CC BY
9Литература
1. Акилов Х.А., Исламбеков Э.С. и др. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2004; 1: 46-49.
2. Борисов В.А., Хвалев С.В., Зинатуллин Ф.М. и др. Эхинококк перикарда. Вестник хир. 1999; 158: 4: 84-85.
3. Миролюбов Л.М., Гребнев П.Н. и др. Детские болезни сердца и сосудов. 2004; 1: 94-96.
4. Назыров Ф.Т., ИсмаиловД.А. и др.//Эхинококкоз (морфологическое обоснование, хирургическое лечение). Ташкент. 1999.
5. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца. Хирургия 1996; 9:
62-71.
6. Практический справочник врача. 2001;
7. Шевченко Ю.Л., Мусаев ГХ., Борисов И.А. и др. Эхинококкоз сердца. Хирургия 1996; 1: 11-16.
8. BrechignasX., Durieu I., Perinetti M et al. Hydatid cyst of the heart. Presse Med 1997; 26: 14: 663-665.
9. Narin N., Mese T., Unal N et al. Pericardial hydatid cist with a fatal couse. Acta paediat Jpn 1996; 38: 1: 61-62.
10. Kardaras F., Kardara D., Tselikos D. et al. Fifteen year surviillanse of echinococcal heart diseas from a referral hospital in Greece. Eur Heart J1996; 17: 8: 1265-1270.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ
ХОлЕцИСТИТЕ
Ибраимов Д.С., Керималиев Т.К., Осмоналиев Э.Ж., Мамасали уулу Жыргалбек
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева, Городская клиническая больница № 1, г.Бишкек, Кыргызская Республика
Холецистэктомиянын техникасын жогорку даражага жеткируу жана курч холециститтин алдын
алуу чаралары
Ибраимов Д.С., Керималиев Т.К., Осмоналиев Э.Ж., Мамасали у. Ж.
И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз Мамлекеттик Медициналык Академиясы №1 шаардык клиникалык ооруканасы Бишкек ш., Кыргыз Республикасы Корутунду: холециститтин деструктивдYY формасы (^Y) менен жабыркаган 663 оорулуунун оперативдик дарылоонун натыйжасы берилген. Ырбап кетYYHYн алдын алуу YЧYн операция ыкмасы жогорку эц жакшы даражага жеткизилген, ал эми ырбап кетYYHY токтотуп калуу YЧYн антибиотиктер, жаратты инфракызыл нурлантуу, регионалдык лимфостимуляция жана озон эритмеси колдонулган. Ырбап ^yy 30,2% - 4,3% азайган.
МаанилYY сездер: курч, холецистит, ырбап кетYYHYH алдын алуу, инфракызыл нурлар, регионалдык лимфостимуляция.
Improvement of the cholecystectomy method and measures of complications prophylaxis in acute
cholecystitis
Ibraimov D.S., Kerimaliev T.K., Osmonaliev E.J., Mamasaly uulu Zhyrgalbek I.K.Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Municipal clinical hospital №1. Bishkek city, Kyrghyz Republic Summary: The results of the surgical treatment in 663 patients with the destructive form of the cholecystitis are given. In order to realize the prophylaxis of the complications the surgical methods were improved. And for the prevention of complications antibiotics, infrared irradiation of the wound, regional lymphostimulation, ozonized solutions were used. Complications had been lowered from 30,2% to 4,3%.
Key words: acute cholecystitis, complications prophylaxis, infrared irradiation, regional lymphostimulation.
Острый холецистит - наиболее частое осложнение у больных с желчнокаменной болезнью и удельный вес больных с этой патологией занимает второе место после аппендицитов. Частота осложнений в послеоперационном периоде колеблется от 18 до 38% [4,6].
Длительное время при удалении желчного пузыря применялся широкий доступ, который часто сопровождается раневыми и легочными осложнениями в ближайшие сроки после операции, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а в отдаленные сроки нередко формируются пос-
леоперационные вентральные грыжи, спаечная болезнь, лечение которых представляет определенные сложности [1,2,5].
В последние годы появились сообщения об использовании лапароскопической холецистэктомии и удаление желчного пузыря из минилапаротом-ного доступа. Однако лапароскопическая холе-цистэктомия доступна далеко не всем лечебным учреждениям, хотя ее преимущества очевидны, а минилапаротомный доступ требует совершенства и инструментария, который бы позволил свободно выполнить все этапы операции. Кроме того, при
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИИ... Таблица - Сравнительная оценка мер профилактики при деструктивных холециститах
Показатели Группы больных Р - степень достовер-ности
1 -контрольная М1±т1 2 М2±т2 3 М3±т3 4 М4±т4
Исчезновение боли, сутки 4,4±0,09 3,1±0,02 2,3±0,05 2,1±0,06 М2-М4<0,05 М3-М4>0,05
Нормализация температуры тела, сутки 3,9±0,02 3,5±0,02 2,1±0,01 2,4±0,07 М2-М4<0,05 М3-М4>0,05
Нормализация лейкоцитов, сутки 5,7±0,08 4,1±0,01 4,1±0,01 4,3±0,08 М2-М4>0,05 М3-М4>0,05
Осложнения, % 30,2 8,1 4,1 5,8
Проведено койко/дней 11,3±0,06 6,3±0,04 7,0±0,08 4,5±0,12 М2-М4<0,01 М3-М4<0,05
таком методе оперативного лечения имеется риск развития осложнений, что требовало разработки мер профилактики. В литературе появились сообщения о целесообразности применения инфракрасного излучения, озонированных растворов, региональной лимфостимуляции [3,5,7], но какова их эффективность при остром холецистите окончательно вопрос не решен.
Цель работы - улучшить результаты оперативного лечения больных с острым холециститом за счет усовершенствования техники операций и использования мер профилактики осложнений.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 663 больных острым холециститом в возрасте от 26 до 82 лет, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 с 2006 по 2012 год, у которых использованы различные меры профилактики осложнений. Наибольшее число больных было старше 50 лет (428 чел. - 64,6%).
Для оценки эффективности мер профилактики выделены были 4 группы: первая - 162 больных, у которых применены традиционные меры профилактики, принятые в клинике (антибиотики внутривенно или внутримышечно, инфузионная терапия и обезболивающие средства), эта группа служила контролем; вторая - у больных этой группы в комплекс лечения включена региональная лимфостимуляция через круглую связку печени - 142 чел.; третья - в комплекс лечения включено узкоспектральное инфракрасное облучение раны в момент операции и в ближайшем послеоперационном периоде Model M^-01 японского производства; четвертая - в комплекс лечения включена обработка раны в момент операции озонированным физиологическим раствором поваренной соли с концентрацией озона 8-10 мкг/мл и последующим лазерным инфракрасным облучением операционной раны аппаратом «Мустанг» российского производства. У всех больных были деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный). Последние три группы в послеоперационном периоде получали инфузионную терапию и обезболивающие средства по показаниям.
В процессе лечения, помимо общеклинического
исследования больных, использовали эхоморфо-метрическое исследование операционной раны и учитывались такие показатели как исчезновение болевого синдрома, нормализция температуры, нормализация количества лейкоцитов, продолжительность стационарного лечения.
Результаты и их обсуждение
Анализ течения послеоперационного периода у больных контрольной группы показал, что нередко возникают осложнения в основном гнойно-воспалительного характера, которые составили 30,2%, т.е. почти у каждого третьего отмечены осложнения. Учитывая это обстоятельство, мы в первую очередь уделили внимание выбору оперативного доступа. Используя УЗИ мы определяли локализацию печени, тела, дна и шейки желчного пузыря по отношению к средней линии живота и реберной дуге и результаты наносили на переднюю брюшную стенку и, кроме того, учитывали толщину кожи и мягких тканей от белой линии живота до парис-тальной брюшины, от средней линии живота до шейки желчного пузыря, от реберной дуги до тела пузыря и если первое измерение было не более 6 см, второе - не более 8 см и третье - не более 12 см, то вопрос решали в пользу минидоступа: в правом подреберье или параректальный.
Кроме того, мы усовершенствовали инструментарий: к печеночному расширителю добавили осветитель, что существенно облегчало обработку пузырной артерии и протока, и усовершенствовали приспособление для выполнения интраопераци-онной холангиографии. Все это позволило у большинства больных выполнить холецистэктомию из минидоступа.
Используя меры профилактики осложнений, мы сопоставили результаты клинических показателей трех групп больных с деструктивными формами холецистита (табл.).
При сопоставлении основных клинических показателей установлено, что при любом использовании разработанных нами мер профилактики улучшаются показатели, более рано снижается болевой синдром, нормализуется температура и количество лейкоцитов, уменьшаются сроки пребывания в стационаре и снижается частота ос-
ложнений. Сравнение показателей в зависимости от мер профилактики дало возможность установить, что болевой сидром более четко и быстрее снижается у больных второй и третьей групп, где было использовано инфракрасное излучение в различных вариантах в сравнении с региональной лимфостимуляцией. Подобные результаты получены и в сравнении с нормализацией температуры. Сроки нормализации числа лейкоцитов отличались от контрольной группы, где использовались традиционные меры профилактики, а между группами с использованием мер профилактики достоверных различий не выявлено. Частота осложнений более высокой была при применении региональной лимфостимуляции и составила 8,1%, более низкой отмечена в группе больных при применении узкоспектрального инфракрасного облучения и составила 4,1%. Сроки пребывания в стационаре были достоверно короче в той группе, где использовано лазерное инфракрасное излучение и составило 4,5 ±0,12 койкодней.
В процессе лечения выполняли эхоморфомет-рию ран на 1, 3, 5 сутки и при этом отмечена высокая информативность. При традиционном методе лечения на 3 сутки наблюдается увеличение зоны инфильтрации и лишь на 5 сутки идет уменьшение, а при использовании мер профилактики на 3 сутки зона инфильтрации не увеличивается и по мере увеличения срока после операции зона инфильтрации уменьшается. При эхоморфометрии, если наблюдается увеличение зоны инфильтрации, особенно на 5 сутки, то это указывало на возникновение осложнений. Выполняли ревизию раны и усиливали противовоспалительную терапию. Это позволило избежать раневых осложнений.
Кроме того, используя меры профилактики нами была установлена возможность применения узкоспектрального лазерного облучения при флегмонозных холециститах без назначения антибиотиков.
Анализ полученных результатов по применению мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений при остром деструктивном холецистите дает возможность сделать следующие выводы:
1. Применение региональной лимфостимуляции через круглую связку печени, узкоспектрального инфракрасного и лазерного излучения эффективно использовать с целью профилактики осложнений при остром деструктивном холецистите.
2. Исчезновение болевого синдрома, нормали-
зация температуры тела и количества леикоцитов одинаковы во всех группах, а снижение частоты осложнении после операции более существенное в группе больных, где использовано узкоспектральное инфракрасное облучение, а сроки снижения пребывания в стационаре более выражены при инфракрасном лазерном облучении с обработкои раны озонированными растворами с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.
3. Представленные нами меры профилактики не сложны, доступны любому хирургическому отделению и должны найти применение с целью снижения частоты осложнений и повышения эффективности оперативного лечения больных с деструктивными холециститами.
4. Эхоморфометрия послеоперационных ран позволяет выявить раневые осложнения до клинических их проявлений.
Литература
1. Абеуов М.Е. Оптимизация методов антибактериальной терапии при гнойном холецистите и холангите [Текст]: Автореф. дисс. ... канд. мед. гаук /М.Е. Абеуов. - Алма-Ата, 1988. - 22 с.
2. Грачев С.В. Приоритетные направления лазерной медицины в ММА им. И.М. Сеченова [Текст] / С.В. Грачев // Лазерная медицина. - 2000. - № 4. - С. 5-7.
3. Гудз И.М. Клинические и иммунологические последствия применения антибиотиков [Текст] / И.М. Гудз // Клиническая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 3-5.
4. КоролевБ.А. Экстренная хирургия желчных путей [Текст] /Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. -М. : Медицина, 1990. - 212 с.
5. Мусаев А.И. Профилактика раневых осложнений с использованием цефазолина и лазерное облучение в экстренной хирургии [Текст] / А.И. Мусаев, Т.К. Керималиев, Ж.Т. Конурбаева // Медицинские кадры XXI века. - Бишкек, 2006. - № 1. - С. 89-91.
6. Нурмаков А.Ж. Желчнокаменная болезнь [Текст] / А.Ж. Нурмаков, А.Л. Поташев. -Алматы: МГП «Берен», 1993. -145 с.
7. Родоман Г.В. Местная, системная и комбинированная озонотерапия в лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями [Текст]/Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, В.Н. Оболенский //Озон и методы эффективной терапии. - Нижний Новгород, 2008. - С. 120-122.
8. Gupta R. Antibiotic prophylaxis for postoperative wound infections in clean elective breast surgery [Text] / R. Gupta, D. Sinnet, R. Carpenter //Eur. J. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 26. - P. 363-366.
