CC BY
90
ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Ю.Л. Шевченко, Н.О. Травин, Г.Х. Мусаев
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Московская медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Введение
По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человека в XXI веке и занимает в разных странах 2-3-е, а иногда и 1-е место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб занимает 4-е место среди прочих болезней и травм. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Эхинококкоз не зарегистрирован только в Антарктиде. Географическая распространенность - в основном, в районах с развитым животноводством со среднегодовой температурой 10-20° С; при более теплом или холодном климате - заболеваемость ниже, и пробладают легочные формы заболевания [6]. Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Общее число больных эхинококкозами в России может достигать 50 тыс. человек [5]. Среднефедеративный показатель заболеваемости эхинококкозом составляет 0,4 на 100 тысяч, в Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии - 6,7, Оренбургской области - 4,2, в Дагестане -3,7, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8. За последние 5 лет произошел трехкратный рост заболеваемости населения эхинококко-зом, при этом около 15% составляют дети до 14 лет.
История вопроса
Эхинококкоз был известен врачам уже в глубокой древности. Упоминания о нем встречаются у Галена и Гиппократа. Однако только в 1658 г. Redi высказал предположение о животном происхождении эхинококкоза, a Malpighius установил, что эхинококковые кисты являются живыми существами. И лишь в 1801 г., когда была изолирована половозрелая форма Taenia echinococcosis, Rudolphi ввел термин «эхинококкоз». До середины XIX века не было известно о происхождении паразита. Многие авторы даже допускали возможность его самозарождения (по аналогии с гипотезой самозарождения микробов до знаменитого открытия Пастера). Лишь после исследований Е. Островского в 1860 г. стало очевидно, что ленточные черви развиваются в кишечнике собаки из зародышей, находящихся в эхинококковых пузырях, и что яйца собачьего глиста попадают в организм промежуточных хозяев из окружающей среды.
Эхинококкоз сердца впервые описал Мау в 1639 г., в отечественной литературе - Н. Кашин (1862) [3].
Полагают, что первую успешную операцию по поводу эхинококкоза сердца выполнили в 1921 г. R.M. Marten и C.T. de Crespign. В России А.А. Опокин в 1934 г. удалил кисту перикарда у женщины 35 лет. М.Т. Кудрин (1955) успешно оперировал пациентку по поводу эхинококкоза под местной анестезией, а А.Н. Чеглецов (1955) под местной анестезией удалил эхинококковую кисту перикарда слева у женщины 30 лет. Р.Т. Панченков и Г.Э. Хаспеков (1957) описали операцию в условиях гипотермии. Первая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) успешно выполнена Н. Artucio (1962) у 26-летнего мужчины с кистой межжелудочковой перегородки (МЖП), которая прорвалась в правый желудочек и сопровождалась паразитарной эмболией в сосуды нижней доли правого легкого.
Эпидемиология
Наиболее распространенными эхинококкозами, имеющими значение в клинической практике, являются Echinococcus multilocularis и Echinococcus granulosus. В России и странах СНГ принято изначальное их деление на альвеококкоз и эхинококкоз. При этом альвеококкоз (Echinococcus multilocularis) является заболеванием только человека, имеет инфильтративный рост, сходный с раковым поражением, и в своем развитии практически никогда не дает кистозных образований. Эхинококкозом (Echinococcus granulosus) болеют человек и сельскохозяйственные животные, и в своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист.
Возбудителем эхинококкоза является цепень Ec-hinococcus granulosus, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита - человек и сельскохозяйственные животные. Собаки заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте зародышевые элементы (про-тосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, содержащие 400-800 онкосфер, отрываются от брюшка; инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю. При температуре в диапазоне 5-20° С онкосферы сохраняют жизнеспособность до полугода, при этом они резистентны к действию обычных дезинфекционных агентов. Для заражения достаточно 1-20 онкосфер. Человек может заразиться, гладя собаку или употребляя в пищу загрязненные овощи. Роль мясных продуктов в заболеваемости эхинококкозом следует признать минимальной, так как и человек, и сельско-
хозяйственные животные являются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у лиц, занятых в убое скота, разделке мяса и шкур. Распространенное, даже среди медицинских работников, мнение о возможности заражения здорового человека от больного не соответствует действительности. Средняя продолжительность жизни кисты в организме человека - 10-20 (до 40) лет. Размеры кист варьируют от 20 до 300 мм.
Яйца эхинококкоза (онкосферы) покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 50 до 80% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15-20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (5-10%) в селезенке, головном мозге и т.д. Из зародыша медленно развивается материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки, близкой по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ, и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Герминативная оболочка, несущая все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную - камбиальную, среднюю - зону известковых телец, и внутреннюю - зону выводковых капсул с формирующимися протосколексами и ацефалоцистами. Учитывая, что кутикулярная и герминативная оболочки макроскопически представлены единой капсулой, в литературе они объединены единым понятием «хитиновая оболочка». Организм человека отграничивает себя от внедрившегося паразита формированием вокруг него соединительнотканной оболочки, называемой фиброзной капсулой. После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных кист в просвете материнской или за ее пределами.
Поражение сердца
Эхинококкоз сердца является достаточно редким заболеванием и составляет, по разным данным, от 0,01-0,5% до 3,0% [1, 3]. С внедрением в практическую медицину новых, высокоинформативных методов диагностики за-
болеваний сердца участились и публикации, посвященные не только прижизненной диагностике, но и успешному хирургическому лечению больных с эхинококкозом сердца и перикарда. К настоящему времени в отечественной литературе опубликовано около 60 наблюдений клинически диагностированного эхинококкоза сердца.
В мировой литературе эхинококкоз сердца отмечен у больных разных возрастов от 5 лет до 82 лет. Однако все-таки преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70-75% всех больных). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то эхинококкоз сердца чаще поражает мужчин (3:1). По данным наших клиник, из 11 пациентов эхинококкозом сердца 8 были мужчинами.
Следует отметить, что наиболее часто (в 70-80% наблюдений) встречаются солитарные гидатидные кисты сердца с преимущественным поражением миокарда желудочков [2]. При этом левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2-3 раза чаще правого, составляя 55-60% от всех наблюдений [10]. Предсердия поражаются одинаково часто (5-7%). Изолированное поражение МЖП встречается чрезвычайно редко [3]. Поражение перикарда - чаще сочетанное, либо с эхинококкозом легких, либо с поражением предсердий и желудочков. Изолированное первичное поражение перикарда встречается редко [2, 4, 9].
В большинстве случаев кисты ЛЖ локализованы субэпикардиально, а кисты ПЖ субэндокардиально. Как известно, желудочки имеют разную толщину стенок и разное систолическое давление в просвете. Этим объясняется более частый прорыв кист ЛЖ в перикард, а кист ПЖ - в полость сердца (в 10-20 раз чаще) [3, 13, 14]. Разрыв кисты - одно из самых частых и грозных осложнений эхинококкоза сердца - практически три четверти из умерших погибают именно после разрыва кисты (от септического шока или эмболических осложнений) [7-9, 11, 12, 15, 16]. Чрезвычайно важным является факт, что химиотерапия всегда ведет к гибели кисты и деструкции ее стенок, что влечет за собой разрыв кисты. Поэтому, если при других локализациях химиотерапия эхинококкоза применима как с целью профилактики рецидива, так и в качестве окончательного метода, то при эхинококкозе сердца использование препаратов-гермицидов является смертельно опасным!!! [15-17].
Диагностика
Эхинококковые кисты растут медленно, в среднем на 1-3 см в год, и поэтому длительное время остаются бессимптомными. Диагностику эхинококкоза условно можно разделить на две стадии - выявление кисты и ее идентификацию, как эхинококковой. Клинические проявления эхинококкоза сердца неспецифичны. Поэтому основное место в диагностике занимают инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография) в
ОС LE IE SET LOCK SET SELfCT set
сочетании с серологическими реакциями на эхинококко-зы. В большинстве случаев, помимо поражения сердца, имеются гидатидные кисты и в других органах. Поэтому обследование не должно ограничиваться сердцем, а носить комплексный характер.
Кисты больших размеров хорошо визуализируются при рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (рис. 1). Исследование позволяет выявить увеличение сердца в размерах с необычной деформацией его контуров.
Эхокардиография - относительно простой и очень надежный метод диагностики эхинококкоза сердца [12, 19, 20]. Гидатидная киста левого желудочка, выявленная при трансторакальной ЭхоКГ, представлена на рисунке (рис. 2). Существенную дополнительную информацию можно получить при чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 3), особенно при множественном характере поражения [21, 22].
Не менее ценными методами дифференциальной диагностики кист являются КТ и МРТ (рис. 4) «Двойной контур» стенки кисты является специфическим признаком эхинококковой кисты [10, 22].
Несмотря на то, что серологические реакции, являются обязательным этапом диагностики, их чувствительность относительно невысока, а титры далеко не всегда соответствуют морфологическим проявлениям заболевания [7, 8, 18]. По нашим данным псевдо-негативные результаты реакции непрямой гемагглютинации имели место у четверти пациентов, сомнительные - еще у 5%. Аналогичные результаты получены и при проведении иммуноферментного анализа (25% и 6% соответственно). Тем не менее, сочетание ЭхоКГ, КТ/МРТ и серологических реакций (РИТА, ИФА) - позволяет в 85-90% наблюдений установить правильный диагноз эхинококкоза.
Рис. 1. Рентгенограмма пациента с множественными эхинококковыми кистами сердца и легких: А - прямая проекция; Б - боковая проекция
Рис. 2 Трансторакальное ЭхоКГ пациентки с эхинококковой кистой левого желудочка: А - позиция сердца по длинной оси; Б - четырехкамер-ная позиция
Хирургическое лечение
В зарубежной и отечественной печати имеются публикации хирургического лечения эхинококкоза сердца, перикарда, аорты, которые в силу немногочисленности наблюдений у каждого автора носят демонстрационный характер. Наиболее распространенным методом лечения больных эхинококкоза до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. При внесердечных локализациях кист чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (закрытые, полузакрытые) с частичным иссечением фиброзной капсулы. Более травматичны перицистэктомии, подразумевающие полное иссечение кисты с фиброзной капсулой. Наиболее редко применяют резекцию органа или удаление органа вместе с кистой. К эхинококкозу сердца, по сути, применим только первый вид вмешательства - из-за угрозы массивного кровотечения и риска повреждения структур сердца. Большинство авторов отмечают, что в связи с высоким риском разрыва измененного миокарда, операции целесообразно выполнять в условиях искусственного кровообращения [4, 8].
Выбор операционного доступа определяется характером поражения сердца и сопутствующим поражением других органов. Наиболее часто вмешательства выполняют из срединной стернотомии, которая при сопутствующем поражении органов брюшной полости может быть дополнена лапаротомией. Реже используют правостороннюю или левостороннюю торакотомии. Альтернативная хирургическая стратегия - разделение оперативного вмешательства на несколько этапов с интервалом между ними 2-4 недели. Например, у одного из наших пациентов сначала были удалены 8 кист из правых отделов сердца и
Рис. 3. Чреспищеводная ЭхоКГ пациента с множественными эхинококковыми кистами сердца
по размерам соответствующий наконечнику вакуумного аспиратора, и ликвидируют всю жидкую составляющую кисты и части хитиновой оболочки. После продления разреза оставшиеся фрагменты кисты удаляют по частям. Резидуальную полость заполняют контактным гермицидом (80% водный раствор глицерина) на 7-10 минут, после чего ее ушивают.
При внутрисердечном расположении кист вмешательство выполняют в условиях ИК (рис. 6).
Рис. 5. Эпикардиальная ЭхоКГ
Рис. 4. МРТ множественного эхинококкоза сердца
правого легкого, через 2 недели - 6 кист из левых отделов, а еще через месяц - киста из головного мозга.
В условиях измененной анатомии сердца весьма полезным методом (не только диагностическим, но и навигационным) является эпикардиальная эхокарди-ография (рис. 5), а также чреспищеводная ЭхоКГ [8]. Помимо выявления необнаруженных до вмешательства кист определения их взаимоотношения с сердечными структурами, с их помощью становится возможной прецизионная препаровка кисты с минимальной травмой миокарда.
При наружной локализации гидатид (рис. 5), они могут быть удалены на работающем сердце. Целесообразно выполнить кисетный шов вокруг образования, что позволит контролировать ситуацию в случае внезапного разрыва кисты или кровотечения. Другим полезным приемом может оказаться пункция кисты для декомпрессии перед вскрытием ее стенки, что существенно облегчает мобилизацию и уменьшает риск перфорации. Далее выполняют разрез в наиболее выступающей части стенки,
Рис. 6. Удаление содержимого эхинококковой кисты из межпредсердной перегородки
Результаты
Наиболее значимые статистические данные, посвященные лечению эхинококкоза сердца, представлены в таблице 1. Опыт наших клиник базируется более чем на 300 пациентах, оперированных по поводу эхинококкоза печени, 41 случае эхинококкоза легких и 11 больных с эхи-нококкозом сердца. Возраст пациентов - от 17 до 72 лет. Кисты локализовались в межпредсердной перегородке - у 2, межжелудочковой перегородке - у 2, правом желудочке - у 2, левом желудочке - у 1, перикарде - у 2, множественные кисты имелись у 2. У 5 выявлено изолированное поражение сердца, у 6 оно сочеталось с кистами в других органах, в первую очередь, в легких и головном мозге.
Обсуждение
Одна из наиболее серьезных проблем хирургического лечения эхинококкоза - рецидив заболевания. Использование специальных инструментов и мощных гермицидов, соблюдение правил абластики и антибластики - не гарантируют свободы от паразита. К тому же даже современные методы диагностики не способны выявить мелкие отсевы эхинококка. Поэтому рецидив имеет место у каждого третьего пациента после операции, а после повторных операций - у каждого второго [24].
До сих пор нет однозначной точки зрения в вопросе, насколько радикальным должно быть удаление хитиновой оболочки. Считается, что неполная деструкция
Табл. 1. Исследования, посвященные хирургическому лечению эхинококкоза сердца
Автор, год публикации Период наблюдения m Результаты лечения
m ш > S Примечания Не оперированы Оперированы Сроки наблюдения
О „ В условиях ИК Без ИК после операции
R. Di Bello, 1963
до 1962
269
Исследование базируется на 3 личных наблюдениях и 101 случае внутрисердечного разрыва эхинококковых кист, описанных в мировой литературе
I.Heyat, 1971 до 1971 60 Сообщение о случае и обзор мировой литературы, посвященной клинически диагностированному эхинококкозу сердца 38 30 живы в сроки от 2 месяцев до 1,5 лет
J.Houel, 1984 14 лет (1971-1984) 12 1 11 (3 смерти, связанные с разрывом кисты) 8 благоприятных результатов в сроки 3-14 лет
A.Miralles, 1994 15 лет (1977-1992) 9 8 - эхинококкоз, 1 - альвеококкоз с паразитарной эмболией в сердце. 9 - 1 поздняя смерть
2 смерти: -разрыв
F.Kardaras, 1996 15 лет (1980-1995) 10 легочной эхинококковой кисты; -массивная эмболия легочной артерии. 1 из живых пациентов - гемиплегия 5 (1 смерть от перфорации невыявленной кисты правого пред- 1 сердия при канюляции для ИК) 2 благоприятных долгосрочных исхода
1 смерть от разрыва
Cl.Birincioglu, 20 лет 14 95 кисты межжелудоч-
1999 (1977-1998) ковой перегородки; рецидивов не было
Cl.Birincioglu, 2003 - 22 20 пациентов с эхинококкозом сердца,2 - с кистами перикарда. Анализируются результаты 10 пациентов, оперированных без ИК - - 10 1 пациент реопериро-ван спустя 68 месяцев
У 4 пациентов с эхинококкозом сердца от оперативного лечения по разным причинам было решено воздержаться (3 погибли в сроки 3-11 месяцев после выявления кист, судьба 1 больного нам неизвестна). Двум пациентам с солитарным поражением перикарда и небольшими (до 3 см) кистами проведена консервативная противогельминт-ная терапия с хорошим эфф ектом. Отмечено уменьшение в размерах и кальцификация кист с явным снижением антител до сомнительных титров. 5 пациентов оперированы (2 в условиях ИК, 3 - на работающем сердце).
После операции все пациенты подверглись трем или более курсам химиотерапии албендазолом (10-15мг/кг/ день в течение 3-4 недель с перерывами между курсами 3-4 недели) [23]. Все оперированные - живы и данных за рецидив заболевания нет.
зародышевых элементов и герминативного слоя может приводить к рецидиву. Однако, по нашему мнению, рецидив, в первую очередь, связан не с оставлением/удалением части мембраны, а с неэффективностью используемых контактных гермицидов и несоблюдением протокола обработки остаточной полости.
Для интраоперационной обработки гидатидных кист необходимы высокоэффективные гермициды, губительные именно для ацефалоцист эхинококка, как наиболее устойчивого звена и самого важного фактора в возникновении послеоперационных рецидивов заболевания. Было изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, и, особенно, на ацефалоцисты эхинококка, in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и пригодными для
практического применения оказались 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия. Однако применение 30% хлорида натрия сопряжено с возможностью разведения его тканевой жидкостью больного до неэффективной концентрации. Глицерин же активен даже при значительном разведении, что гарантирует большую его надежность. Патоморфологические исследования показали, что глицерин воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но и даже на экзогенные кисты, удаленные на 10-15 мм от фиброзной капсулы кисты. Это свидетельствует о возможности применения глицерина при экзогенном почковании паразита и при операциях, не сопровождающихся удалением фиброзной капсулы кисты. Таким образом, после проведенных экспериментальных исследований и внедрения глицерина для обработки резидуальной полости, мы пришли к выводу о возможности оставления фрагментов хитиновой мембраны, особенно в случаях, сопряженных с техническими трудностями их удаления.
Еще одним нерешенным вопросом является тактика при сопутствующем поражении эхинококкозом других органов. С одной стороны, если локализация кисты в сердце диктует необходимость только оперативного ее удаления, то в отношении других органов такой однозначности нет. С другой стороны, количество и, главное, эффективность курсов противорецидивной терапии в послеоперационном периоде - существенно зависят от наличия/отсутствия оставленных кист. При этом очевидно, что расширение объема оперативного вмешательства в погоне за радикальностью не всегда оправдано. Отсюда представляется рациональной следующая тактика. Все большие (более 35 мм в диаметре) кисты должны быть удалены, по возможности, из одного хирургического доступа; кисты меньшего диаметра и невыявленные внесердечные кисты должны быть оставлены для послеоперационной химиотерапии.
Таким образом, локализация эхинококковых кист в сердце уже характеризует агрессивность паразита и свидетельствует о его нетипичной морфологии, и, соответственно, высоком риске рецидива инвазии. Поэтому лечение больных эхинококкозом сердца должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии, независимо от радикальности и абластичности вмешательства.
Литература
1. Гилевич М Ю. Некоторые проблемы рецидивов эхинококковой болезни. // Вестн хир 1985; 134: 6: 41-45.
2. Дейнека И. Я., Эхинококкоз человека, М., 1968; Лукашенко Н.П., Брегадзе И.Л., Эхинококкоз и альвеококкоз: // Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, т. 9, М., 1968, с. 509-26.
3. Перельман М.И., Платов И.И., Моисеев B.C. Эхинококкоз сердца и перикарда // Хирургия, 1996 №7: с.3-8
4. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Десничин П.П. // Хирургия эхинококко-за.- М:, 1985.
5. Сергеев В. П., Акимова Р. Ф., Романенко Н. А., Фролова А. А. Распространенность трихинеллеза и эхинококкозов в России в 1992 г. // ЗНиСО, 1993, №3, стр. 11-13
6. Eckert J, Gemmel MA, Meslin FX, Pawlowski ZS. WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. Updated: 14 Dec 2001. Доступно на: http://www.oie.int/
7. Miralles A, Bracamonte L, Pavie A. Cardiac echinococcosis. Surgical treatment and results. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 184-190
8. Birincioglu CL, Bardakci H, Kucuker A, Ulus AT, Arda K, Yamak B, Tasdemir O. A clinical dilemma: cardiac and pericardiac echinococcosis. // Ann Thorac Surg 1999; 68: 1290-1294
9. Von Sinner WN. CT and MRI findings of cardiac echinococcosis. // Eur Radiol 1995; 5: 66-73
10. Di Bello R, Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid cyst of the heart: a study based on three personal observations and 101 cases in the world literature. // Circulation 1963; 27: 366-374
11. Uysalel A, Yazicioglu L, Aral A, Akalin H. A multivesicular cardiac hydatid cyst with hepatic involvement. // Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 335-337
12. Ahmed T, Al-Zaibag M, Allan A, Gabriel C, Widaa H, Hulaimi N, Saileek A, Pai RG. Cardiac echinococcosis causing acute dissection of the left ventricular free wall. // Echocardiography 2002; 19: 333-336
13. Odev K, Acikgozoglu S, Gormus N, Aribas OK, Kiresi DA, Solak H. Pulmonary embolism due to cardiac hydatid disease: imaging findings of unusual complication of hydatid cyst. // Eur Radiol 2002; 12: 627-633
14. Lahdhili H, Hachicha S, Ziadi M, Thameur H. Acute pulmonary embolism due to the rupture of a right ventricle hydatic cyst. // Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 462-464
15. Unlu Y, Ceviz M, Karaoglanoglu N, Becit N, Kocak H. Arterial embolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart: report of a case. // Surg Today 2002; 32: 989-991
16. Kopp CW, Binder T, Grimm M, Merl O, Thalhammer F, Ullrich R, Heinz G, Mundigler G, Stefenelli T, Maurer G, Baumgartner H, Zehetgruber M. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization. // Circulation 2002; 106: 1741-1742
17. Giorgadze O, Nadareishivili A, Goziridze M, Zodelava E, Nachkepia M, Grig-olia G, Chekanov V. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease. // J Cardiac Surg 2000; 15: 223-228
18. Kharebov A, Nahmias J, El-On J. Cellular and humoral immune responses of hydatidosis patients to echinococcus granulosus purified antigens. // Am J Trop Med Hyg1997;57:619-625
19. Birincioglu CL, Tarcan O, Nisanoglu V, Bardakci H, Tasdemir O. Is It Cardiac Tumor or echinococcosis? // Tex Heart Inst J 2001; 28: 230-231
20. Kardaras F, Kardara D, Tselikos D, Tsoukas A, Exadactylos N, Anagnostop-oulou M, Lolas C, Anthopoulos L. Fifteen year surveillance of echinococcal heart disease from a referral hospital in Greece. // Eur Heart J 1996; 17: 1265-1270
21. Sabah I, Yalcin F, Okay T. Rupture of a presumed hydatid cyst of the interventricular septum diagnosed by transoesophageal echocardiography. Heart 1998; 79: 420-421
22. Atilgan D, Kudat H, Tukek T, Ozcan M, Yildirim OB, Elmaci TT, Onursal E.
Role of transesophageal echocardiography in diagnosis and management of cardiac hydatid cyst: Report of three cases and review of the literature. // J Am Soc Echocard-iogr 2002; 15: 271-274
23. Ozyaziciolu A, Kocak H, Ceviz M, AY Balci. Surgical treatment of echinococcal cysts of the heart: report of 3 cases. // Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:66-68
24. Bolourian AA. Total resection of interatrial septal echinococcosis. // Asian Cardiovasc Thorac Ann 1998; 6: 54-56
