CC BY
39
ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЙ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ МОСКВЫ
А.С. Безымянный1, Р.А. Хальфин2
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им.А.С.Пучкова Москвы Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Изложены основные исторические этапы создания службы скорой медицинской помощи. Проанализированы проблемы организации скорой и неотложной медицинской помощи в Москве и предложены пути их решения.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь; нормативная база оказания неотложной медицинской помощи
Первые учреждения, оказывающие исключительно экстренную медицинскою помощь населению, появились и в России, и за ее пределами практически одновременно — в конце XIX века [1]. В Великобритании в 1877 г. было учреждено общество для оказания первой медицинской помощи, подобная же структура вскоре появилась и в Германии. Непосредственным же поводом для организации службы скорой медицинской помощи стал пожар в Венском оперном театре в 1861 г., приведший к большому числу жертв, как раз вследствие невозможности оказания экстренной медицинской помощи.
Теоретические основы создания службы скорой медицинской помощи (СМП) в России заложены Ермолаем Нейместером, издавшим в
1 Безымянный Алексей Сергеевич — заместитель главного внештатного специалиста по скорой, неотложной медицинской помощи и медицине катастроф Департамента здравоохранения города Москвы, зав. отделением экстренной консультативной скорой медицинской помощи ССиНМП им А.С. Пуч-кова; 129090, Москва, 1-й Коптельский пер. дом 3, стр. 1; тел. (495) 620-40-13; e-mail: ab@03msk.ru.
2 Хальфин Руслан Альбертович — заслуженный врач Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004 Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.: (499) 762-68-02; e-mail: rah@hsha.ru.
1797 г. «Краткое наставление в пользу утопшим или способы сохранять жизнь таким, которые кажутся уже мертвыми». Первые службы скорой медицинской помощи появились в Петербурге и Москве только спустя почти век — в 1899 г. при 6 полицейских участках. В дальнейшем история развития скорой и неотложной медицинской помощи в нашей стране претерпевала неоднократные изменения, целью которых было соответствие данного вида помощи современным условиям.
Начальным этапом развития скорой медицинской помощи в России стала карета «скорой помощи». Первоначальной задачей этих подразделений было оказание помощи при пожарах и стихийных бедствиях. Следующий этап характеризуется существенным ростом числа пациентов карет СМП и экспроприацией ряда частных лечебниц после Октябрьской революции, что привело к формированию госпитального звена СМП.
К середине прошлого столетия, в связи с ростом специализации оказания медицинской помощи, наблюдалась и специализация СМП. К началу 60-х гг. СМП представляла один из основных видов помощи. Для ее обеспечения создавались хорошо структурированная служба СМП (станции, подстанции) и широкая сеть привязанных к ней соматических стационаров.
Значительную роль в истории скорой и неотложной медицинской помощи сыграло Постановление Совета министров СССР от 5.11.1961 г. № 987 «Об улучшении обслуживания населения скорой и неотложной помощью» и приказ Министерства здравоохранения СССР от 23.12.1961 г. № 570 [2], в котором предусматривалось развертывание одной санитарной машины на 10 000 человек населения, перевел оказание скорой и неотложной медицинской помощи в более крупный масштаб. В 80-х гг. ключевым вопросом дальнейшего совершенствования СМП становится необходимость усиления взаимодействия двух ее этапов — догоспитального и госпитального.
В 70—80 гг. не было разделения на скорую и неотложную медицинскую помощь, хотя большое количество проанализированных данных (Б.Д. Комаров, 1990; А.Н. Нагнибеда, 1992; И.Ш. Элькис, 1997) показало неэффективность интеграции ни с точки зрения времени оказания медицинской помощи, ни сточки зрения эффективности. В основном это было связано с не-профильностью большего числа вызовов бригад «03». В европейских странах и США служба СМП редко выезжает на квартиры, в основном сотрудники СМП работают на улице, когда произошло ДТП, или если человеку в общественном месте понадобилась помощь. Непосредственно в дом приходит врач, уже знающий пациента и его заболевания.
Важными факторами, влияющими на организацию помощи, являются рост числа автотранспорта, недостаточность сети внутригородских дорог, проблема «пробок», увеличивающих время доступности «скорой помощи», которое из-за этого зачастую не вписывается в стандарты [3]. Во многих городах России именно эти сложности послужили толчком к разделению на службы скорой и неотложной медицинской помощи населению. В большинстве населенных пунктов неотложная медицинская помощь была включена в структуру амбулаторно-поликлинических учреждений [4]. Стоит отметить, что отдельные публикации (В.А. Петрашевич, А.Р. Проус, 1998) доказывали эффективность такого разделения.
Вместе с тем подобное разделение может создавать серьезную проблему при разграничении полномочий скорой и неотложной медицинской помощи и обеспечении преемственности данного вида служб Dickhudt, 1987). Так,
М.А. Мессель (1932) считал, что неотложная помощь предназначена только «внезапно заболевшим или имеющим внезапное ухудшение в течение уже бывшего заболевания, если состояние упомянутых больных непосредственно угрожает жизни и не требует СМП, но с другой стороны не позволяет ожидать прибытия медицинской помощи на дому». Анализ материалов служб СМП ряда российских регионов выявил, что к скорой помощи относится только 40% случаев, в то время как на неотложную помощь приходится до 60% всех вызовов. Это также было отмечено Э.М. Гольдзибером и П.И. Калью (1961).
В нынешней российской концепции здравоохранения экономические показатели занимают одно из приоритетных мест. Связано это с возможностью увеличения числа и качества медицинских услуг населению за счет средств, сэкономленных благодаря правильной организации медицинского процесса. Отчасти поэтому в последнее время отмечается тенденция к стационарно-замещающим технологиям, в том числе к так называемому стационару на дому [5].
В Москве проблема оказания скорой и неотложной медицинской помощи особенно остра, что связано с существенным ростом населения и соответственно увеличением количества вызовов СМП [3]. Получается двоякая ситуация: с одной стороны, с улучшением качества медицинского обслуживания увеличивается продолжительность жизни москвичей, но с другой, с увеличением продолжительности жизни увеличивается число вызовов к пациентам, страдающим хроническими заболеваниями.
По данным станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (ССиНМП им. А.С. Пучкова), количество вызовов СМП в Москве в 2012 г. составило 3 794 316, из них 947 553 было связано с неотложными поводами, в том числе с обострениями хронических заболеваний, а в 2014 г. — 5 260 832 из них 1 264 665 это вызовы неотложной медицинской помощи. В 2012 — 2014 гг. бригадами ССиНМП им. А.С. Пучкова были сделаны выезды к пациентам по различным поводам (таблица).
В течение последних 3 лет объем выполненных вызовов бригадами отделений неотложной медицинской помощи к пациентам, страдающим хроническими заболеваниями сохраняется примерно на одном уровне (рисунок). Следует отметить, что имеется прямая зависимость объ-
ема вызовов, выполняемых бригадами неотложной и скорой медицинской помощи.
Всем этим пациентам была оказана помощь на дому, и госпитализация не потребовалась, а значит, удалось сохранить денежные средства для улучшения качества медицинской помощи.
В 2007 г. в России была принята концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. [6]. Важнейшими предпосылками разработки этого документа была необходимость улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи населению страны. В рамках решения этой задачи Департаментом здравоохранения Москвы выработан комплекс мер по совершенствованию неотложной медицинской помощи населению. Так, в 2011—2012 гг. на базе городских поликлиник и больниц открылись 46 отделений неотложной медицинской помощи взрослому населению (ОНМПВН), к 2015 г. количество отделение увеличилось до 56.
Цель создания данных структурных единиц — снижение количества вызовов СМП пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, за счет тесного взаимодействия врачей отделений неотложной медицинской помощи и участковых терапевтов поликлиник и больниц, к которым прикреплены для лечения пациенты. Документ, регламентирующий работу ОНМПВН, — приказ Департамента здравоохранения от 08.06.2011г. № 535 [7].
Показатели распределения общего объема вызовов к пациентам с хроническими заболеваниями с 2012 по 2014 гг.
Диагноз, синдром, состояние Год
2012 2013 2014
Эссенциальная первич- 394 191 392 145 385 569
ная гипертензия
Гипертонический криз 88 235 102 220 —
Хроническая ИБС 40 310 36 047 29 445
Гипотензия 22 504 19222 11 921
ОРВИ 228 607 231 808 199 865
Грипп 829 1952 1327
Бронхиальная астма 34 554 33 778 36 098
Стоматит 1918 1816 2759
Артрозы,артриты 15 503 10 293 8837
Дорсопатия 110 710 118 233 48 221
Вульвовагинит 6140 5710 5183
Старческая астения 102 71 39
Метеоризм 4250 4330 3548
450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0
/
■ s 2012
■ H 2013 ■
■ □ 2014 ■
11я ni
JUL
/vv^^vyvvvvy
s VVVV
Распределение общего объема вызовов к пациентам с хроническими заболеваниями с 2012 по 2014 гг.
Согласно этому нормативному документу, врачи отделений неотложной медицинской помощи оказывают помощь при обострениях хронических заболеваний, не требующих экстренной специализированной медицинской помощи, в отличие от бригад скорой медицинской помощи. Врачебные бригады ОНМПВН оснащены самым современным оборудованием, но, в отличие от бригад СМП, бригада неотложной медицинской помощи состоит из одного врача. Кроме того, врачом ОНМПВН может работать специалист с сертификатом врача-терапевта или врача-специалиста. В большинстве ОНМПВН Москвы работают врачи-терапевты и врачи скорой медицинской помощи.
С 2015 г. на ССиНМП им. А.С. Пучкова для врачей отделений неотложной медицинской помощи городских поликлиник Москвы проводятся ежеквартальные обучающие семинары, лекции по сердечно-легочной реанимации, наиболее часто встречающихся заболеваний (артериальная гипертония, острое нарушение мозгового кровообращения, кишечные инфекции, нейро-инфекции, сахарный диабет, нарушения ритма и проводимости сердца, ургентные состояния у детей, заболевания дыхательных путей) [8, 9].
Следует обратить внимание, что работа в ОНМПВН требует владения навыками терапевтической службы — особенно это касается возможности дать пациенту дальнейшие рекомендации по лечению и взаимодействию с участковой терапевтической службой. Как показывает практика, для врача ОНМПВН сегодня остро необходимы и другие навыки, например, реанимационные; навыки инъекционного введения лекарст-
венных веществ, так как в случае вызова пациентом, например с гипертоническим кризом или эписиндромом, врачу нужно внутривенно ввести лекарственное средство, что в условиях поликлиники это делает медицинская сестра процедурного кабинета. В экстренной ситуации надо уметь не только оперативно снять, но и расшифровать ЭКГ, оценить обстановку, получить подпись на информированном согласии пациента, сделать при необходимости внутривенную или внутримышечную инъекции, стабилизировать пациента, оценить его состояние в динамике, оформить карту вызова и, в случае необходимости, вызвать на себя бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации и т.д.
С переходом ОНМПВН на тарификацию единой услуги ОМС изменился и характер работы, связанный с более тесным взаимодействием врачей ОНМПВН и терапевтов. Это не могло не отразиться на отношении пациентов к работе врачей. Так, в СВАО с 16.10.2013 по 30.11.2013 было произведено анкетирование пациентов. Выборка составила 963 человека (мужчин 346, женщин 607). Распределения по возрастным группам было приблизительно одинаковым, средний возраст — 35—45 лет. Ожидание врача составило 15—20 мин. По результатам опроса 755 из 963 пациентов считали, что приезд врача ОНМПВН не менее предпочтителен, чем врача СМП. Это связано с тем, что большинство врачей из поликлинического отделения ОНМПВН лучше знают своих пациентов, имеют с ними длительный и налаженный контакт, а также лучше осведомлены о состоянии здоровья конкретного пациента.
Таким образом, в настоящее время отсутствуют алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи врачами ОНМПВН городских поликлиник. Разработка единых и четких алгоритмов оказания неотложной медицинской помощи будет способствовать не только улучшению качества оказания этого вида медицинской помощи населению, но и максимально оптимизирует работу врачей ОНМПВН.
Несмотря на высокую эффективность ОНМПВН как с экономической, так и с медицинской точки зрения, важно повысить квалификацию врачей ОНМПВН, в части практических умений и навыков, через систему сертификации и аттестацию (как минимум 72 ч, например, на базе ССиНМП или РМАПО). В специфике рабо-
ты необходимо учитывать, что, помимо знаний по терапии, необходимы еще и базовые знания общие по хирургии, акушерству, гинекологии и общим терапевтическим специальностям, включая умение описывать ЭКГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Элькис И.Ш. Концепция регионирования сети учреждений скорой медицинской помощи населению крупного мегаполиса (г. Москва) / Моск. станция скорой и неотложной мед. помощи им. А.С. Пучкова. М., 1997. 6 с. Деп. В ГЦНМБ 03.03.97, № Д-25489.
2. Приказ Минздрава СССР от 23.12.1961 № 570 «Об улучшении обслуживания населения скорой и неотложной медицинской помощью» (вместе с «Положением о городской станции скорой медицинской помощи», «Положением о специально оборудованных санитарных машинах станции скорой медицинской помощи») URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc& base=ESU&n=22037 (дата обращения: 01.07.2015).
3. Элькис И.Ш. Организация службы скорой медицинской помощи в Москве // Здравоохранение. 1999. № 12. С. 58—66.
4. Золотов В.П., Губин И.М., Пьяных А.Е. Автоматизированная информационная система объединенной больницы с поликлиникой: состояние и перспективы // Кремлевская медицина. 2007. № 5. С. 81—86.
5. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС // Вестник обязательного медицинского страхования. М., 2001. № 1. С. 4—8.
6. Постановление Правительства РФ от 26.10.99. № 1194. О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью // Здравоохранение. 2000. № 2. С. 95—99.
7. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 08.06.2011 № 535 «Об организации в амбулаторно-поликлинических учреждениях УЗ АО и поликлинических отделениях городских клинических больниц Департамента здравоохранения города Москвы отделений неотложной медицинской помощи взрослому населению в 2011 г. (вместе с «Положением об отделении неотложной медицинской помощи взрослому населению», «Положением о враче отделения неотложной медицинской помощи», «Положением о фельдшере (медицинской сестре) отделения неотложной медицинской помощи», «Типовом положением об организации деятельности персонала неотложной медицинской помощи взрослому населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях УЗ АО и поликлинических отделениях городских клинических больниц Департамента здравоохранения г. Москвы»)». URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online. cgi ? req=doc ; base=MLAW ;n= 129717 ( дата обращения: 01.07.2015).
8. Распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы № 279-р от 18.03.2015 «О проведении научно-практических семинаров для врачей специалистов отделений неотложной медицинской помощи в 2015 г.».
9. Зимин В.П. Мониторинг качества медицинской помощи: связь с управлением, экономикой стационара и страховыми медицинскими организациями // Здравоохранение. 2009. № 9. С. 145—154.
