CC BY
93
Менеджмент в здравоохранении
Д.О. Рощин,
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт информатизации и организации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДОКУМЕНТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО КАНАЛУ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Рощин Д.О. Совершенствование документарного обеспечения процесса госпитализации по каналу скорой медицинской помощи (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт информатизации и организации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация: Используемая в настоящее время учетная форма № 114/у «Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи» не позволяет вести работу по непрерывному управлению качеством оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Был проведен комплексный анализ ее использования, на примере взаимодействия двух учреждений города Москвы (ССиНМП им. А.С. Пучкова, НИИ НДХиТ). Было выявлено, что 88% документов не заполнялись, имели давность до 8 месяцев. В связи с этим существующая практика осуществления экспертной работы станциями скорой помощи дублирует неработающий нормативный механизм. Автором предлагается внести изменения в учетную форму № 114/у, отказавшись от отрывного талона. Обмен информацией для контроля качества медицинской помощи предлагается производить с использованием новой формы извещения о выявленном дефекте оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, карта вызова скорой медицинской помощи, догоспитальный этап, управление качеством медицинской помощи, учетная форма 114/у, Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи.
□ ценка качества медицинской помощи является наиболее актуальной в момент перехода пациента с одного этапа оказания медицинской помощи на другой. В данной статье будет рассмотрена гипотеза, что существующая учетная форма № 114/у «Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи», заполняемая сотрудниками скорой медицинской помощи на каждого госпитализируемого пациента, не позволяет вести работу по непрерывному управлению качеством оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Данная форма была утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 02.12.2009 №942 [1], практически полностью повторяла советский аналог от 1980 года [2].
Форма 114/у состоит из двух дублирующих по информации частей: сопроводительного листа, который вклеивается в историю болезни, и отрывного талона, который подлежит заполнению и возврату на станцию скорой медицинской помощи. Выездной бригадой в две части документа вносятся паспортные данные больного, обстоятельства несчастного случая, диагноз, оказанная помощь, а также другая информация. В стационаре талон дополняется диагнозами (приемного отделения, заключительным клиническим или патолого-анатомическим), сведениями о проведенных оперативных вмешательствах, о длительности и исходе госпи-
© Д.О. Рощин, 2014 г.
Менеджмент в здравоохранении
Срок возврата отрывного талона на станцию СМП
Таблица 1
I Срок Количество (%)
Менее месяца 303 (8,0%)
1 месяц 281 (7,4%)
2 месяца 643 (17,0%)
3 месяца 682 (18,0%)
4 месяца 508 (13,4%)
5 месяцев 523 (13,8%)
6 месяцев 457 (12,1%)
7 месяцев 350 (9,2%)
8 месяцев 39 (1,0%)
Всего 11 3786' (100%) |
тализации, а также замечаниями в свободной форме.
В случае оказания медицинской помощи амбулаторно талон заполняется врачом приемного отделения; при госпитализации данная обязанность возлагается на лечащего врача.
Целью настоящей работы являлось определить реальный вклад информации, получаемой из учетной формы № 114/у, в проводимую экспертную работу по управлению качеством медицинской помощи на догоспитальном этапе. Для этого использовались статистический и экспертный методы.
Дизайн исследования
Взаимодействие Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы (далее — ССиНМП) и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы (далее — НИИ НДХиТ) осуществляется ежемесячно. Курьеру станции передается пакет отрывных талонов, которые затем анализируются старшими врачами подстанций с целью выявления дефектов оказания медицинской помощи. Автором был проведен
анализ 3786 отрывных талонов, полученных ССиНМП в июле 2013 года.
Длительность пребывания пациента может варьироваться от нескольких часов (при отказе от госпитализации, переводе в другой стационар или амбулаторном обслуживании) до недель и месяцев. Этим обусловлено, что более половины полученных документов имели давность более 4 месяцев, пятая часть — 6 месяцев (табл. 1). Анализ случаев давностью более нескольких недель становится менее эффективным в связи с тем, что выездной персонал, как правило, уже не помнит обстоятельств вызова. Кроме того, по истечении полугода отсутствует юридическая возможность для привлечения персонала к мерам дисциплинарного воздействия [4].
В результате анализа полученных документов было выявлено, что 3333 отрывных талона (88% от общего числа) не имели каких-либо отметок стационара и возвращены на ССиНМП в исходном состоянии. Согласно утвержденному порядку заполнения учетной формы вне зависимости от наличия претензий либо комментариев к догоспитальному этапу оказания помощи, обязательны к заполнению поле «диагноз», сроки нахождения пациента в стационаре. 14 талонов (менее 0,01% от общего количества) не были (полностью) заполнены сотрудниками скорой медицинской помощи.
№1 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
Распределение замечаний стационара по группам
Таблица 2
№ п/п Наименование Количество (шт.)
1 Расхождения диагноза без дефекта оказания помощи на догоспитальном этапе 46
2 Расхождение диагноза с неверным лечением без отрицательных последствий для больного 2
3 Из пп. 1-2: Непрофильная госпитализация, связанная с наличием инфекционных заболеваний, контактов с инфекциями 45
4 Из пп. 1-2: Непрофильная госпитализация, связанная с наличием интеркуррентного соматического заболевания 1
5 Лечение не в полном объеме без отрицательных последствий для больного 36
6 Неправильная транспортировка пациента 88
Такая разница дефектов первичного заполнения форм связана с тем, что бригада скорой помощи передает Сопроводительный лист сотруднику приемного отделения лично в руки, который тут же их просматривает и просит дозаполнить. Сведения же из отрывного талона попадают на скорую помощь через курьера, при этом лечащий врач не имеет прямого контакта с проводящим экспертную работу сотрудником станции.
В 44 случаях (1,2% от общего количества) был возвращен сопроводительный лист, а не талон к нему, что также не дает возможность провести экспертизу: информация о госпитализации пациента, комментарии лечащего врача, вероятно, остались в медицинской документации больничного учреждения.
Лишь 7% (352 случая) возвратившихся документов содержали хоть какую-то дополнительную информацию о пациенте и могли быть проанализированными. Полностью, согласно «Инструкции по заполнению» [5], стационаром не был заполнен ни один документ.
НИИ НДХиТ принимает большинство пациентов от бригад, принадлежащих ССиНМП (оба учреждения подведомственны Департаменту здравоохранения города Москвы), определенная доля пациентов поступает через других поставщиков услуг скорой медицинской помощи. Отрывные талоны же передаются лишь внутри ведом-
ства (в данном случае — от НИИ НДХиТ к ССиНМП), 241 бланк относился к сторонним юридическим лицам, из них по форме собственности: 4 муниципальные (9 госпитализаций), 8 государственные (25 госпитализаций) и 13 частные (207 госпитализаций). В связи с отсутствием корреспонденции в их адрес они не имеют возможности отслеживать путь больного и проводить работу по экспертизе качества.
Заведующий отделением скорой и неотложной помощи ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН» Романов А.В., комментируя данную ситуацию, сообщил, что отрывные талоны к Сопроводительным листам никогда не возвращаются из стационаров Москвы и Московской области, за исключением ведомственных учреждений здравоохранения Российской академии наук, что затрудняет работу по контролю качества медицинской помощи. Таким образом, данный механизм работает лишь внутри ведомств (Департамента здравоохранения г. Москвы, Российской академии наук, пр.).
Среди заполненных отрывных талонов (далее мы будем рассматривать лишь их) содержалась информация о 172 дефектах (табл. 2), что составляет в среднем один на две госпитализации. Самый часто встречающийся дефект — несоответствующая диагнозу врача (фельдшера) скорой медицинской
7енеджер №1
здравоохранения 3014
Менеджмент в здравоохранении
помощи транспортировка, выявлялась на основании данных, вносимых выездной бригадой. Вторым по частоте дефектом является непрофильная госпитализация, связанная с недиагностированными интеркуррентными инфекционными (45 шт.) и соматическими (1 шт.) заболеваниями. Другими дефектами являются: лечение не в полном объеме без отрицательных последствий для больного (36 шт.), расхождение диагнозов (48 шт.).
Проведенный хронометрический эксперимент на подстанциях №№7,13 ССиНМП выявил, что заполнение учетной формы №114/у фельдшером СМП происходит за 282±22 сек (около 5 минут).
В июле 2013 года, по данным официального сайта Департамента здравоохранения г. Москвы, ССиНМП было совершено 71 713 госпитализации [3]. Экстраполируя полученные ранее данные о доле заполненных документов, можно предположить, что в июле лишь в 5020 случаях была получена от стационаров какая-либо дополнительная информация о пациенте, в половине из них, вероятно, имела место информация о дефекте. Затраты здравоохранения города Москвы (ССиНМП) на заполнение текущей формы 114/у сотрудниками скорой помощи составляют 5618 человеко-часов (702 человеко-дня) в месяц.
В настоящее время на ССиНМП придуман дублирующий механизм для неэффективной формы. С целью получения обратной связи от стационаров, со слов руководства станции, ежедневно руководителями отделов по направлениям (кардиология, педиатрия и пр.) производится обзвон приемных отделений с целью определения наличия расхождения диагноза и факта госпитализации больного. Принципы для отбора случаев, подлежащих контролю, среди большого числа госпитализации каждым руководителем определяются самостоятельно. По существующей практике, по кардиологии — это установленный диагноз «инфаркт миокарда», случаи отхождения от стандартов терапии. Обязательному кон-
тролю (в этом случае запрос производится официальным письмом) подлежат летальные исходы в стационаре в раннем периоде, случаи, по которым поступила жалоба пациента или его представителя.
Заведующий подстанции осуществляет сплошной контроль путем обзвона стационаров с целью получения информации по поступившим накануне пациентам. В частности, интересует диагноз приемного отделения, был ли больной госпитализирован. Во многих случаях данная обязанность делегируется самой бригаде — «позвонить и узнать судьбу». Дилемма содержательной части доклада на пятиминутке в таком случае решается просто — «расхождений нет, больной госпитализирован в профильное отделение», ведь от этого зависит стимулирующая часть заработной платы.
Автором предлагается усовершенствовать учетную форму 114/у, отказавшись от отрывного талона в ней. Таким образом, вдвое снижается объем документации, заполняемый работниками СМП при госпитализации больного. Положительным следствием модернизации формы может стать смещение акцента в сторону диагностического и лечебного процесса, уменьшение времени догоспитального этапа на 2,5 минуты. Исследование, проведенное в городах Воронеж, Белгород, Старый Оскол, направленное на совершенствование медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с черепно-мозговой травмой, определило продолжительность этапа, равную в среднем 44,737± 17,10 минут. Было признано, что такая длительность слишком велика [6]. Сокращение догоспитального этапа за счет снижения объема заполняемых форм кажется автору наиболее разумным.
Как было показано выше, такое изменение формы 114/у не ухудшит ситуацию с экспертной работой по качеству медицинской помощи. Улучшить ее может введение в альбом новой формы (114-1 /у) под названием «Экстренное извещение о выявленном
№1 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
дефекте оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе». Данный документ будет заполняться врачами стационара незамедлительно после выявления дефекта (а не при выписке больного, как это предполагалось в старом порядке) врачом приемного отделения, дежурным врачом, врачом-кон-сультантом, лечащим врачом и пр. Отправляться форма должна немедленно по факсу (либо электронному каналу связи) на конкретную станцию скорой помощи, силами которой производилась госпитализация пациента.
В новой форме Извещения о дефекте предлагается более структурированно и подробно описывать диагнозы на каждом этапе нахождения больного в стационаре, операции и сведения об эффективности лечения. На оборотной стороне описываются выявленные дефекты (по группам): неполный сбор анамнеза, ошибки при диагностике заболеваний и оценке воздействия внешних причин, категория расхождения диагноза, дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, нарушения в процессе медицинской эвакуации пациента, жалобы пациента или его законных представителей.
Проекты предлагаемых учетных форм по скорой медицинской помощи (Карта вызова, Сопроводительный лист и др.) (114/у, 114-1/у, а также порядки их заполнения) приводятся в качестве приложения к настоящей статье и могут быть запрошены в редакции. Мы будем благодарны любым замечаниям и комментариям, которые будут присланы на электронный адрес [email protected].
_____
Выводы
1. Получаемые станцией скорой медицинской помощи данные имеют среднюю давность около 4 месяцев (максимальную — до 8 месяцев), что не дает возможности оперативной оценки качества, дисциплинарного воздействия (за истечением срока давности проступка).
2. Качество заполнения отрывных талонов сотрудниками стационаров может быть оценено как неудовлетворительное, доля передаваемой полезной информации крайне мала. При этом механизм маршрутизации данных документов работает лишь внутри одного ведомства.
3. Система здравоохранения несет значительное бремя по заполнению формы 114/у, которое может быть выражено экономически. Вклад данной формы в процесс управления качеством медицинской помощи на догоспитальном этапе может быть оценен как минимальный и недостаточный.
4. Совершенствование существующей формы 114/у с отказом от отрывного талона, по мнению автора, позволит сократить сроки догоспитального этапа, сместив акцент в сторону диагностического и лечебного процесса.
5. Введение новой учетной формы 114-1/у «Извещение о выявленном дефекте оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе» позволит информации из стационаров поступать своевременно и в унифицированном виде, минуя работников бригад скорой помощи, что увеличит продуктивность проводимой экспертной работы на станциях скорой медицинской помощи.
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base= =LAW;n=96009;div=LAW;dst=100004 (Дата обращения: 31.07.2013).
2. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждениями здравоохранения». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=ESU;n=13983;div=LAW;dst=100004 (Дата обращения: 31.07.2013).
-G
7енеджер №1
здравоохранения 3014
Менеджмент в здравоохранении
3. Раздел «Цифры» официального сайта Департамента здравоохранения города Москвы. URL: http://mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPages/sys_Digits-List_1?OpenDocument (Дата обращения: 21.10.2013).
4. Ч. 3 ст. 193 Трудового кодекса Российской Федерации. URL: http://www.consul-tant.ru/popular/tkrf/14_39.html (Дата обращения: 20.10.2013).
5. Приложение № 9 к Приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. №942. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req= =doc;base=LAW;n=96009 (Дата обращения: 20.10.2013).
6. Ткаченко Н.В. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе/Автореферат на соискание степени кандидата медицинских наук. — Воронеж, 2010. — 32 с.
UDC 614.2
Roshchin D.O. Improving the process of documentary support of hospitalization via emergency medical care (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. Proposes to amend the current form number 114/y «An accompanying sheet of Emergency Ambulance Station» and abandon coupon of. Exchange of information to monitor quality of medical care is offered to produce using a new form of notification about identified defects medical care before hospitalization.
Keywords: emergency ambulance service, map call emergency medical help prehospital care quality management, accounting form 114/y, the accompanying sheet of Emergency Ambulance Station.
Мнение
К ВРАЧАМ НАДО ХОДИТЬ С РЕАЛЬНЫМИ ПРОБЛЕМАМИ
В столичных поликлиниках существует проблема дефицита врачей-специалистов, которую городские власти надеются решить в течение двух лет. Общаясь на эту тему с журналистами, зам. мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников привел в пример Великобританию, где, чтобы попасть к узкому специалисту, иногда нужно ждать полгода, иногда — год.
— Я не призываю к тому, чтобы копировать систему Великобритании. Но к врачу-специа-листу должен прийти пациент, у которого есть реальная проблема, когда уже понятно, что без этого специалиста он обойтись не может, — считает чиновник.
Леонид Печатников признал, что деградация врачей в поликлиниках продолжалась годами. — Мы пытаемся решить проблему дефицита врачей в поликлиниках за счет ликвидации профицита врачей в стационарах. Если вы пойдете в стационар, вы увидите, сколько там докторов работает на 0,25% ставки, на 0,75% ставки. Они хватаются за любую возможность, только бы не идти в поликлинику, — добавил зам. мэра, отметив, что считает это некоторой инерционностью.
Комментируя ситуацию в поликлиниках, Леонид Печатников также рассказал, что только в последние два года там сменилось 70% главврачей, причем в большинстве случаев причиной кадровых решений становятся финансовые нарушения. — По некоторым поликлиникам нет абсолютно никаких претензий, а в некоторых, например, ультразвук нужно сделать — «запишем через два месяца, а за деньги — хоть сегодня». Все это мы тоже видим, — отметил Леонид Печатников.
Источник: ИА РБК
№1 Менедже1
2014 здравоохранения ,
