CC BY
43
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ И СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ЭКСТРЕННОГО СТАЦИОНАРА
А.М. ХАДЖИБАЕВ, А.А. АБДУРАХМАНОВ, М.А. ОБЕЙД, Х.Э. АНВАРОВ, И.А. АБДУХАЛИМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны клинические случаи хирургического лечения эхинококкоза сердца, сочетанного с эхинококкозом печени, у двух пациентов, находившихся в РНЦЭМП. Несмотря на распространенность эхинококкового поражения печени, его сочетание с поражением сердца, равно как и изолированная сердечная локализация -крайне редкое явление и составляет, по разным данным, 0,01-0,02% всех случаев эхинококкоза человека. Тем не менее, при несвоевременной диагностике это заболевание может привести к тяжелым, а иногда и к летальным последствиям, как это произошло в описываемом случае. В проанализированных авторами источниках также подчеркивается необходимость раннего хирургического вмешательства для эффективного лечения данной патологии.
Ключевые слова: сочетанный эхинококкоз печени, эхинококкоз сердца, экстренное хирургическое лечение.
THE EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER AND HEART AT THE EMERGENCY HOSPITAL
A.M. KHADJIBAEV, A.A. ABDURAKHMANOV, M.A. OBEID, KH.E. ANVAROV, I.A. ABDUKHALIMOV
Republican research centre of emergency medicine
Article presents two case reports of surgical treatment of echinococcosis of the heart combined with liver echinococcosis in RRCEM. Despite the prevalence of liver damage by echinococcosis, its combination with heart damage is extremely rare, as well as isolated cardiac localization, and as per referrals, consist about 0.01-0.02% of all human echinococcosis cases. However, timeless diagnosing and underestimating of this disease can lead to severe, and sometimes - fatal consequences, as happened in the described case. The sources analyzed by the authors also emphasize the need for early surgical intervention to effectively treat this pathology. Keywords: combined echinococcosis of the liver, heart echinococcosis; emergency surgical treatment.
УДК :616.36:616.12]-002.951.21-089
Узбекистан, как и большая часть территории Центральной Азии, является высокоэндемичным в отношении эхинококкоза. Эхинококковая инвазия в стране встречается у 6-9 человек на 1000 населения и не имеет тенденцию к снижению. Актуальность проблемы подчеркивает Всемирная организация здравоохранения, поставившая своим протоколом 54-й сессии (2001) глистные инвазии на третье место по значимости после ВИЧ и онкологических заболеваний, а также утвердившая стратегию борьбы с гельминтозами до 2020 г. Известно, что основными органами-мишенями для данного паразита являются печень и легкие [5,10,11], а поражение других органов - относительно редкое явление.
Одним из сложно диагностируемых и опасных для жизни заболеваний остается эхинококкоз сердца. Большинство публикаций, посвященных этой проблеме, как в Узбекистане, так и за рубежом носят демонстрационный характер вследствие относительной немногочисленности наблюдений. По разным данным [1,4,8,14-16], эхинококкоз сердца встречается в 0,01-0,02% всех эхинококковых поражений. К настоящему времени во всех мировых источниках упоминается около 300 случаев эхинококкового поражения сердца [2,3,7,8,11,12]. Например, в Турции, занимающей одно из первых мест по заболеваемости эхинококкозом в Европе, среди
20 тысяч кардиохирургических операций, выполненных в течение 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [8,11]. В России до наших дней описано около 70 наблюдений [8], в Узбекистане - 12 [3,4]. В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи за 17 лет его функционирования (2001-2017 гг.) из 882 пациентов всех возрастных групп с осложнениями эхинококкового поражения печени осложненный эхинококкоз сердца наблюдался всего у 2 (0,023%). Сложность своевременного выявления, в первую очередь, связана с тем, что в клинике неослож-ненного эхинококкоза сердца нет какого-либо специфического симптома, на основании которого можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса методов диагностики для определения и идентификации гельминта, рекомендуемых различными авторами, существенно различается.
Цель. Описание клинических случаев хирургического лечения эхинококкоза сердца, сочетанного с первичным эхинококковым поражением печени.
Первый случай. Пациент Ж., 25 лет, обратился в клинику РНЦЭМП в феврале 2016 г. с жалобами на общую слабость, одышку при подъеме на второй этаж, периодически головную боль в височных областях. Из анамнеза заболевания известно, что в 2012 г. пациент был прооперирован по поводу эхинококкоза печени, при этом
имеется резидуальная киста правой доли печени. Анти-гельминтная химиотерапия не проводилась. С ноября 2015 г. появились сухой кашель, одышка при небольшой физической нагрузке.
Пациент был обследован по стандартам. На мульти-слайсной компьютерной томографии (МСКТ) выявлены кистозные образования полости перикарда по задней стенке левого желудочка (ЛЖ) сердца, а также резидуальная полость VII сегмента правой доли печени (рис.1). Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): эхинококковая киста полости перикарда, возможно, связана с задней стен-
Рис. 1. МСКТ-картина кистозных образований полости перикарда по задней стенке левого желудочка сердца (указано стрелкой).
кой левого желудочка сердца; потоки ламинарные, митральная регургитация 1-11 степени. По данным ЭКГ: синусовый ритм с частотой 78 ударов в минуту, элементы нарушения внутрижелудочкового проведения. Иммуноферментный анализ с антиэхинококковым ^Б: титр 0,560 мкмоль/л при расчетной норме 0,270, [13]. На основании данных обследования установлен диагноз: Эхинококковая киста сердца (левого желудочка). Хроническая сердечная недостаточность I степени, функциональный класс II. Состояние после эхинококкэктомии кисты печени от 2012 г.
Определены показания к хирургическому лечению. Интраоперационно: срединная стернотомия, при которой выявлен выраженный слипчивый перикардит. Кар-диолиз. На боковой стенке ЛЖ с переходом частично на заднюю стенку отмечается кистозное образование размерами 6,0х4,0х4,0 см, эпикард над образованием изменен, багровой окраски, местами из-под эпикарда просвечивает хитиновая оболочка эхинококковой кисты. Выполнить радикальную эхинококкэктомию не представляется возможным. Вскрыта фиброзная капсула кисты, при этом родились две погибших кисты размерами 4,0х3,0 см с тканевым детритом и до 10 дочерних кист размерами 1,5х2,0 см (рис. 2). После удаления эхинококковых кист образовалась остаточная полость размерами 8,0х6,0х3,0 см. Полость кисты промыта 3% раствором перекиси водорода, осушена, и трехкратно обработана 80% раствором глицерина и бетадином с экспозицией до 5 мин.
Остаточная полость расположена субэпикардиаль-но, дном кисты является миокард боковой стенки ЛЖ. Произведена резекция фиброзной капсулы с последующей ликвидацией полости и капитонаж проленом 3/0 с формированием дупликатуры эпикарда (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия с антипаразитарной химиотерапией альбендазолом 800 мг/сут. Данные ЭхоКГ на 2-е сутки после вмешательства: митральная регургитация I сте-
Рис. 2. Интраоперационное фото. Вскрыта фиброзная капсула кисты, удалены тканевой детрит и множество дочерних кист.
Рис. 3. Интраоперационное фото. Вид остаточной полости после обработки антисептическими растворами.
пени. Полость ЛЖ без дополнительных образований. Данные ЭКГ: синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 85 в минуту.
Пациент выписан на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения под наблюдением хирурга по месту жительства.
Мы наблюдали также случай катастрофического течения эхинококкоза сердца.
Пациент Р., 24 года, доставлен в феврале 2017 г. в приёмный покой РНЦЭМП в бессознательном состоянии. Из анамнеза: внезапно потерял сознание на улице, на своем рабочем месте; ранее оперирован по поводу эхинококкоза перикарда (в 2007 г.) и печени (в 2013 г.). При поступлении: артериальное давление 50/0 мм рт. ст., явления шока III степени; на фоне проводимых противошоковых мероприятий удалось стабилизировать гемодинамику, при этом артериальное давление 100/60 ммрт.ст., пульс 90 ударов в минуту. Отмечаются признаки острой ишемии правой верхней и левой нижней конечностей.
Пациент обследован по стандарту. На рентгенографии органов грудной клетки выявлено объемное образование (киста?) сердца. Аневризма аорты, состояние после эхинококкэктомии кисты сердца. ЭКГ: синусовой ритм с ЧСС 130 ударов в минуту, признаки перикардита. На цветном дуплексном картировании отмечается отсутствие кровотока в правой верхней и левой нижней конечностях. МСКТ органов грудной клетки: множественный эхинококкоз полости перикарда в проекции восходящей аорты, эхинококковые кисты стенки и полости ЛЖ.
В течение 1,5 часа было начато экстренное оперативное лечение. Первым этапом была произведена эмбо-лэктомия из правой плечевой, правой подключичной, радиальной и локтевых артерий, а также из левой бедренной и большеберцовых артерий, эмболом явились дочерние кисты и хитиновая оболочка паразита (рис. 4).
Далее произведена срединная стернотомия. Учитывая множественное поражение, дальнейшие манипуляции производились в условиях искусственного кровообращения (ИК). В полости перикарда отмечаются
Рис. 4. Эмболэктомия из правой плечевой, правой подключичной, радиальной и локтевых артерий, эмболы - дочерние кисты и хитиновая оболочка паразита.
множественные эхинококковые кисты, покрытые фиброзной оболочкой. В проекции аорты, слева от нее, над легочной артерией, на всем ее протяжении, распространяясь вниз в сторону левой плевральной полости, располагается большая эхинококковая киста размерами 6,0х8,0х6,0 см. Киста пунктирована и вскрыта по игле, отмечается большое количество дочерних эхинококковых кист диаметром от 5 до 50 мм, удалены; полость кисты очищена, промыта раствором бетадина и 80% раствором глицерина, осушена, образовавшаяся полость 7,0х6,0х8,0 см, медиальную стенку которой образовывала медиастинальная плевра, полость ушита послойно двухрядным швом. В проекции поперечного синуса, между аортой и верхней полой веной отмечается также вторая гигантская многокамерная киста размерами 7,0х6,0х 8,0 см, которая также пунктирована и вскрыта по игле. Также эвакуировано большое количество дочерних эхинококковых кист с послойной ликвидацией остаточной полости. Проксимальнее ее, в проекции начальной дуги аорты, отмечается еще одна киста размерами 5,0х5,0х4,0 см, которая также пунктирована и вскрыта, эвакуировано множество дочерних кист, полость также промыта растворами бетадина и глицерина с послойным ушиванием наглухо.
При попытке ревизии боковой стенки ЛЖ отмечается выраженный спаечный процесс, спайки рассечены острым путем, при этом визуализируется эхинококковая киста, расположенная в толще стенки ЛЖ, которая пунктирована и вскрыта по игле. Отмечается большое количество дочерних кист, полость кисты размерами 6,0х7,0х5,0 см, сообщается с другой кистой размерами 4,0х5,0х3,0 см также в проекции боковой стенки ЛЖ, ближе к ушку левого предсердия (ЛП). Полость кисты обработана растворами бетадина и глицерина, промыта и ушита двухрядным обвивным швом. В проекции ушка ЛП отмечается небольшая плотная киста размерами 3,0х3,0х3,0 см, при пункции жидкость не выделяется, киста вскрыта, отмечается поступление казеозных масс (старая кальцинированная киста с погибшим эхинокок-
ком). Нормотермия, профилактика воздушной эмболии, снят зажим с аорты, сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, подключены кардиотоники. На параллельном искусственном кровообращении произведено ультразвуковое исследование полостей сердца через переднюю стенку ЛЖ, при этом дополнительных кистозных образований не обнаружено. Время окклюзии аорты 94 мин, время ИК 125 мин.
Через 2 часа после окончания вмешательства состояние больного резко ухудшается, выявлен гидроторакс с обеих сторон, на фоне нестабильной гемодинамики через 2 суток отмечается асистолия на фоне безуспешных реанимационных мероприятий, констатирована биологическая смерть. На аутопсии выявлена эмболия сосудов головного мозга хитиновыми оболочками паразита, что и явилось причиной летального исхода.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, эхинококковое поражение, вызываемое паразитом E. granulosus, наиболее часто локализуется в печени (75%); в ряде случаев онкосферы проникают через капилляры печени в правые отделы сердца и далее в легкие (это следующая по частоте встречаемости локализация эхинококковых кист - до 20%). При проникновении онкосфер далее по кровотоку или лимфатическим путям они попадают в левое предсердие и по коронарному кровотоку достигают миокарда. С учетом богатого кровоснабжения сердца и разветвленности левой коронарной артерии эхинококковые кисты в 65% всех случаев локализации в сердце обнаруживаются в миокарде левого желудочка, далее по частоте встречаемости идет миокард правого желудочка (18%), далее -межжелудочковая перегородка (10-15%), предсердия и перикард.
В обоих описанных случаях у больных, наряду с первичным поражением печени, имели место эхинококковые кисты сердца, причем если в первом случае эхинококковая киста располагалась только в стенке ЛЖ, то во втором случае отмечался множественный эхинококкоз сердца с расположением кист в левом и правом желудочках, в межжелудочковой перегородке, предсердии и перикарде.
Эхинококковые кисты сердца в зависимости от их локализации растут как в сторону перикарда, так и в сторону полости сердца. Так, кисты, расположенные в стенке правого желудочка, в предсердиях и межжелудочковой перегородке, чаще растут в сторону полости сердца. При разрыве этих кист наблюдается анафилактический шок с эмболией системного кровотока или легочной артерии, причем сама по себе локализация кист в полости сердца обусловливает в нем тромбообразование и эмболические осложнения. Данное состояние наблюдалось во втором случае: пациент поступил в состоянии анафилактического шока, вызванного прорывом кисты в системный кровоток. При дальнейшем обследовании была диагностирована эмболия сосудов верхних и нижних конечностей элементами хитиновых оболочек, характерных для эхинококкового поражения.
При локализации кисты в стенке левого желудочка наиболее часто киста прорывается в полость перикарда, вызывая острое воспаление с развитием спаечного про-
цесса и перикардита. Данное осложнение наблюдалось в обоих представленных случаях, причем, если в первом случае развился перикардит с выраженным спаечным процессом, то во втором случае прорыв кисты в перикард не вызвал слипания листков, но в области локализации кисты был выраженный спаечный процесс, а также наблюдалась диссеминация эхинококкоза по всей полости перикарда .
Согласно данным ряда авторов [6,9-12], высокой информативностью при эхинококкозе сердца обладает эхокардиография (в сочетании с иммуноферментным анализом). ЭхоКГ позволяет определить локализацию, размер и количество кист. Так, в первом случае эхокардиография позволила определить эхинококковую кисту, расположенную в стенке левого желудочка. Во втором случае эхокардиография позволила диагностировать множественные эхинококковые кисты, расположенные в полости перикарда в стенке левого желудочка и в полостях сердца, а также в печени.
Однако наибольшей информативностью и точностью обладает компьютерная томография (КТ). Этот метод исследования позволил уточнить локализацию эхинококковой кисты, которая в первом случае располагалась в свободной стенке ЛЖ. Во втором же случае КТ целенаправленно проводилась для уточнения расположения и выявления внутриполостных кист. КТ позволяет своевременно диагностировать расположение кист и кардинально повлиять на тактику хирургического вмешательства. Так, с помощью КТ удалось определить расположение кист внутри стенки ЛЖ, а также их точное количество.
Хирургическое лечение является методом выбора, однако вид и метод вмешательства остаются спорными. Так, если в первом случае, учитывая отсутствие связи кист с полостью ЛЖ и расположение в свободной стенке ЛЖ, операцию удалось провести на работающем сердце, то во втором случае, при наличии множественных осложненных эхинококковых кист, операция выполнялась в условиях ИК. Искусственное кровообращение и кардиоплегия обеспечивают «сухое операционное поле» и позволяют полноценно обследовать все отделы сердца на предмет кист [11,13]. При этом для химической дегельминтизации остаточной полости в нашей клинике принята практика обработки полости 80% раствором глицерина.
После хирургического лечения назначается химиотерапия альбендазолом, дозировка и продолжительность которой определяется индивидуально. Так, в первом случае после успешной операции больной получал терапию альбендазолом в течение 3-х месяцев. В отдаленном периоде при повторном осмотре у больного признаков рецидива не обнаружено. Во втором случае в раннем послеоперационном периоде отмечался летальный исход, связанный с системной эмболией хитиновыми оболочками сосудов головного мозга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на инвазию печени в большинстве случаев, эхинококковые кисты с током крови могут разноситься дальше и занимать более редкие локализации. Ранняя диагностика и хирургическое вмешательство
при эхинококкозах сердца является единственно эффективным методом лечения. Однако при прорыве кисты в системный кровоток и развитии системной эмболии риск летального исхода становится неизмеримо выше. Эхинококкоз сердца является редким, но потенциально смертельным заболеванием, при любом течении которого единственно правильным методом лечения остается хирургический. Учитывая уникальность таких операций, еще раз подчеркивается, что проведение описанных вмешательств требует наличия высококвалифицированных специалистов и соответствующего диагностического и лечебного оборудования. Неосложненный эхинококкоз сердца в подавляющем большинстве случаев является диагностической находкой; в то же время клиническое его проявление на стадии осложнений подчас может иметь фатальные последствия, необратимые даже в специализированном экстренном стационаре. Тщательная диагностика всех систем при выявлении эхинококкоза печени является обязательным условием своевременной диагностики других локализаций паразита, в том числе редко встречаемых.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арипов У.А., Арипова Н.У., Назиров Ф.Н. Эхинококкоз: важнейшая медико-социальная проблема в хирургии. Хирургия рубежа XX и XXI века. Материалы 3-го конгресса хирургов Кыргызской Республики. Бишкек 2000: 218-222.
2. Аминов Р.С. Клиника, диагностика и хирургическое лечение кардиоперикардиального эхинококкоза. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Душанбе 2010: 48.
3. Ильхамов Ф.А. Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2005.
4. Исмаилов Д.А., Агзамходжаев С.С., Ирисов О.Т. Соче-танный эхинококкоз легких и печени: диагности-
ка и тактика хирургического лечения. Хирургия Узбекистана 2002; 3: 40-41.
5. Каримов Ш.И., Ешанов А.Т., Фурманов Б.Л. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза. Хирургия 1998; 7: 37-39.
6. Мусаев Г.Х. Эхинококкоз сердца. Актуальные вопросы грудной хирургии. М 2005: 132-141.
7. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца и перикарда. Грудная и сердечно-сосуд хир 1996.
8. Травин Н.О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007: 48.
9. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К. и др. Особенности хирургической тактики при осложненных формах эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2005; 10(2): 132.
10. Хаджибаев А.М., Анваров Х.Э. Комплексный подход к диагностике и лечению осложненного эхинококкоза печени. Вестн экстр медицины 2011; 4 (2): 95-98.
11. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. М Династия 2016: 45-48.
12. Dursun M., Teribasioglu E. Cardiac hydatid disease: CT and MRI Findings. Amer J Roentgenol 2008, 190: 226-32.
13. Hong S.T., Khadjibaev A.M., Jin Y. et al. Infection status of hydatid cysts in humans and sheep in Uzbekistan. Korean J Parasitol 2013: 51(3):383-5.
14. Kopp C.W., Binder T., Grimm M. et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization. Circulation 2002; 106:1741-2.
15. Ozer N., Aytemir K., Kuru G. et al. Hydatid cyst of the heart as a rare cause of embolization: report of 5 cases and review of publish reports. J Amer Soc Echocardiogr 2001; 14:299-302.
16. Shevchenko Y., Travin N., Musaev G. et al. Heart echinococcosis: rarrent problems and surgical treatment. Multimedia manual of cardiothoracic surgery. 2005.
ЖИГАР ВА ЮРАК ЭХИНОКОККОЗИНИНГ ШОШИЛИНЧ СТАЦИОНАРДА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАЖРИБАСИ А.М. Хаджибаев, А.А. Абдурахманов, М.А. Обейд, Х.Э. Анваров, И.А. Абдухалимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда юрак эхинококкози билан 2 клиник *олат буйича утказилган хирургик муолажалар натижалари та°дим этилган. Аксарият ^олатларда эхинококкоз билан жигар шикастланади, лекин жигар ва юракнинг кушма шикастлани-ши жуда кам учрайди (адабиёт маълумотларга кура 0,01-0,02%ни ташкил этади). Уз ва°тида ани°ланмаган ёки кеч диагноз куйилган ^олатларда бу касаллик, ма°олада келтирилган мисоллар каби, орир ва баъзан фатал о°ибатларга олиб келиши мумкин. Ма°олада шунингдек бош°а муаллифлар томонидан ёритилган юрак эхинококкозини хирургик даволаш натижалари *ам келтирилган. Барча манбалар бу патологияни самарали даволашда уни эрта ани°лаш ва уз ва°тида хирургик даволаш зарурлигини таъкидлайди.
Калит сузлар: кушма жигар эхинококкози, юрак эхинококкози, шошилинч хирургик даволаш.
Контакт: Абдурахманов Абдусалом Абдулагзамович, к.м.н., заведующий отделением кардиохирургии РНЦЭМП Тел.: +998935865869, e-mail: ab.abdurakhmanov@yandex.com
