CC BY
56
О.В. Демьянова,
д.э.н., профессор, зав. каф. экономики производства ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия, e-mail: 89053185835@mail.ru А.Р. Абашев,
к.м.н., главный врач медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Казань, Россия, e-mail: almir75@mail.ru А.А. Николаева,
эксперт по бережливому производству, аспирант ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия, e-mail: alesshenkanikolaeva@gmail.com
А.А. Альмухаметов,
зам. главного врача медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Казань, Россия, e-mail: artyr_efendi@mail.ru
СОКРАЩЕНИЕ ВРЕМЕНИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ЗА СЧЕТ РЕАЛИЗАЦИИ ПОДХОДА «10 СЕКУНД»
УДК 002.53
Демьянова О.В., Абашев А.Р., Николаева А.А, Альмухаметов А.А. Сокращение времени предоставления медицинской услуги за счет реализации подхода «10 секунд» (ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия)
Аннотация. Предложена модель «10 секунд», в основе которой лежит создание многоуровневой каскадной системы взаимодействия с пациентом в медицинской организации, нацеленной на сокращение времени предоставления медицинской услуги. Перечислены основные организационные документы, на основе которых возможна реализация указанного подхода. Выделены и обоснованы достоинства внедрения. Раскрыт процесс реализации метода на примере организации процесса приемно-диагностического отделения в поликлинике МСЧ КФУ.
Ключевые слова: процессное управление, неотложная медицинская помощь, процесс, привлекательность медицинской организации.
Введение
Фактор времени при оказании медицинской помощи является решающим и оказывает существенное влияние на удовлетворенность пациента и, в конечном итоге, на привлекательность самой медицинской организации. Время нахождения пациента в медицинской организации зависит от стандартизированных процессов [6, 8] по взаимодействию с пациентами (потребителями медицинских услуг) и четкого их следования со стороны медицинского персонала, что и актуализирует внедрение подхода «10 секунд», направленного на сокращение времени предоставления медицинской услуги.
Так как состояние здоровья пациента зависит от фазы заболевания, что напрямую связано с временными параметрами развития патологических отклонений, в медицинской организации должна быть выстроена четкая система медицинской сортировки пациентов и утверждена схема маршрутизации при плановых и неплановых ситуациях.
© О.В. Демьянова, А.Р. Абашев, А.А. Николаева, А.А. Альмухаметов, 2019 г.
При возникновении нестандартных ситуаций в процессе взаимодействия с пациентами должна быть встроена сигнальная система подключения к таким ситуациям управленческого звена или иных подразделений.
Методы
Метод «10 секунд» базируется на ключевых критериях оценки качества взаимодействия с пациентами:
- удовлетворенность пациента;
- своевременность оказания медицинской помощи по количеству осложненных случаев заболевания при своевременном обращении;
- владение персонала навыками предоставления необходимой информации пациентам по результатам регулярного тестирования.
К индикаторам качества контактного обслуживания в предлагаемом походе следует отнести:
- количество «станций», где пациент задает вопросы до достижения искомого результата;
- время ожидания пациента «входная дверь медицинской организации - дверь консультативного / диагностического кабинета»;
- наличие эффективной обратной связи с пациентами.
Методика «10 секунд» направлена на создание многоуровневой каскадной системы взаимодействия с пациентом в медицинской организации (см. рис. 1).
Каскадная система взаимодействия с пациентом в медицинской организации предполагает 2 уровня. При возникновении нестандартных ситуаций
допустимо увеличение взаимодействий с пациентами до третьего уровня. Количество уровней не ограничено, однако увеличение их числа является нежелательным отклонением и подлежит элеменации.
Первый уровень - это первый контакт пациента с холл-менеджером в холле 1 этажа медицинской организации. Основным потребителем первого этапа является пациент, впервые пришедший в медицинскую организацию и не имеющий опыта достижения искомой компетенции медперсонала. Первый контакт направлен на быструю сортировку пациентов и должен длиться не более 10 секунд. За это время холл-менеджер маршрутизирует пациента в зависимости от его состояния по стандартным направлениям. Выдерживание временного параметра первого контакта в 10 секунд накладывает жесткие требования к компетенциям холл-менеджера. Критериями эффективности первого контакта являются: полнота ответов на вопросы пациента, время контакта не более 10 секунд, достижение пациентом искомой компетенции со стороны медицинского учреждения, корректное дружелюбное общение. Если пациент на пути достижения 2-ой станции каскада «10 секунд» вынужден задать дополнительные вопросы представителям медицинской организации, взаимодействие 1-го этапа является неэффективным.
Второй контакт с пациентом возникает в специально организованном для этих целей информационно-контактном центре соответствующего поликлинического отделения медицинской организации и длится также не более 10 секунд. Здесь происходит подготовка вхождения пациента в процесс
Рис. 1. Каскадная система взаимодействия с пациентом в медицинской организации
№ Б Менедже1
2019 здравоохранения
путем уточняющего опроса о состоянии пациента и правильности его маршрутизации [6, 7, 10], фиксации состояния пациента с помощью самостоятельного анкетирования, разъяснения правил пользования электронной очередью, организация встречи с врачом.
Критериями эффективности второй станции каскада являются: размещение пациента в холле для ожидания своей очереди, подготовка к процессу оказания медицинской помощи, корректное дружелюбное общение. Важным на данном этапе может стать диагностирование психического состояния пациента и при необходимости вызов психолога в зал ожидания.
Третий контакт возникает при нестандартных требованиях пациента и составляет 2,5 минуты. Возникновение данной ситуации возможно при недостаточной компетенции сотрудников 1-ой и 2-ой станции каскада, а также при нестандартной потребности пациента, требующей углубленного изучения с последующим предоставлением стандартного протокола реагирования персонала медицинской организации, что является развитием системы «10 секунд». Контакт с пациентом проводится управленческим звеном соответствующего отделения. Критериями эффективности третьего контакта являются: возможность удовлетворения потребности пациента, время контакта в допустимом диапазоне 2,5 минут,
организация предоставления медицинском помощи по схеме - CITO, корректное дружелюбное общение.
На установление контакта с пациентом оказывает влияние первое впечатление, которое произвел на него холл-менеджер или другой сотрудник медицинского учреждения. Первое впечатление складывается в течение первых 10 секунд и оказывает сильное влияние на весь результат обслуживания, что подтвердили в 1992 году психологи Налини Амбади (Nalini Ambady) и Роберт Розенталь (Robert Rosenthal) при исследовании феномена первого впечатления и социальной интуиции.
Реализация методики «10 секунд» возможна при условии разработки следующих процессных документов и тотальном информировании сотрудников медицинской организации (рис. 2):
- «Часто задаваемые вопросы» и ответы на них, которые формируются путем наблюдений и актуализации справочника;
- информационные положения отделений, представляющие собой документы, информирующие сотрудников медицинской организации о функциях, расписании и компетенциях всех подразделений;
- анкета о состоянии пациента, позволяющая осуществлять быструю навигацию в потребностях пациента;
- карта расположения станций системы «10 секунд» и режим их работы;
Документы
первого
контакта
Документы
второго
контакта
Рис. 2. Документационное обеспечение метода 10 секунд
- инструкция действий сотрудников станций при нестандартных ситуациях.
Методика «10» секунд позволяет:
- во-первых, максимально быстро предоставить медицинскую помощь по стандартным схемам и утвержденным регламентам в медицинской организации;
- во-вторых, максимально быть готовым для оказания нестандартных медицинских услуг, в том числе неотложной медицинской помощи;
- в-третьих, в реальном масштабе времени оценивать удовлетворенность пациентов и определить причины и факторы их неудовлетворенности. Целевым показателей удовлетворенности является 90% положительных отзывов от общего количества пациентов, посетивших медицинскую организацию за соответствующее время.
Внедрение методологии 10 секунд основывается на четком понимании ответов на вопросы пациента и его дальнейшая маршрутизация по утвержденной схеме.
Маршрутизация по утвержденной схеме предполагает создание и утверждение единой маршрутной карты пациентов в поликлинике с указанием критериев допуска к ним.
Как методика «10 секунд» меняет процесс поликлиники?
Стандартная модель поликлиники на входе представляет собой встречу всего входящего потока пациентов с регистратурой. Нагрузка пациентов выливается в общую очередь в регистратуру со всеми существующими вопросами, большая часть из которых относится к маршрутизации пациента, получения справки о нахождении кабинета, врача, механизма прохождения мед. осмотров, диспансеризации, сдачи анализов и др.
При таком подходе квалифицированные кадры расходуют свое время на ответы, не имеющие отношения к непосредственной работе медицинских регистраторов - записи пациентов. При попадании пациента в процесс, таким образом, существует еще один вариант входа в систему, когда пациент самостоятельно проходит на следующие этапы - на прием без записи, на обследование, вклиниваясь в поток пациентов, идущих по записи, и тем самым увеличивая время ожидания последних.
Результаты
Рассмотрим пример реализации метода «10 секунд» на примере МСЧ КФУ. Первый критерий разделения пациентов, зашедших в поликлинику «документ-вопрос», разделяет их на два потока:
• первый поток (90% посещений поликлиники) -пациенты, пришедшие с талонами, направлениями на анализы и диагностику, больничными листами, направлениями на медосмотр (документально оформленными подкреплениями);
• второй поток (10% посещений поликлиники) -пациенты, зашедшими в процесс с «вопросом». Это пациенты, которые не имеют четкого представления о том, как необходимо действовать в ситуации обращения в поликлинику (рис. 3):
- острое заболевание;
- отсутствие возможности записаться на прием к «своему» врачу-терапевту участковому в день обращения при необходимости срочной выписки рецепта на лекарственный препарат по программе дополнительного льготного обеспечения (ДЛО), получения медицинских справок, выдачи направлений на исследования при подготовке к плановой госпитализации в стационар;
- прохождение медицинского осмотра;
- прохождение диспансеризации взрослого населения;
- прикрепление к поликлинике для медицинского обслуживания.
Также вопрос может представлять собой все формы запроса, не относящиеся напрямую к оказанию медицинской помощи или вопросом, ответ на который не покрывается имеющимися данными.
Пример маршрутной карты поликлиники МСЧ КФУ представлен на рис. 4.
Предлагаемая маршрутная карта пациентов в МСЧ КФУ раскрывает наиболее частые маршруты пациентов и включает в себя:
1. Распределение входящих пациентов на два потока: с талонами и с вопросами.
2. Регулирование маршрутов пациентов с талонами по этажам.
3. Определение важных и срочных вопросов и маршрутизация пациентов на 1 этаж ПДО (при-емно-диагностическое отделение) или на 2 этаж к дежурному врачу.
4. Маршрутизация пациентов с другими вопросами в следующей последовательности:
> информационный стенд с ответами на часто задаваемые вопросы;
> электронная запись к врачу через инфомат на 1 этаже и консультирование записи на сайте;
> обращение в регистратуру 1 этажа.
Таким образом, маршрутная карта помогает холл-менеджеру быстро маршрутизировать пациента и по возможности отвечать на вопросы на первом этаже.
с
#хс
2019
Менедже,
Рис. 3. Структура причин обращений в поликлинику пациентов с «вопросами»
Вход в поликлинику
1 этаж инфомат
с 2 этаж - \
дежурный
врач
ч У
1 этаж -ЛУЧ
5 этаж - дневной стационар
4 этаж -отделения узких специалисто в
3 этаж - центр профилактики
2 этаж -терапевтические отделения
1 этаж -регистратура
Рис. 4. Предлагаемая маршрутная карта пациентов в МСЧ КФУ
енеджер № Б
здравоохранения 2019
Согласно представленной схеме первичной маршрутизации пациентов с вопросами и с талонами, четко формируются два основных потока и соответствующий вопрос, ответ на который должен иметь подтверждающий документ (талон к врачу, направление на анализы, больничный лист, направление на медицинский осмотр или другой подтверждающий документ).
Пациенты, пришедшие в поликлинику с вопросом, распределяются на два основных потока:
1 поток - имеющих острую боль и требующих неотложную медицинскую помощь;
2 поток - имеющих потребность в справочной информации.
Рассмотрим маршрутизацию пациента, требующего неотложную медицинскую помощь. Основными признаками таких пациентов являются время заболевания (1-2 дня) и наличие острой боли.
Процесс ПДО в контексте реализации методики «10 секунд» представлен на рис. 5.
При этом следует заметить, что основная цель ПДО в поликлинике - это предоставление неотложной медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, при этом явных признаков угрозы жизни нет, и пациент может некоторое время подождать врача без ущерба для своего состояния.
Согласно рис. 4 в зоне первого контакта у холл-менеджера есть конкретное описание пациентов, которым необходима неотложная медицинская помощь. Эти конкретные описания являются четкими требованиями вхождения в ИКЦ (информационно-контактный центр) ПДО:
- температура 37.5 и выше (в случаях отсутствия записи в день обращения к участковому терапевту при температуре 37 и выше);
- ожоги 1 и 2 степени;
- одышка, кашель (не связанные с травмой, инородным телом);
- высокое артериальное давление (140/90 мм рт. ст. и выше) и низкое (ниже 100/60 мм рт. ст. у мужчин и 95/60 мм рт. ст. у женщин);
- острые боли в различной локализации;
- сильные головные боли на фоне мигрени, не купирующиеся таблетированными препаратами, головокружение, тремор, слабость (при длительном анамнезе), частые приступы гипертонии без признаков криза, гипотония;
- тошнота, рвота;
- боли в груди, онемение части тела, головокружение, потеря сознания;
- носовое кровотечение;
- аллергическая реакция.
Пациент
i к
Отчет дня
Кабинет
* фельдшера
Информационно-контактный центр ПДО
контроль времени
>4
Рекомендации
Домой
Кабинет мед. помощи
ik Анкета бланк аТО^|
ИКЦ Отделение узких специалистов
ИКЦ Отделение ЛУЧ
ИКЦ Лаборатория
бланк CITO
С
#хс
Рис. 5. Процесс ПДО в контексте реализации методики «10 секунд»
№ 6 Менеджер
2019 здравоохранения
Знание конкретных моделей пациентов обуславливает реализацию первого контакта в течение 10 секунд в холле 1 этажа поликлиники. Также для определения пациента ПДО в холле первого этажа размещен информационный лист, который также несет информационную основу для сортировки пациента и выделения его из общего потока.
Рис. 6. Пример-визуализация для пациентов ПДО
Визуализация синей линии до размещения ПДО сокращает время нахождения соответствующего кабинета в поликлинике (см. рис. 7).
Второй контакт происходит в контактно-информационном центре ПДО в 102 кабинете. Медсестра путем анкетирования проводит сортировку по степени тяжести. Форма анкеты представлена в таблице 1.
Если у пациентов инфекционные заболевания, то они направляются на прием к фельдшеру (кабинет 103). Более серьезная форма - кабинет врача (кабинет 104).
Если в результате приема врачу для постановки диагноза необходима консультация узкого специалиста или проведение диагностических процедур, то направление на них заполняется на синем бланке с отметкой cito, что является входящим требованием, открывающим дверь в плановую систему предоставления медицинской помощи. Пример синего бланка представлен на рис. 8.
Основная роль данного документа состоит в визуализации пациента ПДО и быстрого вхождения его в плановую систему соответствующего отделения поликлинике. После выдачи данного направления заведующим ПДО пациент должен обратно занести документ с фиксацией заключения соответствующего специалиста.
Статистика заполненных бланков CITO позволит усилить мониторинг больного за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения необходимого обследования со стороны участкового врача.
Пациент попадает на соответствующий информационно-контактный центр отделения, и согласно методики «10 секунд» медицинская сестра соответствующего отделения готовит пациента для вхождения в следующий процесс.
Таким образом, методика «10 секунд» позволяет эффективно взаимодействовать с пациентом, отвечать на его вопросы и быстро организовывать процесс предоставления медицинской услуги (рис. 9).
Реализация методики «10 секунд» невозможна без поддерживающих систем, к которым относят:
- безочередное вхождение в процесс пациента с синим направлением cito;
- знание конкретных моделей пациентов ПДО и их быстрая сортировка и маршрутизация;
Таблица 1
Форма Анкеты в ПДО
Дзтз и вр»:л обрати ФИО_
Выверите причину, которая
сем неотложном помощи
Ко Причина Характер Сколько дней продолжается
1 Температура Сколько?
2 Высокое/ Сколько?
3 Если Вы пришли по причине острой боли, то какая это боль (Где?) • В спине • В животе • Головная боль • Боль в груди (сердечная или иная) • Иная боль (Нужное подчеркнуть) • режуща л • колющая • схваткообразная • опоясывающая • простреливающая • постоянная (Нужное подчеркнуть)
4 Головокружение
5 Онемение тела Укажите частьтела
6 Тошнота, рвота» жидкий стул (Нужное подчеркнуть) Что Выупотребляливтечение последних суток?
Имеется ли у Вас аллергия (на что?)
Информация указанно лично и является до стоверной
енеджер № Б
здравоохранения 3019
Рис. 7. Визуализация месторасположения отделения ПДО в поликлинике
Рис. 8. Форма бланка CITO
- анкета о состоянии пациента, позволяющая осуществлять быструю навигацию в потребностях пациента. Так, согласно данных хронометража пациентов ПДО, самые большие ожидания были связаны с очередями к медрегистратору, на ресепшене ПДО
и при направлении пациента на дополнительную диагностику (в том числе на прием к узкому специалисту) (см. рис. 10).
Внедрение метода «10 секунд» путем усиления визуализации на первом этаже, внедрение самостоятельного анкетирования на ресепшене
№ 6 Менеджер
2019
Рис. 9. Каскадная система взаимодействия с пациентом в ПДО поликлиники
Рис. 10. Структура времени пребывания пациента ПДО в поликлинике
ПДО и внедрение бланков CITO позволило сократить время ожидания пациентов на 34,5 минуты (см. рис. 11).
Таким образом, до внедрения методики «10 секунд» среднее время предоставления помощи в ПДО при дополнительной диагностике составляло
60,4 мин., ожидания - 41,5 мин.; ценностное время для пациента составляло только 32%. Внедрение методики «10 секунд» позволило сократить ожидание на 34,5 мин., что сократило время предоставления медицинской помощи в 2 раза. Ценностное время для пациента составило 78%.
енеджер № 6
здравоохранения 2019
Рис. 11. Эффект внедрения методики «10 секунд»
1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/.
2. Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины) // http://ivo. garant.ru/#%2Fdocument%2F70195856%2Fparagraph%2F2104%3A0.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // https://base.garant.ru/70195856/.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/.
5. Экстренная и неотложная медицинская помощь// https://www.med-yurist-advokat.ru/yuridicheskaya-ehnciklopediya/medicinskaya-i-inaya-pomoshch-vidy-specifika-formy-i-usloviya-okazaniya/ehkstrennaya-i-neotlozhnaya-medicinskaya-pomoshch/.
6. Бережливое производство + шесть сигм в сфере услуг. Как скорость бережливого производства и качество шести сигм помогают совершенствованию бизнеса / Майкл Джордж; пер. с англ. Татьяны Гутман. - М.: Манн, Иванов и Фербер, 2011. - 464 с.
7. Мальцев С.В. Процессный подход к управлению: теория и практика применения// https://www.cfin. ru/itm/bpr/t%26p.shtml.
8. Медицина в Европе //http://med-2013.ru/medicina-v-evrope/.
9. Mayer R, de Witte P. Delivering Results: Evolving BPR from Art to Engineering. URL: www.idef.com.
10. Хаммер М, Хершман Л. Быстрее, лучше, дешевле. Девять методов реинжиниринга бизнес-процессов. - М.: Альпина Паблишер, 2017.
11. Деминг Э. Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами. - М.: Альпина Бизнес Букс; Альпина Паблишерз, 2015.
UDC 002.53
Demyanova O.V., Abashev A.R., Nikolayeva A.A, Almukhametov A.A. Reduction of time of providing medical service due to approach realization of "10 seconds" (Kazan Federal University the Medical and sanitary part, Kazan, Russia)
Abstract. The 10 seconds model which cornerstone creation of a multilevel cascade system of interaction with the patient in the medical organization is is offered. The main organizational documents on the basis of which realization of the specified approach is possible are listed. Introduction advantages are allocated and proved. Process realization on the example of activity of reception and diagnostic office in MSCh KFU is opened.
Keywords: process management, emergency medical service, process, appeal of the medical organization.
№ 6 Менеджер
2019 здравоохранения
