет □ 31-40 лет □ 41-50 лет □ >50
Рис. 1. Распределение пациентов с сочетанными травмами по возрасту.
Из диаграммы мы видим, что основную группу пострадавших составили лица трудоспособного возраста, причем, эти цифры равны у всех возрастных категорий.
Распределение пострадавших по социальным группам представлено на рисунке 2.
По данным диаграммы, чаще подвергается травматизму неработающее население (45,5 %): его доля составляет почти половину всех пациентов в состоянии травматического шока. Второе место занимают работающие пациенты (35 %), которые
ведут более активный образ жизни, а также работа некоторых из них связана с риском для жизни, в отличие от студентов и пенсионеров.
40 ■
35 ■
30
25
20
15 -I-
10 5 0
2007-2009 гг.
□ Работающие □ Неработающие О Студенты □ Пенсионеры
Рис. 2. Распределение пациентов с сочетанными травмами по социальным группам.
В первый час от момента получения травмы в стационар поступает большая часть пациентов (62,3 %), которых доставляют бригады скорой помощи в течение этого времени (табл. 2).
Таблица 2 Распределение больных в зависимости от продолжительности догоспитального периода
Время 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего
до 1 часа 17 13 18 48 (62,3 %)
1-3 часа 12 7 4 23(29,8 %)
3-6 часов 2 - - 2 (2,6 %)
6-12 часов - 1 - 1 (1,3 %)
12-24 часа - 1 - 1 (1,3 %)
> 24 часов 2 - - 2 (2,6 %)
Итого 33 22 22 77 (100 %)
Средний койко-день у больных в состоянии ТШ составил 32 дня. По литературным данным, этот показатель составляет 31 день. Максимальное количество койко-дней составило 72 дня.
Сочетание отдельных нозологических форм:
1. ЧМТ + повреждения конечностей — у 54 пациентов (71 %).
2. ЧМТ + травмы грудной клетки — у 29 (38 %) пациентов, из них повреждения легких — у 9 человек.
3. ЧМТ + травмы живота — у 16 пациентов (21 %), из них повреждения внутренних органов — у 7 человек.
4. ЧМТ + повреждение позвоночника — у 6 пациентов (8 %)
5. ЧМТ + повреждения тазового пояса — у 30 пациентов (39 %), из них нарушения целостности тазового кольца — у 17 человек.
На первом месте стоит сочетание ЧМТ и травм конечностей. При этом ЧМТ при сочетанной травме, сопровождающейся ТШ, встречается у 68 пострадавших (89 %).
Приведенные выше данные расходятся с литературными. По данным литературы, ЧМТ встречается в 70 % случаев, сочетание ЧМТ + другие повреждения — в 50 %, тогда как, по нашим данным, ЧМТ встречается почти во всех случаях.
После установления диагноза в зависимости от сочетания травм пациентам проводились следующие виды лечения (табл. 3).
Таблица 3 Распределение больных по характеру оперативных вмешательств (п = 145)
Основными оперативными вмешательствами при данной патологии являются остеосинтез (28,2 %), скелетное вытяжение (27,5 %) и ПХО (24 %).
Все пациенты с улучшением состояния здоровья были выписаны для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях под наблюдением различных специалистов, таких, как травматолог, ортопед, хирург, невропатолог.
За исследуемый период зарегистрировано 24 летальных случая (33 %).
В результате ДТП погибло 12 (50 %) человек, в результате кататравмы — 8 (33,3 %), в результате производственной травмы — 2 (8,3 %), в результате противоправной травмы — 2 (8,3 %) человека.
Причиной смерти явились: травматический шок 3 — 4-й степени — у 14 человек (58,3 %); ЧМТ — у 5 человек (20,8 %); полиорганная недостаточность — у 4 человек (16,7 %); полиорганная недостаточность + ТЭЛА — у 1 человека (4,2 %).
Столь высокий процент летальности объясняется тяжестью течения травматической болезни: высоким процентом ЧМТ, синдромом взаимного отягощения и несовместимостью терапии.
ВЫВОДЫ
1. По механизму травмы преобладают травмы в результате ДТП.
2. Наиболее частое сочетание по локализации — «конечность + череп».
Сведения об авторах
3. Основные операции — остеосинтез, скелетное вытяжение и ПХО.
4. Наиболее высокая летальность отмечена при сочетании «череп + грудь и/или конечность».
5. Наиболее частая причина смерти — травматический шок 3 — 4-й степени.
6. Средний койко-день у пациентов с сочетанной травмой в состоянии травматического шока — 32 дня.
7. В лечении больных с политравмами должны принимать участие поливалентные специалисты в составе объединенной бригады с готовыми алгоритмами и приспособленные к этому инфраструктуры.
На базе данного отделения планируется открытие 20 нейрохирургических коек как наиболее прогрессивной формы специализированной помощи пострадавшим с политравмами и расширение взрослого травматологического отделения до 80 коек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2001. — Т. 160, № 6. - С. 42-45.
2. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). - М. : МЕДпресс-Информ, 2004. — С. 5-8.
3. Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П. Оценка тяжести состояния и выбор оптимального мониторинга при внутрибольничном транспортировании пациентов с тяжелой сочетанной травмой // Альманах анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 3. — С. 48 — 49.
4. Гельфанд Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 1. — С. 58 — 65.
5. Мухля А.М. Состояние дорожнотранспортного травматизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим // Мат. междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Гомельской городской больницы скорой медицинской помощи. — Гомель, 2003. — С. 161 — 164.
6. Организация и оказание специализированной скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП. — СПб., 2007. — С. 3 — 17.
7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 10—14.
Оперативные вмешательства 2007 г. 2008 г. 2009 г. Итого
Остеосинтез 17 9 15 41 (28,2 %)
ЧКДО 5 3 1 8 (5,5 %)
ПХО 17 7 11 35 (24 %)
Торакотомия - - - -
Лапаротомия 3 1 1 5 (3,4 %)
Скелетное вытяжение 18 12 10 40 (27,5 %)
Торакоцентез 7 1 - 8 (5,5 %)
Лапароцентез 4 - 4 8 (5,5 %)
Бардонов Тимур Викторович - сотрудник кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Бурятского государственного университета (670031, г Улан-Удэ, ул. Жердева, д. 40/4, кв. 3; тел.: 8 (3012) 45-48-99; e-mail: BardonovTimur@ mail.ru).
Бальхаев Михаил Илларионович - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Бурятского государственного университета, н.с. Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН.
Шагдуров А.Н. - сотрудник кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Бурятского государственного университета.
