CC BY
105
УДК 614.2
РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА НА ПРИМЕРЕ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА (ОПЫТ БУ «ОКРУЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР «ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»)
Урванцева И.А.,
к.м.н., главный внештатный специалист кардиолог Депздрава Югры, главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
Мигунова С.Г.,
заместитель главного врача по поликлинической работе БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
Кожокарь К.Г.,
к.м.н., и.о. заместителя главного врача по организационно-методической работе БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
В статье изложена информация о пятилетнем опыте внедрения механизмов концепции бережливого производства в работе поликлинической службы кардиологического диспансера. Обсуждается успешная реализация проектов поликлинической службы: организация кабинета неотложной медицинской помощи, офиса медицинской сестры, услуги «Диагностика одного дня».
Ключевые слова: бережливое производство, «диагностика одного дня», кабинет неотложной медицинской помощи, офис медицинской сестры
В настоящее время бережливое производство является одной из самых востребованных тем среди российского производственного менеджмента, целями которого является повышение удовлетворенности потребителей, заинтересованных сторон и персонала за счёт сокращения трудоемкости операций и сокращения сроков оказания услуг при фиксированном уровне финансирования [1].
Концепция бережливого производства {lean production) является американским осмыслением японского опыта организации производственных процессов {в основном компании Toyota), поэтому в языки других стран вошло большое количество специальных японских и английских слов по этой тематике без перевода. Lean production, бережливое производство (БП) — это система организации производственного процесса, позволяющая произнести больший объем продукции/услуг при меньших усилиях, на меньших производственных площадях и оборудовании при полном удовлетворении ожиданий потребителя [2]. Бережливое производство — концепция менеджмента, основанная на неуклонном стремлении к устранению всех видов потерь. Бережливое производство предполагает вовлечение в процесс оптимизации бизнеса каждого сотрудника и максимальную ориентацию на потребителя. В настоящее
время бережливое производство используется компаниями во многих странах и в разных отраслях [3, 4, 5].
Нередко в сознании людей термин «бережливое производство» связывается исключительно с одним производством, промышленным предприятием, но это заблуждение, поскольку философия бережливого производства предполагает комплекс принципов, обеспечивающих ускорение любых процессов на любом предприятии, в любой сфере. Использование принципов бережливого производства в сфере услуг и работе с человеческими ресурсами позволяет сделать работу эффективной, снизить расходы, повысить качество оказываемых услуг населению и заинтересованность сотрудников в работе, минимизировать трудности бюджетных ограничений. Всё сказанное справедливо и в полной мере может быть отнесено к сфере здравоохранения.
Пилотный проект «Бережливая поликлиника» запущен Министерством здравоохранения Российской Федерации (Минздравом РФ) совместно с Управлением внутренней политики Президента России при участии корпорации «Росатом» в 2016 г. Планируется, что к 2020 г. более 200 медицинских организаций (МО) в стране внедрят принципы бережливого производства. Целью работы пилотных проектов явилось усовершенствование процессов, на-
правленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организация рабочих мест, обеспечивающая безопасность и комфортность работы сотрудников за счет применения принципов и инструментов бережливого производства. Основная задача внедрения бережливого производства в здравоохранение — изменить парадигму взаимоотношений «врач-пациент» [6].
Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию 26 июля 2017 г. утвержден приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную меди -ко-санитарную помощь» (протокол № 8). Целью проекта является повышение удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях до 60% к 2020 г. и до 70% к 2022 г. путем создания новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства в 33 субъектах Российской Федерации с последующим тиражированием данной модели в 85 субъектах Российской Федерации [7].
Глобальной целью создания «Бережливых поликлиник» в Российской федерации послужило устранение потерь в ходе оказания медицинской услуги. Образ бережливой поликлиники — это оптимальная внутренняя логистика, удобная эргономика на рабочих местах персонала, выравнивание загрузки медицинского персонала, оперативное решение возникающих проблем во всех процессах с минимальными затратами, электронный документооборот [6].
«Фабрика технологий», как назвала новую модель министр здравоохранения В.И. Сквор-цова, в первую очередь ориентирована на повышение удовлетворённости потребителей медицинских услуг, снижение трудопотерь медицинского персонала, повышение качества и производительности труда [1]. Необходимость её реализации вызвана неоправданно длительным временем пребывания граждан в поликлинике при проведении исследований, неравномерной нагрузкой специалистов медучреждений, очередями в регистратуре, заполнением различных бумажных бланков и обработкой излишней информации.
В самом документе прописано, что работу поликлиник необходимо настроить таким образом, чтобы пациенты ощутили три главных изменения:
- время оформления записи на приём к доктору сократится не менее чем в 3 раза;
- время ожидания у кабинета врача должно уменьшиться не менее чем в 3 раза;
- врачи будут уделять больным в 2 раза больше времени путём сокращения бумажной работы [6].
Основным звеном, решающим большинство описанных проблем, является врач — организатор, вовлеченный и обеспечивающий вовлеченность работников в процесс изменений. Руководитель зачастую обладает несколькими специальностями, обеспечивающими универсальность принятых им решений, которые позволяют перейти от идеологии бережливого производства до идеологии пациентоориентированного здравоохранения и обеспечить экономию одного из самых главных ресурсов — времени.
Одним из центральных положений бережливой поликлиники является понятие ценности для пациента и медицинского работника при выполнении медицинской услуги. В связи с этим медицинские специалисты разного профиля должны быть пациентоориентированны-ми, что означает: слушать и слышать пациента, обладать способностью к антиципации, выполнять медицинские услуги с самыми высокими критериями оценки качества, обеспечивать их своевременность и при этом оставаться вежливым, доброжелательным и терпеливым, несмотря на особенности поведения граждан. Оказанные медицинские услуги пациент расценивает как ценностную категорию, так как он находится в зависимости от медицинского работника в процессе поэтапного мигрирования в медицинской организации от специалиста к специалисту. Каждый пациент ожидает, что врач ему окажет такую помощь, которая поможет ему выздороветь, реабилитироваться, восстановить трудоспособность и прожить продолжительную жизнь с сохраненным интеллектом и хорошим уровнем работоспособности.
Существующая система организации медицинской помощи страдает глубоким временным дефицитом, который формируется за счет увеличения доли потерь в процессе оказания медицинской помощи. Составляющие любого процесса оказания услуги (и медицинской в
том числе) следующие: 85 процентов времени занимают потери, до 10 процентов составляет незначимая работа (работа, которая не добавляет ценности услуге, но при текущем состоянии процессов без нее не обойтись) и лишь 5 процентов времени составляет значимая работа (работа, непосредственно создающая ценность для пациента) [8].
Результаты, которые могут быть достигнуты при реализации проекта «Бережливая поликлиника» [9]:
1. Сокращение времени ожидания пациентом получения услуг МО.
2. Повышение удовлетворенности пациентов качеством и сроками получения услуг МО.
3. Обеспечение равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медперсоналом, а также распределения функций персонала внутри отдельных структурных подразделений (например, регистратуры, клинической лаборатории и др.).
4. Оптимизация информационных потоков, в т.ч. повышение эффективности медицинской информационной системы, устранение дублирования и избыточного ручного труда при вводе информации в медицинскую информационную систему.
5. Формирование рациональных потоков пациентов в зависимости от цели посещения медицинской организации.
6. Стандартизация лечебно-диагностических процессов на базе «лучших практик» и снижение их вариабельности.
7. Эффективное использование площади МО.
8. Прозрачность организации лечебно-диагностических процессов для пациентов и для руководителей МО.
9. Формирование компетенций персонала МО по быстрому выявлению проблем и их устранению.
10. Создание образцов выстраивания эффективных потоков для тиражирования их на другие МО.
11. Выявление среди персонала лидеров изменений, способных проводить улучшения на основе проектного подхода.
12. Устранение всех видов потерь в процессах (ожидание, лишние отчетные и учетные документы, лишние хождения, брак и т.д.).
13. Создание учебных модулей в программах обучения в организациях высшего и среднего профессионального образования, включая образовательные программы «Фабрика медицинских процессов», для проведения обучения студентов, интернов, ординаторов, сотрудников медицинских организаций и органов управления в сфере здравоохранения.
Оптимизация процессов должна проходить комплексно, по всей цепочке оказания медицинской помощи, с участием всего персонала МО. Повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых медицинских услуг и эффективности работы сотрудников являются одной из приоритетных задач поликлиники.
Внедрение процессов бережливого производства в БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (далее по тексту БУ «ОКД «ЦД и ССХ») началось еще до запуска пилотного проекта «Бережливая поликлиника» на территории РФ. Концептуально была поставлена цель работы по оптимизации — устранение различных видов потерь и повышение ценности медициской услуги для медицинской организации. В соответствии с целью были определены задачи, для достижения которых в поликлинике БУ «ОКД «ЦД и ССХ» в течение последних 5 лет ведется постоянная работа, направленная на сокращение ожидания пациентами получения медицинских услуг, возможность записи на медицинские услуги различными, удобными для пациента способами с учетом психологических особенностей посетителей медицинской организации. В поликлинике БУ «ОКД «ЦД и ССХ» реализованы проекты оптимизации записи на прием специалиста, организации кабинета неотложной медицинской помощи, организации офиса медицинской сестры, услуги «Диагностика одного дня».
Запись на приемы специалистов
Запись на консультативные приемы специалистов организована несколькими способами:
1. через электронную регистратуру «Портал пациента» er.dzhmao.ru. График подачи расписания в электронную регистратуру («Портал пациента») на консультативные приемы врачей БУ «ОКД «ЦД и ССХ» размещен на сайте учреждения (www.okd.ru) в разделе электронная регистратура.
2. при личном обращении граждан в регистратуру БУ «ОКД «ЦД и ССХ». Ежедневно для работы с посетителями функционирует 4-5 окон регистратуры на первом этаже. В медико — генетической консультации организовано дополнительное рабочее место медицинского регистратора, что повышает качество оказания медицинской помощи беременным женщинам. В холле регистратуры установлены 2 терминала для самостоятельной записи на прием специалиста. Для формирования рациональных потоков пациентов в зависимости от цели посещения с 2017 г. в холле регистратуры постоянно находится администратор — координатор.
3. по телефону call-центра БУ «ОКД «ЦД, и ССХ» (8-3462-94-04-04). С 2016 года в целях равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей среди медицинских регистраторов был организован регистратурно-диспетчерский отдел с 4 рабочими местами, в котором ежедневно в 2 смены обрабатывается более 400 телефонных звонков.
4. путем подачи заявки на сайте БУ «ОКД «ЦД и ССХ» (www.okd.ru) в разделе: запись на прием к врачу. После получения обращения по электронной почте взаимодействие с обратившимися гражданами происходит в течение 3 рабочих дней. Ежегодно данной услугой пользуются более 3 500 человек.
Доступность медицинских услуг является одним из основных критериев качества оказания медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий. В поликлинике проводится систематическая работа по обеспечению соблюдения сроков ожидания медицинской помощи и ликвидации очередей в регистратуре. В результате проделанной работы удалось сократить сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме до 10-12 дней, на КТ и МРТ исследования — до 30 дней. Представленные технологии позволяют увеличить доступность медицинской помощи в БУ «ОКД «ЦД и ССХ» путем построения грамотной маршрутизации и соблюдения эргономики производства.
Кабинет неотложной кардиологической помощи
Кабинет неотложной кардиологической помощи БУ «ОКД «ЦД и ССХ» организован 16 ноября 2015 г. и функционирует для неза-
медлительного консультирования пациентов, обратившихся в регистратуру поликлиники с острыми жалобами, ухудшением в состоянии здоровья. В связи с большим потоком пациентов в 2017 г. кабинет неотложной кардиологической помощи расширен до 3,25 ставки, что превышает показатель 2016 г. (1,25 ставки).
Функциональные обязанности кардиолога кабинета неотложной кардиологической помощи включают как осмотр пациентов в «ускоренном» порядке, так и диагностику одного дня. Общее количество «ускоренных» консультаций в отчетном году увеличилось в 2,4 раза (с 3279 до 7854 консультаций), на госпитализацию направлено в 2,5 раза пациентов больше в сравнении с 2016 г. Направляемость на госпитализацию составила 4,9% или каждый 20-й первичный пациент. Из 387 пациентов, направленных из кабинета неотложной кардиологической помощи на госпитализацию, 47 человек (12%) имели экстренные показания: гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония (рис.1). Пациенты, у которых при осмотре кардиолога кабинета неотложной кардиологической помощи не было определено показаний к госпитализации, при необходимости получают направления на дообследования и определенную дату повторной консультации кардиолога.
Организация медицинской помощи, реализованная в создании данного кабинета на базе БУ «ОКД «ЦД и ССХ», явилась грамотным организационным механизмом в решении доступности кардиологической помощи; произошло значительное снижение времени ожидания в оказании медицинской помощи пациентам с кардиологическими жалобами, а также снижение нагрузки на приемное отделение стационара.
Диагностика одного дня
Для повышения доступности специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы из отдаленных территорий в течение последних шести лет на базе консультативного кардиологического отделения БУ «ОКД «ЦД и ССХ» успешно внедрена и работает технология «Диагностика одного дня». Цель данной формы работы — увеличение доступности квалифицированной специализированной медицинской помощи иногородним пациентам с максимальной
опыт и инновации №2 2018
7854
6000
4000
3279
2016г 2017г
■ первичные консультации ™ направлено на госпитализацию
Рис.1. Направляемость на госпитализацию пациентов кабинета неотложной кардиологической помощи БУ «ОКД «ЦД и ССХ» за
2016-2017гг.
экономией временного ресурса с их стороны. Организовано сотрудничество с 6 медицинскими организациями округа. Определен режим работы консультативного кардиологического отделения по данной технологии: 5 дней в неделю согласно заранее подаваемых списков из медицинских организаций ХМАО-Югры в режиме консультации одного дня. Списки обрабатываются в консультативном кардиологическом отделении, каждый пациент получает талон с регламентированным временем первичного приема к врачу консультанту (кардиологу, в т.ч. аритмологогу, сердечно-сосудистому хирургу, неврологу). Пациент получает первичную консультацию врача, определяется план диагностического обследования, которое выполняется в кратчайшие сроки, после прохождения которого больной вновь попадает на прием специалиста для получения заключения. Пациенты имеют возможность получить консультацию профильного специалиста, выполнить необходимое дообследование, уточнить диагноз и определить показания к госпитализации в стационар для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (рис. 2) в течение 1-2-х часов пребывания в поликлинике кардиодиспансера. Ежегодно по данной технологии получают медицинскую помощь более 1000 пациентов.
Офис медицинских сестер
Офис медицинских сестер является функциональным подразделением консультативного кардиологического отделения БУ «ОКД «ЦД и ССХ» и работает по принципу «одного окна», объединяя функции медицинской сестры консультативного приема и регистратуры. В офисе трудятся 4 штатные медицинские сестры в соответствии с графиком работы врачебных кабинетов (4 кабинета, специалисты всех профилей). Пропускная способность офиса находится на стабильно высоком уровне. В 2017 году через офис медицинской сестры проведено 21128 консультативных приемов, из них 12004 первичных консультаций. Стоит отметить, что данный механизм организации работы среднего персонала впервые в ХМАО-Югре был внедрен на базе БУ «ОКД «ЦД и ССХ».
Учитывая реалии современного развития общества, система внедрения «Бережливого производства» — это перспективный и модифицированный в условиях здравоохранения проект. Каждый из инструментов «бережливого производства» решает какую-то конкретную часть имеющихся проблем, но лишь их совместное применение позволит решить проблему полностью или минимизировать её до приемлемых величин.
О 200 400 600 800
Рис.2. Соотношение пациентов, направленных на диагностику одного дня и имеющих показания к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в стационарных условиях БУ «ОКД «ЦД и ССХ» за 2017г.
Выводы:
1. В БУ «ОКД «ЦД и ССХ» разработаны, внедрены в практику и успешно реализуются механизмы бережливого производства в работе поликлинической службы.
2. Применение проектов оптимизации записи на прием к специалистам, организации кабинета неотложной медицинской помощи, организации офиса медицинской сестры, услуги «Диагностика одного дня» привело не только к экономии трудовых и материально-технических ресурсов, но и позволило увеличить доступность медицинской помощи, а также удовлетворенность пациентов качеством предоставляемых медицинских услуг.
Предложения. Тиражирование опыта удачных проектов бережливого производства, к которым можно смело отнести практики БУ «ОКД «ЦД и ССХ», на территории других МО ХМАО-Югры позволит привести к скорейшему достижению целевых индикативных показателей, отраженных в паспорте проекта «Бережливая поликлиника», реализуемого на территории округа. Совокупность разрабатываемых и принимаемых мер с учетом современных технологий и формирования системы автоматического управления позволит повысить качество и эффективность работы специалистов, а также удовлетворенность населения медицинской помощью.
Литература
1. «Бережливая поликлиника»: как Минздрав РФ планирует сэкономить время пациентам и врачам [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http: // tass.ru / obschestvo / 4150972. — (дата обращения: 06.05.2018).
2. Джеймс, П. Вумек, Дэниел, Т. Джонс. Бережливое производство // Джеймс П. Вумек, Дэниел Т. Джонс. — М.: Альпина Паблишер. — 2010. — 476с.
3. Давыдова, Н.С. Бережливое производство: монография. // Н.С. Давыдова. — Ижевск: изд-во Института экономики и управления ГОУ ВПО «УдГУ». - 2012. - 138 с.
4. ГОСТ Р 56020-2014 Бережливое производство. Основные положения и словарь.
5. ГОСТ Р 56407-2015 Бережливое производство. Основные методы и инструменты.
6. Проект Бережливая поликлиника. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.rosmin-zdrav.ru/poleznye-resursy/ proekt-berezhlivaya-po-liklinika. — (дата обращения: 03.05.2018).
7. Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (протокол №8 от 26 июля 2017 г). [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://docs.cntd.ru/ document/456083934 — (дата обращения: 06.05.2018).
8. Хромушин, В.А., Хадарцев, А.А., Ластовецкий, А.Г. и др. Оценка возрастных когорт смертности населения на примере Тульской области за период с 2007 по 2015 годы // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание.
2016. №3. Публикация 1-1. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.medtsu.tula. ги/^МГ/Ви11е1зп/Е201б-3/1-1^ (дата обращения: 01.05.2018).
9. Стрельченко, О.В., Заиграев, А.Л., Чернышев, В.М. Организация работы поликлинического отделения по принципу «Бережливая поликлиника» // Научные труды ФГБУЗ «Сибирской
УДК 616.89
окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» / Том 5 / Под. общей редакцией к.м.н. О.В. Стрельченко. — Новосибирск. — ООО «Сибирское университетское издательство», 2017. — С.77-85.
© Урванцева И.А., Мигунова С.Г., Кожокарь К.Г., 2018
ИМПОРТОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ
Михайлов С.К.,
заведующий отделением социально-медицинской реабилитации №1 КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр»
КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» функционирует более 17 лет и осуществляет медицинскую реабилитацию наркологических пациентов из ХМАО-Югры. Необходимо отметить, что на этапе становления учреждения специалисты центра стояли перед выбором: использовать ли в структуре реабилитации известную 12-шаговую модель, разработанную в США, или идти своим путём. Было решено разработать собственную программу реабилитации, учитывая специфику, особенности и менталитет целевой группы. В 2002-2003 гг. была подготовлена «Программа реабилитации наркологических пациентов» и согласована с ведущими психиатрами-наркологами и Департаментом здравоохранения ХМАО-Югры.
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП), поверхностно-активные вещества (ПАВ), поведенческая терапия, биологическая обратная связь (БОС)
Суть нового подхода к реабилитации наркологических пациентов заключается в использовании балльной системы и других методов когнитивно-поведенческой психотерапии в качестве основы, базиса всей реабилитационной программы. Данный подход является в своём роде уникальным. Он был по достоинству оценён специалистами НИПНИ им. Бехтерева: «Медико-социальная реабилитация наркологических пациентов, проводимая в соответствии с «Программой реабилитации» на базе КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр», соответствует существующей нормативно-правовой базе в области психиатрии-наркологии и психотерапии, является высокоэффективной, обеспечивая высокий процент ремиссии и ре -социализации наркологических пациентов». Также хочется отметить, что новому направлению реабилитационной работы, разработанному в КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» (далее а тексте — КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ») уделено место в
книге «Клиническая психотерапия в наркологии» под редакцией Р. К. Назырова, Д. А. Фе-доряка, С. В. Ляшковской, 2012 г., Издательство НИПНИ им. Бехтерева, в главе «Психотерапевтические модели реабилитации в наркологии».
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) и балльная система
Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на изменение патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов. Эффективность вмешательств КПП, основанных на обучении навыкам пациентов с зависимостью от ПАВ, доказана во многих клинических испытаниях. В связи с акцентом на обучении навыкам справляться со стрессом (копинга) и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях, КПП
оказалась хорошо методически проработанным способом лечения, снижающим употребление ПАВ и предупреждающим рецидивы.
Использование методов когнитивно-поведенческой психотерапии является отличительной чертой, «визитной карточкой» нашего учреждения. КПТ является одной из основных психотерапевтических методик, используемых в процессе медико-социальной реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ». Можно выделить следующие формы её использования:
1. Индивидуальные сессии.
2. Групповые сессии.
3. Отказ от патологических паттернов поведения, выработка новых поведенческих образцов в рамках балльной системы (поведенческая терапия).
4. Профилактика рецидивов.
Индивидуальные сессии
В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии психотерапевт с клиентом работают вместе. Хотя это лечение расстройств, вызванных употреблением ПАВ, рассматривает много различных тем. Каждая сессия направлена на усваивание новых навыков, которые помогут адекватно поступать в различных жизненных ситуациях. Овладение новыми навыками — это непрерывные открытия: будут выявляться те сферы, в которых нужно приложить усилия для того, чтобы получить больше навыков поддержания трезвости. Каждая терапевтическая сессия продолжается от 45 минут до 1 часа. Количество таких сессий определяется индивидуально.
Групповые сессии
Групповые занятия в рамках КПП проводятся 5 раз в неделю по 90 мин. Группы открытого типа разбиты по принципу этапности реабилитационных мероприятий. При переходе с одного реабилитационного этапа на другой пациент покидает одну группу и переходит в другую. Важной составляющей этого процесса является, так называемый запрос на цикл групповых занятий, который оформляется письменно при вхождении в новую группу, и по которому пациент отчитывается при переходе в последующую группу или при выписке. Условно можно выделить два направления групповых сессий:
выработка новых навыков (поведенческая психотерапия) и когнитивное реструктурирование (когнитивная психотерапия).
Балльная система
Балльная система в рамках поведенческой психотерапии является хорошо структурированным методом, направленным на развитие навыков контроля над аддиктивными формами поведения, а также над поведением, продиктованным наркоманической субкультурой, у пациентов с зависимостью от ПАВ в условиях формирования и поддержания ремиссии. Используемая в реабилитационном центре балльная методика носит системообразующий характер и пронизывает всю систему реабилитации. Балльная система является более высоко организованной и дифференцированной системой нежели использование жетонов — классического метода поведенческой терапии. Поэтому можно говорить о балльной системе, как об особом интегративном методе поведенческой терапии. Поведение пациентов с зависимостью продиктовано так называемой «наркоманиче-ской субкультурой». При сохранении указанного специфического поведения создание реабилитационной среды и успешное функционирование реабилитационных мероприятий становятся невозможными. Балльная система при этом выполняет роль регулятора поведения зависимых пациентов путём условного подкрепления. Иными словами: социально приемлемое поведение пациента подкрепляется положительными баллами, а деструктивное поведение пациента оценивается отрицательными баллами. Небольшое количество баллов ограничивает пациента в полноформатном использовании реабилитационной среды, тормозит в продвижении по реабилитационной схеме.
Ниже приведён примерный перечень действий пациентов, которые подкрепляются положительными баллами:
1. терапия занятостью;
2. самостоятельная подготовка вечерней информации, чтение;
3. проведение психологической группы;
4. победа в спортивном мероприятии;
5. проведение спортивного мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия);
6. проведение культурно-массового мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия);
7. победа и участие на внутренней выставке АРТ-студии;
8. участие в работах швейной или столярной мастерских:
• выполнение индивидуального задания;
• готовое изделие или участие во внутренних выставках.
Примерный перечень действий пациентов, которые оцениваются отрицательными баллами:
• создание конфликтных ситуаций между пациентами;
• ложь;
• грубость в отношениях с персоналом;
• невыполнение обязательств;
• опоздание;
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм;
• нарушение распорядка дня;
• бранная и сленговая речь;
• ведение разговоров о ПАВ.
Помимо указанной каркасной функции можно говорить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы:
• Обеспечение некоторой степени автономности, что является важным и показательным компонентом психотерапевтического процесса. У пациента всегда есть выбор: заработанные баллы можно потратить на дополнительное свободное время или на использование дополнительных психотерапевтических методик.
• Возможность безопасного проигрывания схемы «деструктивное поведение — последствия», не грозящего при сохранении пациента в программе реабилитации срывом или рецидивом вплоть до появления адаптивных копинг-механизмов.
• Восстановление или приобретение утраченных или отсутствующих социальных норм и правил.
• Поддержка созидательного социально адаптированного поведения.
• Повышение мотивации пациента в психотерапевтической и психокоррекционной работе со специалистами. Дополнительные беседы с психологом или психотерапевтом стоят определённое количество баллов.
• Возможность влияния на пациента не только со стороны сотрудников и системы, но и со стороны пациентов. Большое количество отрицательных баллов одного пациента влияет на определённую группу других пациентов в рамках командного соревнования.
• Возможность изучения со специалистами стереотипных дезадаптивных способов построения взаимоотношений: стратегии поведения в случае «нехватки» или «избытка» баллов.
• Балльная система играет роль буфера между сотрудниками учреждения и пациентом, частично снижая уровень агрессии. Штрафует не специалист, а система.
• Позитивное влияние на самооценку пациента в случае успешности в рамках балльной системы.
• Анализ некоего соревновательного процесса между пациентами по количеству баллов (аналог положения и взаимодействия в реальном социуме).
Профилактика рецидивов
Рецидив у пациента с зависимостью — это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение и выздоровление». Цель работы с пациентом: избегание рецидива, при этом пациента необходимо обучить необходимым навыкам и знаниям. Для реализации этой цели решаются следующие задачи:
1. Донесение до пациента представлений о важности профилактики рецидивов.
2. Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка планов действий на случай их возникновения.
3. Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он сам мог оценивать изменение своего состояния.
Использование других психотерапевтических и реабилитационных техник. Помимо когнитивно-поведенческой психотерапии и балльной системы в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ» используется целый ряд дополнительных техник:
• Метафорические карты;
• Аудиальная коррекция;
• Группы эмоционального высвобождения;
• Индивидуальная гипнотерапия;
• Биологическая обратная связь;
• Психотерапевтический курс «РИМ»;
• Новые техники арт-терапии;
• Терапия песком;
• Психотерапия творческим самовыражением (психотерапия театром).
Метафорические карты
В течении жизни люди накапливают в памяти множество визуальных образов. Оживая, эти образы порождают самые разные чувства, встреча с ними — это встреча с самим собой в различных жизненных плоскостях: временной (в прошлом, настоящем, будущем), эмоциональной (счастье, любовь, горе), межличностной. В неявной форме метафорические карты содержат множество посланий, отражающих подсознательные намерения и ценности рассматривающего их человека, причем одна и та же картинка несет в себе для разных людей разные смыслы. Когда человек не говорит о себе напрямую, а обращается к визуальным образам, он меньше защищается; карты открывают перед ним нетривиальную перспективу для анализа жизни.
Аудиальная коррекция
Технология создания аудиальных (звуковых) психокоррекционных программ (АПК-программ). АПК-программа — звуковой (музыкальный) компакт-диск, в котором в фоновый звук (слышимую музыку) вмонтирована лечебная информация в неосознаваемой (неслышимой) форме воздействия. АПК-программа воздействует на бессознательную сферу психики человека.
Группы эмоционального высвобождения
Цель: освободиться с помощью тела от накопившихся подавленных эмоций. Подход симптоматический. Мощно и быстро помогает пациентам освободиться от накопившегося груза переживаний и невыраженных чувств (злость, обида, вина и т д). Это дает специалисту возможность работать далее более спокойно и целенаправленно в индивидуальном подходе.
Индивидуальная гипнотерапия
Цель: найти в прошлом ситуацию, где пациент впервые начал испытывать неприятные для него чувства, и проработать их так, чтобы в со-
временной жизни в похожей ситуации эти чувства не беспокоили (повышение качества жизни пациента) и даже выработать новую, более позитивную стратегию в провоцирующих для пациента ситуациях. Подход этиологический. Состоит методика из директивного наведения транса, углубления, регрессии по чувству, проработки чувства (используется классический психоанализ, гештальт, НЛП, когнитивная и поведенческая терапия), прогрессии в будущее, выработки новой стратегии, возвращения в «здесь и сейчас».
Биологическая обратная связь (БОС)
Метод БОС (иначе называемый методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением, методом оперантного обуславлива-ния и т.п.) — метод реабилитации, использующийся в наркологии, представляющий собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи) передается в доступном для него виде информация о состоянии какой-либо функции его собственного организма. На основе полученной информации пациент под руководством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции, то есть способность произвольно изменять физиологическую функцию для коррекции патологических расстройств. В нашем учреждении в основном используется КГР-БОС, где измеряемым параметром является сопротивление кожи протеканию электрического тока. Физиологически кожно-гальваническая реакция отражает активность потовых желез и, следовательно, активность симпатической нервной системы. В свою очередь симпатическая активация отражает уровень эмоционального возбуждения. Данная методика позволяет осуществлять коррекцию таких психологических особенностей аддиктов как низкую толерантность к фрустрации (сиюминутный гедонизм) и низкую устойчивость к стрессу.
Психотерапевтический курс «РИМ»
Оттого, что человек не употребляет вещество, изменяющее психическое состояние, он не освобождается от аддиктивной проблемы. В его сознании остается прежняя система
взглядов, мотиваций, которые реализуются в его действиях, стиле жизни, «наработанном» годами. Поэтому критерий эффективности лечения — прекращение злоупотребления — неполный. Требуется реконструкция личности наркозависимого и сделать это возможно, только если учитывать личностные особенности каждого человека. Для этих целей применяется психотерапевтический курс «РИМ». Методика курса «РИМ»: системный анализ (ежедневная индивидуальная психотерапия), телесные практики (ежедневные 1,5 — часовые занятия психофизической гимнастикой, релакс-йогой, тоно-пластикой, обучение методам саморегуляции психоэмоционального состояния), получение рекомендаций, гипноанализ. Динамика изменения личностных особенностей исследуется с помощью экспериментально-психологических методик. Это метод психосемантического дифференциала, тест «цветовых метафор», техника репертуарных решеток и др.
Арт-терапевтические техники
Процесс арт-терапии включает три основных этапа. Первый этап — исходной диагностики и ориентировки, а также адаптации к условиям реабилитационного центра, включения в группу и формирования терапевтических отношений («Линия жизни», «Прошлое, настоящее, будущее», мандалотерапия и акватипия, как техники саморегуляции). Второй этап — ориентирован на нормализацию психического состояния реабилитируемых, реконструкцию их личности и гармонизацию системы отношений («Мой герб», «Чего я хочу достигнуть на физическом, эмоциональном, духовном уровнях», «Дорога к себе» и т.д.). Третий этап — поддержка достигнутых лечебно-реабилитационных эффектов, подготовка к возвращению в социум («Автопортрет», «Я вчерашний, я завтрашний», «Путь», «Возвращение»).
Терапия песком
Данный метод позволяет проработать пси-хотравмирующую ситуацию на символическом уровне. Отреагировать на негативный эмоциональный опыт в процессе творческого самовыражения. Изменения отношения к себе, к своему прошлому, настоящему и будущему, к значимым другим, в целом к своей судьбе. Спо-
собствует регрессу клиента к прошлому опыту с целью повторного переживания и освобождения. Служит дополнением к другим методам психотерапевтической работы.
Терапия творческим самовыражением
Культурные мероприятия с театральными представлениями (Сказки, басни, былины с использованием костюмов). Более правильным будет назвать — метод терапии творческим самовыражением. Или как его назвали «психотерапия театром», с целью изменения мировоззрения и стереотипов поведения зависимых пациентов. Участие в этих мероприятиях позволяет пациентам раскрыть свои творческие способности и примерить на себя разные социальные реальные и нереальные роли.
Исходя из опыта работы специалистов КУ «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» можно резюмировать, что импортозамещение в сфере реабилитации наркологических пациентов является абсолютно оправданным, эффективным и действенным. Оно позволяет реабилитационному учреждению быть теоретически более автономным, освобождает от теологических объяснений наркологических проблем, позволяет использовать только научно обоснованные психотерапевтические и наркологические наработки. Использование собственных реабилитационных технологий не позволяет пациенту, прошедшему курс реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ», закрыться в узкой специфической микросреде химически зависимых, а наоборот возвращает в социум со сформировавшейся установкой на трезвый образ жизни.
Литература
1. Змановская, Е.В. Девиантология (психология отклоняющего поведения). — М.: Издательский центр «Академия», 2003.
2. Шабанов, П.Д., Штакельберг, О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация / Под ред. А.Я. Гриценко. — СПб.: Лань, 2000.
3. Лекции по наркологии. / Под ред. Н.Н. Иван-ца. — М.: Нолидж, 2000.
4. Цетлин, М.Г., Пелипас, В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа. — М.: Анахарсис, 2001.
5. Гасанов, Э.Г. Наркотизм: тенденции и меры преодоления. — М.: ЮрИнфоР, 1997.
6. Штакельберг, О.Ю. Социально-психологическая реабилитация больных наркоманией: Автореф. дис____канд. мед. наук - СПб.: СПбМАПО, 1999.
7. Актуальные проблемы девиантного поведения (борьба с социальными болезнями): Ежегодник. - М., 1995.
8. Беличева, С.В. Основы превентивной психологии. - М., 1997.
9. Психология и лечение зависимого поведения. / под. ред. С. Даулинга. — М., 2000.
10.Быков, С.А. Наркомания среди молодежи как показатель дезадаптированности // Социс. -2000. - №4.
11.Иванова, Е.Б. Как помочь наркоману. - СПб, 1997.
12.Мильчакова, Е.А. Психологические особенности наркоманов с различным стажем героиновой зависимости при оказании кризисно-реабилитационной помощи с использованием эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии: автореф. дисс_.канд.псих.наук. - СПб., 2003.
13.Дудко, Т.Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией: автореф. дисс_.канд. мед. наук. - М., 2003.
14. Березин, С.В., Лисецкий, К.С. К вопросу о профилактике наркомании в вузе. - Самара: СИУ, 2001.
15.Букановская, Т.И. Эмоциональное переживание и психологическая защита в структуре синдрома зависимости у больных опийной наркоманией // Вопросы наркологии. - 1992. - №3-4. - С. 157-161.
16.Валентик, Ю.В., Зыков, О.В., Цетлин, М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. Фонд НАН. - М., 1997.
17.Курек, Н.С. Особенности экспрессивно-импрес-сивного аспекта эмоциональной сферы больных наркоманией // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991.№2.С. 64-67.
18.Пятницкая, И.Н. Клиническая наркология. - Л.: Медицина, 1994.
19. Пятницкая, И.Н. Наркомании. - М.: Медицина, 1997.
20.Клиническая психотерапия в наркологии / под редакцией Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской, - М.: НИПНИ им. Бехтерева, 2012.
© Михайлов С.К., 2018
