CC BY
511
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ
Шевченко Ю.Л., Назиров Ф.Г., Аблицов ЮА, Худайбергенов Ш.М., УДК 616.24-002.951.21-089
Мусаев Г.Х., Василашко В.И., Аблицов А.Ю.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва отделение хирургии легких и средостения РСЦХимени акад. В. Вахидова, Ташкент
факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Резюме
Представлен опыт хирургического лечения более трех тысяч больных эхино-коккозом легких. Подчеркнуто значение методов гермицидной обработки, предотвращающих обсеменение плевральной полости и обеспечивающих профилактику рецидива заболевания. Показана необходимость послеоперационной химиотерапии. Подчеркнута целесообразность органосохраняющих операций, которые при эхинокок-козе легкого удается выполнить у 99% оперированных больных. Уточнены возможности миниинвазивных вмешательств. Обсуждена хирургическая тактика при двухстороннем неосложненном и осложненном эхинококкозе легких, эхинококкозе легких и печени.
Ключевые слова: эхинококкоз легких, хирургическое лечение, профилактика рецидива
SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY HYDATID CYST
Shevchenko Yu.L, Nazirov F.G., Ablicov Ju.A., Hudajbergenov Sh.M., Musaev G.H., Vasilashko V.I., Ablicov A.Yu.
The experience of surgical treatment of more than three thousand patients with lung echinococcosis. The significance of the germicidal treatment methods to prevent colonization of the pleural cavity and ensuring prevention of disease recurrence. The necessity of postoperative chemotherapy. Underlined the expediency of organ operations, which in the lung echinococcosis unable to perform 99% of the operated patients. Clarify the possibilities of minimally invasive interventions. Debated surgical tactics in bilateral uncomplicated and complicated echinococcosis of lungs, lung and liver echinococcosis.
Keywords: pulmonary hydatid disease, surgical treatment, relapse prevention.
Среди различных паразитарных заболеваний торакальный хирург в своей работе наиболее часто встречается с эхинококкозом. Возбудителем эхинококкоза является ленточный гельминт -Echinococcus granulosus, паразитирующий в кишечнике собак, от которых в большинстве случаев и заражается человек. Заболевание характеризуется образованием паразитарных кист в различных органах.
В основном эхинококкозом страдает население сельских районов с развитым животноводством и низким социально-экономическим уровнем, однако, отмечаются и случаи заражения городского населения. Центральный регион России не является эндемичным для эхинококкоза, заболевание встречается редко, поэтому возможны различные ошибки как в диагностике, так и лечении больных, связанные с тем, что некоторые врачи не учитывают возможность данного заболевания, тем более, что в клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. В то же время больным с осложненным эхинококкозом часто ставят ошибочный диагноз (деструктивные заболевания легких или туберкулез), что не способствует излечению.
Вопросы хирургического лечения эхинококкоза легких далеки от своего окончательного решения и сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Располагая опытом лечения более трех тысяч больных эхинококкозом легких, находившихся на лечении в Узбекистане (эндемичный район) и России, нам представля-
ется целесообразным привлечь внимание клиницистов к этой редко встречающейся в Центральном регионе России паразитарной болезни и предложить некоторые рекомендации по лечению этих больных.
По частоте поражения эхинококкозом легкие занимают второе место после печени и составляют 10-40% всех локализаций. До настоящего времени оперативное лечение эхинококкоза легких считается единственным радикальным методом [1-11]. Эхинококкоз легких является показанием к хирургическому лечению, к которому следует прибегать сразу после установления диагноза. Лишь абсолютные противопоказания, обусловленные тяжестью общего состояния больного или наличием диссеминированного процесса, могут быть причиной отказа от операции.
Хирургическое лечение эхинококкоза легких состоит из удаления кисты, уничтожения паразита, профилактики обсеменения плевральной полости и ликвидации остаточной полости с максимальным сохранением легочной ткани. Помимо основных законов хирургии, которые актуальны при любом вмешательстве, в случае с эхинококковой инвазией на первый план выступают методы гермицидной обработки, предотвращающие обсеменение плевральной полости и обеспечивающие профилактику рецидива.
Доказано, что наиболее эффективными из герми-цидов в отношении губительного воздействия на Е^г-апи^ш являются 80-90% водный раствор глицерина с экспозицией 7-10 минут и 30% раствор хлорида натрия [2, 4, 8, 9-11]. Эти гермициды оказывают губительное дей-
ствие не только на протосколексы, высокочувствительные к внешнему воздействию и поэтому быстро погибающие, но и на ацефалоцисты, чаще всего ответственные за рецидив болезни. Применение в качестве гермицида 30% раствора повареной соли менее оправдано из-за нередкого «саморазбавления» раствора собственными жидкостями организма при введении в кисту, что сопровождается потерей противопаразитарных свойств.
Стандартным доступом для удаления эхинококковых кист легких большинство хирургов считают широкую межреберную торакотомию. Впервые при эхинококкозе легких она была выполнена в 1921 г. С.И. Спасокукоцким. Этот доступ полностью обеспечивает хороший обзор плевральной полости и возможность проведения вмешательства любого объема на органах грудной полости.
Среди различных оперативных вмешательств при эхинококкозе выделяют три основных вида:
1) удаление только элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки (эхинококкэктомия);
2) удаление паразита вместе с фиброзной капсулой (пе-рицистэктомия);
3) удаление эхинококковой кисты путем резекции органа.
К операциям, позволяющим удалить эхинококковую кисту легкого без нарушения целостности хитиновой оболочки, относится «идеальная» эхинококкэктомия, или энуклеация, впервые выполненная в 1899 г. A. Pasadas. Легочную ткань надсекают в месте наиболее поверхностного залегания кисты и вылущивают пузырь. В зарубежной литературе это вмешательство носит название «операция Баррета». Однако вылущивание эхинококковой кисты удается выполнить редко, только при небольших кистах, расположенных в периферических участках легких (рис. 1). При больших кистах «идеальная» энуклеация не целесообразна из-за возможности разрыва кисты и «загрязнения» зародышевыми элементами эхинококка плевральной полости и операционной раны.
Наиболее распространенный способ, которого придерживается большинство хирургов как простого и безопасного (в основном, при неосложненном эхинококкозе), является закрытая эхинококкэктомия, которую выполняют следующим образом. После торакотомии захватывают зажимом участок легкого, прилегающий к кисте, выводят его на поверхность операционной раны и изолируют от окружающих тканей марлевыми салфетками. В месте наибольшего пролабирования производят пункцию содержимого кисты толстой иглой, подсоединенной к вакуумаспиратору, аспирируют эхинококковую жидкость. Фиброзную капсулу вскрывают и удаляют хитиновую оболочку. Полость фиброзной капсулы обрабатывают гермицидом и ликвидируют путем ушивания или так называемого капитонажа, что предотвращает формирование остаточной полости и связанных с ней осложнений (длительный сброс воздуха по дренажам, нагноение, и т.д.), (рис. 2). Капитонаж заключается в сближении стенок фиброзной капсулы путем наложения нескольких швов (по Дельбе, который предложил этот термин), вворачивании свободных участков фиброзной капсулы внутрь с помощью отдельных швов (по Боброву-Спасокукоцкому), наложении непрерывного шва от дна полости, при завязывании которого ложе паразита ликвидируется по типу улитки (метод Вахибова).
Другие авторы, например А.А. Вишневский (1956), предлагают оставлять ложе паразита неушитым, а после иссечения свободных краев фиброзной капсулы ушивать бронхиальные свищи и дополнительно накладывать обвивной гемостатический шов по краю иссечения капсулы паразита. Этот способ технически достаточно прост, малотравматичен и способствует максимальному сохранению легочной паренхимы. Необходимым условием выполнения данного метода является тщательное ушивание бронхиальных свищей, которые обнаруживают при повышении давления в бронхолегочной системе с помощью наркозного аппарата по появлению пузырьков
Рис. 1. Эхинококковая киста, выделенная во время видеоассистированной операции («идеальная» эжинококкэктомия)
Рис. 2. А - мобилизация участка легкого, содержащего кисту; Б - чреспаренхиматозная пункция и вакуум-аспирация эхинококковой кисты легкого; В - удаленная хитиновая оболочка эхинококковой кисты легкого; Г - вскрыт просвет кисты, удалена хитиновая оболочка, проводится противо-паразитарная обработка остаточной полости тупфером, смоченным 87%-ным глицерином
воздуха после заполнения ложа жидкостью. Известно много специальных модификаций швов для закрытия бронхиальных фистул: побразные, погружные, кисетные, краевые.
Полузакрытая эхинококкэктомия по Р.П. Аскерхано-ву (1976) заключается в том, что после удаления паразита и санации ложа кисты ушивают имеющиеся бронхиальные свищи, производят капитонаж ложа и оставляют в ложе кисты тонкий дренаж, который фиксируют швами у герметично ушитой раны легкого. Этот микроирригатор служит для введения в полость кисты антибиотиков, ф ерментов. Автор считает, что данная методика показ ана при инфицировании кисты, при больших ее размерах, когда выполнение полного капитонажа представляет трудности.
Резекционные методы вмешательств (лобэктомии и пневмонэктомии) показаны только в исключительных случаях, когда имеется полное разрушение легочной ткани нагноившимся эхинококковым пузырем; множество бронхиальных свищей; обызвествление фиброзной капсулы; множество пальпируемых кист в ткани, когда раздельное их удаление не представляется возможным, когда практически полностью отсутствует нормальная легочной ткани в доле. Наш опыт показывает, что вы-
полнить органосохраняющие операции при эхинококкозе легкого удается у 99% оперированных больных.
До недавнего времени широкий межреберный доступ к эхинококковой кисте, позволяющий предотвратить диссеминацию процесса и ликвидировать оставшуюся после удаления паразита полость в легком, был единственным. Новые возможности хирургического вмешательства при эхинококкозе легких связаны с появлением видеоэндоскопии и специального эндоскопического инструментария.
Видеоторакоскопические операции являются малотравматичными; им не свойственны осложнения, связанные с широкими торакотомиями; при их выполнении освещенность операционного поля ярче, чем при традиционном методе; в послеоперационном периоде болевой синдром не выражен, пациенты активны. Наряду с коротким сроком пребывания больных в стационаре, значительно быстрее восстанавливается их трудоспособность.
Вмешательство выполняют под общим обезболиванием, с раздельной интубацией бронхов. Положение больного на операционном столе соответствует стандартным доступам в торакальной хирургии, в большинстве случаев боковой торакотомии. Точки введения торакопортов и при необходимости место миниторакотомии хирург
Рис. 3. Этапы видеоторакоскопической эхинококкэктомии: А - пункция кисты; Б - рассечение фиброзной оболочки кисты; В - удаление хитиновой оболочки; Г - противопаразитарная обработка полости кисты
определяет в зависимости от локализации эхинококковой кисты. Торакоскоп вводят в наиболее отдаленной от кисты точке. Торакопорты для инструментов вводят в плевральную полость по принципу треугольника на возможно большем расстоянии от торакоскопа. Миниторакотомию, если она необходима, чаще выполняют спереди в связи с тем, что в передних отделах межреберные промежутки шире, чем в задних. Основной этап видеоторакоскопиче-ской эхинококкэктомии ничем не отличается от вмешательства, выполняемого во время стандартной широкой торакотомии. Также кисту отгораживают салфетками, пунктируют, аспирируют содержимое, удаляют хитиновую оболочку, не менее 7 минут обрабатывают раствором глицерина, выполняют капитонаж одним из традиционных способов. Операцию завершают дренированием плевральной полости и ушиванием ран (рис. 3).
Суммируя опыт восьми десятков оперативных вмешательств с использованием видеоторакоскопиче-ской техники, следует подчеркнуть некоторые важные моменты:- такие вмешательства показаны больным с неосложненными небольшими кистами до 5-6 см в диаметре, имеющими краевое расположение. Операция может быть выполнена торакоскопически с удалением хитиновой оболочки через гильзу троакара, но чаще требуется миниторакотомия.
В литературе нет единого мнения о хирургической тактике при двустороннем эхинококкозе легких. При оценке результатов хирургического лечения двустороннего эхинококкоза легких необходимо иметь в виду, что эффективность оперативного лечения данной тяжелой формы поражения целиком и полностью зависит от правильности выбранной тактики и объема выполненного оперативного лечения, который окончательно должен определяться только во время операции. Большинство специалистов вначале оперируют на одном легком, а затем - на втором, с интервалом между операциями от 1 до 6 месяцев. При операции по поводу неосложненных эхинококковых кист с обеих сторон первым следует выполнять вмешательство со стороны большего количества кист, либо больших или гигантских кист.
В последние годы возросло число одномоментных оперативных вмешательств. Одномоментные операции при двустороннем эхинококкозе легких значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре, период нетрудоспособности и реабилитации, избавляя их от переживаний, связанных с ожиданием следующего этапа операции, а также от возможного развития осложнений со стороны кист в легком с неоперированной стороны. Одномоментные операции у больных с двусторонним
Рис. 4. Больной Ш. 54 лет. А - рентгенограмма, прямая проекция; Б - компьютерная томограмма до операции. Оперирован 26.02.2001 г. Произведена одномоментная последовательная эхинококкоэктомия из обоих легких. Послеоперационное течение гладкое
неосложненным эхинококкозом легких применимы у лиц молодого и среднего возраста с хорошими показателями функции сердечнососудистой и дыхательной систем. При этом объем поражения, его характер также играют немаловажную роль при определении показаний к таким операциям. Показания к одномоментным операциям при двустороннем эхинококкозе легких, выбор доступа, этапность операции, характер операции, возможность применения видеоторакоскопической техники должны определяться строго индивидуально.
Необходимо отметить, что окончательное решение о возможности одномоментной операции принимается интраоперационно, в зависимости от показателей деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем и объема вмешательства после эхинококкэктомии с одной стороны.
Во многих случаях целесообразно выполнять одномоментную двустороннюю эхинококкэктомию из транс-стернального доступа, который, по мнению некоторых хирургов, лучше переносится больным (Ю.В. Бирюков с соавт. (2002). Однако, следует учитывать, что при локализации кист в задних отделах левого легкого, их удаление представляет значительные сложности. Не следует оперировать из стернотомии больных с осложненными инфицированными кистами.
При двустороннем эхинококкозе и наличии осложненных кист в одном легком при выборе стороны операции учитывают наличие клинических симптомов (слизистогнойной мокроты, кровохарканья, гипертермии), а также рентгенологических данных (количество и размеры кист, картина перифокального воспаления вокруг осложненной кисты). При перифокальном воспалении вокруг осложненной кисты, клинических признаках интоксикации и небольших неосложненных кист в противоположном легком первым этапом показано вмешательство со стороны осложненных кист.
Рис. 5. Больной А.А., 13 лет. Рентгенограмма в прямой проекции при поступлении - правосторонний напряженный гидропевмоторакс
Однако, часто при уже случившемся прорыве гидатиды не бывает выраженных перифокальных изменений легочной ткани вокруг осложненной кисты, с контрлатеральной стороны может быть большая или гигантская киста, которая может прорваться в ходе выполнения вмешательства с «осложненной» стороны или в раннем послеоперационном периоде, с контрлатеральной стороны может находиться несколько эхинококковых кист. В этих случаях первым этапом показана операция с «неосложненной» стороны.
При наличии осложнений с обеих сторон оперативное вмешательство необходимо начинать со стороны наибольших изменений легочной паренхимы, после предварительной предоперационной подготовки. Во всех случаях предпочтительно выполнение органосохраняю-щих операций.
Рис. 6. КТ после дренирования: легкое расправлено. Диагноз: эхинококкоз нижней доли правого легкого, осложненный прорывом в плевральную полость
Рис. 7. Интраоперационное фото. А - дефект фиброзной капсулы; Б - ложе эхинококковой кисты
Отдельную группу составляют больные, у которых имеются осложненные прорвавшиеся в бронх и опорожнившиеся кисты, после проведенной операции с другой стороны. Клинически такие кисты в большинстве случаев никак себя не проявляют, и лишь рентгенологически можно выявить наличие кольцевидной тени или «сухой» остаточной полости в легком. К этой же группе относятся больные, у которых после вмешательства, выполненного с одной стороны, имеются множественные мелкие (диаметром 1-2 см) кисты - с другой. Данной категории пациентов показана химиотерапия с рентгенологическим контролем в динамике.
Абсолютным показанием к оперативному вмешательству первым этапом с осложненной стороны является прорыв кисты в плевральную полость с развитием гидропневмоторакса. Прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость является тяжелым осложнением, приводящим к выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, а подчас - к анафилактическим реакциям. При прорыве в плевральную полость оперативное вмешательство должно проводиться в
кратчайшие сроки - до развития нагноения плевральной полости. Задержка с операцией грозит развитием на-гноительного процесса в кисте и плевральной полости и необратимых изменений в окружающей легочной ткани, что, в конечном итоге, приводит к выполнению больших по объему оперативных вмешательств. Результаты оперативных вмешательств зависят от сроков выполнения операции. Так, при небольших сроках после развития осложнений при эхинококкозе легкого (в течение первых 2-3 недели) хороший клинический эффект хирургического лечения достигнут у 66% больных, а при позднем выполнении операций - вдвое реже (33%). При раннем хирургическом лечении частота удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составила 88 и 12%, соответственно, а при поздних сроках операции - 39 и 61%.
Оперирован 27.04.2007 г. Интраоперационно в нижней доле правого легкого выявлена больших размеров эхинококковая киста с дефектом фиброзной капсулы диметром до 6 мм, через который визуализируется хитиновая оболочка паразита (рис. 7). Произведена эхинокок-
Рис. 8. Рентгенограмма в прямой проекции после операции
кэктомия с капитонажем по Дельбе, легкое расправлено. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Эхинококкоз может поражать практически любой орган. Наиболее часто поражается печень, являющаяся первым «фильтром» для зародышей паразита. Эхино-коккоз легких часто сочетается с поражением печени. При двустороннем поражении легких и печени наиболее часто применяют оперативное лечение в 2-3 этапа, поочередно удаляя кисты из легких и печени. Однако в последние годы отмечается тенденция к выполнению одномоментных операций, когда из одного или разных доступов удаляются кисты из легких и печени во время одного оперативного вмешательства. Так, большинство хирургов выполняют одноэтапную эхинококкэктомию из правого легкого и печени, если к эхинококковой кисте можно подойти путем торакотомии с диафрагмотомией. Мы считаем, что одномоментная эхинококкэктомия при сочетанном поражении печени и легких оправдана, но требует индивидуального подхода.
Тем не менее, следует отметить, что большинство хирургов являются сторонниками двухэтапных операций (за исключением случаев эхинококкоза правого легкого), а вмешательство на печени выполняют в срок от 15 суток до 3 месяцев.
Оптимальным является вмешательство из одного оперативного доступа, однако и необходимость в двух разрезах нельзя считать противопоказанием к одномоментному удалению двух (или более) кист, расположенных в различных органах, например, одноэтапную эхино-коккэктомию из обоих легких или эхинококкэктомию из правого легкого и диафрагмальной поверхности печени. При одномоментных вмешательствах, как подчеркивал Б.В. Петровский (1985), щадится психика больного,
который однократно переживает напряжение предстоящей операции и, кроме того, значительно экономятся материальные средства. Хирургическая тактика и выбор последовательности операции на легком или печени должны решаться строго индивидуально, в зависимости от конкретных обстоятельств.
В редких случаях, когда позволяет состояние больного и возможно применение миниинвазивных технологий, удается выполнить оперативное вмешательство сразу на обоих легких и печени. Примером может быть операция, выполненная у молодой женщины: видеоассистиро-ванная атипичная краевая резекция правого легкого, видеоассистированная закрытая эхинококкэктомия из верхней доли левого легкого с капитонажем остаточной полости, полузакрытая эхинококкэктомия двух кист больших размеров (одна из которых - двухкамерная) из печени (рис. 9 а-е).
Приведенное наблюдение демонстрирует комбинированный метод хирургического лечения пациентки, сочетающий миниинвазивные и традиционные оперативные доступы, с применением трех различных тактик в отношении эхинококковых кист: атипичной резекции легкого, закрытой эхинококкэктомии из легкого и полузакрытой эхинококкэктомии из печени.
Обобщая данные о хирургическом лечении эхино-коккоза, хотелось бы отметить, что при анализе литературы достаточно четко прослеживается следующая тенденция: западные авторы, не работающие в эндемичных областях и имеющие относительно небольшой практический опыт лечения больных эхинококкозом, склонны к радикальным и суперрадикальным вмешательствам, хирурги, работающие в эндемичных зонах, склонны к более консервативной тактике с применением более щадящих операций и тяготеют к комбинированному лечению с широким использованием химиотерапии. В то же время материалы многих клиник достаточно убедительно показывают, что различий в результатах лечения при применении радикальных и щадящих операций нет, и это положение особенно актуально в связи с появлением в последние годы эффективных противогельминтных препаратов.
Важно понимать, что «чистота» выполнения вмешательства, применение эффективных гермицидов полностью не исключают возможности рецидива заболевания. Поэтому огромное влияние на результаты лечения оказывает последующая химиотерапия, или противогельминтная терапия. Она необходима и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, не доступные современным методам диагностики. Выявление паразита в любом другом органе, кроме печени, косвенно свидетельствует о диссеминации по всему организму, что и обусловливает необходимость системного воздействия. Однако, мы не рекомендуем химиотерапию в предоперационном периоде, так как во многих наблюдениях это приводит к разрыву кисты, задержке с оперативным вмешательством.
Рис. 9. Пациентка Е., 30 лет. Диагноз: сочетанный эхинококкоз легких и печени. Этапы операции: А - видеоассистированное хирургическое вмешательство: эндоскоп установлен через торакопорт 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии; миниторакотомия 4 см в III межреберье по средней подмышечной линии. В глубине операционной раны - участок верхней доли легкого, содержащий кисту. Б - эндоскопический этап вмешательства по поводу эхинококковой кисты средней доли правого легкого: выраженный спаечный процесс в области участка легкого, содержащего эхинококковую кисту. В правом верхнем углу рисунка - КТ области, соответствующей зоне вмешательства. В - эндоскопический этап вмешательства по поводу эхинококковой кисты верхней доли левого легкого: верхушка легкого, содержащая кисту, спаяна с тканями передней грудной стенки. В левом верхнем углу рисунка - КТ области, соответствующей зоне вмешательства. Г - абдоминальный этап вмешательства: оперативный доступ - лапаротомия по Федорову в правом подреберье. Эхинококковая киста больших размеров пролабирует на диафрагмальную поверхность печени. В левом верхнем углу рисунка - КТ области, соответствующей зоне вмешательства. Д - вскрыт просвет двухкамерной эхинококковой кисты печени, удалена хитиновая оболочка (в правом нижнем углу рисунка). Обработка фиброзной капсулы удаленной эхинококковой кисты печени при помощи аргон-усиленной электрокоагуляции. Е - полузакрытая эхинококкэктомия из печени: резидуальная полость кисты ушита с оставлением в ее просвете силиконового дренажа
Примером необходимости выполнения лобэктомии при длительной консервативной терапии может быть следующее наблюдение.
Пациентка Г., 60 лет, госпитализирована в отделение торакальной хирургии НМХЦ имени Н.И. Пирогова с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, преимущественно в утренние часы. Считает себя больной с июля 2014 г., когда появился сухой кашель, одышка при физической нагрузке. По данным КТ органов грудной клетки, в VI сегменте правого лёгкого определяется толстостенная воздушная полость (толщина стенки до 1,0 см) округлой формы, с ровными контурами, размерами 62 X 70 X 73 мм, без уровня жидкости, с наличием в полости тяжей мягкотканой плотности, септ. В III, V сегментах левого лёгкого определяется инфильтрация по типу «матового стекла». Антитела к антигенам эхинококка положительны.
Консультирована в одной из коммерческих клиник г. Москвы. Установлен диагноз: эхинококковая киста нижней доли правого лёгкого. Рекомендована консервативная терапия. Назначен курс лечения препаратами на основе албендазола. Состояние пациентки улучшилось: кашель и одышка уменьшились. Однако, в конце ноября 2014 г. - внезапное ухудшение состояния: резкий приступообразный кашель с отхождением большого количества прозрачной мокроты, с плотными включениями белого цвета, слабость, гипертермия, одышка. С диагнозом: «пневмония нижней доли правого лёгкого» проводилась консервативная терапия. При повторной КТ органов грудной клетки в феврале 2015 г. выявлен малый гидроторакс справа, нижняя доля правого лёгкого цирротически изменена.
При обследовании признаков эхинококкоза органов брюшной полости, головного мозга, сердца не выявлено. Больная оперирована. При торакотомии установлено, что в плевральной полости - спаечный процесс, преимуще-
Рис. 10. КТ органов грудной клетки до начала консервативного лечения
ственно в базальных отделах. Нижняя доля цирротически изменена. Выполнена нижняя лобэктомия справа. Послеоперационное течение без особенностей.
При обследовании через 6 месяцев состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Данных за рецидив заболевания нет.
В последние годы для лечения эхинококкоза наиболее изученным, эффективным и широко применяемым препаратом является албендазол (albendazole), который используется под различными фирменными названиями; наиболее распространены из них зентель (Zentel) и эсказол (Eskazole).
Единого стандарта продолжительности химиотерапии нет. Классическая схема лечения: по 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с месячным перерывом между курсами. Стандартное количество курсов - три. Однако
Рис. 11. КТ органов грудной клетки после консервативной терапии
Рис. 12. Макропрепарат (нижняя доля легкого)
Литература
1. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. - Махачкала: Дагестанское книжное изд-во. 1976. - 376 с.
2. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы// // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т.11.№1.
- С. 111-117.
3. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. - М.: Медицина. 1968. - 375 с.
4. Мусаев Г.Х. Гидатидозный эхинококкоз: диагностика и комплексное лечение // Автореф. дисс... докт. мед. наук - Москва: ММА им. И.М.Сеченова, 2000.
- 41 с.
5. Назыров Ф.Г. Акилов Х.А., Исламбеков Э.С. и др. Диагностика и хирургическое лечение двустороннего эхинококкоза легких // Хирургия. - 2002. - № 5.
- С.16-20.
6. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза.
- М.: Медицина. 1985. - 216 с.
7. Шевченко Ю.Л. Паразитарные заболевания легких/Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов// Под редакцией Ю.Л.Шевченко. -Санкт-Петербург: Специальная литература, 2000.
8. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. - М.: Изд-во «Династия», 2016. - 288 с.
9. Burgos R., VarelaA., Castedo E. et al. Pulmonary hydatidosis: Surgical treatment and follow-up of 240 cases. European J Cardiothorac Surg - 1999. - 16:628.
10. Harlaftis N.N., Aletras H.A., Symbas P.N. Hydatid disease of the lung. /General thoracic surgery / 6th edition - 2005 - P. 1298-1308.
11. Varela A., Burgos R., Castedo E. Parasitic diseases of the lung and pleura.//Pear-sons thoracic and esophageal surgery. - 3rd ed. - 2008. - P. 550-565.
в зависимости от результатов лечения количество курсов может быть и больше. Длительность курсов может быть увеличена до 28-30 дней с увеличением дозы препарата до 15 мг/кг в сутки.
Интересно, что химиотерапия особенно эффективна при эхинококкозе легких. В наших наблюдениях в 57% наблюдений при невозможности хирургического лечения были получены успешные результаты с полным или заметным уменьшением и деструкцией эхинококковых кист. Возможно, это объясняется более худшими для жизнедеятельности условиями кисты, локализованной в легком и лучшей перфузией последнего, позволяющей доставить к кисте большую концентрацию химиопре-парата.
Таким образом, суммируя изложенное, можно заключить, что в настоящее время хирургическая операция остается наиболее эффективным методом лечения больных эхинококкозом легкого. Решение о объеме и последовательности действий зависит от локализации и количества кист, наличия или отсутствия осложнений, состояния окружающих тканей, возраста больного, функциональных и многих других показателей и требует в каждом случае индивидуального подхода. Накопленный опыт свидетельствует о необходимости послеоперационной химиотерации больным эхинококкозом легких.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
