CC BY
168
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Реализация приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»
Поликлиника ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница» с февраля 2018 г. является участником приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». В настоящей статье подробно описаны проведенные масштабные работы по следующим направлениям: оптимизация работы процедурного кабинета, оптимизация проведения диспансеризации взрослого населения, оптимизация выписки льготных лекарственных препаратов. Дополнительно в 2019 г. в числе прочих в работу были выбраны такие направления, как: оптимизация движения автотранспорта; оптимизация документооборота и оптимизация работы уборщиков служебных помещений. И, учитывая Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 (ред. от 19.07.2018) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», руководством медицинского учреждения уже определены основные задачи на период до 2024 г.
Ключевые слова:
медико-санитарная помощь, новая модель медицинской организации, оптимизация, население, здравоохранение
Для цитирования: Школяренко А.В., Коробейникова Е.А., Шипачев К.В. Реализация приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 3. С. 24-31. ¿ок 10.24411/2411-8621-2019-13003 Статья поступила 12.07.2019. Принята в печать 25.08.2019.
Школяренко А.В., Коробейникова Е.А., Шипачев К.В.
ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволожск, Россия
Realization of the priority project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care"
Shkolyarenko A.V., VsevoLozhsk Clinical Interdistrict Hospital, Vsevolozhsk, Korobeinikova E.A., Leningrad Region, Russia Shipachev K.V.
Polyclinic of the Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital since February 2018 has been a member of the priority project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care". In this article extensive work which was carried out in the following areas is described in detail: procedure room work optimization, optimization of adult population periodic health examination, drug reimbursement system optimization. Additionally, in 2019, among others, the following areas were chosen for work: medical transportation optimization; document flow optimization and service premises scavenger work optimization. And, taking into account the Presidential Executive Order N 204 dated May 7, 2018 On National Goals and Strategic Objectives of the Russian Federation through to 2024, the guidance of the medical institution has already identified main tasks for the period until 2024.
Keywords:
healthcare, new model of healthcare organization, optimization, population, public health service
For citation: Shkolyarenko A.V., Korobeinikova E.A., Shipachev K.V. Realization of the priority project "Creation of a new model of healthcare organization providing primary health care". ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2019; 5 (3): 24-31. doi: 10.24411/2411-8621-2019-13003 (in Russian) Received 12.07.2019. Accepted 25.08.2019.
ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница» (ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ») - многопрофильное лечебное учреждение. Численность прикрепленного населения 182 785 чел. (149 899 чел. взрослого и 32 886 чел. детского населения). Численность сотрудников, работающих в амбулаторно-поликлинических подразделениях (АПП), 571 чел., из них: врачей 251 чел.; среднего медицинского персонала 320 чел. Плановая мощность АПП 3665 посещений в смену. Для оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в структуре имеется: 4 поликлиники (3 взрослые и 1 детская), женская
консультация, 7 врачебных амбулаторий, 5 центров общеврачебной практики (ЦОВП), 7 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), 1 здравпункт. Радиус обслуживания 32 км. Головное учреждение - Всеволожская поликлиника, которая обслуживает 73 126 чел. (59 971 чел. взрослого и 13 155 чел. детского населения). Плановая мощность поликлиники 1540 посещений в смену. В структуру поликлиники входят подразделения, осуществляющие профилактическую направленность: Центр медицинской профилактики и диспансеризации с Центром здоровья, передвижная врачебная амбулатория (ПВА) для обслуживания населения, проживаю-
щего в территориально отдаленных населенных пунктах, дневной стационар. Численность сотрудников поликлиники 184 чел.; из них врачей 88 чел.; среднего медицинского персонала 96 чел. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях. Организация медицинской помощи осуществляется по территориально-участковому принципу: в рамках доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, акушерами и другими специалистами со средним медицинским образованием; первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-терапевтами, терапевтами участковыми, педиатрами, педиатрами участковыми, врачами общей практики; специализированной медико-санитарной помощи врачами-специалистами. Во всех структурных подразделениях, включая ФАП, организована работа дневных стационаров.
С февраля 2018 г. наша поликлиника является участником приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП».
Прошли обучение принципам и инструментам бережливого производства за период с февраля 2018 г. по май 2018 г. 70% сотрудников амбулаторно-поликлинических подразделений. Обучение проводили сотрудники отдела ПСС Северо-Западного банка ПАО «Сбербанк». Были обучены врачи, медицинские сестры, медицинские регистраторы. В мае 2018 г. организован проектный офис. Основные задачи проектного офиса: разработка и внедрение нормативной методической документации по проектному управлению; контроль исполнения планов деятельности и формирование отчетности по исполнению планов; контроль реализации проектов, согласование регулярной отчетности.
С целью выявления проблем было проведено анкетирование сотрудников и пациентов. В анкетировании прияли участие 258 сотрудников и 147 пациентов. В холле регистратуры и на этажах поликлиники размещены стенды «Листы проблем и предложений». Были изучены и проанализированы все анкеты, в результате началась работа по 3 направлениям в проекте:
■ оптимизация проведения диспансеризации взрослого населения;
■ оптимизация работы процедурного кабинета;
■ оптимизация выписки льготных лекарственных препаратов.
Были созданы рабочие группы, определены лидеры направлений.
В своей работе мы применяли следующие инструменты бережливого производства: Канбан, вытягивание-выталкивание, диаграмма Спагетти, диаграмма Ишикавы, «5 почему?», картирование, проводили анализ коренных проблем и др. С целью оптимизации и организации рабочих мест активно внедряли систему 5Б.
Первое направление: оптимизация работы процедурного кабинета
Выявлены основные проблемы:
■ долгое ожидание пациентов в очереди перед кабинетом - более 30 мин;
■ низкая пропускная способность кабинета при заборе крови.
Цели:
■ сокращение временных потерь для пациента в 2 раза;
■ увеличение пропускной способности процедурного кабинета при заборе крови в 1,5 раза.
Решения:
■ осуществлять прием плановых пациентов по предварительной записи;
■ убрать дублирующую документацию, заполняемую вручную;
■ внедрить электронную систему мониторинга за количеством принятых пациентов и назначенных исследований, таким образом, отказаться от ведения журнала регистрации пациентов, заполняемого вручную.
В результате проведенных мероприятий нам удалось:
■ сократить время ожидания пациентов до 5-10 мин, коэффициент эффективности вырос в 2,5 раза;
■ увеличить пропускную способность с 24 до 40 чел. в час;
■ сократить скорость обслуживания пациентов с 5 до 3 мин.
Второе направление: оптимизация проведения диспансеризации взрослого населения
В начале 2018 г. темпы проведения диспансеризации взрослого населения стали заметно снижаться. При анализе коренных проблем выявлена основная причина - изменение законодательства: приказ Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869.
В результате изменения выявлены проблемы и возникшие риски:
■ прирост населения и увеличение категорий лиц для проведения диспансеризации;
■ увеличение нагрузки на врачей первичного звена;
■ потеря интереса со стороны пациентов из-за длительности ожидания;
■ отсутствие возможности в медицинской информационной системе (МИС) проведения мониторинга.
Риски:
■ увеличение длительности периода прохождения диспансеризации пациентами;
■ низкий процент охвата населения диспансеризацией и профилактическими медицинскими осмотрами;
■ потеря клинической ответственности;
■ низкая эффективность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Были намечены пути решения и минимизации рисков:
■ пересмотр графика работы маммографического (ММГ) и флюорографического (ФЛГ) кабинетов;
■ выделение отдельных «коридоров» в кабинете ММГ в течение дня для диспансеризации и профилактических осмотров;
■ настройка МИС, разработка и внедрение мониторингов;
■ стандартизация процесса диспансеризации и профилактических осмотров;
■ обучение сотрудников;
■ усиление контроля со стороны руководителей.
При реализации намеченных путей были дополнительно организованы 4 кабинета медицинской профилактики, 3 кабинета доврачебной медицинской помощи с функцией кабинета профилактики, дополнительно открыт кабинет ММГ, количество талонов для записи на ММГ было выделено в соответствии с плановыми показателями, персонально на каждое территориально отдаленное структурное подразделение.
Разработали и внедрили систему мониторин-гов за проведением диспансеризации.
С целью стандартизации проведения диспансеризации взрослого населения разработано и утверждено Положение об организации диспансеризации и профилактических осмотров ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», которое содержит 13 приложений-схем; разработаны «рабочие тетради» для врачей первичного звена, фельдшеров, фельдшеров доврачебных кабинетов с краткими алгоритмами проведения диспансеризации, отчетными и статистическими формами.
Актуализировано информационное сопровождение. Разработаны способы записи на диспансеризацию: через терминал самозаписи, установленный в холле регистратуры; регистратуру, врач/фельдшер; посредством сети Интернет, саИ-центра.
Пациенты, у которых в ходе проведения диспансеризации взрослого населения, профилактических осмотров и других скрининго-вых мероприятий, была выявлена артериальная гипертензия, находятся на диспансерном наблюдении у врача-терапевта. В ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» с 2015 г. применяется методика диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией с применением дистанционных технологий.
1. Количество включенных в наблюдение пациентов с апреля 2015 г. - 1146 человек;
2. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова неотложной медицинской помощи, до наблюдения - 343 человека, 29,9%;
3. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова неотложной медицинской помощи, во время наблюдения -29 человек, 2,5%;
4. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией, до наблюдения - 114 человек, 9,9%;
5. Доля пациентов, перенесших гипертонические кризы, потребовавшие вызова скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией, во время наблюдения - 0 человек, 0%.
Третье направление: оптимизация выписки льготных лекарственных препаратов
Выявлены проблемы:
■ количество перемещений при получении льготного рецепта по поликлинике составляет от 3 до 4, посещение кабинетов сопряжено с ожиданием в живой очереди. Время, затраченное пациентом при получении льготного рецепта, иногда достигало 2-3 ч;
■ пациенты возвращаются в кабинет врача с напечатанным рецептом с целью получения подписи, нарушая потоки пациентов;
■ наличие/отсутствие лекарственных препаратов приходится проверять по списку в ручном режиме.
Намечены пути решения проблем:
■ установка имеющегося программного обеспечения по выписке льготных рецептов на персональные компьютеры (ПК) лечащих врачей. Обучение врачей выписке рецептов;
■ разработка программного обеспечения, позволяющего отслеживать наличие препаратов в режиме реального времени и выписывать рецепты;
■ открытие доврачебного кабинета с приемом фельдшера для выписки рецептов.
В результате проведенных организационных мероприятий достигнуто сокращение количества перемещений до 1-2: кабинет лечащего врача -
кабинет врачебной комиссии; сокращение времени пребывания пациента в поликлинике (до 15 мин); обращения пациентов с жалобами на сложности в выписке льготных рецептов свелись к нулю; нагрузка на участковых врачей - терапевтов/врачей общей практики, врачей-эндокринологов снизилась в 2,5 раза.
В 2019 г. работа в проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» не прекращена. В работу выбраны направления, направленные на экономическую эффективность:
1. «Оптимизация движения автотранспорта»;
2. «Оптимизация документооборота»;
3. «Оптимизация работы уборщиков служебных помещений».
В 2018 г. закончен проект «Организация работы с маломобильными группами населения».
В рамках проекта организованы выездные службы патронажа длительно иммобилизованных пациентов (ДИП) (проект «Доступная поликлиника»).
На сегодняшний день работают 29 мобильных медицинских бригад, состоящих из медицинских сестер, врача-терапевта/врача-гериатра, для оказания консультативной медицинской помощи привлекаются врачи-специалисты. Руководство осуществляет старшая медицинская сестра поликлиники. Бригады оснащены пуль-соксиметрами, тонометрами, тест-полосками для определения глюкозы крови, холестерина, глюко-метрами, приборами для измерения внутриглазного давления, портативными ЭКГ-аппаратами, укладками для оказания неотложной медицинской помощи. Комитетом по здравоохранению Ленинградской области приобретен автомобиль для обслуживания пациентов на дому.
Принципы курации разделены на 2 основных направления - медицинское и социальное, которые тесно взаимосвязаны.
Медицинское направление:
■ получение информации о пациенте ДИП путем личного обращения граждан или их родственников в МО, передача информации о пациенте из стационара; передача информации от органов социальной защиты.
Социальное направление: ■ между ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» и Комитетом социальной защиты заключено «Соглашение о взаимодействии по оказанию медицинской и социальной помощи ДИП». В рамках данного соглашения проводятся обмен информацией о пациентах, актуализация базы списков, совместные выезды и доставка льготных лекарственных препаратов пациентам на дом и др.
Ожидаемые результаты от проекта: снижение смертности среди пожилых людей в 2 раза, сокращение числа госпитализаций по поводу обострения хронических заболеваний и декомпенсации в 3 раза, снижение числа вызовов скорой помощи в 3 раза, снижение заболеваемости инфарктом и инсультом в 2,5 раза, повышение качества жизни.
Сегодня в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» активно развивается паллиативная медицинская помощь. В 2019 г. во Всеволожской поликлинике организован кабинет паллиативной медицинской помощи. Пациентам оказывается консультативная и лечебная медицинская помощь, проводится работа и обучение с родственниками. Для оказания консультативной медицинской помощи привлекаются врачи-специалисты. Организована Школа здоровья по работе с пациентами и родственниками пациентов. Основная цель - эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти.
В 2016 г. во Всеволожской поликлинике, одной из первой в Ленинградской области, реализован проект «Вежливая регистратура». Основной задачей проекта стало создание инновационной организационной модели регистратуры, продиктованное необходимостью повышения доступности медицинской помощи, устранения очередей в регистратуру и кабинеты врачей, а также достижения слаженной работы амбулаторно-поликлинической службы и высокого уровня комфорта при обслуживании посетителей.
Одним из изменений в поликлинике стали капитальный ремонт и реконструирование самой регистратуры согласно новому дизайн-проекту. Регистратура разделена на открытую и закрытую части. Закрытая - картохранилище, саИ-центр. Открытая часть регистратуры создана без физических барьеров и обеспечивает эффективное взаимодействие с гражданами, обратившимися лично. Рабочие места автоматизированы, установлена единая МИС. Внесены изменения в организационную структуру регистратуры, разработаны функциональные обязанности и проведено обучение сотрудников с учетом их «зоны ответственности». На смене работают медицинские регистраторы, в холле поликлиники -дежурный администратор и сотрудники службы сопровождения. Разработаны фирменный стиль и именные бейджи для сотрудников регистратуры и администраторов.
Отдельное внимание уделяется обучению в соответствии с требованиями профессионального стандарта «Приветливый персонал -это норма».
Разграничены потоки обращений за медицинской помощью:
■ для пациентов, обращающихся в связи с заболеванием и диспансеризацией;
■ для пациентов, обращающихся планово и по неотложной помощи;
■ для пациентов, обращающихся за оформлением медицинской документации и не нуждающихся в осмотре врача;
■ для пациентов, имеющих льготы;
■ для пациентов старше 60 лет;
■ для пациентов, получающих медицинскую помощь по ОМС и платным услугам.
Новая регистратура для пациента - возможность свободного доступа к информационному терминалу, электронной записи, получению талонов, при необходимости своевременная и доброжелательная консультация регистраторов.
На прием пациент может записаться с помощью терминала самозаписи, установленного в холле регистратуры, посредством сети Интернет, при самообращении в регистратуру, через саИ-центр, на приеме врача, через доврачебные кабинеты и сестринские посты. Внедрены ал-
горитмы поведения работников регистратуры при личном и телефонном разговоре, которые остаются на постоянном контроле руководства больницы. Проводится регистрация видео-, аудионаблюдения в регистратуре, са11-центре. Координацией работы регистратуры занимается администратор.
Своевременный подбор медицинской документации обеспечивают регистраторы карто-хранилища. В картохранилище, как и на других рабочих местах, установлена единая МИС. Карты подбираются согласно записи пациентов на прием. Вход в картохранилище возможен по чипу и только для регистраторов картохранилища и картонош. Участие пациента в передаче медицинской документации исключено. На каждом этаже поликлиники размещаются доврачебные кабинеты и сестринские посты, где медицинские сестры комфортно и быстро, на основании рекомендаций врача, подберут удобное время визита к специалистам и в диагностические кабинеты, распечатают направление, расскажут о подготовке к исследованиям, ознакомят с порядком получения медицинских услуг в поликлинике и больнице, а также ответят на вопросы пациентов в рамках своей компетенции.
Для оказания неотложной медицинской помощи организовано отделение неотложной помощи, выделены приемы врача-терапевта и фельдшера.
Выделен профилактический прием фельдшера, где пациенты могут оформить медицинскую документацию (справку в бассейн, направления на диагностические исследования перед госпитализацией, санаторно-курортную карту и др.).
С целью стандартизации работы регистратуры разработано и утверждено приказом главного врача «Положение об организации деятельности регистратуры ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ"», которое включает в себя 21 алгоритм, сформирована «рабочая тетрадь регистратора» с краткими алгоритмами, стандартами общения с пациентами, в том числе при конфликтных ситуациях.
Сегодня для поликлиники «Вежливая регистратура» уже не проект, а плановая работа. Внедрение данного проекта в нашу повседневную жизнь на протяжении 2017-2018 гг. снизило до нуля количество обоснованных жалоб на работу
регистратуры. Благодаря разделению потоков пациентов, разработке оптимальной маршрутизации ликвидированы очереди в регистратуре, нет необходимости пациентам приходить в поликлинику задолго до ее открытия. Благодаря «немой навигации» пациенты быстро и без труда находят необходимые кабинеты.
■ В 3,5 раза сократилось время ожидания у регистратуры.
■ В 3,7 раза сократилось время «дозвона» в еаИ-центр за счет уменьшения времени разговора с пациентом.
■ В 1,4 раза уменьшилось время пребывания пациента в поликлинике за счет сокращения количества обращений в регистратуру.
Работа в проектах позволила сделать понятнее для самих пациентов маршрутизацию и порядок оказания медицинской помощи, исключить затруднительные ситуации при обращении за медицинской помощью. Проекты созданы для пациентов, но в то же время они позволили изменить в лучшую сторону отношение медицинского персонала к своей работе и пациентам.
Учитывая Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 (ред. 19.07.2018) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», определены основные задачи:
■ разработка и внедрение плана мероприятий до 2024 г., направленных на увеличение продолжительности жизни населения района;
■ ранняя диагностика онкологических заболеваний в 90% случаев к 2024 г;
■ обеспечение охвата 90% граждан профилактическими медицинскими осмотрами к концу 2019 г.;
■ совершенствование паллиативной медицинской помощи. Организация сети кабинетов паллиативной медицинской помощи в 70% территориально отдаленных структурных подразделениях к концу 2020 г.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Школяренко Алла Васильевна (Shkolyarenko Alla V.) - заместитель главного врача по амбула-торно-поликлинической работе ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволожск, Россия E-mail: shkoliarenkoAV@vkmb.ru
Коробейникова Елена Александровна (Korobeynikova Elena A.) - заведующая отделением профилактики, диспансеризации и центра здоровья, врач-терапевт ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», главный штатный специалист по терапии центрального округа Ленинградской области, Всеволожск, Россия E-mail: cmo@vkmb.ru
Шипачев Константин Викторович (Shipachev Konstantin V.) - кандидат медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволожск, Россия E-mail: cmo@vkmb.ru https://orcid.org/QQQQ-QQQ2-24QQ-6269
