CC BY
32
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Подчасов Дмитрий Александрович -научный сотрудник отделения хирургии пороков сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва)
E-mail: dddmitry2004@mail.ru
Ключевые слова:
эхинококкоз сердца, диагностика, хирургическое лечение
Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Никитюк Т.Г., Болтенкова В.И.
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Несмотря на развитие современных методов диагностики, сохраняются трудности в своевременном выявлении эхинококка, что продолжает оставаться актуальной проблемой медицинской паразитологии. Выбор оптимальной тактики ведения данных пациентов позволяет получить хорошие результаты радикального хирургического лечения. Представлены 2 редких случая мультифокального эхинококкоза, в том числе с расположением в миокарде левого желудочка. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 72-76. Статья поступила в редакцию: 25.03.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Surgical treatment of myocardial echinococcosis of the left ventricle of the heart
CORRESPONDENCE
Podchasov Dmitry A. - Researcher of the Department of Surgery of Heart Diseases, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: dddmitry2004@mail.ru
Ivanov V.A., Podchasov D.A., Evseev E.P., Aydamirov Ya.A., Nikityuk T.G., Boltenkova V.I.
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Keywords:
heart echinococcosis, diagnosis, surgical treatment
Despite development of various modern diagnostic methods, timely detection of echinococcus still remains a complicated task and an urgent problem of medical parasitology. Optimal treatment tactics for such patients allows obtaining good results with radical surgical treatment. Two rare cases of multifocal echinococcosis are presented, including left ventricle myocardium involvement.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 72-76.
Received: 25.03.2017. Accepted: 19.04.2017.
Сложность диагностики эхинококкоза состоит в отсутствии патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы заподозрить данную патологию. Поражение сердца составляет до 3,0% от всех локализаций эхинококкоза [1, 2, 7, 9]. Исходами эхинококкоза сердца могут быть кальцинирование кисты и гибель паразита, разрыв живой кисты в полости сердца или перикарда, сопровождающийся анафилактическим шоком и высокой летальностью; эхиноккоз может быть находкой на аутопсии [6, 11, 14].
Ниже представлены 2 клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Больной А., 21 год, поступил в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» в сентябре 2016 г. с жалобами на болевые
ощущения в правой половине грудной клетки, в области сердца, не связанные с нагрузками. Пациент -гражданин Ирака. Около 2 лет назад стал отмечать периодическое повышение температуры, к врачам не обращался. В марте 2016 г. - появление болей в эпи-гастрии, в грудной клетке. При обращении к врачу ситуация была расценена как энтерит, назначена антибактериальная терапия; без эффекта. В апреле 2016 г. - повышение температуры, появление болей в правом подреберье, грудной клетке. Обратился к врачу, выполнена компьютерная томография, диагностирована большая эхинококковая киста (около 12 см) печени, киста в полости перикарда, интимно связанная с верхушкой левого желудочка (ЛЖ) размером 3,3x3,2 см и в сегменте Б6 правого легкого размером 1,4x0,7 см (рис. 1).
По месту жительства выполнена операция -удалена эхинококковая киста печени, проведены
Рис. 1. Компьютерная томография: эхинококковая киста печени (слева) и верхушки левого желудочка (справа), обозначены стрелками
холецист- и аппендоэктомия. Учитывая расположение кисты миокарда ЛЖ и высокий риск ее разрыва, пациенту рекомендовано продолжить хирургическое лечение в условиях кардиохирургической клиники. Проведена противопаразитарная терапия по стандартной схеме (мебендозол). В августе 2016 г. консультирован в РНЦХ, рекомендовано одномоментное удаление кисты ЛЖ и правого легкого. Поступил для оперативного лечения.
26.09.2016 выполнена операция эхинококкэк-томия из миокарда ЛЖ и сегмента Б6 правого легкого (хирурги - В.А. Иванов, Д.В. Базаров).
Операция выполнена доступом через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии.
На первом этапе операции удалена эхинококковая киста из миокарда ЛЖ (рис. 2). При ревизии в области верхушки ЛЖ по боковой стенке выявлено объемное (3,3x3,2 см) образование в плотной капсуле, спаянное с перикардом, неоднородное по структуре Выполнена пункция объемного образования, в полость введен 98% стерильный глицерин (экспозиция - 10 мин). Свободная стенка кисты рассечена, содержимое эвакуировано (в том числе хитиновая оболочка). Остаточная полость обработана глицерином. Участок свободной стенки новообразования резецирован. Остаточная полость наглухо ушита двурядным швом на тефлоновых прокладках.
На втором этапе операции, после отключение аппарата И К, из того же оперативного доступа вскрыта правая плевральная полость. В сегменте Б6 легкого в непосредственной близости к междолевой борозде выявлено мягкоэластическое ово-идное образование (ненапряженная киста) размерами 1x2 см - полностью спавшаяся хитиновая оболочка без жидкостного содержимого. Хитиновая оболочка удалена с резекцией фиброзной капсулы. Оставшийся дефект паренхимы легкого и прилежащая область легкого многократно обработаны раствором глицерина. Дефект легкого ушит 7-образными швами (викрил 2-0).
Рис. 2.
Интраоперационные снимки: А - введение в полость кисты глицерина; Б - образовавшаяся полость после удаления кисты
Гладкое течение послеоперационного периода, выписан из стационара на 6-е сутки с рекомендацией продолжить профилактический курс специфической химиотерапии.
Клиническое наблюдение 2
Пациент Г., 27 лет. Проживает в Республике Карачаево-Черкессия, в сельской местности, имеет
А
Б
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости и грудной клетки. Эхинококковые кисты печени и миокарда левого желудочка(обозначены стрелками)
Рис. 4:
А - эхокардиография: киста в миокарде левого желудочка 4,1x3,2 см;
Б - ультразвуковое исследование печени: визуализируется многокамерная округлая киста с четкими ровными контурами размером 11x8,5 см
Рис. 5.
Интраоперационная фотография: эхинококковая киста в миокарде левого желудочка
приусадебное хозяйство. Летом 2016 г. попал в дорожно-транспортное происшествие, получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму с последующим длительным нахождением в стационаре по месту жительства. В ноябре 2016 г. стал отмечать слабость, потливость, периодическое повышение температуры. Госпитализирован с подозрением на пневмонию. При рентгенологическом исследовании паракардиально слева обнаружено кистозное образование с жидкостным содержимом размерами 4,0x4,2x3,7 см. Выполнена мультиспиральная компьютерная томограмма (МСКТ) грудной клетки и брюшной полости: в волокнах миокарда боковой стенки ЛЖ визуализируется однокамерное образование овальной формы с четкими ровными контурами, размером 40x35x40 мм и примерным объемом 30 мл, с однородным содержимым, жидкостной плотности (15-25 ед. HU), паразитарного генеза. В 8-м сегменте печени определяется многокамерное округлое образование с четкими ровными контурами, размером 11x8,5x9,3 см, примерным объемом 415 мл, однородным содержимым, жидкостной плотности (рис. 3).
Учитывая высокий риск разрыва эхинококковой кисты миокарда ЛЖ, принято решение первым этапом удалить ее.
Выполнена эхинококкэктомия из миокарда ЛЖ (хирург - В.А. Иванов).
Операция осуществлена доступом через продольную срединную стернотомию в условиях ИК и холодовой кардиоплегии.
При ревизии в нижней боковой области ЛЖ обнаружено объемное образование (3,3x3,2 см) в миокарде на широком основании с плотной капсулой, спаянное с перикардом, неоднородное по структуре (рис. 5).
Выполнена пункция объемного образования с удалением небольшого количества жидкости (32 мл). В полость введен 98% стерильный глицерин (экспозиция - 10 мин). Свободная стенка кисты рассечена, содержимое эвакуировано (в том числе хитиновая оболочка) (рис. 6). Остаточная полость обработана глицерином. Участок свободной стенки новообразования резецирован. Остаточная полость ушита четырьмя отдельными П-образными швами на прокладках с захватом задней стенки и непрерывным обвивным швом (рис. 7).
Гладкое течение послеоперационного периода, пациент выписан из стационара на 7-е сутки. Рекомендовано продолжить профилактический курс специфической химиотерапии, операция по удалению эхинококковой кисты печени в плановом порядке через 1 мес после выписки.
При гистологическом исследовании операционного материала в обоих случаях диагноз эхинококкоза подтвержден.
А
Б
Обсуждение
В представленных клинических наблюдениях эхинококк миокарда ЛЖ выявлен случайно. В первом случае на основании жалоб пациента диагностика была направлена на исключение патологии желудочно-кишечного тракта. Во втором наблюдении пациент после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы длительно находился в стационаре, и диагностический поиск был сосредоточен на исключение внутрибольничной пневмонии.
Результаты МСКТ позволили четко диагностировать эхинококковые кисты, дифференцировать их от абсцесса и определить тактику хирургического лечения пациентов.
При обнаружении эхинококковой кисты любой локализации дальнейшее обследование должно иметь комплексный характер и не ограничиваться обследованием органов, которые, по статистике, наиболее часто поражает эхинококк (печень, легкие) [4, 5].
При поражении эхинококком органов брюшной полости или легких обязательным исследованием должна быть двумерная эхокардиография, которая позволяет выявить паразитарную кисту в сердце, ее локализацию и размеры [12, 13]. Компьютерная либо магнитно-резонансная томография дает полную информацию об анатомическом расположении кист, она должна обязательно выполняться при подготовке пациента к операции [2, 3, 7, 10].
Вследствие хрупкости внешней оболочки кисты высок риск разрыва кисты с попаданием содержимого в полость перикарда или в системный кровоток. При локализации кисты интрамиокардиально
Рис. 6.
Интраоперационная фотография: опорожненная эхинококковая киста
Рис. 7.
Интраоперационная фотография: окончание операции
операцию по удалении эхинококка необходимо выполнять в условиях ИК и кардиоплегии с соблюдением принципов предварительной стерилизации [1-3, 5, 13].
Литература
1. Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П., Домнин В.В. и др. Успешное хирургическое лечение эхинококкоза сердца // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2011. № 4. С. 89.
2. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Дземешкевич А.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение эхинококкоза сердца и легких в условиях искусственного кровообращения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 2. С. 79.
3. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Федулова С.В. и др. Успешное хирургическое лечение эхинококкоза левого желудочка сердца // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 73-76.
4. Травин И.О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M. 2007.
5. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.А. Эхинокок-коз сердца // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2006. № 1. С. 11-16.
6. Di BeLLo R., Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid cysts of the heart: A Study Based on Three Personal Observations and 101 Cases in the World Literature // Circulation. 1963. VoL. 27. Р. 366-374.
7. Giorgadze O., NadareishiviLi A., Goziridze M. et al. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease // J Card. Surg. 2000. Vol. 15. P. 223-228.
8. Gundogdu F., Arslan S., Kantarci A.M. Intramyocardial echi-nococcal cyst demonstrated by multislice computed tomography // Heart. 2006. Vol. 92 (10). P. 1479.
9. Hazan E., Leblanc J., Robillard M. et al. Hydatid cyst of the right ventricle revealed by an acute complication: emergency exeresis with prosthetic replacement of the tricuspid valve // Chirurgie. 1970. Vol. 96. P. 257-260.
10. Kardaras F., Kardara D., Tselikost D. et al. Fifteen year surveillance of echinococcal heart disease from a referral hospital in Greece // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 1265-1270.
11. Kopp C.W., Binder T., Grimm M. et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1741-1742.
12. Munzer D. New perspectives in the diagnosis of Echino-coccus disease // J. Clin. Gastroenterol. 1991. Vol. 13 (4). P. 415423.
13. Rezaian G.R., Aslani A. Endocardial hydatid cyst: a rare presentation of echinococcal infection // Eur. J. Echocardiogr. 2008. Vol. 9 (2). P. 342-343.
14. Uysalel A., Aral A., Atalay S. et al. Cardiac echinococcosis with multivisceral involvement // Pediatr. Cardiol. 1996. Vol. 17. P. 268-270.
References
1. Ivanov V.A., Podchasov D.A., Evseev E.P., Domnin V.V., et al. Successful surgical treatment of cardiac echinococcosis. Kardiologi-ya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2011; 4: 89. (in Russian)
2. Malikova M.S., Frolova Yu.V., Raskin V.V., et al. Combined surgical treatment of echinococcosis heart and lungs in the cardio-pulmonary bypass. Khirurgiya [Surgery]. 2012; 2: 79. (in Russian)
3. Malikova M.S., Frolova Iu.V., Raskin V.V., et al. Successful surgical treatment of echinococcosis of the left ventricle of heart. [Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J]. 2015; 3: 73-6.
4. Travin I.O. Surgery echinococcosis heart and lungs. Autoab-stract of Diss. Moscow, 2007. (in Russian).
5. Shevchenko Yu.L., Musayev G.Kh., Borisov I.A., et al. Echino-coccosis heart. Khirurgiya [Surgery]. 2006; (1): 11-6. (in Russian)
6. Di Bello R., Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid cysts of the heart: A Study Based on Three Personal Observations and 101 Cases in the World Literature. Circulation. 1963; 27: 366-74.
7. Giorgadze O., Nadareishivili A., Goziridze M., et al. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease. J Card Surg. 2000; 15: 223-8.
8. Gundogdu F., Arslan S., Kantarci A.M. Intramyocardial echinococcal cyst demonstrated by multislice computed tomography. Heart. 2006; 92 (10): 1479.
9. Hazan E., Leblanc J., Robillard M., et al. Hydatid cyst of the right ventricle revealed by an acute complication: emergency exeresis with prosthetic replacement of the tricuspid valve. Chirurgie. 1970; 96: 257-60.
10. Kardaras F., Kardara D., Tselikost D., et al. Fifteen year surveillance of echinococcal heart disease from a referral hospital in Greece. Eur Heart J. 1996; 17: 1265-70.
11. Kopp C.W., Binder T., Grimm M., et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization. Circulation. 2002; 106: 1741-2.
12. Munzer D. New perspectives in the diagnosis of Echinococcus disease. J Clin Gastroenterol. 1991; 13 (4): 415-23.
13. Rezaian G.R., Aslani A. Endocardial hydatid cyst: a rare presentation of echinococcal infection. Eur J Echocardiogr. 2008; 9 (2): 342-3.
14. Uysalel A., Aral A., Atalay S., et al. Cardiac echinococcosis with multivisceral involvement. Pediatr Cardiol. 1996; 17: 268-70.
I
