Научная статья на тему 'Эхинококкоз сердца у ребенка'

Эхинококкоз сердца у ребенка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
901
94
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЭХИНОКОКК / ECHINOCOCCUS / СЕРДЦЕ / HEART / ДЕТИ / CHILDREN / ЕХіНОКОК / СЕРЦЕ / ДіТИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сухарева Г. Э.

В статье представлено описание эхинококковой болезни с поражением сердца и собственное клиническое наблюдение эхинококковой болезни редкой локализации полиорганного эхинококкоза с поражением сердца, печени и почек у ребенка 11 лет, успешно прооперированного в кардиохирургическом центре. Послеоперационный катамнез составил 12 лет.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сухарева Г. Э.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Cardiac Hydatid Disease in a Child

The article describes hydatid disease involving the heart and own clinical observation of hydatid disease of rare localization multiple organ echinococcosis with lesion of the heart, liver and kidneys in 11-year-old child, successfully operated in the cardiac surgery center. Postoperative catamnesis was 12 years.

Текст научной работы на тему «Эхинококкоз сердца у ребенка»

fim^L^M

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.995.121+616.12-053.2/.6-08 СУХАРЕВА Г.Э.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь

ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА У РЕБЕНКА

Резюме. В статье представлено описание эхинококковой болезни с поражением сердца и собственное клиническое наблюдение эхинококковой болезни редкой локализации — полиорганного эхинококкоза с поражением сердца, печени и почек у ребенка 11 лет, успешно прооперированного в кардиохирургическом центре. Послеоперационный катамнез составил 12лет. Ключевые слова: эхинококк, сердце, дети.

Эхинококкоз относится к хроническим заболеваниям, обусловленным поражением органов и тканей человека личинками ленточного гельминта эхинококка. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения [1—3]. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости эхинококкозом в Крыму, чему могли способствовать возросшая миграция крымско-татарского населения из Средней Азии, ухудшение социальных условий жизни сельского населения, поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля, что делает актуальным данное сообщение.

Эхинококковые заболевания человека и животных были известны в глубокой древности. Первые описания эхинококкоза принадлежат врачам античного мира, главным образом представителям школы Гиппократа. Термин «эхинококк» введен в 1801 году после того, как была изолирована половозрелая форма Тaenia echinococcus из тонкой кишки собаки. Возбудителем эхинококкоза является личиночная стадия ленточного гельминта, относящегося к типу Plathelmintes, классу Cestodea (рис. 1А). Жизненный цикл эхинококка совершается со сменой двух хозяев. Окончательными хозяевами, в организме которых паразитирует половозрелая стадия эхинококка, являются: домашняя собака, волк, шакал, лисица, рысь и другие плотоядные животные. Промежуточными хозяевами, в организме которых развивается личиночная (пузырчатая) стадия эхинококка, служат: овца, крупный рогатый скот, свинья, буйвол, лошадь, коза, обезьяна, некоторые грызуны (белка, заяц), а также человек. Заражение эхинококкозом человека и других промежуточных хозяев проис-

ходит в результате проглатывания яиц эхинококка. Зрелые, набитые яйцами членики эхинококка выделяются наружу вместе с экскрементами собаки. Яйца рассеиваются во внешней среде, а также загрязняют морду, язык, шерсть собаки. С шерсти или языка собаки онкосферы могут попасть человеку в рот через руки и пищу, а также непосредственно с языка собаки, если он позволяет ей облизывать свое лицо. Поэтому тесное общение с инвазированной собакой может послужить причиной заражения эхинококкозом. Инвазированная собака может долго оставаться источником заражения эхинокок-козом человека и животных, так как во внешней среде онкосферы эхинококка весьма устойчивы. В некоторых случаях механическими переносчиками яиц эхинококка могут быть овцы, а также рогатый скот. Доение овец и коров, а в особенности стрижка овец приводят иногда к загрязнению онкосферами одежды и рук человека, не исключена возможность заражения и при употреблении в пищу сырых овощей, если огород, где они выращивались, был загрязнен экскрементами эхинококкозной собаки. Причиной заражения может служить любая пища, не защищенная от мух, которые перелетают на нее с экскрементов зараженных собак [1, 2] (рис. 1Б).

Взрослая особь (E.granulosus) — мелкий гельминт длиной до 5 мм, обитающий в тощей кишке представителей семейства псовых. Человек становится промежуточным хозяином, заглатывая яйца, из которых выходят зародыши, проникающие в слизистую кишечника и затем в систему портального кровообращения. Большая их часть задерживается в

© Сухарева Г.Э., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

печени (поэтому печень чаще других органов поражается эхинококкозом — от 44 до 85 %). Часть зародышей проходит печеночный барьер, через нижнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек и через малый круг кровообращения (МКК) попадает в легкие, однако некоторые попадают в большой круг кровообращения (БКК) и заносятся в другие органы. В литературе есть указания, что заражение эхинококкозом может произойти не только через пищеварительный тракт, но также аэрогенным путем, через раневую поверхность, конъюнктиву глаз и по слюнным протокам. Личинки, не подвергшиеся фагоцитированию и разрушению, превращаются в эхинококковые кисты, представляющие собой однокамерные образования, заполненные жидкостью, состоящие из наружной слоистой кутикулы и внутреннего (зародышевого) герментативного слоя. В полости пузыря, заполненного жидкостью, нередко свободно плавают сколексы (гидативный песок), дочерние и внучатые пузырьки. Жидкость обладает токсическими и аллергическими свойствами [1,3, 8].

Эхинококкозом заражаются обычно в детском возрасте, причем до времени обнаружения болезни отмечается латентный период от 5 до 20 лет. Характер симптомов зависит от локализации, формы и скорости роста кисты и вызываемых ею патологических изменений. У больных с инвазией Е.§гапи\ош5 симптомы в момент постановки диагноза, как правило, отсутствуют. Киста может быть обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании.

Ввиду медленного развития паразита неосложнен-ный период заболевания может длиться годами. Аллергические проявления (зуд, крапивница и др.) характерны, но не постоянны. Выделяют 4 стадии клинических проявлений при эхинококкозе:

1. Синдром опухоли живота (печени, брыжейки, почек и т.д. с желтухой, гематурией и др.), нередко с обсеменением брюшины, или синдром внутригруд-ной опухоли.

2. Синдром лихорадки при нагноении кисты, которое одновременно приводит к гибели паразита.

3. Аллергический синдром в виде зуда, крапивницы, эозинофилии вследствие сенсибилизации организма чужеродным белком паразита, периодически поступающим в кровь; в редких случаях при прорыве кисты в ток крови он может быть даже в виде тяжелого, порой смертельного анафилактического шока.

4. Эмболический синдром — множественная эмболия органов сколексами паразитов, например, при разрыве внутрисердечной кисты [1, 2].

До настоящего времени это заболевание часто являлось неожиданной находкой на аутопсии (рис. 2).

К редким локализациям эхинококкоза относятся поражения органов грудной и брюшной полостей (за исключением печени и легких), мочеполовой системы, органов опоры и движения, головного и спинного мозга, сердца и др. [8]. Несмотря на это, интерес к эхинококкозу сердца возрос, так как имеется возможность хирургического лечения данных

больных [4, 6]. В отечественной и зарубежной литературе описано около 350 случаев обнаружения эхинококковых пузырей в сердце. Анализ приведенных наблюдений показал, что эхинококковые кисты сердца чаще бывают единичными и достигают больших размеров, реже — множественными. Касаясь локализации эхинококка в сердце, необходимо отметить, что нет ни одного участка сердца, который не поражался бы эхинококкозом. Наиболее часто кисты располагаются в мышце левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ), межжелудочковой перегородке (МЖП), реже — в предсердии и области ушка. Преимущественное расположение кист в стенке ЛЖ ближе к верхушке сердца и МЖП, очевидно, зависит от хорошей васкуляризации. Важной особенностью эхинококкоза сердца является ранняя гибель паразита материнской кисты, что, по-видимому, зависит от особенностей строения сердечной мышцы и ее функции, вследствие чего киста, не достигая значительных размеров, гибнет. При этом гибель паразита сопровождается появлением дочерних пузырей, что характеризует особенность жизненного цикла финны эхинококка. В мышце сердца вокруг материнской паразитарной кисты образуется нежная соединительнотканная оболочка, а экзогенный рост дочерних пузырей напоминает несколько кист. Нередкими осложнениями при гибели интраму-ральной кисты является ее омелотворение. В силу того, что при локализации кисты в мышце сердца фиброзная капсула слабо выражена, даже при небольших размерах кисты происходит истончение стенки сердца, а это сопровождается формированием диффузных аневризматических образований. Поражение миокарда может быть первичным и вторичным [5, 7, 9—12].

При первичном поражении из онкосферы, проникшей из кишечника через стенку тонкой кишки в кровь и оттуда в миокард, образуется пузырь. В этом случае пузырь в миокарде будет одиночным. При первичном поражении сердца чаще всего происходит развитие эхинококкового пузыря в миокарде ЛЖ. Развитие эхинококка в сердце может быть и вторичным из головок, почкующихся на стенках эхинококковых пузырей, обычно находящихся в

печени. После прорыва пузыря головки попадают в кровь и кровотоком могут заноситься в миокард. Множественность эхинококковых пузырей в перикарде и миокарде указывает на вторичное их происхождение. Эхинококковый пузырь может развиваться в любом отделе сердца, но вторичное поражение происходит чаще в миокарде отделов правого сердца. Пузыри могут быть различной величины, от образований меньше вишневой косточки до размеров апельсина. Постепенно увеличивающийся эхинококковый пузырь сдавливает окружающий миокард, вызывая в нем ишемию мышечных волокон, в то время как пролиферация соединительнотканных волокон создает более или менее толстую фиброзную оболочку. Если пузырь отмирает, то его содержимое мутнеет, в стенках пузыря происходит отложение извести или окостенение с возможным полным выздоровлением. Если содержимое пузыря инфицируется с развитием нагноения, то может образоваться абсцесс и развиться гнойный перикардит. Возможно развитие признаков сухого или экссудативного перикардита. Если пузырь лопается и опорожняется в околосердечную сумку или в полости сердца (если это был «материнский пузырь»), то происходит высев головок в БКК и МКК и образуются пузыри вторичного порядка. При поражении эхинококком МЖП могут быть признаки расстройства проводимости между предсердиями и желудочками, вплоть до развития картины полной атриовентрикулярной блокады. Могут появляться приступы пароксизмальной тахикардии. При проникновении головок в БКК могут быть признаки заноса эмболов в артерии внутренних органов, а при проникновении в МКК — признаки эмболической закупорки легочных артерий [13].

Так как при эхинококкозе сердца консервативное лечение невозможно, единственным методом остается эхинококкэктомия. Первая успешная операция относится к 1921 г. Многие авторы отмечают, что при эхинококкозе сердца дооперационная терапия противогельминтными препаратами смертельно опасна! На ее фоне всегда происходит гибель кисты, деструкция стенок с разрывом кисты и последующими грозными осложнениями. Поэтому

А

Рисунок 2: А — гистологический препарат; Б — микроскопический препарат финны эхинококка

при эхинококкозе сердца химиотерапию следует проводить только после полного удаления всех кист [6, 7] (рис. 3, 4).

В качестве иллюстрации эхинококкоза сердца у детей предлагаем вашему вниманию историю болезни ребенка Ф., 11 лет, находившегося в отделении кардиоревматологии КРУ «ДКБ» г. Симферополя с 3.08 по 7.08.2000 с диагнозом: гельминтоз. Полиорганный эхинококкоз с поражением сердца, печени и почек. Из анамнеза болезни, со слов родителей, известно, что в течение 6 месяцев до начала развернутых клинических проявлений заболевания мальчика беспокоили боли в области сердца, которые родители связывали с физическими нагрузками (занятия спортом) и интенсивностью роста, однако к врачам не обращались. Резкое ухудшение состояния наступило 31.07.2000, когда у ребенка развилась острая аллергическая реакция по типу отека Квинке, сопровождаемая зудом, уртикарной сыпью, повышением температуры до 39—40 °С, что родители связали с приемом растворимого напитка. Мальчик был доставлен в реанимационное отделение Керченской ЦРБ, где на фоне проведения интенсивной терапии состояние ребенка улучшилось, однако со-

хранялся болевой синдром в левой половине грудной клетки, тахикардия, фебрильная лихорадка. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена кардиомегалия, на ЭКГ — признаки ишемии миокарда (рис. 5).

Ребенок с диагнозом «острый перикардит» в экстренном порядке был переведен в кардиоревмато-логическое отделение РДКБ. При поступлении в стационар состояние было тяжелым. Беспокоили слабость, чувство страха, сердцебиение, кардиалгии, сохранялась субфебрильная температура.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й, нормально протекавшей беременности, 2-х родов. Беременность и роды протекали без патологии, в дальнейшем рос и развивался соответственно возрасту. Детскими инфекционными заболеваниями не болел. Аллергических реакций ранее отмечено не было. Наследственность не отягощена. Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном доме: в хозяйстве имеются корова и собака. При объективном обследовании состояние тяжелое, сознание ясное. Неврологический статус без особенностей. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника. Физическое развитие

Рисунок 3. Эхинококкэктомия из сердца: удаление хитиновой оболочки (Травин Н.О., Москва, 2007)

Рисунок4. Больная Б., 37лет. Эхинококковая киста сердца: А — ЭхоКГ; Б — макропрепарат с элементами иссеченного митрального клапана (наблюдение проф. Ю.В. Таричко, Москва)

гармоничное. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не изменены. Костно-мышечная система без патологических изменений. Носовое дыхание свободное, частота дыхания — 22 в 1 мин. Одышки нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, разлитой. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая — на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя — 3-е межреберье, левая — на 2,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Аускультативно тоны ослаблены, тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 в 1 мин. Короткий систолический шум на верхушке. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс на бедренных артериях удовлетворительный. Артериальное давление на руках: правая — 115/60 мм рт.ст., левая — 100/60 мм рт.ст., на ногах — 125/80 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. В стационаре было проведено обследование: в общем анализе крови — умеренная эозинофилия до 9 %. С-реактивный протеин — ++. Остальные анализы без патологических изменений. При рентгеноскопии грудной клетки: тень сердца расширена в обе стороны за счет правого предсердия и ЛЖ. Верхушка сердца приподнята. Пульсация ЛЖ снижена, аритмична, в виде дополнительных, слабовыра-женных сокращений. В левой боковой проекции — ЛЖ увеличен. ЭхоКГ: выявлено увеличение ЛЖ, гипертрофия МЖП, задней стенки ЛЖ. Сократительная способность миокарда сохранена. В области верхушки ЛЖ визуализируется округлое образование размером 80 х 60 мм с плотными стенками толщиной до 6—7 мм, неоднородной эхоструктуры (многокамерная киста?) (рис. 6).

При УЗИ печени: печень +2 см, эхоплотность умеренно повышена, печеночные ходы не расширены, сосудистый рисунок сохранен, эхоструктура неоднородна за счет наличия кист, в правой доле —

32 мм, левой доле — 30 мм, капсула их слабо выражена (рис. 7).

УЗИ почек: правая — 107 х 40 мм, паренхима обычной эхогенности, лоханка диаметром 9 мм, чашечки — 5—7 мм; левая — 116 х 46 мм, паренхима умеренно эхоусилена за счет наличия гипоэхо-генных участков в нижнем полюсе 15 х 10 мм. На ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Патологический зубец Р с амплитудой до 10 мм в I, АУЬ, V4-V6. Подъем ST над изолинией в V3. Единичные правожелудочковые экстрасистолы. На основании вышеизложенного был поставлен диагноз: гельминтоз. Полиорганный эхинококкоз с поражением сердца, печени и почек. В экстренном порядке ре-

8Н » CENTER: CRICEfl CHILD HOSPITAL. ID:

гггс:

G 3 _ p| '

D 1Э cm " "

PRE 1 - ~

PST 1 . -"-v. - -

09 37

Doppler PU SD 73 mm

Рисунок 6. ЭхоКГ ребенка Ф., 11 лет, сэхинококкозом

Рисунок 5. Ребенок Ф., 11 лет, с эхинококкозом сердца: А — рентгенограмма; Б — ЭКГ

за ^ й СЕШ£К: CRIMEP CHILD HOSPITAL

,i/2.5l«t ID:

RETURN .....II B-ftEP D-REP П-ВЁР

о-»-- exit: -from menu

Рисунок 7. УЗИ печени ребенка Ф., 11 лет, с эхинококкозом

бенок был отправлен в НИССХ им. Н.М. Амосова АМН Украины для решения вопроса об оперативном лечении, где диагноз был подтвержден и проф. В.В. Лазоришинцем проведена операция. Интра-операционно: перикард значительно утолщен. Киста диаметром 6-8 см, локализована в области верхушки ЛЖ, с прорастанием всей его стенки, стенка кисты фиброзирована. Содержимое кисты отсосано шприцем и отсосом, киста вскрыта, из ее полости удалены 5 кист (одна диаметром 4-5 см, остальные — мелкие), полость обработана 2% раствором формалина и йодом, ушита. Выписан ребенок в удовлетворительном состоянии. В раннем послеоперационном периоде состояние ребенка компенсированное, патологических изменений со стороны внутренних органов обнаружено не было. Сохранялось расширение границ сердца в поперечнике. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Лабораторные данные без патологии. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 79 в 1 мин. Сохраняется патологический зубец Р и отрицательный Т в отведениях I, AVL, а в отведениях У4-У6 положительная динамика в виде исчезновения патологического Р и элевации ST. Признаки внутрижелудочковой блокады в области верхушки. ЭхоКГ показала остаточное увеличение ЛЖ, гипертрофию МЖП в области верхушки до 11 мм.

Рисунок 8: А — ЭхоКГ ребенка Ф. через 6 мес. после операции; Б — больной Ф. через 12 лет после

операции

Выпота в перикарде нет. В послеоперационном периоде ребенку было проведено три курса химиотерапии альбендазолом в дозировке 10 мг/кг в сутки; продолжительность курса — 3 недели с перерывом в 1 месяц. В последующем была произведена операция на печени. Учитывая высокую вероятность рецидива, диспансерное наблюдение за ребенком осуществлялось 1 раз в 6 месяцев на протяжении 2 лет, затем 1 раз в год до 18 лет. Проведено скринин-говое обследование близких родственников больного для выявления паразитарных кист, однако кисты обнаружены не были. Наблюдение за больным продолжается совместно со взрослыми кардиологами, в настоящий момент пациенту 23 года, состояние здоровья хорошее, данных о рецидиве заболевания нет (рис. 8).

Таким образом, несмотря на то, что эхинококкоз сердца является очень редкой локализацией, педиатрам и детским кардиологам необходимо о нем помнить, так как имеется возможность эффективного хирургического лечения.

Список литературы

1. Геллер И.Ю. Эхинококкоз/И.Ю. Геллер. — М.: Медицина, 1989. — 208 с.

2. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека /И.Я. Дейнека. — М.: Медицина, 1968. — 376 с.

3. Мусаев Г.Х. Гидатидный эхинококкоз: диагностика и комплексное лечение: Автореф. дис... д-ра мед. наук/Г.Х. Мусаев. — М., 2000. — 230 с.

4. Петровский Б.В. Хирургия эхинококкоза / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов. — М.: Медицина, 1985. — 216 с.

5. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца и перикарда / М.И. Перельман, И.И. Платов, В. С. Моисеев // Хирургия. — 1996. — № 9. — С. 62-71.

6. Травин Н.О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких: Автореф. дис... д-ра мед. наук / Н.О.Травин. — М., 2007. — 239 с.

7. Шевченко Ю.Л. Эхинококкоз сердца / Ю.Л. Шевченко, Г.Х. Мусаев, И.А.. Борисов//Хирургия. — 2006. — № 1. — С. 11-16.

8. Эхинококковая болезнь редкой локализации, ее диагностика и лечение (метод. рекоменд.) / Под ред. Ю.С. Гилевича. — Ставрополь, 1983. — 46 с.

9. Altun O, Akalin F, Karagad B. Cardiac echinococcosis with intraatrial localization //Turk. J. Pediatr. — 2006. — Vol. 48(1). — P. 76-79.

10. Guven A., Sokmen G., Yurksel M. A case ofasymptomatic car-diopericardial hydatid cyst// Jpn. Heart J. — 2004. — Vol. 45(3). — P. 541-545.

11. Kanadasi M, Demirtas M, San M. Mobile right atrial hydatid cyst with multiorgan involvement // Catheter Cardiovasc Interv. — 2000. — Vol. 49(2). — P. 204-207.

12. Kaplan M, Demirtas M, Cimen S., Orler A. Cardiac hydatid cysts with intracavitary expansion // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — P. 1587-1590.

13. Kopp C.W., Binder T., Grimm M. Left ventricular echinococcosis wit peripheral embolliz,ation //Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P. 1741-1742.

Получено 16.05.14 ■

Сухарева Г.Е.

ДУ «Кримський лержавний медичний унверситет iм. С.1. Георпевсыкого», м. Омферополь

EXiH0K0K03 СЕРЦЯ У ДИТИНИ

Резюме. У статп наведено опис ехшококово! хвороби з ураженням серця i власне клшчне спостереження exi-нококово! хвороби рщкюно1 локалiзацii — полюрганного ехшококозу з ураженням серця, пeчiнки i нирок у дити-ни 11 ротв, устшно прооперовано! в кардiоxiрургiчному центрь Шсляоперацшний катамнез становив 12 рошв.

Kro40Bi слова: ехшокок, серце, дии.

Sukhareva G.E.

State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiyevsky», Simferopol, Ukraine

CARDIAC HYDATID DISEASE IN A CHILD

Summary. The article describes hydatid disease involving the heart and own clinical observation of hydatid disease of rare localization — multiple organ echinococcosis with lesion of the heart, liver and kidneys in 11-year-old child, successfully operated in the cardiac surgery center. Postoperative catamnesis was 12 years.

Key words: echinococcus, heart, children.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.