CC BY
237
DOI: 10.26347/1607-2502201905-06035-044
ЗАРУБЕЖНЫЙ И ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ И СТАНДАРТИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Представлены результаты исследования организации скорой медицинской помощи в разных странах. Описаны три модели организации скорой помощи, включая источники финансирования оказания медицинских услуг. Представлен опыт организации неотложной помощи в Университетской клинике (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»). Предложена модель организации процесса приема пациентов в неотложной форме отделении поликлиник по системе «cito!». Ключевые слова: скорая медицинская помощь, процессный подход, неотложная амбулаторная медицинская помощь, отделение неотложной медицинской помощи
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Для цитирования: Демьянова О.В., Липачева П.П., Шаехов М.Р. Зарубежный и отечественный опыт организации и стандартизации скорой медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019; 5-6: 35-44. DOI: 10.26347/1607-250220190506035-044
О.В. Демьянова, П.П. Липачева, М.Р. Шаехов
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия
FOREIGN AND DOMESTIC EXPERIENCE OF ORGANIZING AND STANDARDISING EMERGENCY MEDICAL SERVICE
This article presents the results of a study of the organization of emergency medical care in different countries. Three models of ambulance organization are described, including sources of financing the provision of services. The experience of organizing emergency care at the University Clinic of Kazan Federal University (Medical and Sanitary Unit of Kazan Federal University) is presented. A model of the organization of the patient admission process on «cito!» system in the emergency department in polyclinic is proposed.
Key words: emergency care, process approach, emergency ambulatory services, emergency department, emergency home care organization
The authors declare no competing interests.
For citation: Demyanova O.V., Lipacheva P.P., Shaekhov M.R. Foreign and domestic experience of organizing and standardising emergency medical service. Health Care Standardization Problems. 2019; 5-6: 35-44. DOI: 10.26347/1607-2502201905-06035-044
O.V. Demyanova, EE Lipacheva, M.R. Shaekhov
Kazan Federal University, Kazan, Russia
В социально-развитых странах, таких как Российская Федерация, Бельгия, Швейцария, Япония оплата за оказание медицинских услуг частично или в полном объеме производится фондами медицинского страхования [1]. Таким образом, пациент не платит за медицинские услуги непосредственно из своего кармана и создается иллюзия, что медицина бесплатная. Отсутствие ограничений ведет к тому, что люди начинают потреблять медицинские услуги в большем объеме, чем это действительно им требуется, что ведет к перегрузке мощностей медицинских организаций и как следствие к увеличению очередей. Особенно сильно это влияет на работу скорой экстренной и неотложной медицинской по-
мощи, где промедление может стоить человеку жизни.
Исходя из статистики, приведенной выше, количество посещений медицинской организации и продолжительность жизни населения не коррелируют между собой (рис. 1). Это говорит о том, что при правильной организации процесса оказания медицинской помощи, а также при правильных профилактических и санитарно-про-светительских работах с населением, пациенту не требуется больший объем медицинских услуг. Сравнение показателей Швеции и России демонстрирует это. Так, среднее количество визитов врачей в Российской Федерации выше, но продолжительность жизни меньше.
Посещения врачей в год на человека 2017 год
Продолжительность жизни населения в 2017 году
14 12 10 8 6 4 2 0
12,8
9,7
7,7
6,1
4,3
1,6 2,8
/////ss
88 83 78 73 68 63 58 53 48
82,2 81,8 82,5 82,3
74,4
84
71,6
ч#
^ ^
$ & Ж J*
Г ^
Рис. 1. Продолжительность жизни и количество посещений врача [2, 3]
Поэтому важно установить четкие критерии, по которым будет происходить сортировка потока пациентов. Решение проблемы своевременного оказания экстренной и неотложной медицинской помощи отличаются в разных системах здравоохранения. Рассмотрим передовой опыт разных стран.
Выделяют три модели оказания скорой помощи [4].
Американо-британская модель. Данная модель применяется во многих англоязычных странах: Ирландия, Канада, Австралия и Новая Зеландия. В ней выделяют экстренную помощь (emergency room) и неотложную помощь (urgent care). Рассмотрим, в чем же разница между экстренной, скорой и неотложной. Экстренная помощь оказывается в случае угрозы жизни пациента 24 ч в сутки. Неотложная помощь — в случаях, требующих немедленной медицинской помощи, но недостаточно серьезных, чтобы угрожать жизни пациента. Скорая медицинская помощь не является синонимом экстренной медицинской помощи, однако подразумевает под собой термин, объединяющий экстренную и неотложную помощь.
Большую часть экстренных вызовов обслуживают медицинские техники. Отличием медицинских техников от фельдшеров, является то, что для получения разрешения на работу медицинским техником достаточно пройти курсы, длительность которых составляет от 120 до 1800 ч [5]. Продолжительность обучения обусловлена разными требованиями к квалификации работ-
ников экстренной помощи. Фельдшеры, в отличие от парамедиков, обучаются дольше — 3 года 10 мес и могут осуществлять выписку больничных листов и рецептов [6].
Существует 4 уровня градации образования медицинских техников.
0 уровень — сертификация по оказанию первой медицинской помощи (Certificated first responder — CFR). Они оказывают минимальную доврачебную помощь пациенту, но в отличие от врачей не имеют права ставить диагнозы и назначать лекарственные препараты. В их обязанности входит остановка кровотечений, фиксация конечностей при переломах, оказание помощи при инсультах, ожогах, неосложненных родах и другие базовые умения оказания первоначальной медицинской помощи. Время подготовки таких специалистов занимает от 40 до 60 ч. Такую подготовку в обязательном порядке проходят пожарные, полицейские, однако ее могут получить и иные лица на добровольной основе.
1-й уровень — базовый уровень медицинского техника скорой помощи (Emergency Medical Technician — Basic). Они обладают более углубленными знаниями анатомии и могут выполнить пульсоксиметрию, сбор анамнеза и иной первоначальной информации о состоянии пациента. Их курс подготовки длится 120—180 ч.
2-й уровень — промежуточный уровень, который выделяется лишь в некоторых штатах (Emergency Medical Technician — Intermediate). Длительность такой подготовки составляет 200—400 ч.
3-й уровень — парамедики (Emergency Medical Technician — Paramedic). Обучение длится более 1000 ч. Они оказывают более широкий спектр медицинских услуг и имеют право назначать препараты, но и здесь есть ряд ограничений.
Бригада скорой помощи состоит, как правило, из двух человек и подразделяется на три вида [5]:
a) BLS-бригада (Basic Life Support) — «базовая поддержка жизнеобеспечения»). Это бригада, состоящая из двух человек, из которых минимум один имеет сертификат первого уровня;
b) ILS-бригада (Intermediate Life Support) — «средний уровень поддержания жизнеобеспечения»), в состав которой входят два медика имеющего промежуточный уровень подготовки (EMT-I);
c) ALS-бригада (Advanced Life Support) — «продвинутая поддержка жизнеобеспечение»), состоящая из двух парамедиков.
Ответственность за выбор бригады, которая отправится на вызов, лежит на диспетчерах call-центров скорой помощи и основывается на тяжести случая.
Если вызов бригады экстренной был необоснованным, вызвавшему придется оплачивать поездку полностью за свой счет. Если поездка на Uber обойдется вам в 40$, то поездка на скорой может обойтись в 100 раз дороже, поэтому американцы предпочитают добираться до медицинских центров своим ходом.
После прибытия в центр экстренной медицинской помощи (emergencyroom) пациента сопровождают в смотровую или же сразу в операционную, в зависимости от тяжести его состояния, и направляют к нему специалиста, исходя из профиля случая. Для установления корректного диагноза доктора могут прибегнуть к различным исследованиям, включая рентген, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Такая модель оказания экстренной помощи является универсальной и характерна для всех стран.
Центры неотложной помощи чаще всего являются обособленной структурой и имеют свое здание, однако могут и создаваться при крупных клиниках. Они самостоятельно устанавливают свои часы работы и обычно функционируют лишь в будние дни. Процесс оказания неотложной помощи (urgentcare) подробно представлен на рис. 2.
Первоначально пациент попадает на ресеп-шен, где ему выдают анкету, в которую вносится
для анализов
Рис. 2. Процесс оказания неотложной помощи в американской модели скорой помощи
основная информация о пациенте, помогающая в дальнейшем врачу для постановки диагноза и принятия правильного клинического решения (рис. 2). После заполнения, анкета возвращается медицинской сестре на ресепшен и на ее основании происходит сортировка случаев. Существует условная шкала дифференциации случаев по срочности от 1 до 5, в соответствии с которой пациентам оказывается помощь, где 1 — это самые простые случаи (простуда и т.д.), а 5 — самые сложные (наложение гипса, обработка ожогов и т.д.). Уже на основании присужденной категории формируется очередь на прием. Привязка к определенному кабинету в центре неотложной медицинской помощи, также как и при оказании экстренной помощи, отсутствует, поэтому пациента направляют в любую свободную смотровую, где и будет осуществляться прием. Далее пациент проходит доврачебный осмотр, который проводится медицинской сестрой и включает в себя сбор первичного анамнеза. После окончательного сбора первичной информации о состоянии пациента прием продолжает вести врач. Для установки диагноза могут проводиться различные экспресс-тесты. Однако при необходимости проведения более сложных исследований, например, ультразвукового исследования или компьютерной томографии, которые выполняются в центре экстренной помощи, пациент будет перенаправлен в другое учреждение, так как чаще всего в данных центрах такое дорогостоящее оборудование отсутствует. Итогом посещения центра неотложной помощи может оказаться рецепт на покупку лекарства, больничный лист или направление в другую медицинскую организацию.
Оказание медицинской помощи на дому в данной модели не предусматривается. Вместе с тем сегодня большую популярность приобретают платные сервисы по вызову врачей на дом.
Они не покрываются страховыми компаниями и полностью оплачиваются из кошелька пациента. Согласно исследованиям, The International Healt-hand Travel Insurance Group стоимость посещения доктора составляет 100—200$ [7].
На этом развитие сервисов не останавливается и продолжается все большая модернизация и дифференциация медицинских услуг в зависимости от потребностей пациентов и их платежеспособности. В настоящее время большую популярность приобретает телемедицина. Так, например, компания Retrace Health в 2015 г. предложила сервис видеоконсультаций пациентов на дому, после чего данная услуга набрала популярность и стала активно использоваться и другими медицинскими организациями.
Таким образом, плюсом данной модели является разнообразие оказываемых услуг, что позволяет найти индивидуальный подход к пациенту, но в то же время лишь часть расходов покрывается страховкой, то есть, поступая в отделение неотложной помощи, пациент не знает заранее в какую стоимость обойдется его посещение.
Европейская модель. Эта модель оказания скорой помощи также разделяется на экстренную и неотложную помощь. Неотложная помощь осуществляется в больнице, к которой прикреплен пациент. Обычно прием осуществляет дежурный врач. Однако в некоторых странах прием неотложных пациентов ведет отдельный специалист. Нет четких критериев определения, каким пациентам необходима неотложная помощь, поэтому каждая больница сама определяет неотложность случая. Предоставление неотложной помощи на дому не предусмотрено, но при наличии инвалидности и онкологического заболевания делается исключение. График дежурств составляется заранее и публикуется в СМИ вместе с контактной информацией врача. Кроме номера телефона дежурного врача у пациента есть возможность позвонить по номеру единому номеру Службы спасения 112 либо по номеру справочной медицинской службы [8]. Там подскажут месторасположение ближайшего дежурного терапевта.
Европейская модель оказания неотложной медицинской помощи представлена на рис. 3.
После прибытия в больницу, где принимает дежурный врач, пациент должен заполнить анкету. Целью проведения анкетирования пациента является экономия времени врача на сбор пер-
Анкета
Рецепт
Ресепшн Доврачебный Дежурный Оформление
осмотр врач больничного
Выдача анкеты
Направление к узкому специалисту
Направление на диагностику
Направление в профильное учреждение
Рис. 3. Процесс оказания неотложной помощи в Европейской модели
вичной информации, что позволяет ему уделить больше времени на действия, непосредственно приносящие ценность пациенту.
Далее пациент перенаправляется к дежурному врачу. Прием пациентов ведется в порядке живой очереди, но может корректироваться медицинской сестрой в зависимости от срочности случая пациента. Перед непосредственным приемом дежурного врача, как и в американской модели, происходит доврачебный осмотр, который проводит медицинская сестра, прикрепленная к данному врачу. Она осуществляет сбор оставшегося первичного анамнеза пациента и передает данную информацию дежурному врачу. После этого осуществляется прием пациента. Если дежурный врач не может самостоятельно поставить диагноз и снять неотложное состояние пациента, то он перенаправляет пациента на дополнительные диагностические исследования (УЗИ, ЭКГ, КТ и т.д.), к узким специалистам данной клиники или же в другие профильные организации при отсутствии необходимого оборудования и специалистов.
Тем не менее на практике, при перенаправлении пациента на дополнительные исследования или консультацию к узкому специалисту, возникают сложности входа незапланированных пациентов в график специалистов, а также контроля перемещения и состояния пациента, что ведет к отсутствию преемственности пациента и его потери. Некоторые медицинские организации вводят должности, в обязанность которых входит сопровождение пациентов, но поток пациентов неравномерен, поэтому выбор оптимального количества таких сотрудников представляет определенные трудности. Утром, когда поступает много пациентов с неотложными случаями, у сотрудника не хватает времени чтобы сопроводить
всех пациентов, а днем и в вечернее время образуются простои.
Вызов скорой экстренной помощи происходит по номеру 112. После получения звонка происходит его сортировка по срочности и сложности случая. Могут отправить бригаду парамеди-ков, или же бригаду врачей, их количество в Париже соотносится как 80 к 7. При вызовах, не требующих глубоких медицинских знаний или требующих быстрой доставки пациента в госпиталь отправляют парамедиков. Врачей отправляют лишь при серьезных случаях, когда необходима помощь на месте. Такая модель работает, например, в Германии.
Экстренная помощь (Krankenwagen) с пара-медиками в этой стране выполняет лишь роль такси для тяжелобольных [8]. Врачи (Notärzte) не отвезут пациента в больницу, но они могут оказать первичную неотложную помощь на месте. Это позволяет оптимизировать расходы за счет сокращения использования большого количества высокооплачиваемых специалистов на дом и излишнего числа госпитализированных пациентов. Стоит отметить, что, если вы вызвали скорую помощь по надуманному поводу, на вас наложат штраф в 200—300€.
Слабым местом европейской модели является то, что не всегда возможно заранее определить, какая бригада требуется больному. Например, в 2010 г. в Швеции произошел случай, который вошел в историю как «эффект Эмиля». Тогда 23-летнему Эмилю Линнелю было отказано в вызове бригады скорой помощи. Впоследствии его нашли мертвым в собственной квартире. Эта история имела большой общественный резонанс и в настоящее время служит примером некорректной работы SOS службы. Поэтому в европейских странах уделяют особое внимание подготовке кадров call-центров. Так, например, в Женеве чтобы стать диспетчером скорой помощи необходимо медицинское образование и опыт работы по специальности не менее 5 лет.
Российская модель. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон № 323-ФЗ) выделяют две формы оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: экстренная и неотложная [9].
Скорая медицинская помощь в экстренной форме оказывается при внезапных острых забо-
леваниях, представляющих угрозу жизни пациента. Вызов скорой помощи осуществляется по единому номеру 103 и обрабатывается оперативным отделом станции скорой помощи. Далее он передается бригаде. Состав бригады зависит от профиля и тяжести случая, поэтому имеется много вариантов ее укомплектованности кадрами. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 № 33н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н» выделяют 13 разновидностей бригад скорой помощи, в состав которых могут входить не только фельдшеры, но и медицинские сестры, врачи различной специализации и санитары [10]. Бригада оказывает первую помощь пациенту на месте и, в случае необходимости, доставляет его в ближайшую дежурную станцию скорой помощи.
Скорая медицинская помощь в неотложной форме оказывается в тех случаях, когда нет непосредственной угрозы жизни, однако состояние пациента острое и ожидание приведет к осложнениям болезни. Модель оказания неотложной помощи в России является своего рода продолжением европейской модели и имеет те же серьезные недостатки оказания медицинской помощи.
Каждая поликлиника сама решает по каким признакам разделять потоки пациентов по срочности на плановую, экстренную и неотложную помощь на основании Федеральный закон № 323-ФЗ и постановления Правительства Российской Федерации от 06 марта 2013 № 186 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации» [11], а также в зависимости от своей оснащенности и нагрузки.
Так, например, Университетская клиника КФУ (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет») разделяет неотложную и экстренную помощь по следующим признакам (табл. 1).
Скорая медицинская помощь в неотложной форме осуществляется в амбулаторных условиях и на дому. Прием вызовов неотложной помощи на дому ведется как отдельно от вызовов экстренной помощи непосредственно ео^-центром поликлиники, к которой прикреплен пациент, так и может быть переданным от ca//-центра экс-
тренной помощи. Дальше происходит сортировка пациентов по важности, срочности случая, местоположению пациента и формируется очередность визитов бригады. Существует два вида бригад: состоящая из врача неотложной помощи/дежурного врача и водителя или двух фельдшеров и водителя.
Пациента с признаками неотложных состояний не нужно записывать заранее на амбулаторный прием. Пациента маршрутизируют в кабинет неотложной помощи/дежурного терапевта, где прием осуществляется в порядке живой очереди. Помощь оказывается непосредственно врачом неотложной помощи/дежурным терапевтом либо совместно с узкими специалистами или с привлечением дополнительной диагностики.
Количество таких пациентов может варьироваться изо дня в день, вследствие чего их трудно запланировать в общем расписании работы поликлиники. Они являются дополнительной нагрузкой для врачей и оборудования, поэтому не все врачи хотят их принимать. Некоторые поликлиники, создавая кабинеты неотложной меди-
цинской помощи, учитывают данных пациентов в своем расписании и создают окна для их записи, как, например, «Университетская клиника».
Отделение неотложной помощи в «Университетской клинике» появилась относительно недавно в ноябре 2018 г. До этого неотложная медицинская помощь осуществлялась дежурными терапевтами, которые занимались не только пациентами, обратившимися за неотложной помощью, но и осуществляли прием пациентов, чей терапевт находился временно в отпуске, что приводило к большим очередями. С целью разгрузки терапевтического отделения было принято решение о создании отделения неотложной медицинской помощи. Для работы в этом отделении руководством были привлечены врачи, имеющие опыт работы в экстренной медицинской помощи.
После образования отделения неотложной медицинской помощи было две основные трудности: взаимодействие с узкими специалистами и сложность контроля всего процесса. Специалисты не хотели прерывать прием плановых пациентов для осмотра пациентов из отделения
Таблица 1
Критерии разделения скорой медицинская помощи в экстренной и неотложной форме
Скорая медицинская помощь в неотложной форме Скорая медицинская помощь в экстренной форме
— температура 37,5 и выше (в случаях отсутствия записи в день обращения к участковому терапевту при температуре 37 и выше); — ожоги 1-й и 2-й степени; — одышка, кашель (не связанные с травмой, инородным телом); — высокое (превышающее индивидуальное комфортное на 40 мм рт. ст.) и низкое (ниже индивидуального комфортное на 40 мм рт. ст.); — острые боли в различной локализации; — сильные головные боли на фоне мигрени, некупирующиеся таблети-рованными препаратами, головокружение, тремор, слабость (при длительном анамнезе), частые приступы гипертонии без признаков криза, гипотония; — тошнота, рвота; — боли в груди, онемение части тела, головокружение, потеря сознания; — носовое кровотечение; — аллергическая реакция; — боли в пояснице и суставах (радикулит, остеохондроз, миозит, артриты, артрозы); — ухудшение состояния у больных с хроническими заболеваниями, обращаемость пациентов по поводу которых за скорой медицинской помощью подлежит учету (онкологические заболевания, заболевания эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем, заболевания органов дыхания, заболевания желудочно-кишечного тракта), без потери сознания, без признаков кровотечения, без резкого внезапного ухудшения состояния здоровья; — констатация смерти пациента на дому: оформление медицинского свидетельства о смерти, либо направления на секцию в патологоанато-мическое отделение; — продление и закрытие больничных листов, выданных на дому. — при температуре более 39,5; — боли в сердце, не купируемые препаратом более часа; — потери сознания с потерей ориентации во времени/пространстве и/или онемение части тела; — острая боль в животе, сопровождаемая рвотой/кровянистым жидким стулом; — гипертонические кризы не купируемые; — инородное тело в носу/глотке/ухе; — артериальное кровотечение; — ожоги 3-й и 4-й степени; — поражение электротоком; — какие-либо боли в животе, возникшие на фоне беременности/нарушения цикла; — ножевые, огнестрельные и прочие ранения области живота; — общее переохлаждение, сопровождающееся нарушением сознания; — черепно-мозговая травма; — приступы эпилепсии, судороги; — чувство удушья; — давящие загрудинные боли, особенно отдающие в руку, спину и т.д.; — химический ожог глаз, ротовой полости, пищевода. — роды, угрозы прерывания беременности.
Рис. 4. Процесс организации неотложного отделения с применением модели cito
неотложной помощи. В то же время приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 № 33н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н» регламентировано, что медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течение 2 ч [8]. Люди, не дождавшись своевременного приема, уходили домой или шли жаловаться администрации. Создание окон в расписании позволило врачам найти время для таких пациентов, а для контроля процесса была внедрена модель cito (рис. 4).
После того как пациент поступил в отделение неотложной помощи, происходит сортировка пациентов на плановую и неотложную медицинскую помощь. Для этого было введено правило «10 секунд», при котором медицинский регистратор или холл-менеджер должен решить, куда нужно направить больного или перенаправить к тому, кто сможет это сделать. Такой быстрый ответ требует от сотрудника высокого профессионализма, поэтому на основании часто задаваемых вопросов была создана инструкция по рекомендуемым ответам на них.
Далее пациент, которому требуется неотложная медицинская помощь, перенаправляется на ресепшн отделения неотложной медицинской помощи. Медицинская сестра проводит анкетирование, замер артериального давления и сбор иного первичного анамнеза, чтобы определить его состояние. На следующем этапе медсестра осуществляет сортировку пациентов по степени тяжести случая и определяет очередность их приема. Прием осуществляет врач неотложной помощи или фельдшер. Если у врача возникают сомнения при постановке диагноза, он перенаправляет пациента на дополнительный осмотр к узкому специалиста или же на дополнительную диагностику. Это можно сделать как в плановом порядке — записав на прием к специалисту, или же вне очереди, если есть угроза жизни. Для последнего случая была разработана модель «cito». Суть данной системы заключается в том, что на направление к узкому специалисту или на дополнительную диагностику пишется «cito!» (с латинского «срочно»). Данная подпись гарантирует, что пациент будет принят данным специалистом вне очереди. В случае же отказа от обслуживания такого пациента на врача накладывается административное наказание. Каждое такое направление проходит через заведующего отделением с
целью проверки обоснованности в необходимости дополнительных исследований.
После постановки диагноза и определения дальнейшего курса лечение, пациент должен вернуться к заведующему отделению. Это необходимо для того, чтоб отследить конечный результат и убедиться, что пациент успешно прошел все этапы. Если время приема срочного пациента превысило час, заведующим отделения производится проверка с целью выявления причин задержки.
Благодаря обратной связи с пациентом увеличивается управляемость процесса. При любых задержках оказания неотложной помощи заведующий получит необходимую информацию и сможет принять соответствующее управленческое решение.
Рассмотренные модели организации скорой помощи постоянно меняются и усовершенствуются, они подстраиваются под современные нужды пациентов. Однако на сегодняшний день каждая модель имеет как ряд достоинств, так и
недостатки. Проведем сравнительный анализ моделей скорой медицинской помощи разных стран (табл. 2).
На основании проведенного анализа необходимо отметить, что есть проблемы, которые объединяют все выше представленные модели. Так, например, отсутствие четких критериев разделения неотложной и экстренной скорой медицинской помощи. Поэтому пациент вынужден самостоятельно интуитивно определять степень срочности своего случая. Это ведет к тому, что пациенты не попадают в нужное им отделение и затормаживают процесс оказания медицинской помощи, увеличивая очереди.
Из этой проблемы вырастает другая более серьезная проблема. Пользуясь отсутствием данного критерия, пациенты которым требуется неотложная и плановая медицинской помощи заведомо ложно обращаются в отделения экстренной помощи с целью бесплатно и быстро пройти необходимые анализы и осмотры, тем самым перегружая мощности данных отделений, но если в
Таблица 2
Сравнительный анализ моделей оказания скорой медицинской помощи
Достоинства Недостатки
Американск — при необоснованном вызове пациент должен оплатить счет за оказанные услуги самостоятельно; — использование передовых технологий для оказания медицинской помощи»; — время ожидания прибытия скорой помощи не должна быть более 8 мин. ая модель — низкие требования к подготовке диспетчеров кол-центра; — вызов врача на дом осуществляется за отдельную плату, даже для социально незащищенных слоев граждан; — высокая стоимость медицинского страхования (12%, что в 2 раза больше, чем в России); — отсутствие возможности оказания первой помощи на месте высококвалифицированным персоналом.
Европейск — время ожидания прибытия скорой помощи не должна быть более 10 мин; — высокие требования к подготовке сотрудников call-центра; — неотложная помощь на дому предоставляется только тем, кому сложно самостоятельно передвигаться; — барьеры, с целью предоставления необоснованных вызовов (штрафы, оплата вызова за свой счет, изменение условий страхований). \я модель — низкая дифференциация бригад; — высокая стоимость медицинского страхования (13— 15%, что в 3 раза больше, чем в России); — отсутствие критериев деления экстренной и неотложной помощи.
Российска — дифференциация бригад не только по сложности случая, но и по профилю; — бесплатная медицинская помощь для всех категорий граждан; — могут оказать квалифицированную медицинскую помощь на месте; — низкая стоимость медицинского страхования относительно других моделей (5,1% от зарплаты). я модель — отсутствие общепринятых критериев деления экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи; — слабая подготовка диспетчеров call-центров, особенно у неотложной помощи; — отсутствие действующего механизма воздействия, с целью предотвращения попадания лишних пациентов в скорую помощь.
Европе и Америке за ложный вызов скорой помощи пациент несет ответственность, то в России такой механизм не работает. Поэтому вызов скорой от пациента не по профилю является не редкостью. Так, в 2014 г. число безрезультатных вызовов составило более 2 млн, что составляет 4,7% от общего количества выездов, согласно статистике Росстата [12].
Такая ситуация характерна не только в российской модели, она является общей для многих стран. Однако служба скорой помощи Израиля (МАДА) рассуждая над этой проблемой, нашла ее решение [13]. Вызов скорой помощи оплачивается лишь в том случае, если он был обоснован. Если же вызов не являлся срочным, то пациент должен будет самостоятельно оплатить все счета за предоставленные услуги.
Что же касается модели организации скорой помощи в России, то стоит отметить, что большим достоинством данной модели является сильная дифференциация бригад экстренной помощи по профилю станции скорой помощи и срочности случая. На данный момент существует 13 видов бригад экстренной медицинской помощи и 2 вида бригад неотложной медицинской помощи.
Однако из-за слабой подготовки диспетчеров са11-центров экстренной и неотложной помощи, это преимущество не используется в полной мере, так как именно диспетчер определяет тяжесть и профиль случая и передает их бригадам. Ошибка определения экстренности случая может стоить человеку жизни.
Вместе с тем несмотря на то, что организация процесса оказания экстренной и неотложной помощи в каждой модели существенно различаются, есть ряд проблем, которые их объединяют. Возможно, дальнейшая передача и объединение передового зарубежного и отечественного опыта позволит совместно решить данные проблемы, а также частные проблемы, встречающиеся только в той или иной модели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_107289/ Ссылка активна на 22.04.2019.
2. Статистика по посещению врачей [Электронный ресурс]. Доступно по: https://data.oecd.org/healthcare/doc-tors-consultations.htm. Ссылка активна на 22.04.2019.
3. Средняя продолжительность жизни [Электронный ресурс]. Доступно по: https://data.worldbank.org/indicator/ SP.DYN.LE00.IN Ссылка активна на 22.04.2019.
4. Служба скорой помощи в разных странах. [Электронный ресурс]. Доступно по: http://www.8hours.ru/articles/ medicina-truda/zdorove/sluzhba-skoroy-pomoshi-v-raznih-stranah Ссылка активна на: 22.04.2019.
5. Differences between an EMT and a Paramedic. ByRod-Brouhard, [Электронный ресурс]. Доступно по: https:// www.verywellhealth.com/the-difference-between-an-emt-and-a-paramedic-1298493. Ссылка активна на 22.04.2019.
6. ФГОС специальности 31.02.01. Лечебное дело. Доступно по: https://classinform.ru/fgos/31.02.01-lecheb-noe-delo.html. Ссылка активна на 22.04.2019.
7. How much does health care cost in the USA? [Электронный ресурс]. Доступно по: https://www.internationalinsur-ance.com/resources/healthcare-costs-in-the-usa.php. Ссылка активна на 22.04.2019.
8. Система здравоохранения Германии: клиники, врачи, скорая помощь. [Электронный ресурс]. Доступно по: http://studieren.ru/deutsches-gesundheitsschutzsystem/. Ссылка активна на 22.04.2019.
9. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступно по: https://edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/ user_upload/documents/zakoni/fz_21_11_2011_323-red_ ot_03_07_16.pdf. Ссылка активна на 22.04.2019.
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2016 № 33н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н». Доступно по: https://www.audar-info.ru/na/editArticle/index/ type_id/5/doc_id/9410/release_id/32338/. Ссылка активна на 22.04.2019.
11. Постановление Правительства Российской Федерации от 06.03.2013 № 186 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации». Доступно по: https://base.garant.ru/70329696/. Ссылка активна на 22.04.2019.
12. Шляфер С.И. Работа скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Анализ ведения отчетной документации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 89—94.
13. Оплата скорой помощи в Израиле [Электронный ресурс]. Доступно по: https://www.vesty.co.il/articles/ 0,7340,L-5225025,00.html Ссылка активна на: 22.04.2019.
Поступила 23.04.2019 Принята к опубликованию 06.06.2019
REFERENCES
1. Federal Law on Compulsory Health Insurance in the Russian Federation of 19.11.2009 N.326 (ed. of 06.02.2009). Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc LAW 107289/. Accessed on 22.04.2019. Russian.
2. Doctors' consultations. Available from: https://da-ta.oecd.org/healthcare/doctors-consultations.htm. Accessed on 22.04.2019. Russian.
3. Life expectancy at birth, total (years). Available from: ht-tps://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN. Accessed on 22.04.2019. Russian.
4. Ambulance service in different countries. Available from: http://www.8hours.ru/articles/medicina-truda/zdorove/ sluzhba-skoroy-pomoshi-v-raznih-stranah. Accessed on 22.04.2019. Russian.
5. Differences between an EMT and a Paramedic. ByRodBrou-hard. Available from: https://www.verywellhealth.com/the-difference-between-an-emt-and-a-paramedic-1298493. Accessed on 22.04.2019.
6. FSES of the specialty 31.02.01. Medical business. Available from: https://classinform.ru/fgos/31.02.01-lechebnoe-delo.html. Russian.
7. How much does health care cost in the USA? Available from: https://www.internationalinsurance.com/resources/ healthcare-costs-in-the-usa.php. Accessed on 22.04.2019.
8. Health care system in Germany: clinics, doctors, ambulance. Available from: http://studieren.ru/deutsches-ge-sundheitsschutzsystem/. Accessed on 22.04.2019. Russian.
9. Federal Law on Bases of Health Protection of Citizens in Russian Federation of 21.11.2011 N.323-FZ (ed. of 31.01.2019). Available from: https://edu.rosminzdrav.ru/
fileadmin/user_upload/documents/zakoni/fz_21_11 _2011_ 323-red_ot_03_07_16.pdf. Accessed on 22.04.2019. Russian.
10. The order of the Ministry of Health of the Russian Federation of January 22, 2016 № 33n on Amendments to the Procedure for the Provision of Emergency Care, including emergency specialized medical care, approved by the order of the Ministry of Health of the Russian Federation of June 20, 2013 N. 388n. Available from: https://www.audar-in-fo.ru/na/editArticle/index/type_id/5/doc_id/9410/release_id/ 32338/. Accessed on 22.04.2019. Russian.
11. The Order of the Government of the Russian Federation on the Approval of Rules of Rendering Medical Care to Foreign Citizens in the Territory of the Russian Federation of 6 March 2013 N.186. Available from https://base.garant.ru/ 70329696/. Accessed on 22.04.2019. Russian.
12. Shlyafer S.I. The functioning of emergency medical care in the Russian Federation: analysis of report documentation keeping. Problems of Social Hygiene, Public health and History of Medicine. 2016;24(2):89-94. Russian.
13. Payment for ambulance in Israel. Available from: https:// www.vesty.co.il/articles/0,7340,L-5225025,00.html. Accessed on 22.04.2019. Russian.
Received 23.04.2019 Accepted 06.06.2019
Сведения об авторах:
Ольга Владимировна Демьянова — д-р экон. наук, заведующая кафедрой экономики производства института управления, экономики и финансов (ИУЭиФ) Казанского федерального университета. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова 4, учебное здание № 19. Тел.: 8(905)318-58-35. E-mail: 89053185835@mail.ru.
Липачева Полина Павловна — магистрант 1-й курса Казанского федерального университета. 420012 г. Казань, ул. Бутлерова 4, Учебное здание № 19. Тел.: 8(917)897-72-60. E-mail: pollina.anetta@gmail.com.
Шаехов Марат Рифович — магистрант 2-й курса Казанского федерального университета. 420012 г. Казань, ул. Бутлерова 4, Учебное здание № 19. Тел.: 8(906)115-40-28. E-mail: marat.shaehow@gmail.com.
About the authors:
Olga V. Demyanova — Ph.D. in Economics, Head of the Production Economics Department, Institute of Management, Economics and Finance, Kazan Federal University. 420012, Kazan, Butlerova Str., 4, bld. 19. Tel.: 8(905)318-58-35. E-mail: 89053185835@mail.ru.
Polina P. Lipacheva — first-year master's student, Kazan Federal University. 420012, Kazan, Butlerova Str., 4, bld. 19. Tel.: 8(917)897-72-60. E-mail: pollina.anetta@gmail.com.
Marat R. Shaekhov — second-year master's student, Kazan Federal University. 420012, Kazan, Butlerova Str., 4, bld. 19. Tel.: 8(906)115-40-28. E-mail: marat.shaehow@gmail.com.
