CC BY
266
УДК 614.2 (063)
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
М.А. Курбанов, Д.Л. Мушников, Б.А. Поляков,
А.М. Баютин, Т.В. Стрыгина
ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России,
Иваново, Россия, 153034
Аннотация. В статье представлены результаты комплексного исследования качества скорой медицинской помощи на базе станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. Целью исследования явилось: научно обосновать и разработать медико-организационную модель управления качеством скорой медицинской помощи по принципу «ноль дефектов». База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы. Методы исследования: экспертной оценки, социологический, аналитический, математико-статистический. По данным экспертного анализа 42 000 случаев оказания скорой помощи выделены ведущие дефекты ее оказания, частота и причины их рецидивирования, установлены ведущие медико-организационные факторы, влияющие на качество скорой медицинской помощи и эффективность ее контроля. Предложена модель управления качеством скорой медицинской помощи основанная на профилактике дефектов.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, скорая медицинская помощь, экспертиза качества медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, врачи.
Вопросы качества медицинской помощи являются одними из наиболее актуальных для здравоохранения, как России, так большинства цивилизованных стран мира. В международной практике в вопросах качества принято оперировать терминами: планирование качества, обеспечение качества, улучшение качества, управление качеством. Управление качеством — это постоянный, планомерный, целенаправленный процесс воздействия на всех уровнях на факторы и условия, обеспечива-
ющий создание услуг оптимального качества [3]. Основными подходами к управлению качеством определены: всеобщее управление качеством и непрерывное управление качеством. Всеобщее управление качеством (TGM) — это постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но представляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы.
~ 206 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи
—-----------------------—
Совокупность управленческих органов и объектов управления, мероприятий, методов и средств, направленных на установление, обеспечение и поддержание высокого уровня качества услуг образуют систему управления качеством [8]. С позиций системного анализа система управления качеством медицинского обслуживания должно удовлетворять следующим критериям: эффективность, экономичность, научно-технический уровень, адекватность. Непрерывное улучшение качества (НУК) — это управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребностей [3]. Данное направление является основой для формирования политики в области качества, т. е. деятельности по созданию товаров и услуг, удовлетворяющих нужды потребителей [7]. В научных публикациях затрагиваются разные аспекты этой проблемы [1; 2; 4—6]: развитие систем непрерывного управления качеством медицинской помощи на принципах клинического менеджмента и клинического аудита, необходимость привлечения пациента к контролю качества медицинской помощи, роль медицинских ассоциаций и других общественных организаций в оценке труда медицинских работников, повышения качества экспертной деятельности во вневедомственном и ведомственном звене контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС в России.
Реформа здравоохранения Российской Федерации предъявила новые требования к качеству оказания медицинской помощи. В то же время остались не изученными методические и организационные вопросы системы управления качеством скорой медицинской помощи с позиции совершенствования подсистемы контроля и профилактики дефектов.
Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось: научно обосновать и раз-
работать медико-организационную модель управления качеством скорой медицинской помощи по принципу «ноль дефектов».
Материалы и методы. База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы. Исследование проводилось в период 2010—2015 гг. В ходе исследования использован комплекс современных методов: библиографический, экспертной оценки, выкопировки данных из медицинской документации, статистический, социологический, метод сравнительного и факторного анализа. Объект исследования — система контроля качества скорой медицинской помощи.
Предмет исследования — качество скорой медицинской помощи; состояние и эффективность контроля качества скорой медицинской помощи; медико-организационные факторы, определяющие эффективность контроля качества скорой медицинской помощи.
Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач были приняты: эксперт качества медицинской помощи; случай оказания скорой медицинской помощи; пациент, проживающий в г. Москва и обратившийся за скорой медицинской помощью; медицинский работник станции СНМП г. Москва.
Программа исследования была направлена на достижение поставленных задач и включала 5 этапов. На первом этапе проведен анализ теоретических данных и практического опыта отечественного и зарубежного здравоохранения по вопросам контроля качества медицинской помощи, что позволило выделить современные требования к организационным формам и методам его проведения, а также методические подходы к оценке их эффективности. На втором этапе решалась задача по разработке методики комплексного исследования и оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. Использовались методы: аналитический, экс-
—----------------------—
■ 207 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
пертных оценок (Дельфи). Проведен опрос 10 экспертов по анкете «Мнение экспертов о критериях оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи в системе менеджмента качества учреждений скорой медицинской помощи». Как качество медицинской помощи реализуется через свойства, так и контроль качества медицинской помощи может быть оценен через реализацию свойств (характеристик). Методом экспертных оценок выделены 35 свойств и критериев, разработана методика оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. На третьем этапе исследования решалась задача по оценке состояния и эффективности контроля качества скорой медицинской помощи. В ходе исследования заполнялись: карты выкопировки данных из «Отчетов станции скорой медицинской помощи» (42 000 случаев); Карты экспертной оценки качества медицинской помощи в объеме учетной формы «Карта вызова»; анкеты пациента «Удовлетворенность пациента скорой медицинской помощи оказанной услугой»; «Карты экспертной оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи», блоки № 1 и 2; анкеты медицинских работников «Мнение медицинских работников об эффективности контроля качества скорой медицинской помощи и подготовленности к нему», блок 1; анкеты пациентов «Мнение пациентов о качестве скорой медицинской помощи и участии в его контроле», блок 1. На четвертом этапе исследования решалась задача по оценке влияния различных медико-организационных факторов на эффективность контроля качества скорой медицинской помощи. Применялись методы: экспертных оценок, социологический, аналитический, факторного анализа, ранговой корреляции, нормированных интенсивных показателей. Информационной основой явились данные: «Карт экспертной оценки эффективности контроля качества скорой медицинской помощи», блок № 3 (10); анкет медицинских работников:
«Мнение медицинских работников об эффективности контроля качества скорой медицинской помощи и подготовленности к нему», блок 2; анкет «Трудовой потенциал медицинского работника»; анкет «Способности к самоуправлению» (183 медицинских работника); анкеты пациентов «Мнение пациентов о качестве скорой медицинской помощи и участии в его контроле», блок 2 (450 пациентов). На пятом этапе исследования решалась задача по разработке предложений по совершенствованию системы контроля качества скорой медицинской помощи с использованием аналитического метода по данным материалов предыдущих этапов исследования.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что качество скорой медицинской помощи снижено (доля обоснованных вызовов с установленными дефектами качества помощи составляет 19,8%). При этом среди дефектов качества велика доля дефектов с тяжелыми последствиями (12,4%) повторяющихся дефектов (рецидивов) (20,3%). Частота рецидивов дефектов составила в среднем 2,3 на 1 врача и 3,2 на 1 фельдшера.
Частота дефектов качества скорой медицинской помощи достоверно выше в случаях, когда помощь оказывается самостоятельно работающими фельдшерами; при оказании помощи в ночное время, время «пересменок», «обеденное» время; в определенные календарные периоды (декабрь-январь, март-апрель август-сентябрь); преимущественное при внезапно возникших заболеваниях (травмах).
По данным оценки эффективности контроля КМП наибольший уровень резерва эффективности (более 20%) имеется по следующим свойствам контроля КМП: увязка с функцией мотивации, действенность, психологичность, целенаправленность, простота, индивидуализированность, открытость и ак-меологичность.
Первые ранговые места по частоте использования заняли следующие методы контроля качества медицинской помощи: эксперт-
—----------------------—
■ 208 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи
—-----------------------—
ном оценки, наблюдения, метод эталона, оценка по результатам, метод обсуждения. Аутсайдерами среди методов контроля качества скорой медицинской помощи оказались такие методы как: метод самооценки деятельности, аудит деятельности.
Анализ использования различных форм контроля в системе менеджмента качества учреждения скорой медицинской помощи показал, что наиболее эффективными являются формы, сочетающие административное наказание медицинских работников с материальными и моральными, а именно: «Публичное обсуждение дефектов на врачебных конференциях» «Очная экспертиза случаев (наблюдение экспертом на вызове)». Менее эффективными являются «устные замечания по заочной экспертизе». Отмечено, что по истечению месяца после административных воздействий частота рецидирования дефектов возрастает.
По результатам анализа были выделены ведущие медико-организационные факторы, влияющие на эффективность контроля качества скорой медицинской помощи: административная подготовленность, время проведения контроля, сезонность, индивидуальноличностные особенности работников (ква-
лификация работника, опыт работы по специальности, уровень дисциплинированности, уровень самоуправления, уровень трудовой мотивации; трудовая нагрузка).
Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по управлению качеством скорой медицинской помощи.
Первый блок предложений предусматривает совершенствование медико-организационных подходов к оценке подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля.
Для оценки подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля качества скорой медицинской помощи предлагается использовать методику комплексной оценки по 3 компонентам: административной подготовленности, кадровой, подготовленности пациентов (табл.).
Данная методика используется для проведения административного аудита 1 раз в год руководством станции скорой медицинской помощи с возможным участием внешних экспертов качества медицинской помощи, специалистов (организаторов здравоохранения) медицинских вузов и профильных НИИ.
Таблица
Методика комплексной оценки подготовленности станции скорой медицинской помощи к осуществлению эффективного контроля качества скорой медицинской помощи
Компоненты и параметры подготовленности Критерии оценки, оценка в баллах
1. Административная подготовленность
Обученность руководителей по вопросам контроля качества медицинской помощи и менеджмента качества 1. Обучена только часть руководителей, осуществляющих контрольные функции. 2. Обучены все руководители, осуществляющие контрольные функции
Нормативная подготовленность (наличие утвержденных процедур контроля качества медицинской помощи, согласованных и утвержденных критериев контроля КМП, нормативно-административных регламентов; планов по контролю качества меди- 1. Емеется только часть необходимой нормативной базы 2. Имеется вся необходимая нормативная база в печатном и электронном форматах
~ 209 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
Окончание таблицы
Компоненты и параметры подготовленности Критерии оценки, оценка в баллах
цинской помощи, положение о проведении контроля, план контроля, положения о подразделениях и должностные инструкции)
Информатизация контроля качества медицинской помощи (наличие электронной базы данных и контроле, системы внутриорганизационного информирования о контроле и его критериях) Информационная поддержка и мониторинг результатов контроля качества медицинской помощи не ведется, либо ведется не систематически; Информационная поддержка и мониторинг результатов ведется на системной основе
2. Подготовленность медицинского персонала
1. Информированность о критериях и принципах контроля 1. Менее 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП. 2. Более 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП
2. Отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности и справедливости 1. Менее 70% работников имеют положите ль -ное отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности. 2. Более 70% работников имеют положительное отношение к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности
3. Готовность к самоконтролю 1. Менее 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП. 2. Более 70% работников информированы о критериях и принципах контроля КМП
3. Подготовленность пациентов
1. Информированность о цели и задачах контроля, возможности участия в нем 1. Менее 70% пациентов информированы о целях и задачах контроля, возможности участия в нем. 2. Более 70% пациентов информированы о целях и задачах контроля, возможности участия в нем
2. Мнение об эффективности сложившейся системы контроля качества медицинской помощи 1. Менее 70% пациентов считают эффективной сложившуюся систему контроля качества медицинской помощи. 2. Более 70% пациентов считают эффективной сложившуюся систему контроля качества медицинской помощи
3. Активность в части участия в контроле качества медицинской помощи 1. Менее 70% пациентов готовы активно участвовать в контроле качества скорой медицинской помощи. 2. Более 70% пациентов готовы активно участвовать в контроле качества скорой медицинской помощи
~ 210 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи
—-----------------------—
Алгоритм использования данной методики следующий.
1. Подготовка материалов подтверждающих обученность руководителей по вопросам контроля качества медицинской помощи и менеджмента качества; наличие утвержденных процедур контроля качества медицинской помощи, согласованных и утвержденных критериев контроля КМП, нормативно-административных регламентов; планов по контролю качества медицинской помощи, положение о проведении контроля, план контроля, положения о подразделениях и должностные инструкции; наличие электронной базы данных и контроле, системы внутриорганизационного информирования о контроле и его критериях.
2. Анализ документов и информационного обеспечения экспертной группой, количественная оценка соответствия.
3. Заключение по уровню административной подготовленности организации к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.
4. Опрос медицинского персонала на предмет оценки их информированности о критериях и принципах контроля, отношения к сложившейся системе контроля с позиции ее эффективности и справедливости, готовности к самоконтролю.
5. Анализ и количественная оценка результатов анкетирования.
6. Оценка подготовленности медицинских работников к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.
7. Опрос пациентов на предмет оценки их информированности о цели и задачах контроля, возможности участия в нем, мнение об эффективности сложившейся системы контроля качества медицинской помощи, активности в части участия в контроле качества медицинской помощи.
8. Анализ и количественная оценка результатов анкетирования.
9. Оценка подготовленности пациентов к эффективному контролю качества скорой медицинской помощи.
Следующий блок предложений направлен на повышение эффективности системы управления качеством скорой медицинской помощи.
Предложена модель управления качества скорой медицинской помощи на организационном уровне, включающая: создание внутриорганизационных баз данных об оказанных услугах, дефектах помощи, состоянии подготовленности к эффективному контролю субъектов и объектов контроля, комплексная оценка эффективности контроля КПМ, анализ причин снижения эффективности контроля, корректировка плана проведения контроля, управление факторами снижения эффективности контроля КМП.
Одним из важных компонентов предлагаемых мер совершенствования эффективности контроля качества скорой медицинской помощи является создание межфункционального комитета по качеству скорой медицинской помощи, состав которого должны войти: зам. главного врача по медицинской части, зам. главного врача по кадрам, зам. главного врача по экономике, старшие врачи смен, представители пациентов, представители профессиональных ассоциаций, зав. аптекой, главная медсестра, главный фельдшер. В функции данного комитета должно входить: контроль технологического процесса; разработка предложений по его улучшению Контроль дисциплины и профилактика ее нарушений; соблюдения сроков повышения квалификации; контроль уровня издержек; участие в разработке мер материального стимулирования работы медицинских работников качестве, их анализ; выражение мнений пациентов о недостатках в качестве помощи; подготовка методических материалов; контроль за качеством лекарственных препаратов и расходных материалов; контроль санэпидрежима; обучение персонала; подготовка методических материалов.
—----------------------—
■ 211 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—--------------------------—
Особенностью работы врачей скорой медицинской помощи является кратковременность работы с первичной документацией. Они сдают карты вызова при приезде на станцию и к ним больше не возвращаются, в отличие от врачей стационара и поликлиник, которые имеют возможность отслеживать свои записи, свою работу в динамике. При возникновении проблемных и конфликтных ситуаций врачи часто не в состоянии вспомнить детали оказания помощи, обстоятельства помешавшие оказать качественно помощь, самостоятельно не накапливают и не анализируют материал по своей работе, не осуществляют самоконтроль. В связи с этим предложен Дневник самоконтроля деятельности врача скорой медицинской помощи, который находится у него на руках и служит основой для самоанализа деятельности.
Для стимулирования процесса саморазвития персонала на станции скорой медицинской помощи организована комната саморазвития и актуализации знаний медицинского персонала («Умная комната»). В данной комнате поставлено 3 компьютера, принтер, сканер, ксерокс. Компьютер содержит базы данных информационных систем Консультант-плюс и Гарант, базами локальных нормативных документов по организации работы станции и подстанций, контролю качества медицинской помощи, электронными руководствами; учебниками; национальным руководством; методическими руководствами; алгоритмами выполнения манипуляций и взаимодействия с пациентами, профилактики конфликтов; база прецедентов с типовыми ошибками (дефектами) работы медицинских работников.
Выводы и практические рекомендации. Внедрение предложенного комплекса мероприятий обеспечили получение медикосоциальной и экономической эффективности, выразившейся: в повышении индекса реализации свойств эффективности контроля качества скорой медицинской помощи на 12,5%,
снижения числа случаев несвоевременного выезда по экстренным вызовам на 9,8%, снижения числа случаев расхождения диагнозов приемного покоя и скорой медицинской помощи на 6,7%, снижения числа материальных издержек связанных с низкой квалификацией персонала (перерасход материалов, лекарственных средств) на 12,3%.
Установленные в ходе исследования данные о применении различных форм и методов контроля качества оказания скорой медицинской помощи с позиции их эффективности, вкладе факторов успешности персонального менеджмента медицинского персонала на частоту и рецидирование врачебных ошибок могут составить теоретическую основу формирования целевых программ управления качеством медицинской помощи в условиях скорой медицинской помощи и выбора мер, способствующих предупреждению и снижению врачебных ошибок. Предложенные формы документации, а так же алгоритм проведения плановой ведомственной экспертизы могут использоваться для оптимизации организации контроля качества деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдокимов Д.В., Максимов И.П., Поляков А.А., Новик А.Г. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи. СПб., 1999.
2. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента / пер. с англ. М.: Дело, 1997. С. 225—226.
3. Руководство по управлению качеством «Россия—США». М., 2000.
4. Сабанов В.И., Грибина Л.Н., Багметов Н.П. Качество медицинской помощи: оценка пациентами // Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: Мат-лы ежегодной науч.-практической конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне». М., 2000. С. 153—156.
5. Щепин О.П., Линденбратен А.Л. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи // Развитие обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях
—----------------------—
■ 212 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Курбанов М.А. и др. Управление качеством скорой медицинской помощи
и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: мат-лы науч.-практ. конференции. М., 1998. С. 13—16.
6. Abel-Smith B., Mossiallos E. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. Health Policy. 1994. V. 28. P. 89—132.
-------—
7. Andrews S.L. vs QI: The Changing Role of Qualiti in Health Care // J. Qualiti Assurance. 1991. Vol. 38. P. 14—15.
7. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth. 1981. V. 71. P. 409—412.
QUALITY MANAGEMENT OF MEDICAL EMERGENCIES
M.A. Kurbanov, D.L. Mushnikov, B.A. Polyakov,
A.M. Bautin, T. V. Strygina
Ivanovo state medical academy,
Ivanovo, Russia, 153034
Annotation. The article presents the results of a comprehensive study of the quality of emergency medical care at the base station of emergency medical aid of Moscow. The aim of the study was: to justify and to develop a medico-organizational model of quality management of emergency medical care on the principle of “zero defects”. The research base: Station of emergency medical aid A.S. Puchkova, Department of health of Moscow. Methods: expertise evaluation, sociological, analytical, mathematical and statistical. According to the expert analysis of 42,000 ambulance services highlighted the leading defects of its delivery, the frequency and the causes of their recurrence, established by leading medical-organizational factors influencing the quality of emergency care and the effectiveness of its control. The proposed model of quality management of emergency medical care based on the prevention of defects.
Key words: quality of medical care, emergency care, examination of quality of medical aid, defects of medical aid, the doctors.
REFERENCES
1. Evdokimov D.V., Maksimov I.P., Polja-kov A.A., Novik A.G. Teoreticheskie i organiza-cionno-jekonomicheskie osnovy upravlenija kache-stvom medicinskojpomoshhi. St. Peteraburg, 1999.
2. Meskon M., Al'bert M., Hedouri F. Osnovy menedzhmenta. Per. s angl. Moscow, Delo, 1997, pp. 225—226.
3. Rukovodstvo po upravleniju kachestvom «Rossija—SShA». Moscow, 2000.
4. Sabanov V.I., Gribina L.N., Bagmetov N.P. Kachestvo medicinskoj pomoshhi: ocenka pacienta-
mi. Informatizacija i jekonomika zdravoohranenija regionov Rossii: Mat-ly ezhegodnoj nauch.-prakti-cheskoj konf «Reforma zdravoohranenija na regio-nal'nom urovne». Moscow, 2000, pp. 153—156.
5. Shhepin O.P., Lindenbraten A.L. Osnovnye napravlenija obespechenija kachestva medicinskoj pomoshhi. Razvitie obespechenija kachestva medi-cinskoj pomoshhi v sovremennyh uslovijah i prob-lemy optimizacii struktury zdravoohranenija: mat-ly nauch.-prakt. konferencii. Moscow, 1998. pp. 13—16.
6. Abel-Smith B., Mossiallos E. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. Health Policy. 1994. V. 28. P. 89—132.
7. Andrews S.L. vs QI: The Changing Role of Qualiti in Health Care // J. Qualiti Assurance. 1991. Vol. 38. P. 14—15.
7. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth. 1981. V. 71. P. 409—412.
~ 213 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
