CC BY
58
Случаи из практики
УДК: 616.12-002.951.21
ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА
В.Е.АВАКОВ, Л.А.НАЗЫРОВА, Х.А.АБДУМАЖИДОВ, И.А.ШАХОВА Heart's echinococcosis
V.E.AVAKOV, L.A.NAZYROVA, H.A.ABDUMAJIDOV, I.A.SHAHOVA
Ташкентская медицинская академия
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
Инфекционные и паразитарные заболевания остаются ведущими в структуре причин смерти человечества в XXI веке. Наш регион является эндемичным по эхинококкозу. Все чаще наблюдается поражение тех систем и органов, которым по литературным данным отводится самая редкая встречаемость. Продолжает страдать своевременная диагностика таких поражений, связанная, вероятнее всего, с тем, что к врачу мысль об эхинококкозе приходит тогда, когда все другие диагнозы уже пересмотрены. Нет также стандартов по тактике ведения таких случаев, особенно если они характеризуются множественным поражением нескольких органов или протекают на фоне особенных физиологических или патологических состояний организма, как в данном случае: сочетанный эхинококкоз сердца и печени у беременной женщины.
Ключевые слова: сердце, печень, эхинококкоз, анестезия, хирургическое лечение.
Infectious and parasitic diseases remain leaders in structure of causes of death of mankind in the XXI-st century. Our region is endemic on echinococcosis. Defeat of those systems and bodies by which in the literature the most rare occurrence. The timely diagnostics of such defeats connected, most likely, by continues to suffer that to the doctor the thought about echinococcosis comes when all other diagnoses are already reconsidered. There are no also standards on tactics of conducting such cases, especially if it is combined with plural defeat of several bodies or proceeds against especial physiological or pathological conditions of an organism, аs in our case: echinococcosis of the heart and the liver at the pregnant woman.
Key words: heart, liver, echinococcosis, anaesthesia, surgery treatment.
По данным ВОЗ, из 50 млн человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 млн. причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в XXI веке и занимает в разных странах 2-3-е, а иногда и 1-е место. При этом, по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях млрд долларов в год, занимает 4-е место. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств [8].
Учитывая важность проблемы, 54-я сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года [8].
Стандартизованные исследования показали, что в Республике Узбекистан интенсивный показатель заболеваемости эхинококкозом составляет 6-9 человек на 1000 населения, каждый год хирургическому лечению подвергаются до 2 тысяч человек, а более четверти из них страдают из-за развившихся осложнений [4,5]. Более подробной информации о распространенности эхинококкоза в нашей стране в доступной литературе найти не удалось.
У человека поражение различных органов эхинококкозом встречается в следующих соотношениях: поражение печени отмечается приблизительно в 47%, легких — в 12%, почек — в 10%, органов черепной полости — в 9%, органов малого таза — в 4,5%, селезенки, женских половых органов, костей — в 3,5%, глаз — в 2%, спинного мозга — в 1,5%, мужских половых органов, мочевого пузыря — в 1%, сердца — менее 1% [20].
Эхинококкоз сердца является достаточно редким заболеванием и составляет, по разным данным, от 0,01-0,5 до 3,0% [1,6,7]. В мире эхинококкоз сердца отмечается у больных разного возраста — от 5 лет до 82 лет. Однако преимущественно все же заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70-75% всех больных). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2-3:1), то эхинококкоз сердца чаще поражает мужчин (3:1). Следует отметить, что наиболее часто (70-80%) встречаются солитарные гидатидные кисты сердца с преимущественным поражением миокарда желудочков [2,3]. При этом левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2-3 раза чаще правого — в 55-60% от всех наблюдений [11,13]. Предсердия поражаются одинаково часто (5-7%). Изолированное поражение межжелудочковой перегородки встречается чрезвычайно редко [11]. Поражение перикарда - чаще соче-танное, либо с эхинококкозом легких, либо с поражением предсердий и желудочков. Изолированное первичное поражение перикарда встречается исключительно редко [5,8,20]. В большинстве случаев кисты ЛЖ локализованы субэпикардиально, а кисты правого желудочка (ПЖ) субэндокардиально. Как известно, желудочки имеют разную толщину стенок и разное систолическое давление в просвете. Этим объясняется более частый прорыв кист ЛЖ в перикард, а кист ПЖ -в полость сердца (в 10-20 раз чаще) [8,15,17]. Разрыв кисты - одно из самых частых и грозных осложнений эхинококкоза сердца - практически три четверти из умерших погибают именно после разрыва кисты (от септического шока или эмболических осложнений) [9,10,14,16,18,19,20]. Чрезвычайно важно, что химио-
терапия всегда ведет к гибели кисты и деструкции ее стенок, вызывающей разрыв кисты. Поэтому, если при других локализациях химиотерапия эхинококкоза применима как с целью профилактики рецидива, так и в качестве окончательного метода, то при эхинокок-козе сердца использование препаратов-гермицидов является смертельно опасным!!! [12,14,18].
Мы наблюдали редкий клинический случай эхинококкоза сердца. В отличие от других органов и систем, сердце эхинококкоз поражает крайне редко. В данном случае он поразил женщину, в то время как чаще он встречается у мужчин. Пациентка беременна и страдает к тому же рецидивным эхинококкозом печени. Она проживает в эндемичной по эхиноккокозу территории, ее семья содержит домашний скот. Пациентка принимала противопаразитарные препараты после эхино-коккэктомии печени, что оказалось безрезультативной. Обращает на себя внимание то, что эхинококковая киста сердца явилась многокамерной.
Описание случая
Пациентка Б. (ист.бол. №3944, учреждение 2-я клиника ТМА; №6887, учреждение РСЦХ им. акад. В.Вахидова), 1986 г.р., домохозяйка, проживает в На-манганской области. Обратилась в клинику с жалобами на общую слабость, онемение рук и ног, сердцебиение на фоне беременности.
Из анамнеза: 3,5 года назад оперирована по поводу эхинококкоза печени. В послеоперационном периоде принимала альбендазол. 2 месяца назад получила электротравму, в связи с чем получала амбулаторное лечение по месту проживания. Тогда же обнаружен низкий уровень гемоглобина (100 г/л), согласно ЭКГ — инфаркт миокарда с зубцом О, на ЭхоКГ — аневризма левого желудочка сердца, по поводу чего направлена в специализированное медицинское учреждение.
При физикальном осмотре объективное состояние пациентки без особенностей. При лабораторно-инструментальных обследованиях выявлены:
— клинико-биохимические показатели крови в пределах нормы;
— на ЭКГ — синусовый ритм. Рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка;
— на ЭхоКГ — в полости левого желудочка ближе к верхушке его визуализируется полостное образование размерами 3,8x3,4 см с очагом кальциноза. Диаметр левого предсердия 2,6 см, конечный диастолический объем левого желудочка 141 мл, конечный систолический объем левого предсердия 44 мл, фракция выброса 68%, ударный объем 74 мл;
— на УЗИ печени — в проекции VII сегмента печени имеется образование размером 5,6x4,3 см. Данное образование прилегает к верхнему полюсу правой почки? Полостное образование забрюшинного пространства справа?
— на УЗИ органов грудной клетки — в левом желудочке имеется полостное образование. Структура однородная, плотность +8 ед Н, с участками уплотнения до +26 ед Н. Образование имеет тонкую капсулу;
— допплерографически — короткая митральная ре-гургитация.
На основании жалоб пациентки, анамнеза жизни и
заболевания, физикального осмотра, клинико-биохимических и инструментальных данных выставлен диагноз: сочетанный эхинококкоз сердца (ЛЖ) + рецидивный эхинококкоз печени. Беременность I, 35 недель. ХСН ФК IV по МУИД. Анемия II. СПО: Эхинокок-кэктомия печени (май 2007 года). Состояние после электротравмы (сентябрь 2010 года).
Учитывая срок беременности, пациентке провели родоразрешение в плановом порядке в условиях родильного комплекса ТМА. Операция: лапаротомия по Пфанненштилю; кесарево сечение в нижнематочном сегменте. Вид анестезии - спинномозговая анестезия, уровень симпатической блокады Т^ лидокаино-глюкозо-адреналиновой смесью. Длительность операции 1 час 20 мин. Течение послеоперационного периода гладкое.
Через 40 дней больная госпитализирована в РСЦХ им. акад. В.Вахидова на второй этап хирургического лечения — эхинококкэктомию из сердца и печени. Приводим протокол операции: Симультанная эхино-коккэктомия из сердца (ЛЖ) в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии + эхинококкэкто-мия из печени:
Срединная стернотомия. Гемостаз. Грудина остео-порозно изменена. Перикардиотомия — кардиопери-кардиальный гидатидоз. Умеренная жировая дистрофия миокарда. Удаление множества мелких эхинококковых кист, свободно лежащих и локализованных в стенке перикарда. Сердце средних размеров. Кисеты на магистрали. Поэтапная канюляция аорты и бика-вальная полых вен. Зажим на аорту. Антеградная кар-диоплегия в корень аорты. Асистолия. При ревизии по задней и передней стенкам левого и правого желудочков имеется участок белесоватого цвета с плотными стенками. Пункция — добыта густая масса. Разрез области пункции острым путем. Обнаружена хитиновая оболочка. Произведена эхинококкэктомия (не входя в полость сердца). Киста размером 6x7 см, многокамерная, локализована в эпи- и миокарде. Полость неоднократно обработана спиртом 70%, йодом 5%, перекисью водорода 6%. Перицистэктомия. Остаточная полость размером 6x7 см. Ушивание стенки левого желудочка по Кули на прокладках. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельно. Сход с аппарата искусственного кровообращения без технических трудностей. Поэтапная дека-нюляция полых вен и аорты. Дополнительные гемо-статические швы. Гемостаз. Дренирование полости перикарда и средостения. Редкие швы на перикард. Стягивание грудины стиллом. Послойное ушивание послеоперационной раны. Длительность искусственного кровообращения 33 мин, продолжительность окклюзии аорты 28 мин, температура тела 32,5оС.
По старому рубцу произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости спаечный процесс. Спайки разъединены. При ревизии в проекции VII сегмента печени имеется эхинококковая киста. Пункция кисты и эхинококкэктомия. Киста размером 4x5 см, однокамерная. Полость кисты дренирована. Гемостаз. При ревизии других кистозных образований не выявлено. Послойное ушивание передней брюшной стенки.
Вид анестезии — ТВВА с ИВЛ с использованием фентанила, дормикума, кетамина, аркурона. Длитель-
www.sta.uz
БИОБИШПСИ tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
71
Эхинококкоз сердца
Рис. 1. Этапы эхинококкэктомий из полости перикарда: а, б — вскрытие перикарда: видны эхинококкоковые кисты, расположенные в полости и в стенке перикарда; в — удаление эхинококковой кисты из стенки перикарда; г — видна остаточная полость после удаления эхинококковой кисты.
ность операции 4 часа 15 мин.
Течение послеоперационного периода — спокойное. Через 5 дней после операции больная выписана домой с рекомендациями обязательного проведения химиотерапии (альбендазолом).
Необходимо указать на паллиативность вмешательств по отношению к основной патологии; очень высок риск рецидива заболевания, не исключается возможность обнаружения эхинококковых поражений других органов, учитывая отягощенный анамнез и генерализацию патологического процесса.
Литература
1. Гилевич М. Ю. Некоторые проблемы рецидивов эхинококковой болезни. Вестн хир 1985; 134 (6): 41-45.
2. Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. М 1968.
3. Лукашенко Н.П., Брегадзе И.Л., Эхинококкоз и аль-веококкоз. Многотомное руководство по микробио -логии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. М 1968; 9; 509-526.
4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А. Минимально инвазивные вмешательства в лечении гнойных осложнений эхо-нококкоза печени. Анналы хир гепатол 2002;7: 2.
5. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол
1999; 4 (1): 12-16.
6. Перельман М.И., Платов И.И., Моисеев B.C. Эхинококкоз сердца и перикарда. Хирургия 1996; 7: 3-8.
7. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Десничин П.П. Хирургия эхинококкоза. М 1985.
8. Шевченко Ю.Л., Травин Н.О., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз сердца. Состояние проблемы и результаты лечения. Вестн Нац мед-хир центра им. Н.И. Пирогова 2006; 1 (1): 75.
9. Ahmed T., Al-Zaibag M., Allan A. et al. Cardiac echinococcosis causing acute dissection of the left ventricular free wall. Echocardiography 2002; 19: 333-336.
10.Birincioglu C.L., Bardakci H., Kucuker A. A clinical dilemma: cardiac and pericardiac echinococcosis. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1290-1294.
11.Di Bello R., Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid cyst of the heart: a study based on three personal observations and 101 cases in the world literature. Circulation 1963; 27: 366-374.
12.Giorgadze O., Nadareishivili A., Goziridze M. et al. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease. J Cardiac Surg 2000; 15: 223-228.
б
Рис 2. Этапы эхинококкэктомий из эпи- и миокарда: а — извлечение хитиновой оболочки из эперикарда; б, в, г — видны кисты, пенетрирующие миокард левого и правого желудочков сердца.
13.Kopp C.W., Binder T., Grimm M. et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization. Circulation 2002; 106: 1741-1742.
14.Lahdhili H., Hachicha S., Ziadi M., Thameur H. Acute pulmonary embolism due to the rupture of a right ventricle hydatic cyst. Europ J Cardiothorac Surg 2002; 22: 462-464.
15.Miralles A., Bracamonte L., Pavie A. Cardiac echinococcosis. Surgical treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 184-190.
16.Odev K., Acikgozoglu S., Gormus N. et al. Pulmona-ry embolism due to cardiac hydatid disease: imaging findings of unusual complicati-on of hydatid cyst. Europ Radiol 2002; 12: 627-633.
17.Unlu Y., Ceviz M., Karaoglanoglu N. et al. Arterial embolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart: report of a case. Surg Today 2002; 32: 989-991.
18.Uysalel A., Yazicioglu L., Aral A., Akalin H. A. Multivesicular cardiac hydatid cyst with hepatic involvement. Europ J Cardiothorac Surg 1998; 14: 335-337.
19.Von Sinner W.N. CT and MRI findings of cardiac echinococcosis. Europ Radiol 1995; 5: 66-73.
20. www.yudjina.kz/zarajenie_ehinokokkozom.htm
ЮРАК ЭХИНОКО ККОЗИ
В.Е.Аваков, Л.А.Назырова, Х.А.Абдумажидов, И.А.Шахова Тошкент тиббиёт академияси, акад. В.Вохидов номли Республика ихтисослашган хирургия маркази
Инфекцион ва паразитар касалликлар XXI ас-рда инсоният оламида улим курсаткичлари струк-тураси буйича юкори уринда туради. Бизнинг ^удудимиз эхинококкоз буйича эндемик хисобла-нади. Адабиётларда кам учрайдиган аъзо ва ти-зим зарарланишлари ^озирда деярли учрамайди. Уз вактида касалликнинг шундай турини аниклаш жараёнида, шифокор ^аёлига барча касалликлар-ни истисно килгандан кейин эхинококкоз тугрисидаги фикр келиши *али-*ануз давом этмокда. Шунга оид касалликларни стандарт буйича олиб бориш тактикаси йук, бизнинг мисол-даги каби: Хомиладор аёлда кушма юрак ва жи-гар эхинококкози.
Контакт: Шахова Ирина Александровна. Ташкент, 100081, 3-й проезд Домбрабад, 20а. Тел.: +99897-751-84-61. allair19@rambler.ru
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
73
