CC BY
162
УДК 614.2
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПОЗИЦИИ ИХ ПОВТОРЯЕМОСТИ
Б.А. Поляков, Д.Л. Мушников, М.А. Курбанов,
А.М. Баютин, А.В. Наумов
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Иваново, Россия, 153034
Аннотация. В статье представлены результаты проспективного анализа качества медицинской помощи, оказываемой врачами и средними медицинскими работниками линейных и специализированных бригад взрослому населению г. Москвы в течение 2013 года с учетом тяжести дефектов, источников их совершения (врачебные, фельдшерские), времени суток, года, повторяемости. Авторами вводится понятие «рецидивирования дефектов». Установлено, что качество скорой и неотложной медицинской помощи снижено, как по объективным данным (доля обоснованных вызовов с установленными дефектами качества помощи составляет 19,8%), так и, по субъективной оценке, пациентов. Предложен комплекс медикоорганизационных мероприятий по профилактике рецидивирования дефектов оказания скорой медицинской помощи
Ключевые слова: качество медицинской помощи, скорая медицинская помощь, экспертиза качества медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, рецидивирование дефектов.
В настоящее время проблема управления качеством медицинской помощи остается весьма актуальной. Об актуальности проблемы свидетельствует проведение рабочих совещаний и научно-практических конференций, проведенных в последнее время в стране по линии Министерства здравоохранения и социального развития, Федерального агентства по надзору. В ряде исследований предложены медико-организационные подходы
—------йче
по проведению оценки качества медицинской помощи [1], совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг [ 2—5]. В то же время, остались не изученными вопросы эффективности применения различных форм и методов контроля, вопросы частоты и причин реци-дивирования врачебных ошибок.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось: на основании комплекс-------—
■ 73 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
ного исследования качества скорой медицинской помощи определить частоту дефектов и причины их повторяемости.
Материалы и методы. База исследования: Станция скорой медицинской помощи г. Москвы.
Методы исследования: экспертной
оценки, выкопировки данных из документации, опроса, математико-статистические.
Программа сбора материала предусматривала выкопировку данных из учетно-отчетной документации («Карта вызова», «Сопроводительный лист», «Отчет станции скорой медицинской помощи, ф-40»). Методом экспертных оценок, используя данные «Карты вызова скорой помощи», проспективно изучено качество медицинской помощи, оказываемой врачами и средними медицинскими работниками линейных и специализированных бригад взрослому населению г. Москвы в течение 2013 года в разрезе района обслуживания подстанцией № 13 ССНМП. Для этого сплошным методом в течение года проводилась экспертная оценка всех случаев оказания помощи в объеме работы одной из рабочих смен с последующим делением их на «случаи без дефектов» и случаи «с дефектами». Случаи из последней группы методом направленного отбора стратифицированы на группы с серьезными дефектами (смерть пациента; осложнения, связанные с неверной тактикой лечения, врачебными ошибками, жалоба пациента) и случаи с условно допустимыми (технологическими) дефектами. Единица наблюдения — случай оказания скорой медицинской помощи. Объем исследования 42 000 случаев за 2013 год. Кроме того, проведен анализ всех жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи за данный период времени. Программа обработки проведена с использованием прикладных компьютерных программ. Проведен расчет частоты выявленных дефектов в сл.
на 100 экспертиз, установлена структура дефектов, а также их дифференциация по признакам (по типу; по субъектам — врачебные, фельдшерские; по времени суток — в ночное время, в дневное время; по месяцу года; по повторяемости: первичные, повторяющиеся — рецидив).
Результаты и их обсуждение. Анализ данных экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой врачами и средними медицинскими работниками линейных и специализированных бригад взрослому населению в разрезе подстанции № 13 ССиНМП г. Москвы показал, что общая частота дефектов качества помощи составляет
24.5 на 100 вызовов.
Анализ дефектов качества медицинских услуг с учетом тяжести их последствий показал, что доля дефектов с тяжелыми последствиями (смерть пациента; осложнения, связанные с неверной тактикой лечения, врачебными ошибками, жалоба пациента) составила 12,4%, дефектов с легкими последствиями или не нанесшими вреда здоровью пациента — 87,6%.
Анализ дефектов скорой помощи по времени суток показал, что наибольшая частота дефектов отмечается в ночное время с 24.00 до 5.00 — 37,8 на 100 случаев, далее по частоте дефектов следует временной интервал 12.00 до 15.00 — 26,5 на 100 случаев, наименьшая частота дефектов в период с 8.00 до 12.00 —
12.5 на 100 случаев, с 15.00 до 19.00 —
15.6 на 100 случаев, с 19.00 по 21.00 — 20,5 на 100 случаев, с 21.00 до 24.00 — 23,4 на 100 случаев (рис. 1). В часы «пересменок» с 6.00 до 8.00 также отмечается увеличение частоты дефектов — 26,2 на 100 случаев. Увеличение частоты дефектов в ночное время и в обеденные часы можно связать с усталостью работников, тогда как в часы «пересменок» роль играет другой фактор — желание быстрее освободиться от вызова, спешка.
—----------------------—
■ 74 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Поляков Б.А.и др. Характеристика дефектов качества оказания скорой медицинской помощи...
—------------------------—
37 8
с 24.00 по 5.00 6.00 по 8.00 8.00 по 12.00 12.00 до 15.00
Рис. 1. Частота дефектов скорой помощи по времени суток
□частота дефектов на 100 вызовов
январь
дек
ноябрь октя
сент? август'
евр.. март апрель
май июнь
июль
частота
дефектов
Рис. 2. Частота дефектов скорой помощи по месяцам
Анализ дефектов скорой помощи по месяцам показал, что наибольшая частота дефектов отмечается в периоды декабрь-январь —
30.8 на 100 случаев, март-апрель — 28,7 на 100 случаев, а так же август-сентябрь —
27.9 на 100 случаев (рис. 2). Наименьшая частота дефектов отмечается в ноябре — 21,5
на 100 случаев. Данную закономерность можно связать с одной стороны с факторами здоровья — с усталостью под конец года, снижением долготы светового дня, снижением работоспособности, вследствие витаминной недостаточности, а с другой стороны — с факторами массового выхода из отпусков и снижением («затуханием») профессионального «тонуса», профессиональной эрудиции, что определяет необходимость своевременной коррекции данных факторов.
Анализ дефектов скорой помощи по повторяемости показал, что доля повторяющихся дефектов (рецидивов) составила 20,3%, первичных — 79,3%. Частота рецидивов дефектов составила в среднем 2,3 на 1 врача и 3,2 на 1 фельдшера (рис. 3).
20%
□ повтряющиеся дефекты
□ первичные
Рис. 3. Распределение дефектов скорой медицинской помощи по повторяемости
—-----------------------—
■ 75 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
Анализ показал, что по причинам наибольшая частота дефектов связана с оказанием помощи при внезапных заболеваниях (29,8 на 100 вызовов), тогда как на несчастные случаи приходится — 21,5 на 100 вызовов.
В структуре дефектов по категории сложности вызовов первое место занимают выезды 2-й категории сложности (35,5%), на втором месте — вызовы 1-й категории сложности (31,5%), на третьем — вызовы 3-ей категории сложности (30,6%), на четвертом — 4-й категории сложности (2,4%).
Анализ качества диагностики при оказании помощи показал, что в большинстве случаев (89,5%) она была адекватной и соответствовала стандартам. В то же время, в 10,5% случаев отмечены дефекты в диагностике заболевания и состояния пациента. Так, установлено, что в 7,2 случаев на 100 экспертиз отмечались дефекты в формулировке диагноза, в 8,8 случаев — диагноз был недостаточно обоснован (не соответствовал клинике), в 5,9 случаев — отмечались расхождения с диагнозом стационара, в 10,2 случаев отмечалось отклонение от стандарта объема обследования, в 2,3 случаев имелись замечания по методике проведения исследования, в 6,9 случаев отмечены недостатки в описании результатов обследования, в 12,3 случаев отмечено неполное описание жалоб пациента, в 17,6 случаев проведен не полный сбор анамнестических данных, в 4,3 случаев не полностью использованы имеющиеся ресурсы диагностики. Среди причин нарушения качества диагностики, по мнению экспертов, следует выделить следующие: в 76,5% случаев профессиональная небрежность и недостаточная квалификация врача и в 23,5% случаев — объективные причины, связанные с отказом пациентов и отсутствием (неисправностью) необходимой техники.
Анализ качества лечения пациентов показал, что в большинстве случаев (82,4%) оно
было выполнено в полном объеме и соответствовало принятым стандартам и алгоритмам оказания помощи при данном ургентном состоянии. В тоже время, в 17,6% случаев отмечены дефекты проведения лечебных мероприятий. Так, установлено, что имелись нарушения в объеме (завышен, занижен) медикаментозных лечебных мероприятий в 18,7 случаев на 100 экспертиз, объеме использования немедикаментозных методов лечения — в 2,3 случаев, при выборе тактики лечения небыли учтены сопутствующие заболевания в 3,4 случаев, отмечено нарушение своевременности введения препаратов в 7,2 случаев, нарушена оптимальность сочетания препаратов — в 7,5 случаев, путь введения лекарственного препарата выбран не правильно в 12,5 случаев, замечания по дозе введенных препаратов имели место в 14,3 случаев, не оптимальное использование наркотических лекарственных средств установлено в 2,4 случаев, не полностью использованы ресурсы лечения в 7,6 случаев, имелся перерасход ресурсов лечения в 3,4 случаев. Среди причин нарушения качества лечения, по мнению экспертов, следует выделить следующие: недостаточная квалификация врача (94%), непереносимость пациентом препарата (процедуры) (2%), дефицит ресурсов (4%).
Анализ соблюдения преемственности в оказании медицинских услуг показал, что в большинстве случаев (93,5%) она была соблюдена полностью. Однако, в 6,5% случаев отмечены дефекты в преемственности проведения лечебных мероприятий. Так, установлено, что имелись нарушения связанные с обеспечение госпитализации пациента в стационар в 2,3 случаев, не получена необходимая консультация по тактике ведения больного от старшего врача (эвакуатора) в 2,5 случаев, не использована возможность (или использована не обосновано) вызова специа-
—----------------------—
■ 76 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Поляков Б.А.и др. Характеристика дефектов качества оказания скорой медицинской помощи...
—------------------------—
лизированной бригады в 4,7 случаев. Среди причин нарушения преемственности помощи, по мнению экспертов, следует выделить следующие: недостаточная квалификация врача (90%), другие объективные причины (не транспортабельность больного, отсутствие мест в стационаре, отказ больного от госпитализации, нарушение связи по рации).
Проведен анализ качества заполнения врачом медицинской документации. Установлено, что в 56,7% случаев карта вызова заполнена в полном объеме, без исправлений, разборчиво, однако в 43,3% случаев имеются дефекты в оформлении данного документа, а именно: заполнены не все разделы (40%), имеются исправления (2,2%), записи сделаны
не разборчиво (57,8%). Среди основной причины нарушения принципов оформления медицинской документации эксперты отметили небрежность (98%), недостаточная информированность врача отмечалась в качестве причины в 2% случаев.
Установлено, что в структуре дефектов оказания медицинских услуг линейными бригадами ССМП 55,6% занимают причины связанные с ненадлежащей диагностикой заболевания и состояния пациента, 35% — с ненадлежащим лечением, 2,4% — с нарушением обеспечения преемственности, 7% — с ненадлежащим оформлением результатов обслуживания пациента в медицинской документации (рис. 4).
2%
.7%
35%
56%
□ ненадлежащая диагностика П ненадлежащее лечение
□ нарушение преемственности
Рис. 4. Структура дефектов оказания медицинских услуг линейными бригадами ССМП
В структуре причин, повлекших дефекты в оказании медицинских услуг линейными бригадами ССМП основное место, принадлежит фактору «недостаточная квалификация врача» (78,5%), на факторы со стороны пациента приходится 10% и организационно-ресурсные факторы 11,5%.
Проведен анализ условий оказания помощи. Установлено, что в большинстве случаев (62,3%) помощь оказывалась в благоприятных условиях, однако в 37,7% случаев отмечено наличие неблагоприятных факторов для проведения осмотра, обследования и ле-
чения пациента (шум, плохая освещенность, скопление людей, и др.). Кроме того, в 48,7% случаев имело место нарушение контакта с больным, вследствие нарушения слуха, психического заболевания, помутненного сознания, алкогольного опьянения. Отсутствие или неисправность необходимой диагностической аппаратуры, медикаментов, инструментария отмечены в 5,6% случаев.
Частота случаев задержки обслуживания вызовов составила 6,0 на 100 экспертиз. Причинами задержки в большинстве случаев (85%) являлись объективные факторы (за-
—----------------------—
■ 77 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
труднен поиск дома, большая отдаленность от станции, не работала рация) и только в 15% случаев это было связано с человеческим фактором (задержкой выхода бригады или водителя).
Проведена оценка состояния удовлетворенности пациента оказанной скорой медицинской помощью по критериям: быстрота приезда бригады, внешний вид медработников, этика отношений, результат помощи, условия транспортировки. Частота случаев явной неудовлетворенности пациентов оказанной помощью, выразившаяся в подачи обоснованной жалобы (устной или письменной) составила 0,1 на 100 вызовов. В структуре причин явной неудовлетворенности преобладало недовольство этикой отношений медицинских работников — 37,5%, на втором месте — причины, связанные с неудовлетворительным результатом помощи (35,4%), на третьем — со снижением объема лечебнодиагностической помощи (29,1%).
Анализ удовлетворенности пациентов по данным опроса показал, что частота неудовлетворенных помощью составляет в среднем 12,5 на 100 опрошенных пациентов. В структуре причин скрытой неудовлетворенности первое место занимают причины с долгим доездом бригады — 44,2%, на втором месте — этика отношений (21,1%), на третьем — результаты помощи (19,8%), на четвертом — условия транспортировки (15,8%), на пятом — внешний вид медработников (0,2%).
Таким образом, качество скорой и неотложной медицинской помощи снижено, как по объективным данным (доля обоснованных вызовов с установленными дефектами качества помощи составляет 19,8%), преимущественно за счет не соблюдения принятых лечебно-диагностических и организационных алгоритмов (стандартов) работы с пациентами, так и по субъективной оценке пациентов
(частота случаев явной неудовлетворенности пациентов 0,1 на 100 вызовов, по данным опроса — 12,5 на 100 опрошенных пациентов), преимущественно за счет пациентов старше 40 лет, имевших неблагоприятный предыдущий опыт общения с медработниками скорой помощи, пенсионеров и безработных. При этом среди дефектов качества велика доля дефектов с тяжелыми последствиями (12,4%) повторяющихся дефектов (рецидивов) (20,3%). Частота рецидивов дефектов составила в среднем 2,3 на 1 врача и 3,2 на 1 фельдшера. Частота дефектов качества скорой медицинской помощи достоверно выше в случаях, когда помощь оказывается самостоятельно работающими фельдшерами; при оказании помощи в ночное время, время «пересменок», «обеденное» время; в определенные календарные периоды (декабрь-январь, март-апрель август-сентябрь); преимущественное при внезапно возникших заболеваниях (травмах).
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные данные явились теоретической основой разработки мероприятий по профилактике дефектов оказания скорой медицинской помощи, включающих:
1. Совершенствование организации слежения за качеством оказания скорой медицинской помощи на основе учета экспертных мнений и мнений пациентов. При этом следует дифференцировать дефекты по тяжести последствий, характеру, повторяемости, субъектам (врач, фельдшер) и анализировать условия их совершения (время суток, условия оказания помощи, состояние пациента).
2. Необходимо проводить разбор на врачебных конференциях случаев «типичных», повторяющихся дефектов оказания скорой медицинской помощи и разрабатывать по ним внутриорганизационные алгоритмы.
—----------------------—
■ 78 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Поляков Б.А.и др. Характеристика дефектов качества оказания скорой медицинской помощи...
—------------------------—
3. Мотивация медицинских работников скорой медицинской помощи к саморазвитию, самоанализу совершаемых дефектов через стимулирующую часть оплаты труда, прохождение аттестации.
4. Руководителям стаций скорой медицинской помощи создавать благоприятные организационные условия для труда и отдыха медперсонала, учитывать при планировании отпусков и «пересменок» медицинских работников возможность возрастания нагрузки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин В. В. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М., 1995. 85 с.
2. Каменева З.В. Качество медицинской помощи. Соотношение юридического и медицинского аспектов // Обеспечение качества медицин-
ской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докладов 4-й межрегиональной научнопрактической конференции. Белгород, 2000. С. 187—193.
3. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чав-пецов В.Ф. Организация экспертизы и использование ее результатов для управления КМП // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докладов 4-й межрегиональной научно-практической конференции. Белгород, 2000. С. 135—146.
4. Комаров Ю.М. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи. // Материалы 4-й Российской научно-практической конференции. М., 1997. С. 30—54.
5. Линденбратен А. Л., Голодненко В.Н., Зво-линская Р.М. Некоторые теоретические аспекты оценки качества медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи. СПб., 1996.
CHARACTERISTIC DEFECTS
IN THE QUALITY OF EMERGENCY MEDICAL CARE FROM THE PERSPECTIVE OF THEIR FREQUENCY OF OCCURRENCE
B.A. Polyakov, D.L. Mushnikov, M.A. Kurbanov,
A.M. Boutin, A. V. Naumov
Department of public health and health care, medical Informatics and medical history,
Ivanovo, Russia.
Annotation. The article presents the results of a prospective analysis of quality of care provided by doctors and middle medical workers of linear and specialized teams adult population of Moscow in 2013 based on the severity of the defects, sources of payment (medical and paramedical), time of day, year, repeatability. The authors introduced the concept of “recurrence of defects”. Found that the quality of emergency medical care is reduced, as by objective data (share-based calls with defined defects in the quality of care amounts to 19.8%), and subjective evaluation of the patients. There is a complex medical and organizational interventions for the prevention of recurrence of defects of emergency medical care
Key words: quality of medical care, emergency medical assistance, examination of quality of care, defects of medical care, the recurrence of defects.
~ 79 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
REFERENCES
1. Grishin V.V. Kontrol' kachestva okazanija medicinskoj pomoshhi v uslovijah medicinskogo strahovanija v vedushhih stranah mira. Moscow, 1995.85 p.
2. Kameneva Z.V. Kachestvo medicinskoj po-moshhi. Sootnoshenie juridicheskogo i medicinsko-go aspektov. Obespechenie kachestva medicinskoj pomoshhi. Problemy i perspektivy ih reshenija: Sb. dokladov 4-j mezhregional'noj nauchno-praktiche-skoj konferencii. Belgorod, 2000. pp. 187—193.
3. Karachevceva M.A., Mihajlov S.M., Chav-pecov V.F. Organizacija jekspertizy i ispol'zovanie ee rezul'tatov dlja upravlenija KMP. Obespechenie
kachestva medicinskoj pomoshhi. Problemy i perspektivy ih reshenija: Sb. dokladov 4-j mezhregional'noj nauchno-prakticheskoj konferencii. Belgorod, 2000, pp. 135—146.
4. Komarov Ju.M. Konceptual'nye podhody k upravleniju kachestvom medicinskoj pomoshhi. Materialy 4-j Rossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii. Moscow, 1997, pp. 30—54.
5. Lindenbraten A.L., Golodnenko V.N., Zvo-linskaja R.M. Nekotorye teoreticheskie aspekty ocenki kachestva medicinskoj pomoshhi. Problemy ocenki kachestva medicinskoj pomoshhi. St. Petersburg, 1996.
