CC BY
161
УДК 616.89:614.2
г.в. орлов, и.А. Митрофанов
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Анализ структуры и эффективности вызовов психиатрических бригад скорой помощи
орлов григорий Бладимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии, тел. (843) 236-41-24, e-mail: vrah16@mail.ru
Митрофанов Иван Александрович — ординатор кафедры психиатрии и наркологии, тел. +7-927-418-74-32, e-mail: vanek_doc@mail.ru
В статье представлены результаты выполнения 746 вызовов психиатрических бригад скорой медицинской помощи. Рассмотрены наиболее частые причины вызова психиатрической бригады, проведен анализ структуры вызовов в зависимости от повода к вызову бригады скорой психиатрической помощи, оценка их обоснованности. Был проведен анализ контингента больных, к которым направлялась скорая психиатрическая помощь. Обозначены проблемы оказания неотложной психиатрической помощи, причины, снижающие эффективность ее организации, даны рекомендации по улучшению работы скорой психиатрической помощи.
Ключевые слова: психиатрическая бригада, организация неотложной психиатрической помощи.
G.V. ORLOV, I.A. MITROFANOV
Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012
Analysis of structure and efficiency of psychiatric emergency calls
Orlov G.V. — Candidate of Medical Sciences, Assistant Lecturer of the Department of Psychiatry and Narcology, tel. (843) 236-41-24, e-mail: vrah16@mail.ru
Mitrofanov IA — resident of the Department of Psychiatry and Narcology, tel. +7-927-418-74-32, e-mail: vanek_doc@mail.ru
The article presents the results of 746 psychiatric emergency calls. The most common causes of psychiatric emergency calls were revealed, the structure of cases was analyzed, depending on the reason to call, and their validity was assessed. The analysis of patients' contingent was carried out. The problems of providing emergency psychiatric care are described, as well as causes, decreasing the efficiency of its organization. Recommendations for improvement of emergency psychiatric aid were offered. Key words: psychiatric emergency team, emergency psychiatric aid organization.
За последнее десятилетие отмечается заметный прирост количества вызовов скорой психиатрической помощи, что, соответственно, приводит к повышению нагрузки на каждую психиатрическую бригаду до 15-20 вызовов в сутки при продолжительности вызова от 35 минут до 2,3 часа (в среднем 1,4 часа), это чрезмерно большая нагрузка. В определенной степени этим обусловлено время прибытия к месту вызова, объем и характер оказываемой помощи, оснащенность бригад персоналом. В результате снижается эффективность оказания экстренной психиатрической помощи, увеличивается время ожидания приезда бригады до трех и более часов, повышается риск производственного травматизма и т.п. [1].
Цель исследования — анализ структуры вызовов в зависимости от повода к вызову бригады скорой психиатрической помощи.
Материал исследования
Проведен анализ выполнения 746 вызовов психиатрических бригад скорой медицинской помощи г. Казани за период с 01.12.2012 по 02.02.2014, изучены карты вызовов, проведен опрос мнений сотрудников станции скорой медицинской помощи.
Среди наиболее частых причин вызова психиатрической бригады можно выделить агрессию и бытовые конфликты, спутанность сознания, психотические проявления психических расстройств, суицидальное поведение, неправильное поведение, установка на госпитализацию.
Из них, по данным исследования, только в 281 случае (что составляет 42,84%) выполненных вызовов скорой психиатрической помощи повод к вызову позволял предполагать у больного появление или обострение психического расстройства. Такие вызовы нами оценены как обоснованные. Остальные 377 вызовов (57,2% выполненных вызовов) расценены как необоснованные. В этих случаях больной в оказании ему неотложной психиатриче-
рология. психиатри
скои помощи и экстренной госпитализации в психиатрический стационар не нуждался. От общего количества вызовов психиатрической бригады 13,7% были признаны безрезультатными: ложные вызовы, отмененные вызовы, уход больного до приезда бригады, смерть до приезда. Оценить обоснованность этих вызовов затруднительно.
Анализ контингента больных показал, что чаще психиатрическую бригаду направляют к мужчинам (67,38%). При этом средний возраст лиц, к которым направлялась психиатрическая бригада, составляет 46 лет.
В проведенном исследовании только 34,8% больных ранее наблюдались психиатром, несколько выше число больных, состояние которых было связано с употреблением психоактивных веществ, — 39,94%. Поводом к вызову при этом стали особенности поведения при алкогольном опьянении, синдром отмены ПАВ (подавляющее большинство — алкогольная абстиненция с делириозной симптоматикой), хронические металкогольные психозы, депрессивный эпизод с суицидальной попыткой на фоне длительного употребления алкоголя, прием наркотических средств. Изучая поводы к вызову психиатрической бригады, обращает внимание факт, что в большинстве случаев (36%) поводом к вызову стали бытовые конфликты.
В подавляющем большинстве случаев (55,5%) все конфликты произошли на фоне употребления алкоголя. При алкогольном опьянении часто наблюдались особенности поведения, когда из-за эмоциональной неустойчивости лиц в состоянии опьянения возникал конфликт бытовой тематики. Среди других причин часто поводом становились нарушения поведения ввиду появления измененных форм алкогольного опьянения, либо алкогольной деградацией личности.
По этой же причине психиатрической бригадой были осмотрены 36 больных (55,3%), состоящих на учете у психиатра по поводу органического расстройства личности. У 30 больных (12,7%), страдающих шизофренией, вызывающие также назвали возникшие конфликты с больным поводом к вызову. И.Я. Новицкий справедливо отметил: «Пациенты и их родственники имеют собственные представления о ситуации на момент вызова скорой психиатрической помощи, которые не всегда совпадают. Повод для обращения за услугами СПП у родственников больного возникает, когда они воспринимают ситуацию как проявление недружелюбия, непослушания, агрессии или неадекватного образа мыслей и действий пациента. При этом сам пациент может даже не подозревать о конфликте с родственниками и приезд бригады воспринимает с удивлением. Причин конфликтов душевнобольного с родственниками можно назвать много, но все они в конечном счете ведут к тому, что складывается свой комплекс установок. На этой основе возникает и соответствующий мотив к обращению, в большинстве своем это госпитализация пациента по службе скорой психиатрической помощи» [2].
У 4,2% больных причиной конфликтов стали личностные изменения (мелочность, придирчивость) на фоне прогрессирующего органического поражения головного мозга. В этих случаях показаний для оказания скорой психиатрической помощи нет. Были даны рекомендации по социальному уходу за больным, консультации и лечении в условиях диспансерно-поликлинического отделения в плановом порядке. У 5,9% лиц, не состоящих на учете у психиатра, не было выявлено данных за психическое расстройство. Кроме того, причиной агрессии стали нарушения по-
ведения больных умственной отсталостью в 3,8%. В 0,9% случаев причинами конфликтов больных с вызывающими было состояние наркотического опьянения и пр.
Среди других наиболее частых причин вызовов в 17,2% следует отметить эпизоды спутанности сознания, в подавляющем большинстве случаев обусловленные деменцией (54% больных). У 26 больных (23%) консультированных по этому поводу причиной стали соматические (чаще сосудистые) заболевания. Часто такие вызовы поступали из соматических стационаров — 9,6% всех вызовов психиатрических бригад. У 11,5% всех больных, осмотренных по причине спутанности сознания, поводом к вызову стали психические нарушения, обусловленные неврологическими заболеваниями, такими как эпилепсия (состояние «оглушения» после припадка), острый период черепно-мозговой травмы и острое нарушение мозгового кровообращения. Такие вызовы чаще всего поступали от врачей и фельдшеров линейных бригад, бригад интенсивной терапии СМП с целью консультации психиатром больных, обслуживаемых ими. У 7,08% больных спутанность сознания была обусловлена развивающимся абстинентным делирием. У одной больной нарушение сознания было вызвано конверсионным расстройством.
В 2,4% случаев вызовов бригады направлялись к больным, состоящим на диспансерном наблюдении у психиатра, причем поводом к вызову стали «подозрения» окружающих на обострение у них психического заболевания. Вероятнее всего, в данных случаях целью вызова явилась госпитализация больных в стационар не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям.
У 15% больных поводом к вызову стали нарушения психотического регистра, причем в половине случаев это были больные страдающие шизофренией и металкогольные психозы. Признаки начала декомпенсации, пока еще не достигшие уровня психоза (такие как тревога, нарушение сна, подозрительность) у больных, находящихся на учете у психиатра, наблюдались в 3,2% случаев вызова.
В 2,9% случаев обследуемые самостоятельно вызывали себе бригаду с целью госпитализации в наркологический стационар для решения своих социально-бытовых проблем, нередко пытаясь симулировать психическое расстройство. При выявлении таких случаев большинство обследуемых в последующем признавалось, что таким образом хотели решить свои социальные, материальные проблемы и упростить себе госпитализацию в стационар. При этом подозрение на такую установку появлялось еще на этапе передачи вызова бригаде, когда озвучивалось, что больной с «белой горячкой» сам себе вызывает психиатрическую бригаду.
Число больных с установкой на госпитализацию, вероятно, занижено, поскольку сюда не отнесено демонстративно-шантажное поведение у больных, страдающих алкоголизмом и заявляющих о суицидальных намерениях, т.к. при отсутствии объективных данных о симуляции и тем более при наличии аутоагрессивных действий больного бригадой вынужденно принималось решение о необходимости госпитализации таких больных в наркологический стационар, и подобные вызовы квалифицировали как обоснованные.
Асоциальный образ жизни, к которому отнесли бродяжничество больных, отказ осуществлять уход за собой стал причиной вызова психиатрической бригады у больных шизофренией (1,1%), органическим рас-
я
стройством личности и поведения (0,9%), умственной отсталостью (0,5%) от общего количества вызовов. Кроме того, такие признаки алкогольной деградации личности как пренебрежение морально-этическими нормами, семейными ценностями, утрата профессиональных и бытовых навыков, что расценивалось родственниками как показание для вызова скорой психиатрической помощи, наблюдались в 1,1% случаев вызова бригады.
В 6,71% случаев поводом к консультации психиатра стало «неправильное поведение» и нарушение общественного порядка, кроме того, «нелепое» поведение лиц с точки зрения вызывающего. Наиболее часто причиной их было состояние измененного алкогольного или наркотического опьянения.
Стоит отметить, что больные наркозависимостью чаще всего попадают в поле зрения врача психиатрической бригады, когда находятся в общественном месте в состоянии наркотического опьянения. При этом (особенно в состоянии возбуждения) проявления весьма яркие, и у окружающих, как правило, не возникает сомнений в необходимости консультации такого больного психиатром. Поэтому, несмотря на то, что такие больные в лечении в рамках оказания неотложной психиатрической помощи не нуждаются, такие вызовы оценены как обоснованные. К таким обследуемым в состоянии наркотического опьянения психиатрическая бригада направлялась в 27,3% случаев; в 38,6% случаев вызова после употребления алкоголя возникло состояние атипичного
опьянения. Кроме того, неправильное поведение и нарушения общественного порядка наблюдались у больных умственной отсталостью (11,4%), органическим расстройством личности и поведения (4,6%), к такому же количеству больных СПП вызвали врачи бригад интенсивной терапии СМП по причине психоэндокринного синдрома на фоне гипогликемии.
Самостоятельно вызвали себе бригаду в связи с «плохим самочувствием» 3,7% больных большинство из них заявили врачу, что нуждаются в «консультации психолога» в связи с остро возникшими стрессовыми обстоятельствами. Для этого они сочли нужным обратиться за скорой психиатрической помощью. У этих лиц, как правило, наблюдалась эмоциональная неустойчивость, демонстративность поведения, стремление вызвать жалость у окружающих, в т.ч. у врача бригады. Кроме того, в данную группу мы отнесли вызовы к 2 больным, страдающих алкоголизмом, у которых на фоне абстиненции развился тревожно-агрипнический синдром.
От общего числа вызовов в 0,9% случаев врачи направлялись к больным шизофренией по причине развития нейролептического синдрома на фоне приема антипсихотической терапии, 6,25% больных были осмотрены бригадой после того как предприняли суицидальную попытку, 3 больных (7,32%) предприняли демонстративную суицидальную попытку после остро возникших неблагоприятных субъективно значимых обстоятельствах.
Рисунок.
Анализ соотношения поводов к вызовам с установленными диагнозами
Поводом к вызову стала бытовая травма (0,76%), ошибочно расцененная окружающими как суицидальная попытка, в том числе некоторых лиц психиатрическая бригада осматривала после их неосторожных высказываний о том, что они «устали жить», родственникам, которые интерпретировали это как суицидальные намерения.
Таким образом, население города свыше 1 161 000 чел. обслуживают 3 врачебные психиатрические бригады. К сожалению, не выделены отдельные транспортные фельдшерские бригады для перевозки больных по направлениям врачей-психиатров, бригады скорой детско-подростковой психиатрической помощи, кроме того, уместно было бы организовать консультативные бригады для оказания помощи пациентам в медицинских учреждениях при смешанной патологии, осуществлении вызовов в многопрофильные соматические стационары.
Отсутствие четкого алгоритма приема и обработки вызовов, недостаточное методическое обеспечение, недостаточная квалификация сотрудников, отсутствие принципа выделения психиатрических вызовов в отдельный поток обусловливает недостаточную эффективность работы оперативного отдела [1]. Об этом свидетельствует и тот факт, что зачастую вызывающие, обращаясь по телефону 03, и не планировали вызывать психиатрическую бригаду. С их слов, они просто хотели получить консультацию по поводу лиц с неправильным поведением, однако диспетчер, не имеющий возможности решить данную проблему, направлял по этому адресу психиатрическую бригаду.
В некоторых регионах РФ организацией оперативной работы скорой психиатрической помощи занимается ответственный дежурный врач-психиатр скорой медицинской помощи, имеющий достаточный опыт выездной работы, квалификационные категории по специальности, знакомый с работой ЛПУ, топографией города и дислокацией бригад по зонам. В его задачи входит: прием психиатрических вызовов и передача их бригаде, управление и контроль работы выездных психиатрических бригад, отказ в направлении психиатрической бригады при отсутствии показаний, определение очередности вызовов при загруженности бригад, консультация дежурных врачей соматических стационаров, работников УВД при их обращении по поводу лиц с неправильным поведением, направление нарядов полиции, МЧС, дополнительных бригад СМП в помощь психиатрическим бригадам, передача информации бригадам по вопросам профильности и районирования госпитализации больных, решение спорных вопросов между приемными отделениями стационаров и психиатрическими бригадами, разбор жалоб на работу медперсонала психиатрической службы, оценка качества оказания медицинской помощи [3].
В г. Казани такая должность не предусмотрена, данные функции возложены на дежурного старшего врача станции скорой медицинской помощи, не имеющего специальной подготовки и опыта работы по специальности психиатрии и наркологии.
О целесообразности введения должности ответственного дежурного психиатра говорит исследование, проведенное в г. Санкт-Петербурге, где такая должность имеется. По данным А.В. Борцова, контингент, к которому направлялась психиатрическая бригада, в целом соответствует проводимому в данном исследовании (соотношение мужчин и женщин, средний возраст контингента, соотношение психиатрического/наркологического профиля вызовов). В то же время разительно отличаются поводы к вызову врачебных бригад СПП: «в 84,5% случаев явилось неправильное поведение, в
12,4% — социальное беспокойство, в 13,1% — агрессия и в 13,1% случаев — попытка суицида». К сожалению, в исследовании А.В. Борцова на основании выполнения вызова не оценивалась его обоснованность, однако можно судить об эффективности работы скорой психиатрической помощи по результатам вызовов: больные были госпитализированы в психиатрический стационар в 78,0% случаев вызова, в 6,7% была проведена медикаментозная терапия. При всем этом среднесуточная нагрузка для врачебных бригад составляла 7,2 выезда в сутки, с учетом того, что обеспеченность г. Санкт-Петербурга врачебными бригадами лишь 56% от положенного [4]. Все это свидетельствует о гораздо более высокой эффективности оказания скорой психиатрической помощи при выделении психиатрических вызовов в отдельное направление при наличии должности ответственного дежурного психиатра.
По нашему мнению, к возросшему количеству вызовов психиатрической бригады скорой медицинской помощи и увеличению нагрузки на них, кроме недостаточно эффективной работы оперативного отдела станции скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического сектора, в основном приводят ухудшение наркологической обстановки в стране, невысокий уровень жизни (особенно нетрудоспособного населения) [1], недостаточное количество линейных и бригад интенсивной терапии, из-за чего психиатрическая бригада направлялась к больным, нуждающимся в первую очередь в купировании состояния угрожающего жизни больного (например, после суицидальной попытки), оказании другой соматоневрологической помощи, либо направлялась для оказания терапевтической помощи при поступлении вызовов из общественных мест, т.е. осуществляла непрофильные вызовы.
Тот факт, что в подавляющем большинстве случаев психиатрические бригады вызывались на дом по месту жительства к больным, которых участковый психиатр до этого не осматривал, свидетельствует о недостаточной работе амбулаторно-поликлинического сектора. Лишь у 7,61% больных, к которым направляется псих-бригада, имелось направление участкового психиатра на госпитализацию в психиатрический стационар.
Влияние низкого уровня жизни населения на частоту обращений граждан за скорой психиатрической помощью часто обусловлено попытками населения мерами медицинского характера решить свои социальные проблемы [1]. Об этом свидетельствуют и данные проведенного исследования: только 25,76% всех вызывавших интересовала консультация психиатра или коррекция лечения больного психическим расстройством. Во всех других случаях целью вызова являлось желание госпитализировать лицо в психиатрический или наркологический стационар. Об обоснованности этих требований говорит тот факт, что в 69,1% в неотложной госпитализации в психиатрический или наркологический стационар было отказано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орлов Г.В. Эффективность работы психиатрических бригад городской станции скорой медицинской помощи // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. — СПб, 2013.
2. Новицкий И.Я. Причины вызовов скорой психиатрической помощи к больным с различными формами психических расстройств // Российский психиатрический журнал 2008. — № 2. — С. 26-29.
3. Нитруца М.И., Нагнибеда А.Н. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе: Руководство. — СПб: Специальная литература, 1998. — 95 с.
4. Борцов А.В. Научное обоснование организации скорой психиатрической помощи населению крупного города в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 15 с.
я
