CC BY
35
В.В. Аминов, Д.Р. Терещенко, Е.В. Игнатов, С.Н. Давыдов
Случай хирургического лечения эхинококкоза сердца
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 454003, Челябинск, просп. Г ероя России Родионова Е.Н., 2, terechenko-ne@mail.ru
УДК 616.1 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 27 февраля 2013 г.
© В.В. Аминов,
Д.Р. Терещенко,
Е.В. Игнатов,
С.Н. Давыдов, 2013
Представлен клинический случай хирургического лечения эхинококкоза сердца у 22-летней пациентки. Для сравнения приведены результаты других хирургических клиник.
Ключевые слова: эхинококкоз сердца; правый желудочек; хирургическое лечение.
Эхинококкоз - гельминтоз из группы цес-тодозов, характеризующихся образованием в печени, легких или других органах и тканях паразитарных кист. Эхинококкоз сердца встречается у 0,5-2,0% больных при генерализованной форме заболевания. Зародыши эхинококка (сколексы) могут проникать в сердце двумя путями -из венозной крови через эндокард правых отделов сердца и при прорыве эхинококковой кисты легкого в легочную вену.
Сколекс в миокарде развивается в зрелую гидатидную кисту. Период созревания кисты длится от одного года до пяти лет, протекает латентно. Встречаются как солитар-ные, так и множественные кисты размером 3-9 см. Исход зрелой кисты - разрыв или кальцификация с гибелью паразита. Неосложненные гедатидные кисты протекают бессимптомно. При значительном увеличении кисты проявляются признаки объемного процесса в миокарде (боль в грудной клетке, аритмия, симптомы застойной сердечной недостаточности, приступы Морга-ньи - Эдамса - Стокса) [1]. В мировой литературе встречаются лишь единичные описания эхинококкоза сердца у больных разных возрастов (от 5 до 82 лет).Преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70-75% всех больных эхино-коккозом сердца). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то эхинококкозом сердца - мужчины (3:1).
Эндемичными районами по заболеваемости эхинококкозом на территории Российской Федерации являются Республика Саха, Чукотский национальный округ, Оренбургская и Пермская области, Ставропольский край [2].
При хирургическом лечении эхинококкоза сердца в основном выполняют энуклеацию хитиновой оболочки с сохранением фиброзной капсулы. При этом необходимо снизить до минимума вероятность попадания сколексов в кровоток. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения с остановкой сердца. Аорту пережимают вместе с легочной артерией. Операционное поле обкладывают салфетками, смоченными в гипертоническом растворе. Необходима быстрая и полная стерилизация содержимого кист с помощью инъекции или инстилляции таких препаратов, как 2% раствор формалина, 0,5% нитрата серебра, 30% гипертонический раствор хлорида натрия или 1% йода.
После энуклеации кисты фиброзную капсулу обрабатывают антисептическим раствором. Этот комплекс мероприятий позволяет существенно снизить процент рецидивов эхинококкоза. В настоящей работе представлен клинический случай успешного хирургического лечения эхинококкоза сердца.
Женщина, 22 года, уроженка Оренбургской области, поступила в ФЦССХ (г. Челябинск) с жалобами на общую слабость, одышку при подъеме на второй этаж, периодически - головную боль в височных областях. Из анамнеза заболевания известно, что в 2007 г. пациентка была прооперирована по поводу эхинококкоза печени. Дегельминтизация не проводилась. С февраля 2012 г. стала отмечать появление сухого кашля, одышку при небольшой физической нагрузке. При рентгенографии выявлены эхинококковая киста правого легкого, эхинококковые кисты печени (2,0 х 2,5 см), сердца (в правом желудочке с четкими, ров-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2013
59
Рис. 1.
Образование в полости правого желудочка.
Рис. 2.
Эхинококковая киста.
ными контурами, 3 см в диаметре). Пациентка направлена в ФЦССХ для оперативного лечения.
В ФЦССХ были проведены дополнительные обследования. По данным КТ: на серии томограмм в полости правого желудочка (ПЖ) визуализируется дополнительное объемное образование округлой формы, с четкими ровными контурами, с наличием хорошо выраженной стенки. Диаметр образования 33 мм. Образование плотно прилежит к межжелудочковой перегородке (МЖП), к окружающим его папиллярным мышцам, перемещается в полости ПЖ в зависимости от фазы сердечного цикла. Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): объемное жидкостное образование в полости ПЖ, увеличение полости ПЖ, трикуспидальная регургитация 1-11 степени. Данные МРТ: в полости ПЖ определяется округлое образование с четкими ровными контурами диаметром 35 мм, с однородным жидкостным содержимым, с тонкими стенками, широким основанием, прилежащее к средним отделам МЖП, которая локально пролабирует в полость левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1). По данным МРТ головного мозга, патологических изменений не выявлено. По данным ЭКГ, синусовый ритм 53-73 уд/мин. Элементы нарушения внутрижелудочкового проведения.
На основании данных обследования установлен диагноз: Эхинококковая киста сердца (правого желудочка). ХСН I, II ФК. Состояние после эхинококкэктомии печени 2007 г. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Определены показания к хирургическому лечению.
На операции: доступ к сердцу через срединную стерно-томию. Сердце увеличено в размерах за счет ПЖ. Визуально в области приточного отдела ПЖ, ближе к его верхушке, определяется выпячивание диаметром около 3-4 см. Стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Окклюзия аорты. Фармакохоло-довая кардиоплегия. Продольным разрезом вскрыта полость правого предсердия. На 2 см ниже септаль-ной створки трикуспидального клапана (ТрК) определяется эхинококковая киста диаметром до 4 см (рис. 2). Киста занимает практически весь приточный отдел ПЖ. Хорды септальной створки и все папиллярные мышцы ТрК
срослись с фиброзной капсулой. Выполнить радикальную эхинококкэктомию не представляется возможным. После механической изоляции кисты произведена пункция и аспирация содержимого последней. Через эту же иглу в полость введено 6 мл 30% водного раствора хлорида натрия. Экспозиция 15 мин. Аспирация содержимого кисты. Рассечена фиброзная капсула на протяжении 4 см, после чего произведена энуклеация кисты. Герминативная оболочка удалена единым блоком. Полость кисты затампонирована салфеткой, смоченной в 30% гипертоническом растворе. Экспозиция 15 мин. Салфетки удалены. Внутренняя поверхность кисты дважды обработана раствором бетадина, после чего ушита двурядным швом. Полость ПЖ промыта 1,5 л физраствора. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега с шовной пластикой передней створки ТрК четырьмя отдельными швами нитью. При контрольной гидравлической пробе замыкательная функция клапана признана удовлетворительной. Время окклюзии аорты 94 мин. Время искусственного кровообращения 125 мин.
После операции, по данным ЭхоКГ, трикуспидальная регургитация I степени. Полость ПЖ без дополнительных образований. По данным ЭКГ, синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 85 в минуту. Пациентка выписана на восьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На момент выписки жалоб не предъявляет. В послеоперационном периоде назначена противогельминтная терапия альбен-дазолом 400 мг в сутки в течение шести недель.
В зарубежной и отечественной печати встречаются публикации о хирургическом лечении эхинококкоза сердца, перикарда, аорты, которые, в силу немногочисленности наблюдений у каждого автора, носят демонстрационный характер. T. Eylem и др. [5] с 1991 по 2009 г. выполнили 13 операций по поводу эхинококкоза сердца. Все пациенты (7 мужчин и 6 женщин) проживали в эндемичных районах. Средний возраст 36±18,3 лет. По локализации эхинококковые кисты находились в ЛЖ - пять пациентов (38,5%), в ПЖ - три пациента (23%), в межжелудочковой перегородке - два пациента (15,4%), в меж-предсердной перегородке - один пациент (7,7%), в
б0
Случаи из клинической практики
правом предсердии - один пациент (7,7%), в левом предсердии - один пациент (7,7%). Всем пациентам была выполнена операция эхинококкэктомия в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде все пациенты получали противо-гельминтную терапию альбендазолом (400 мг/сут.) с последующей противорецидивной профилактикой.
По данным Sh. Jaffar и др. [6], в клинике Ибн-Альнафис (Багдад, Ирак) было прооперировано четыре пациента с эхинококкозом сердца. Каждому пациенту была выполнена срединная стернотомия, стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения. Аорта пережималась вместе с легочной артерией. Фармако-холодовая кардиоплегия в корень аорты. В кисту вводился 0,5% раствор формалина. Экспозиция 5 мин. После чего хитиновая капсула удалялась, фиброзная капсула обрабатывалась соленым раствором, после чего ушивалась. У всех пациентов течение послеоперационного периода было без осложнений, и на седьмые сутки после операции все были выписаны с дальнейшей терапией альбендазола 400 мг в течение шести недель.
Через год ни у одного пациента не выявили рецидива.
Эхинококкоз сердца - редкое, но потенциально смертельное заболевание. Он остается эндемичным заболеванием в развитых и развивающихся странах. Клинически он может не проявляться и верифицироваться только при помощи функциональных методов диагнос-
тики, а может проявляться симптомами застойной сердечной недостаточности или другими опасными для жизни осложнениями. При любом течении заболевания единственным правильным методом лечения остается хирургическое лечение. Во избежание попадания сколексов в кровоток и развития рецидива подобные операции необходимо выполнять в условиях искусственного кровообращения и с дальнейшим назначением в послеоперационном периоде противогельминтной терапии.
Список литературы
1. Перельман М.И. // Эхинококкоз сердца и перикарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.
2. Романенко Н.А. // Гельминтозы. Медицинская газета. 1996.
№ 52, 56.
3. Сергиев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. // Распространенность трихинеллеза и эхинококкозов в России в 1992 году. Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень РРИАЦ. 1993. № 3.
4. Brechignac X., Durieu I., Perinetti M. et al. // Hydatid cyst heart. Presse Med. 1997. V. 26 (14). Р. 663-665.
5. Eylem T., Serpil G., Ilker M. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2010. V. 37 (2).
P. 189-193.
6. Jaffar Sh., Mustafa A., Pankaj S. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2009. V. 36 (1). P. 72-73.
7. Kardaras F., Kardara D., Tselikos D. et al. // Eur. Heart J. 1996. V. 17 (8). Р. 1265-1270.
8. Turgut M., Benli K., Eryilmaz M. // Case report. J. Neurosurg. 1997.
V. 86 (4). Р. 714-718.
