CC BY
7участки окостенения и кальцинации. В области прилегания образования к коронарному синусу имеются участки прилепания темно-коричневых свежих тромботических масс.
Микроскопическое исследование препарата подтвердило, что образование имеет тромботи-ческое происхождение.
Литература.
1. Mariana F., Valentina G., Gabriel T. et all. Calcifited Thrombus in Atrium: Rage but Treatable Complication of long-trem Central Venous Catheneri. Arg bras Cardiologi. 1997 Jan;68(1):68(1): 37-7.
2. Michaell LG, Andrew M, Hanna K, Abshire NT, halnon J. Anderson R, Cherrick et all. A prospective cohort study determining the prevalense thrombotic events in children with acute lymphoblastic leukemia and a central venous line Kids with Acute Lymphoblastic Leukemia Treated with
Asparaginace (PARKAA) Stadi. Cancer. 2003;97(2):508-516.
3. Charter L., Bera J., Delomez M, Asseman P., JP., Bauchart JJ., Warembourg, et all. Free-floating thrombi in the raiht heart: diagnosis, mana gement, and prognostic indexes in 38consecutive patients. Circulation. 1999; 99(21): 27792783.
4. Shyu MV, Lee BJ, Chag Y, Wie HJ. Rith atrial and ventricular thrombi after blunt chest N Engl J Med. 2002;347.10.1056.
5. Hughes DB, Ullery BW, Spigland N. Formation of a calcified «cast» in a long-trem indwelling central venous catheter: a case report. JPediatr Surg. 2006;41(11):1927-1929/
6. Yang JY, Williams S, Brandao LR, ChanAK. Neonatal and childhood right atrial thrombosis: recognition and a risk-stratified treatment approach. Blood Coagul Fibrinolisis. 2010;21(4): 301-307.
7. NickDobrilovic, MD. And Creighton B. Wright, MD. Massive Rigth Atrial Thrombus. Engl.Med. 2003;347:1056.
ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ
РЕСПУБЛИКЕ
К.Т. Жоошов, Т.З. Кудайбердиев, Ж.И. Ашимов, Э.А. Курманбекова
Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов, г.Бишкек
ЖYрeктYн эхинококкозу жана аны кыргыз республикасында хирургиялдык дарылоонун
жыйынтыгы
К.Т. Жоошов, Т.З. Кудайбердиев, Ж.И. Ашимов, Э.А. Курманбекова ЖYрeк хирургиясы жана органдарды трансплантациялоо илимий-изилдее институту Корутунду: Авторлор дарт аныктоонун жана эхинококкоз сейрек жайгашкан 6 оорулууга хирургиялык дарылоонун тажрыйбасы менен бeлYшкeн. ЖYрeктYн жана перикардтын жабыркашы. Карынчалар ортосун-дагы тосмодо жайгашып, оц карынчанын миокардына eсYп бараткан эхинококкоз кистасынын тYШYндYрмeсY берилген.
МаанилYY сездер: эхинококкоз, эхинококкэктомия, жYрeк, перикард.
Echinococcosis of the heart and results of its surgical treatment in the Kyrgyz Republic
K.T.Zhooshov, T.Z.Kudayberdiyev, Zh.I.Ashimov, E.A.Kurmanbekova Research Institute of Cardiac Surgery and Organ Transplantation, Bishkek Summary: Authors share with the experience of diagnostics and surgical treatment of 6 cases of a rare localization of echinococcosis - heart and pericardium involvement. The description of a case of an echinococcus cyst of the interventricular partition with invasion to the myocardium of the right ventricle of the heart is given. Keywords: echinococcosis, echinococcectomy, heart, pericardium
Эхинококкоз - поразитарное заболевание яв-ляющися эндемичным для республик Средней Азии, в том числе и для Кыргызстана, особенно в областях с развитым животноводством (2, 4 ,8, 9) Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании. В клинике, как правило, преобладают симптомы сдавления пораженного органа (1, 6). Частота локализации эхинококкоза в сердце составляет, по данным разных авторов от 0,2 до 3% (4, 6, 7, 10).
В настоящее время диагностика эхинококкоза сердца (ЭС) в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Заболевание диагностируется рентгенологически, ультразвуковым ис-
следованием (ЭХОКГ), компьтерной томографией (КТИ) и серологическими реакциями. Радикальным и единственным методом лечения заболевания является хирургический - удаление кисты с параллельной химиотерапией альбендазолом или мебендазолом (3).
Целью данного исследования явилось: показать возможности успешной диагностики и хирургического лечения больных с эхинококковым поражением сердца и перикарда.
Материалы и методы
В период с 1999 по 2013гг в НИИХСТО были обследованы и оперированы 6 больных с эхинококковым поражением миокарда и перикарда.
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Рис. 1 Эхокардиограмма
Диагноз был верифицирован данными исследования ЭХОКГ, КТИ и данными гистологического исследования. Для исключения поражения других органов проводили ЭХОКГ сканирование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
По данным ЭХОКГ и КТИ была диагностирована следующая локализация процесса: в одном случае множественный эхинококкоз эпикарда и перикарда в сочетании значительным выпотом в полости перикарда, у одной больной расположение единичной кисты на боковой стенке левого желудочка (ЛЖ), и в четырех случаях расположение одиночных кист на межжелудочковой перегородке (МЖП). У одной из пациенток имелось сочетанное эхинококковое поражение печени хирургическое удаление которого проводился вторым этапом.
Интраоперационно, у больного при множественном эхинококкозе эпикарда и перикарда, было обнаружено 17 кист, размером от1 до 7 см в диметре, расположенные субэпикардиально, преимущественно на передней и боковой поверхностях сердца, внутренней поверхности перикарда в толще перикарда. В одном случае наблюдалось интрамиокардиальное расположение кисты, размером 4х5см на передней стенке ЛЖ ближе к его верхушке. В четырех случаях эхинококковые кисты располагались в толще МЖП, создавая обструкцию выходному тракту ПЖ. У одной из этих 4 больных, у которой имело место сочетание эхинококкового поражения печени, нагноившаяся киста располагалась в верхушечной части МЖП, и имел признаки намечавшегося ее прорыва.
Всем больным была произведена операция эхи-нококкэктомия с предварительной эвакуацией содержимого кисты, удалением хитиновой оболочки и герметизацией полости после предварительной обработки спирт- и иодосодержащим раствором. Четверо больных, у которых ЭС локализовался в МЖП, операция была осуществлена в условиях искусственного кровообращения. Все больные выздоровели и выписаны домой. Контрольное обследование в течении последующих 2- х лет рецидива эхинококкового поражения сердца или других органов не выявило.
Рис. 2. УЗи исследование печени
Ниже приводим клинический случай успешной диагностики и хирургического лечения ЭС у больной О., 28 лет.
Пациентка постоянно проживает в сельской местности и имеет отягощенный эпидемиологический анамнез: близкий контакт с животными. Впервые заболела в августе месяце 2008 г. Жалобы на периодические боли колющего характера в перикардиальной области. Общее состояние пациента относительно удовлетворительное. Рост 170 см., вес 69 кг. Аускультативно тоны сердца сохранены, патологических шумов над сердцем нет. Темп сердечных сокращений 80 в мин. А/Д=110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий печень не увеличена. Пальпация области печени безболезненная. Общий билирубин -12,95 мкмоль/ л, прямой билирубин 6,15 мкмоль/л, непрямая фракция-6,8 мкмоль/л. Содержание фибриногена в плазме 3996 мг/л, протромбиновый индекс 100%. Реакция Кацони- резко положительная. ЭКГ- нарушение процессов реполяризации переднее перегородочной и боковой стенки левого желудочка. По данным ЭХОКГ- клапанный аппарат не изменен, замыкательная функция створок не нарушена. В области дистальной трети межжелудочковой перегородки, ближе к верхушке сердца визуализирется кистозное образование округлой формы с неравономерно толстыми стенками и анэхогенным содержимым. Размеры: 43х35 мм. Образование инфильтративно прорастает межжелудочковую перегородку, деформируя ее контур в сечении 4-х камер сердца (рис 1). В этом же сечении опухолевидное образование выходит на контур правого желудочка, создавая визуальное впечатление роста в полость правого желудочка. При цветном картировании признаков обструкции в виде турбулентности в полости правого желудочка не выявлено, что позволило предположить прорастание кисты не в саму полость, а в миокард правого желудочка (что подтверждено на операции). КСРЛЖ-48 мм, КДРЛЖ-46 мм. ПЖ-16 мм. ПП- расширена. ФВЛЖ-69%. УЗИ печени- на границе 6-7 сегмента правой доли печени определяется кистозное образование с толстыми двухконтурными стен-
Рис. №3. Эхинококковая киста киста, 2-участок нагноения, 3-передняя нисходящая артерия)
ками и неоднородным содержимым. Размер кисты 53х19 см. (Рис. 2). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявило.
Установлен диагноз: «Эхинококковая киста межжелудочковой перегородки с прорастанием в миокард правого желудочка сердца. Эхинококкоз печени».
В данном конкретном случае показанием к выполнению оперативного удаления кисты явилось ее локализация в сердце, так как известно, что чем больше времени проходит с момента обнаружения паразита, тем больше возрастает угроза нагноения кисты, или ее прорыва с последующими осложнениями.
16.01.09. выполнена операция: удаление нагноившейся эхинококковой кисты межжелудочковой перегородки в условиях нормотермического ИК проведением однократной кардиоплегии на кровяной основе. Общее время ИК 70мин., время окклюзии аорты 50 мин. По вскрытии перикарда ближе к верхушке правого желудочка определяется опухолевидное образование размером 2,5 х 2,5 см, выступающее на контур сердца. В центре образования имеется очаг гнойного расплавления ткани 0,5 х 0,5 см. Дистальный участок передней нисходящей коронарной артерии располагается за образованием. Со стороны поверхности левого желудочка изменений ткани нет (Рисунок 3,4).
Эндокард правого желудочка не изменен. Над выступающим участком кисты произведена пункция с получением густого, трудноэвакуируемого гнойного содержимого. Вскрыта стенка кисты и удалено около 8 мл гноя. Хитиновая оболочка деструктивно изменена, свободно отделима, удалена частями. В ложе кисты образовалась полость, не сообщающаяся с желудочками сердца, размером с куриное яйцо. Дном полости является толща межжелудочковой перегородки. Ложе промыта 3% раствором салициловой кислоты с последующей экспозицией раствора в полости в течении 5 минут. Трехрядным швом произведена герметизация образовавшееся полости. Рана правого желудочка
Рис. №4. Удаление хитиновой оболочки (1-хитиновая оболочка, 2-гнойный очаг)
ушита непрерывным швом. Правой атриотомией произведена ревизия полости правого желудочка
Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана домой на 5 сутки после операции. При контрольном ЭХОКГ исследовании патологических образований в полостях сердца и деформации межжелудочковой перегородки не обнаружено. Сократительная функция миокарда правого желудочка не нарушена.
Удаление кисты печени было отложено как второй этап операции в связи трудностью доступа.
По данным клиницистов эхинококкоза сердца манифестирует нарушение ритма сердца, явлением реактивного перикардита, а так же сердечной недостаточностью, в связи с препятствием оттоку или притоку крови в полости сердца (3,6). Наиболее часто паразитарная киста локализуется субэпикардиально в левом желудочке и субэндо-кардиально в правом желудочке (5). Самым частым и грозным осложнением эхинококкоза сердца является нагноение или прорыв кисты в полость перикарда или желудочков, которые являются причиной диссеминации процесса и в ряде случаев летального исхода (3,5).
В нашем случае, отсутствие выраженной симптоматики связанные с нарушением кровообращения, возможно, определялось расположением кисты. Расположение кисты в области верхушки сердца не создавала препятствие путям притока и оттока желудочков.
Начинающее гнойное расплавление ткани свидетельствует о длительности существования эхинококковой, поскольку по данным исследований гнойное расплавление эхинококковой кисты преимущественное встречается у лиц (8), принимавших противопаразитарное медикаментозное лечение.
Выводы: хирургическое лечение является методом выбора при эхинококкозе любой локализации, в том числе и сердца. Проведение своевременного хирургического вмешательства имеет хороший клинический эффект и обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Литература
1. Акилов Х.А., Исламбеков Э.С. и др. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2004; 1: 46-49.
2. Борисов В.А., Хвалев С.В., Зинатуллин Ф.М. и др. Эхинококк перикарда. Вестник хир. 1999; 158: 4: 84-85.
3. Миролюбов Л.М., Гребнев П.Н. и др. Детские болезни сердца и сосудов. 2004; 1: 94-96.
4. Назыров Ф.Т., ИсмаиловД.А. и др.//Эхинококкоз (морфологическое обоснование, хирургическое лечение). Ташкент. 1999.
5. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца. Хирургия 1996; 9:
62-71.
6. Практический справочник врача. 2001;
7. Шевченко Ю.Л., Мусаев ГХ., Борисов И.А. и др. Эхинококкоз сердца. Хирургия 1996; 1: 11-16.
8. BrechignasX., Durieu I., Perinetti M et al. Hydatid cyst of the heart. Presse Med 1997; 26: 14: 663-665.
9. Narin N., Mese T., Unal N et al. Pericardial hydatid cist with a fatal couse. Acta paediat Jpn 1996; 38: 1: 61-62.
10. Kardaras F., Kardara D., Tselikos D. et al. Fifteen year surviillanse of echinococcal heart diseas from a referral hospital in Greece. Eur Heart J1996; 17: 8: 1265-1270.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ
Ибраимов Д.С., Керималиев Т.К., Осмоналиев Э.Ж., Мамасали уулу Жыргалбек
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева, Городская клиническая больница № 1, г.Бишкек, Кыргызская Республика
Холецистэктомиянын техникасын жогорку даражага жеткируу жана курч холециститтин алдын
алуу чаралары
Ибраимов Д.С., Керималиев Т.К., Осмоналиев Э.Ж., Мамасали у. Ж.
И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз Мамлекеттик Медициналык Академиясы №1 шаардык клиникалык ооруканасы Бишкек ш., Кыргыз Республикасы Корутунду: холециститтин деструктивдYY формасы (^Y) менен жабыркаган 663 оорулуунун оперативдик дарылоонун натыйжасы берилген. Ырбап кетYYHYн алдын алуу YЧYн операция ыкмасы жогорку эц жакшы даражага жеткизилген, ал эми ырбап кетYYHY токтотуп калуу YЧYH антибиотиктер, жаратты инфракызыл нурлантуу, регионалдык лимфостимуляция жана озон эритмеси колдонулган. Ырбап ^yy 30,2% - 4,3% азайган.
МаанилYY сездер: курч, холецистит, ырбап кетYYHYH алдын алуу, инфракызыл нурлар, регионалдык лимфостимуляция.
Improvement of the cholecystectomy method and measures of complications prophylaxis in acute
cholecystitis
Ibraimov D.S., Kerimaliev T.K., Osmonaliev E.J., Mamasaly uulu Zhyrgalbek I.K.Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Municipal clinical hospital №1. Bishkek city, Kyrghyz Republic Summary: The results of the surgical treatment in 663 patients with the destructive form of the cholecystitis are given. In order to realize the prophylaxis of the complications the surgical methods were improved. And for the prevention of complications antibiotics, infrared irradiation of the wound, regional lymphostimulation, ozonized solutions were used. Complications had been lowered from 30,2% to 4,3%.
Key words: acute cholecystitis, complications prophylaxis, infrared irradiation, regional lymphostimulation.
Острый холецистит - наиболее частое осложнение у больных с желчнокаменной болезнью и удельный вес больных с этой патологией занимает второе место после аппендицитов. Частота осложнений в послеоперационном периоде колеблется от 18 до 38% [4,6].
Длительное время при удалении желчного пузыря применялся широкий доступ, который часто сопровождается раневыми и легочными осложнениями в ближайшие сроки после операции, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а в отдаленные сроки нередко формируются пос-
леоперационные вентральные грыжи, спаечная болезнь, лечение которых представляет определенные сложности [1,2,5].
В последние годы появились сообщения об использовании лапароскопической холецистэктомии и удаление желчного пузыря из минилапаротом-ного доступа. Однако лапароскопическая холе-цистэктомия доступна далеко не всем лечебным учреждениям, хотя ее преимущества очевидны, а минилапаротомный доступ требует совершенства и инструментария, который бы позволил свободно выполнить все этапы операции. Кроме того, при
