CC BY
35
УДК :616.36-002.951.21:616.11
СОЧЕТАННЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ И ПЕРИКАРДА
В.Е. КОЧЕТОВ
COMBINED ECHINOCOCCOSIS OF LIVER AND PERICARDIUM
V.E. KOCHETOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай сочетанного поражения эхинококкозом печени и перикарда. Приводятся краткие сведения о возбудителе заболевания, анамнезе, клинических проявлениях и результатах патоморфоло-гического исследования.
Ключевые слова: эхинококкоз, перикард, печень.
A case of combined lesion of the liver and pericardium by echinococcosis was described. Brief information about the causative agent of the disease, anamnesis, clinical manifestations and results of pathomorphological examination were given. Key-words: echinococcosis, pericardium, liver.
Эхинококкоз (лат. Echinococcosis) - перораль-ный гельминтоз, зооноз из группы цестодозов. Возбудителем является личиночная стадия Echinococcus granulosus [5,6,10]. Окончательными хозяевами и источником инвазии являются плотоядные животные -домашние собаки, волк, шакал, рысь, куница, хорь и др. Промежуточными хозяевами являются травоядные животные и человек [2,10]. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 54 до 84% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15-20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10-15%) в селезенке, головном мозге и т.д. Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая. Иммунитет изучен недостаточно. Инвазия встречается повсеместно [7,9,10].
На любой стадии развития киста вызывает механическое сдавление окружающих тканей и обеспечивает клиническую картину объёмного процесса в поражённом органе. Присоединение бактериальной флоры вызывает нагноение кисты и формирование абсцессов с последующим вскрытием их в полости тела или соседние органы [1,3]. Разрыв кисты влечёт за собой обсеменение окружающих тканей и образование огромного количества новых эхинококковых кист.
В крови при эхинококкозе часто обнаруживается эо-зинофилия от 4-6 до 60-70%, увеличивается СОЭ.
Эхинококкоз сердца (ЭС) является достаточно редким заболеванием и составляет от 0,01-0,5 до 3% случаев эхинококкоза [4,6,9,11]. Первое упоминание об эхинококкозе сердца относится к 1639 г. (May). До настоящего времени это заболевание чаще является неожиданной находкой на аутопсии [8]. В мировой литературе ЭС отмечается у больных разного возраста от 5 лет до 82 лет, однако преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70-75% всех больных ЭС). При этом если при обычной локализации
(печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то ЭС чаще поражает мужчин (3:1). Паразиты обычно достигают сердца через коронарный кровоток. Они растут медленно в тканях миокарда и кисты образуются в сроки 1-5 лет. При эхинококкозе сердца наиболее часто поражается миокард левого желудочка. Кисты реже обнаруживаются в правом желудочке, а при такой локализации обычно располагаются в межжелудочковой перегородке и крайне редко - в свободной стенке правого желудочка. Очень редко кисты локализуются в перикарде, левом предсердии и правом предсердии [8,9].
Перикистозный рост живых кист определяет возникновение ряда осложнений:
- сдавление коронарных сосудов (ишемия миокарда, инфаркт миокарда);
- нарушение ритма и проводимости сердца (особенно часто возникают при вовлечении межжелудочковой перегородки);
- обструкция выносящих трактов желудочков (могут отмечаться синкопальные состояния);
- прорыв кист в полости сердца или перикарда (расслоение свободной стенки левого желудочка и острая артериальная эмболия при разрыве кист в левом желудочке, эмболия легочных артерий при разрыве кист в правом желудочке);
- разрыв кист нередко приводит к внезапной смерти;
- нагноение кист.
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ 10), эхинококкоз находится в I классе и шифруется кодом В67 с четвёртым знаком от 0 до 9.
Учитывая большую редкость развития эхинококковых кист в перикарде, мы приводим описание клинического случая.
Больной У., 30 лет, доставлен родственниками 29.10.16 г в 17-30 в тяжёлом состоянии с жалобами на тошноту, рвоту с алой кровью, головокружение, головные боли, выраженную общую слабость, одышку. Анам-
нез заболевания: за 10 суток до поступления у больного появилось и нарастало пожелтение кожных покровов и склер, потемнение цвета мочи. Обесцвечивания кала не отмечал. Отмечалась нарастающая общая слабость и одышка, в связи с чем больной 29.10.16 г. по совету знакомого врача обратился в РСЦХ им. акад. Вахидова, где выявлены эхинококковые кисты печени. Рекомендована госпитализация, от которой больной отказался и обратился в клинику Vitamed, где произведена МРТ-холангиография, на которой выявлены признаки множественных эхинококковых кист печени, эхинококковые кисты поддиафрагмальной области, небольшая эхинококковая киста брюшной полости справа, гепатомега-лия, асцит, двусторонний гидроторакс. Больному рекомендовано обращение в хирургический стационар. За 30 минут до поступления появилась тошнота и рвота с алой кровью. Также известно, что в 2012 г. больной был оперирован в Каршинском филиале РНЦЭМП по поводу прорыва нагноившегося эхинококкоза печени в брюшную полость. После операции больной отмечает периодические ноющие боли по всему животу.
Общее состояние больного при поступлении тяжёлое, в сознании, заторможен, возбуждён. Положение пассивное. Температура тела 37,0°С. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы покрыты холодным потом. Кожа и видимые слизистые желтушно-бледной окраски. Аускультативно в лёгких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 122 уд/мин, ритмичный. АД 105/75 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налётом. Живот привздут, симметричный. По срединной линии имеется послеоперационный рубец длиной 20 см. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в правой подреберной и эпигастральной областях. Пальпируется увеличенная плотная печень, в эпигастральной области пальпируется также неплотное образование округлой формы, умеренно болезненное, размерами 5х6 см. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перкуторно печёночная тупость сохранена, тупости в боковых каналах нет. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается вяло. Per rectum: на перчатке следы кала жёлтой окраски.
При поступлении были произведены общий и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДФС. Общий анализ крови: Нв - 82 г/л, Ht - 27%, л.- 10,6 тыс/ мкл, ммц - 6%, п. - 15%, с. - 72%, лимф. - 5%, мон. -2%, СОЭ - 56 мм/ч. Биохимический анализ крови: общ. белок - 79 г/л, мочевина - 27,5 ммоль/л, креатинин -0,25 ммоль/л, билирубин общий - 183,1 мкмоль/л, прямой - 166,2 мкмоль/л, АСТ - 160,7 ммоль/л, АЛТ - 69,8 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: ин-фильтративных теней не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена на 8 см, визуализируются эхинококковые кисты в проекции IV сегмента печени размерами 3,2х3,1 см, в проекции VIII сегмента с переходом в диафрагмальную область - 9,1х9 см, в проекции VI сегмента - 5х4 см. Портальная вена 1 см, холедох - 0,6 см. В плевральной полости свободная жидкость справа - 400 мл, слева - 300 - 400 мл. Вокруг печени и в
малом тазу имеется свободная жидкость толщиной до 0,6 - 0,7 см. ЭГДФС: флебэктазия пищевода по стволовому типу с переходом на кардию желудка III степени выраженности, осложнённая кровотечением из варикозно расширенных вен (ВРВ) на уровне абдоминального отдела пищевода. Установлен зонд Блекмора с грузом, желудок промыт до чистых вод, кровотечение остановлено. Несмотря на проведённую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось и в 23:45 (через 6 ч. 15 мин от поступления) констатирована биологическая смерть.
Установлен предварительный диагноз: Осн: постнекротический цирроз печени в стадии активации. Портальная гипертензия в стадии декомпенсации. ВРВ пищевода и кардии желудка III степени выраженности по стволовому типу 3-го ствола.
Кон: множественный эхинококкоз печени и брюшной полости. Прорыв эхинококковой кисты печени в желчные пути? Эхинококкоз перикарда? Двусторонний гидроторакс.
Осл: кровотечение из ВРВ пищевода. Гепатоспле-номегалия. Асцит. Печёночно-клеточная недостаточность по Чайлд - Пью класс С. Печёночная кома. Постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. ПОН: ОППН. ОССН. ОДН.
Данные вскрытия. Труп мужчины зрелого возраста пониженного питания. Кожные покровы иктеричной окраски. По белой линии живота располагается послеоперационный рубец длиной 23 см. Слизистая пищевода продольно складчатая серо-синюшной окраски. В нижней трети определяется варикозное расширение вен, на одной из которых по передней стенке определяется разрыв. В полости перикарда 250 мл жёлтой гнойной жидкости с эхинококковыми кистами (рис. 1). На отдельных участках перикард спаян с эпикардом легко отделяющимися спайками (рис. 2). Микроскопически в перикарде определяются хитиновая оболочка и очаговая лимфоцитарная инфильтрация (рис. 3), в эпикарде -выраженная лейкоцитарная инфильтрация (рис. 4).
Рис. 1. В полости перикарда гной и эхинококковые кисты.
Сочетанный эхинококкоз печени и перикарда
Рис. 2. Эпикард покрыт пластами фибрина и гнойными массами.
Рис. 3. Хитиновая оболочка в перикарде.
Рис. 4. Воспалительная инфильтрация в эпикарде. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув. 10х10.
Сердце размерами 11х10х7 см, масса 390 г. ТПЖ 0,4 см, ТЛЖ 1,5 см. Полость ЛЖ дилатирована. Эндокард гладкий, блестящий. Клапаны тонкие полупрозрачные. Коронарные сосуды проходимы, интима гладкая блестящая. Левый тип кровоснабжения. В миокарде левого желудочка на послойных срезах по передней и задней стенкам определяются очаги серой окраски с формирующимися границами. Печень размерами 28х24х17х12 см. В проекции II, III и VII сегментов определяются эхинококковые кисты размерами соответственно 6х6, 5х6 и 14х10 см, заполненные прозрачной жидкостью (рис. 5). На разрезе паренхима печени плотной консистенции крупно дольчатая с разрастанием фиброзной ткани коричнево-зелёной окраски. Висцеральная по-
б
Рис. 5. В проекции II и VIII сегментов печени определяются эхинококковые кисты (а), заполненные прозрачной жидкостью (б).
верхность печени спаяна с большим сальником, правым углом ободочной кишки.
ЖП размерами 5х6 см, слизистая бархатистая, в просвете жидкая тёмно-зелёная желчь. Холедох шириной 1,5 см. В устье большого дуоденального сосочка (БДС) определяется свободнолежащая хитиновая оболочка. В просвете желудка 880 г свёртков крови, слизистая складчатая светло-серой окраски с мелкоточечными кровоизлияниями. В просвете тонкой кишки на всём протяжении содержимое с примесью крови. В просвете толстой кишки жидкая кровь. Слизистая тонкой и толстой кишок складчатая. Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: В67.3 Эхинококкоз печени, перикарда.
Осложнения основного заболевания: нагноение эхинококковых кист перикарда, фибринозно-гнойный перикардит, вторичный билиарный цирроз печени, варикозное расширение вен нижней трети пищевода, прорыв эхинококковой кисты печени в желчевыводя-щие пути, механическая желтуха (билирубин общий 183,1мкмоль/л, прямой 166,8 мкмоль/л), разрыв вари-козно расширенной вены по передней стенке пищевода, кровотечение в просвет ЖКТ (2-2,5 л), острая постгеморрагическая анемия, некоронарогенные некрозы миокарда, дилатация левого желудочка сердца, отёк лёгких.
Сопутствующие заболевания: Интерстициальный нефрит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В наблюдаемом нами случае имела место сочетан-ная локализация эхинококковых кист в печени и перикарде. Локализация кист в перикарде является крайне редкой и описывается в литературе единичными случаями. У данного пациента нагноение кист в перикарде привело к развитию фибринозно-гнойного перикардита. Длительное сдавление кистами портальных трактов способствовало формированию вторичного билиарного цирроза печени, варикозному расширению
вен пищевода. Прорыв кисты в просвет желчевыво-дящих путей проявился клиникой механической желтухи. Разрыв венозного ствола по передней стенке пищевода стал источником кровотечения в просвет ЖКТ с развитием острой постгеморрагической анемии, некрозом кардиомиоцитов и ОССН, что послужило непосредственной причиной смерти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдумаджидов Х.А., Алиев Ш.М., Тураев Ф.Ф. и др. Хирургическое лечение при сочетанном эхинокок-козе сердца и органов-мишеней. Хирургия Узбекистана 2012; 3: 138.
2. Агаджанян А.Н. Справочник врача общей практики. М 2008; 2: 206-207.
3. Исмаилов Д.А., Баженов Л.Г., Артемова Е.В. и др. Микробиологические аспекты при осложнённых формах эхинококкоза лёгких. Хирургия Узбекистана 2008; 3: 96-97.
4. Назыров Ф.Г., Абдумаджидов Х.А., Буранов Х.Д. и др. Хирургическое лечение больных сочетанным эхинококкозом сердца, лёгких и печени. Хирургия 2009; 5: 23-26.
5. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца и перикарда. Грудная и сердечно-сосуд хирургия 1996; 9: 62-71.
6. Платов И.И. Эхинококкоз сердца и перикарда. Справочник поликлинического врача 2012; 12: 46-49.
7. Хаджибаев А.М., Анваров Х.Э., Хашимов М.А. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути. Вестн экстр медицины 2010; 4: 15-18.
8. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.А. и др. Эхинококкоз сердца. Хирургия 2006; 1: 11-16.
9. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М 1982.
10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М 2003: 528-530.
11. Narin N., Mese T., Unal N. et al. Pericardial hydatid cyst with a fatal course. Acta Paediatr Jpn 1996; 38 (1): 61-62.
ЖИГАР ВА ПЕРИКАРД ЭХИНОКОККОЗИ В.Е. Кочетов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°олада жигар ва перикарднинг эхинококк билан зарарланиши полати келтирилган. Ушбу касаллик °узратувчиси ха°ида °ис°ача маълумотлар, анамнез, клиник маълумотлари ва патоморфологик тад°и°от натижалари ёритилган.
Контакт: Кочетов В. Е. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99893 183-44-83 E-mail: [email protected]
