CC BY
38
72
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2004
УДК 616.831-001.34-036.17:616.454.-08
Вм1ст 17-кетостеро1д1в i 17-кетогенних стеро'1д1в та '¿х сшвввдношення у хворих з рiзними формами тяжко'' черепно-мозково'' травми залежно ввд тяжкостi ¿'' перебiгу i тактики лжування
Нетлюх A.M.
Львiвський нащональний медичний унiверситет iм. Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Обстежеш 82 потерпших у гострому nepiofli тяжко! черепно-мозково! травми (ЧМТ). Визна-чали вмiст 17-кортикостеро!д!в (17-КС) та 17-кетогенних стеровдв (17-КГС) у дoбoвiй сeчi хворих, пiсля чого обчислювали !х спiввiднoшeння (17-КС/17-КГС). Усi пoтepпiлi шсля травми перебували у коматозному сташ — (8,1±0,2) бали за шкалою ком Глазго (ШКГ), що зумовлювало високу летальшсть — 63,4%. Хipуpгiчнe втручання, що передбачало видалення внутршньочерепно! гематоми, сприяло бiльш pаннiй (на 7—10-ту добу) нормал!зацп андрогенно! та глюкокортикощно! функц!! юрково! речовини надниркових залоз, що зумовлювало зменшення сшввщношення 17-КС/17-КГС у бiльш пiзнi строки (на 30-35-ту добу) як через дефщит андрогенних гopмoнiв, так i надлишок глюкокортиковдв. У хворих з тяжким забоем головного мозку, яких лшували консервативними засобами, виявлений вщносний дефщит глюкокортиковдв на 7—10-ту добу, б!льш пiзнG збалансування функц!! надниркових залоз (на 20-30-ту добу). Ознакою несприят-ливого пepeбiгу тяжко! ЧМТ е надмipнi piзнoспpямoванi змiни piвня андpoгeнiв, збiльшeння eкспpeсi! глюкoкopтикo!дiв, зменшення 1х спiввiднoшeння у pаннi строки (у 1—10-ту добу) пiсля травми. Такi poзбiжнoстi пpитаманнi тяжкiй ЧМТ, незалежно вщ !! переважаючо! форми.
Ключовi слова: тяжка черепно-мозкова травма, гтоталамо-гтоф1зарно-надниркова система, стрес, адаптащя, наднирков1 залози, кортикостерогди, андрогени, глюкокортикогди, 17-кетостерогди.
Патогенез, дiагнoстика й лшування ЧМТ е одн!ею з найважливших сучасних медико-соц!аль-них проблем. У б!льшост! (60%) потерп!лих внасл!-док травми спостер!гають втрату працездатност! та !нвал!дизац!ю (еп!лептичн! напади, енцефалопат!ю, парез i парал!ч, порушення мови та in.) [11].
При ЧМТ р!зного ступеня тяжкост1 трав-матичне пошкодження г1поталамо-стовбурових структур спричиняе порушення функцш л1м-б1ко-ретикулярного комплексу, що проявляеться розладами вегетативно!, обмшно! та нейроендок-ринно! регуляцИ, а це зумовлюе розлади д1яльност1 багатьох орган1в i систем орган1зму [1, 2, 7, 20]. Щ ознаки характеризують адаптацшний синдром, зокрема, гостр1 гуморальн1 змши у систем! г1по-ф1з-наднирков1 залози за будь-яко! травми [12, 13]. В численних дослщженнях доведений тюний зв'язок гормональних зм!н в орюншм! з д!яль-н!стю центрально! нервово! системи. "Стрес", або генерал!зована реакщя пристосування, виникае у в!дпов!дь на ЧМТ (надзвичайний подразник) п!д координуючим впливом найб!льш вразливого до механ!чно! д!! г!поталамо-г!поф!зарного в!дд!лу головного мозку (ГМ) — центрально! ланки адап-тащйних механ!зм!в [7, 19, 21]. З позиц!! ц!е! теор!!, накопичений достатн!й фактичний матер!ал, проте, сл!д визнати, що результати досл!джень, особливо кл!н!чних, не завжди можна було ствставити за строками виникнення, зм!нами ! тривал!стю фаз гострого пер!оду травматично! хвороби ГМ [4, 14, 17]. Анал!з таких сп!вставлень вкрай необх!дний для своечасно! оц!нки функщонального стану ней-роендокринного комплексу у потертлих з ЧМТ та корекц!! розлад!в, що виникають [8].
Вивчення зм!н вм!сту метабол!т!в андроген!в ! глюкокортико!д!в з огляду на особливост! переб!гу та динам!ку невролог!чних симптом!в у конкретного пац!ента, беручи до уваги дан! л!тератури про залежн!сть глибини порушення функц!! ендокрин-но! системи, зокрема, !! г!поталамо-г!поф!зарно-наднирково! ланки, в!д тяжкост! травматичного ураження ЦНС, може зробити можливим також прогнозування результат!в лшування тяжко! ЧМТ [3-5, 10, 15].
Так! дослщження можуть сприяти диферен-цшованому тдходу до вивчення патогенезу piзниx форм ЧМТ з точки зору переважаючого ураження ГМ за його травми, бути способами дoпoмiжнo'! дiагнoстики у визначенш тяжкoстi травми ГМ, прогнозу, !! пepioдизацi'!, а також вiдкpити додат-кoвi можливост! !! лiкування з огляду на патоге-нетичн! мехашзми переб!гу змiн у ЦНС у вщповщь на травму.
Мета дослiдження — на основ! сп!вставлення кл!н!ко-невролог!чних даних та результат!в лабора-торних б!ох!м!чних досл!джень вм!сту метабол!т!в андроген!в ! глюкокортико!д!в у потерп!лих вивчити !х кл!н!чне значення за р!зних форм та вар!ант!в переб!гу гостро! тяжко! ЧМТ.
Для досягнення зазначено! мети поставлен! наступн! задач!.
1. Проанал!зувати клшжо-невролопчт симптоми у потерп!лих у гострому пер!од! тяжко! ЧМТ.
2. Визначити вм!ст та сп!вв!дношення мета-бол!т!в андроген!в та глюкокортико!д!в у сеч! хворих у динам!ц! переб!гу гострого пер!оду тяжко! ЧМТ.
3. Виявити взаемовщносини мiж особливостями пepeбiгу, летальн!стю при р!зних формах тяжко!
ÂMicm 17-Kemocmepoïdie г 17-кemoгeннux cmepoïdie ma ïx спгввгдношення у xeopux з ... mяжкoю ЧМТ
73
4MT тa cпiввiднoшeннями i вмютом мeтaбoлiтiв aндpoгeнiв i глюкoкopтикoïдiв y ceчi xвopиx.
Maтepiaли i мeтoди дocлiджeння. У пepioд 1997-2002 pp. oбcтeжeнi 82 пoтepпiлиx вiкoм вiд 18 дo 81 poкy з тяжкйю 4MT, якиx лiкyвaли y Лiкapнi швидкoï мeдичнoï дoпoмoги. Чoлoвiкiв 6yno 73, жiнoк — 9. Пepвиннo тяжкий вoгнищeвий зaбiй rM (гeмopaгiчний зaбiй, poзчaвлeння тa дecтpyкцiя т^нини) дiaгнocтoвaний y 34 (41,5%) пoтepпiлиx, дифyзнe aкcoнaльнe пoшкoджeння — y 4 (4,9%), ст^^ння rM (CrM) — y 44 (53,7%). Опepaтивнe втpyчaння з мeтoю дiaгнocтики тa ycyнeння вдм-пpeciï rM викoнaнe y 52 xвopиx.
3a дaними кoмп'ютepнoï aкciaльнoï тoмoгpaфiï, пpoвeдeнoï 52 (63,4%) xвopим, y 21 (40,4%) з ник вiдзнaчeнo гiпoдeнcивнicть peчoвини rM, звyжeння кoнвeкcитaльниx cyбapaxнoïдaльниx пpocтopiв тa шлyнoчкoвoгo кoмплeкcy бeз ^ro змiщeння. У 19 (36,5%) xвopиx цi змiни 6ули диФузними, y 2 (3,8%) — вoни пepeвaжaли в oднoмy з пoлюciв твкуль вeликoгo мoзкy (зaбiйнe вoгнищe I типу). Ha фoнi нaбpякy peчoвини rM piзнoгo cтyпeня, дeфopмaцiï шлyнoчкoвoï cиcтeми (у 16 xвopиx), дeвiaцiï cepeдинниx cтpyктyp piзнoгo cтyпeня (у 16) пpocoчyвaння peчoвини rM кpoв'ю у бaзaльниx, кoнвeкcитaльниx вiддiлax (гeмopaгiчний зaбiй, вoг-нищe II типу) вiзyaлiзyвaли у 14 (26,9%) xвopиx, в iнтpaцepeбpaльниx (внyтpiшньoмoзкoвa гeмaтoмa, зaбiй IV типу) — у 6 (11,5%). 3oни нeoднopiднoгo пiдвищeння щiльнocтi з дiлянкaми знижeнoï щiльнocтi (вoгнищe зaбoю III типу) виявлeнi у 3 (5,8%) xвopиx. Haйчacтiшe cпocтepiгaли ypaжeння cкpoнeвoï чacтки rM — у 26 (50%) xвopиx, в тому чи^ лiвoï — у 15, пpaвoï — в 11 (cпiввiднoшeння 3:2). Зaбiй лoбoвoï чacтки rM був дpyгим зa чacтo-тoю i виявлeний у 21 (40,4%) xвopoгo, в тoмy чиcлi лiвoï — у 15, пpaвoï — у 6 (cпiввiднoшeння 3:1). В 11 (21,2%) пoтepпiлиx виявлeнe ypaжeння тiм'янoï чacтки з пepeвaжaнням лiвoбiчнoгo пoшкoджeння (cпiввiднoшeння 2:1). 3a6rn пoтиличнoï чacтки дiaгнocтoвaний у 6 (11,5%) xвopиx, пepeвaжaлo ypa-жeння пpaвoï пoтиличнoï чacтки (cпiввiднoшeння 1:2). Пoшкoджeння бaзaльнo-cтoвбypoвиx вiддiлiв rM вiзyaлiзoвaнe у 2 (3,8%) пoтepпiлиx, кpoвoвилив в пiдкipкoвi вiддiли тa шлунэчки rM — у 4 (7,7%). 3a дaними KT cyбдypaльнa гeмaтoмa дiaгнocтoвaнa у 6 пoтepпiлиx, eпiдypaльнa — у 3, двoбiчнa cyбдy-paльнa гiдpoмa — у 5, вт^жний пepeлoм чepeпa — у 4. CrM вiдзнaчeнe у 18 (34,6%) xвopиx. Цi ш^з-ники вiдпoвiдaють дaним iншиx дocлiдникiв [6, 16, 18]. Шд чac дiaгнocтичнoгo втpyчaння гeмaтoмa нe виявлeнa у 8 пaцieнтiв, вoни вiднeceнi дo гpyпи xвopиx з зaбoGм rM тяж^го cтyпeня (3TC).
Дo кoнтpoльнoï гpyпи включeнi 20 пpaктичнo здopoвиx чoлoвiкiв вiкoм вiд 20 дo 44 poкiв. Вмicт 17-KC i 17-КГС у дoбoвiй ceчi xвopиx i oбcтeжeниx юэн-тpoльнoï гpyпи визнaчaли зa мeтoдoм Norymberski в мoдифiкaцiï Ю.В. Kyлaчкoвcькoгo i Б.С Map'Gнкa (1964). Дocлiджeння пpoвoдили в динaмiцi гocтpoгo пepioдy тяжюэ'1 4MT, a caмe у 1-2, 3-5, 7-10, 15-20-ту дoбy, чepeз 1-2 мic пicля тpaвми.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. Для вивчeння знaчyщocтi впливу нa бioxiмiчнi пoкaзники тaкиx фaктopiв, як фopмa тяжкoï 4MT (зaбiй чи CrM), xipypгiчнe втpyчaння, a тaкoж вiдмiннocтeй го^з-никiв у пiдгpyпax цж гpyп зaлeжнo вiд тяжкocтi пepeбiгy зaxвopювaння (вижили-пoмepли) пpoaнaлi-зoвaнi cпiввiднoшeння дocлiджyвaниx мeтaбoлiтiв у пaцiGнтiв цж пiдгpyп i визнaчeнi cepeднi паузники зa ШКГ для кoжнoï тд^упи.
Вcтaнoвлeнi дocтoвipнi poзбiжнocтi пoкaзникiв piвня cвiдoмocтi зa ШКГ у пoтepпiлиx зa rap^ ятливoгo i ^^pra^^oro пepeбiгy тpaвмaтичнoï xвopoби, бepyчи дo yвaги ïï дoмiнyючy фopмy. Bci xвopi, щo пoмepли пiд чac пepшoгo бioxiмiчнoгo дocлiджeння (1-24-тa дoбa — пpи 3TC, 1-10-тa дoбa — пpи CrM) пepeбyвaли y CTarn глибoкoï ксми, щo вiдпoвiдaлo (6,46±0,3)-(7,05±0,46) бaлa зa ШКГ, y cepeдньoмy (6,7±0,25) бaлa i зyмoвилo remp^ra^ вий пepeбiг 4MT. Œ^o зaгaльнoï вибipки пaцiGнтiв з тяжюэю 4MT, cepeднG знaчeння зa ШКГ (8,1±0,2) бaлa cвiдчилo пpo пopyшeння cвiдoмocтi дo кoми в ycix пoтepпiлиx, клiнiчнo вiдпoвiдaлo вкpaй тяж^му cтaнy [9] i зyмoвлювaлo витку (63,4%) лeтaльнicть, якa пpи CrM cтaнoвилa 61,4%, пpи 3TC — 65,8%. Ожшьки нe лишe oпepaцiйний cтpec, cвoGчacнe ycyнeння кoмпpeмyючoгo фaктopa, a й фopмa тяжкoï 4MT cпpaвляG вплив нa динaмiкy дocлiджyвaниx пoкaзникiв, нaми пpoвeдeний пopiвняльний aнaлiз xвopиx з 3TC (38) i CrM (44). У 8 пaцiGнтiв здiйcнeнe дiaгнocтичнe втpyчaння з пpивoдy 3TC, вoни вiднeceнi вiдпoвiднo дo фopми 4MT дo пepшoï тд^упи.
Дocтoвipнi poзбiжнocтi пoкaзникiв у пaцiGнтiв з piзними фopмaми тяжкoï 4MT нe виявлeнi. Вмicт 17-KC у xвopиx з 3TC був дocтoвipнo (Р<0,05) збiльшeний у 1-2-гу дoбy дo (62,4±9,3) мкмoль нa дoбy, нa 3-5-ту дoбy — змeншивcя дo (43,2±7,8) мкмoль нa дoбy, нa 7-10-ту дoбy вiн був тайниж-чим — (25,8±4,4) мкмoль нa дoбy, щo cвiдчилo пpo тeндeнцiю дo вipoгiдниx змiн (Р<0,1). 3 15-Ï дoби piвeнь 17-KC нopмaлiзyвaвcя i cтaнoвив (39,2±6,0) мкмoль нa дoбy — нa 15-20-ту дoбy тa (38,0±4,6) мкмoль та дoбy — нa 30-55-ту дoбy пicля тpaвми. Пpи CrM в yci cтpoки дocлiджeння piвeнь 17-KC був близьким дo кoнтpoльнoгo — (35,6±2,5) мкмoль нa дoбy, i cтaнoвив вiд (29,4±0,6) дo (42,6±6,3) мкмoль нa дoбy (Р>0,2).
Рiвeнь 17-KrC у xвopиx з 3TC був знaчнo тдви-щeний i в 1-2-гу дoбy cтaнoвив (143,5±22,3) мкмoль нa дoбy (Р<0,01); дaлi вiн пocтyпoвo знижyвaвcя: нa 3-5-ту дoбy — дo (122,6±16,8) мкмoль нa дoбy (Р<0,01), нa 7-10-ту дoбy — дo (76,7±9,4) мкмoль нa дoбy (Р<0,05) i зaлишaвcя вipoгiднo пiдвищeним у пopiвняннi з тaким у кoнтpoлi — (50,8±3,7) мкмoль нa дoбy. Ha 15-20-ту дoбy cпocтepiгaли пoвтopнe пiдвищeння piвня 17-KrC дo (121,4±15,7) мкмoль та дoбy (Р<0,01), щo пepeвищyвaв fera вмicт у кoнтpoлi в 2,4 paзy. Чepeз 1-2 мic толя тpaвми вiдзнaчeнo нopмaлiзaцiю глюкoкopтикoïдoгeнeзy, piвeнь 17-KrC cтaнoвив (55,5±3,0) мкмoль та дoбy (Р>0,5).
Пpи CrM у 1-2-гу дoбy тaкoж вiдзнaчaли
74
Нemлюx A.M.
тдвиш^ння piвня 17-КГC втpичi — дo (154,3±28,4) мкмсль та дoбy (Р<0,01), нa 3-5-ТУ дoбy вiн знaчнo знижyвaвcя — дo (105,6±12,5) мкмoль нa дoбy (Р<0,001). В пoдaльшi cтpoки cпocтepeжeння вмют 17-КГC 6УВ дocтoвipнo збiльшeним, пpoтe, cтaбiль-ним, вiд (90,3±12,3) мкмoль нa дoбy (Р<0,02) нa 7-10-ту дoбy дo (92,1±14,0) мкмoль та дoбy (Р<0,05) — нa 15-20-ту дoбy. Чepeз 1-2 мic cпocтepiгaли raop-мaлiзaцiю вмicтy 17-КГC, який cтaнoвив (89,9±4,6) мкмoль нa дoбy, зaлишaючиcь нeдocтoвipнo тдви-щeним (Р>0,05).
Зaгaлoм динaмiкa вмicтy 17-КC i 17-КГС у xвopиx з 3TC нaближeнa дo пoкaзникiв у тащен™, якиx лiкyвaли кoнcepвaтивними зacoбaми, у xвopиx з CrM — дo oпepoвaниx xвopиx. Пoдiбнi зaкoнo-мipнocтi виявлeнi пpи вивчeннi cпiввiднoшeння n^C/n-RTC, зa виняткoм 1-2-ï дoби. В щ cтpoки у xвopиx з 3TC вoнo нeдocтoвipнo пepeвищyвaлo toro знaчeння у лiкoвaниx кoнcepвaтивнo — вщ-пoвiднo 0,5±0,13 тa 0,26±0,04; у пaцieнтiв з CrM вoнo cтaнoвилo 0,37±0,07, у лiкoвaниx з викopиcтaнням xipypгiчнoгo втpyчaння — 0,55±0,1 (Р>0,1). У 1-2-гу дoбy у 3 (30%) тащен™ з 3TC вжe бyлo здiйcнeнe зa життевими пoкaзaннями xipypгiчнe втpyчaння. В та caмi cтpoки у xвopиx з зaключним дiaгнoзoм "ra^pa внyтpiшньoчepeпнa гeмaтoмa", вiднeceниx дo гpyпи CrM, у 83,3% — кoмпpeмyючий фaктop видaлeний пpoтягoм 1-Ï дoби, у 4 — та чac oбcтe-жeння вiн зaлишaвcя.
Зaлeжнo вiд пepeбiгy ЧMT piзнилacя eкcкpeцiя 17-КC, 17-КГС тa ïx cпiввiднoшeння. У 1-2-гу дoбy пpи CrM вcтaнoвлeнo тeндeнцiю дo змeншeння cпiввiднoшeння 17-КC/17-КГC у xвopиx зa mpra^ ливoгo пepeбiгy — дo 0,19±0,06 (Р<0,1) пopiвнянo з тими, щo пoмepли — 0,42±0,09. Ha 3-5-ту дoбy виявляли тeндeнцiю дo дocтoвipнoï piзницi вмюту 17-КГC: (124,6±17,4) мкмoль нa дoбy — у тиx, щo пoмepли, тa (78,5±13,5) мкмoль нa дoбy — у тиx, щo вижили, (Р<0,1), i cпiввiднoшeння 17^^17-КГС — вiдпoвiднo 0,3±0,33 i 0,51±0,1 (Р<0,1). Пpи 3TC у щ cтpoки cyттeвi вiдмiннocтi пoкaзникiв те cпocтepiгaли. Пpoтe, вжe нa 7-10-ту дoбy вiдзнaчeнo дocтoвipнi poзбiжнocтi вмюту 17-КГС: у tox, щo пoмepли — (102,0±11,3) мкмoль нa дoбy, у тиx, щo вижили — (55,6±11,9) мкмoль нa дoбy (Р<0,05). В цi cтpoки вмicт 17^C cтaнoвив (45,3±8,4) мкмoль нa дoбy у тиx, щo пoмepли i (26,6±3,7) мкмoль нa дoбy у tox, щo вижили (Р<0,1); вмют 17-КГС - в^тв^на (122,9±23,7) мкмoль нa дoбy i (66,9±10,0) мкмoль нa дoбy (Р<0,1). Cпiввiднoшeння n^C/n^C нa 7-10-ту дoбy дopiвнювaлo вщ 0,26±0,06 дo 0,51±0,08 зaлeжнo вщ фopми тpaвми i peзyльтaтiв лiкyвaння, бeз дocтoвipниx вiдмiннocтeй.
З 15-Ï пo 20-ту дoбy виявлeнo дocтoвipнy piз-ницю piвня aндpoгeнiв. Вмют 17^C зa cпpиятливoгo пepeбiгy 3TC cтaнoвив (28,4±5,3) мкмoль нa дoбy i був дocтoвipнo знижeний (Р<0,01) у пopiвняннi з тaким у tox, щo пoмepли — (71,4±9,9) мкмoль нa дoбy). Пpи CrM cпocтepiгaли пpoтилeжнi змiни: piвeнь 17^C зa cпpиятливoгo пepeбiгy був дocтoвipнo вищим — (46,6±8,5) мкмoль та дoбy
(Р<0,05), у тиx, шр пoмepли — (20,2±2,9) мкмoль та дoбy. Bcтaнoвлeнa дocтoвipнa piзниця вмюту 17-КC (Р<0,01) зa нecпpиятливoгo пepeбiгy тpaвми: у xвopиx з 3TC — (71,4±9,9) мкмoль нa дoбy i CrM
— (20,2±2,9) мкмoль нa дoбy. 3a cпpиятливoгo пepeбiгy, нeзaлeжнo вiд фopми тяж^'! ЧMT, вмicт 17-КC дocтoвipнo ж вiдpiзнявcя (Р>0,2) вiд тaкoгo у пpaктичнo здopoвиx oci6 — (35,6±2,5) мкмoль нa дoбy; у tox, шo пoмepли, цeй пoкaзник був зтачнэ змiнeний i cтaнoвив (71,4±9,9) мкмoль нa дoбy — пpи 3TC i (20,2±2,9) мкмoль та дoбy — пpи CrM, xoчa цi змiни у пopiвняннi з пoкaзникaми у кoнтpoлi нeдoc-тoвipнi. Ha 15-20-ту дoбy cпocтepiгaли тeндeнцiю дo збiльшeння piвня 17-КГC у tox, шo пoмepли, пpи 3TC — дo (167,5±26,2) мкмoль та дoбy, зa cпpият-ливoгo пepeбiгy - (106,1±18,4) мкмoль нa дoбy. Пpи CrM знaчyшoï piзницi вмюту 17-КГС зaлeжнo вiд тяжкocтi пepeбiгy тpaвми нe бyлo. Cпiввiднoшeння 17-КC/17-КГC у зaзнaчeнi cтpoки дocтoвipнo те змiнювaлocь — 0,47±0,17 (Р>0,5), зa cпpиятливoгo пepeбiгy 3TC, 0,5±0,13 — у tox, шo пoмepли; пpи CrM — вiдпoвiднo 0,38±0,06 (Р>0,5) i 0,46±0,2. Ha 30-55-ту дoбy oбcтeжeнi пaцieнти, у якиx пepeбiг зaxвopювaння був cпpиятливим. Рiвeнь 17^C був нaближeним дo кoнтpoльнoгo — (37,6±5,3) мкмoль нa дoбy пpи 3TC i (29,4±0,6) мкмoль та дoбy — пpи CrM; вмют 17-КГС був пoмipнo пiдвишeним — вщ-пoвiднo (89,7±24,3) i (89,8±4,6) мкмoль нa дoбy; ^в-вiднoшeння 17-КC/17-КГC пpи 3TC бyлo нaближeнe дo тaкoгo у кoнтpoлi — 0,58±0,1 (Р>0,2), у xвopиx, oпepoвaниx з пpивoдy CrM дocтoвipнo знижeнe
— 0,33±0,01 (Р<0,001) пopiвнянo з тaким у пpaк-тичнo здopoвиx ocí6 — 0,71±0,02.
Анaлiзyючи oтpимaнi дaнi, мoжнa ввaжaти CrM гocтpoю гeмaтoмoю, зa ïï cвoeчacнoгo ycyнeння
— бiльш cпpиятливoю фopмoю тяжюэ'! ЧMT у пopiвняннi з пepвинним 3TC, який лiкyвaли ^o^ep-вaтивними зacoбaми, з oглядy нa бшьш paнню raop-мaлiзaцiю бioxiмiчниx пoкaзникiв cтpecoвoï pea^iï, Шo пiдтвepджyють дaнi iншиx дocлiдникiв [4].
Bиcнoвки. 1. Bcтaнoвлeнi дocтoвipнi вiдмiннocтi мiж тяжкютю ЧMT у xвopиx зa ïï piзнoгo пepeбiгy (Р<0,001), шo пpoявляeтьcя знaчнo глибшими poз-лaдaми cвiдoмocтi зa ШКГ пpи нecпpиятливoмy
— (6,7±0,25) бaлa тa cпpиятливoмy — (10,3±0,3) бaлa вapiaнтi пepeбiгy.
2. Ha мoмeнт пepшoгo oбcтeжeння у пoтepпiлиx з 3TC тa CrM нeмae дocтoвipниx poзбiжнocтeй cтyпeня пopyшeння cвiдoмocтi зa ШКГ: (8,55±0,4) бaлa — пpи 3TC, (7,67±0,3) бaлa — пpи CrM, (Р>0,05), xoчa вiдзнaчeний бiльш тяжкий cтaн xвopиx з CrM.
3. Xipypгiчнe втpyчaння, шo пepeдбaчae ycy-нeння CrM зa тяжкoï ЧMT, cпpияe бшьш плaвнoмy знижeнню piвня глюкoкopтикoïдiв (з 7-10-ï дoби) дo кoнтpoльниx вeличин, змeншeння пiкy peaктивaцiï глюкoкopтикoïдoгeнeзy та 15-20-ту дoбy, зyмoвлю-ючи в бшьш пiзнi cтpoки (30-55-тa дoбa) дeфiцит aндpoгeнниx гopмoнiв. Пpи 3TC cпocтepiгaли вщ-нocний дeфiцит глюкoкopтикoïдiв нa 7-10-ту дoбy з зтачними змiнaми eкcкpeцiï 17-КГC тa нopмaлiзa-
Вмгст 17-кетостертдгв г 17-кетогенних стертдгв та ïx спгввгдношення у хворих з ... тяжкою ЧМТ
75
щею функцп KipKOBOï речовини надниркових залоз в бiльш шзш строки (20-30-та доба). Це свщчить про необхщнють введення з метою корекцп вмюту глюкокоpтикоïдiв на 7—10-ту добу хворим, яких лшували консервативними засобами, та анаболiч-них гоpмонiв на 20-30-ту добу — у пацiGнтiв тсля хipуpгiчного втручання.
4. Ознакою несприятливого переб^у тяжкоï ЧМТ g надмipнi piзноспpямованi змiни piвня 17-КС, збшьшення екскpецiï 17-КГС в бiльшостi пеpiодiв дослiдження та зменшення спiввiдношення 17-КС/17-КГС в pаннi строки (1-10-та доба) пiсля травми. Цi вщмшносл хаpактеpнi для тяжко'! ЧМТ в цшому, незалежно вiд ïï пpовiдноï форми.
Список лгтератури
1. Боева Е.М. Очерки по патофизиологии острой закры-
той травмы мозга. - М.: Наука, 1968. — 221 с.
2. Гельфанд В.Б., Маламуд М.Д., Истратов В.Г. Закрытая
черепно-мозговая травма. — Кишинев: Штиинца, 1986. — 278 с.
3. Гук А. П. Сшвв1дношення метаболтв андрогешв i
глюкокортиковдв у гострому перюд1 черепно-мозко-во1 травми легкого та середнього ступеня тяжкостг Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05. — Львiв, 1999. — 26с.
4. Иванов А.И. Гипоталамо-гипофизарные нарушения
при тяжелой черепно-мозговой травме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук:14.00.28, 14.00.03. — Л., 1987.
— 24 с.
5. Каасик А-Э., Кыйв Л.Е. Паю А.А. и др. Зависимость
состояния симпато-адреналовой и гипоталамо-гипо-физарно-адренокортикальной систем от тяжести травматического поражения головного мозга // Вопр. нейрохирургии. — 1994. — №1. — С.26.
6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. — М.: Медицина, 1985. — 293 с.
7. Курако Ю.Л., Букина В.В. Легкая закрытая черепно-
мозговая травма. — К.: Здоровья, 1989. — 160 с.
8. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неот-
ложной нейрохирургии. — М.: Медицина, 1987.
— 334 с.
9. Лихтерман Л.Б. Нейротравматология: Справочник.
— М.: Медицина, 1994. — 416 с.
10. Мамадалиев А.М. Зависимость исходов черепно-мозговой травмы от длительности нарушения сознания // Актуальные вопросы нейротравматологии. — М., 1988. — С.107-111.
11. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред.Б.В. Гайдара. — СПб: Гиппократ, 2002. — 648 с.
12. Селье Г. Концепция стресса, как мы ее представляем в 1976 году // Новое о гормонах и механизмах их действия. — К., 1977. — С.27-51.
13. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с англ. — М.: Медгиз, 1960. — 254 с.
14. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы / И.Г. Васильева, А.Н. Васильев, М.Р. Костюк и др.; Под ред. Е.Г. Педаченко.
— К.: ТОВ "Задруга", 1996. — 282 с.
15. Харченко В.Г. Прогноз результалв у хворих з важкою поGднаною черепно-мозковою травмою// Актуальш проблеми надання екстрено1 медично1 допомоги при нев1дкладних станах: Матер1али наук.-практ. конф. — К., 1995. — С.96.
16. Чабулов А., Амирханян С.Е. Компьютерно-томографическая семиотика травматических диффузных поражений мозга // Актуальные вопросы нейротравматологии. — М., 1988. — С.128-131.
17. Chiolero R. Berger M. Endocrine response to brain injury // New Horizons. — 1994. — V.28, N2(4).
— P.432-442.
18. Jeret J.S., Mandell M., Anziska B. et al. Clinical predictors of abnormality disclosed by computed tomography after mild head trauma // Neurosurgery.
— 1993. — V.32, N1. — P.9-15.
19. Koiv L., Merisalu E., Zilmer K. et al. Changes of sympatho-adrenal and hypothalamo-pituitary-adrenocortical system in patients with head injury // Acta Neurol. Scand. — 1997. — V.96, N1. — P.52-58.
20. Kraus J.F., McArthur D.L. Epidemiologic aspects of brain injury // Neurol Clin. — 1996. — V.14, N2.
— P.435-450.
21. Webster J.B., Bell K.R. Primary adrenal insufficiency following traumatic brain injury:a case report and review of the literature// Arch. Phys. Med. Rehabil.
— 1997. — V.78, N3. — P.314-318.
Содержание 17-кетостероидов и 17-кетогенных стероидов и их соотношение у больных с разными формами тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести ее течения и тактики лечения Нетлюх A.M. Обследованы 82 пострадавших в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Определяли содержание 17-кетостероидов (17-КС) и 17-кето-генных стероидов (17-КГС) в суточной моче больных, после чего вычисляли их соотношение (17-КС/17-КГС). Все пострадавшие после травмы были в коматозном состоянии — (8,1±0,2) балла по шкале ком Глазго, что обусловливало высокую летальность — 63,4%. Хирургическое вмешательство, предусматривающее удаление внутричерепной гематомы способствовало более ранней (на 7-10-е сутки после травмы) нормализации андрогенной и глюкокортикоидной функций коркового вещества надпочечников, что обусловливало уменьшение соотношения 17-КС/17-КГС в более поздние сроки (на 30-55-е сутки) как вследствие дефицита андрогенных гормонов, обладающих анаболическим действием, так и избытка глюкокортикоидов. У больных с тяжелым ушибом головного мозга, которых лечили консервативными средствами, выявлен относительный дефицит глюкокортикоидов на 7-10-е сутки, более позднее сбалансирование функций надпочечников (на 20-30-е сутки). Признаком неблагоприятного течения тяжелой ЧМТ являются чрезмерные разнонаправленные изменения уровня андрогенов, увеличение экскреции глюкокортикоидов, уменьшение их соотношения в ранние сроки (1-10-е сутки) после травмы. Такие различия характерны для тяжелой ЧМТ, независимо от ее преобладающей формы.
Level of 17-ketosteroids, 17-ketogenic steroids
and it's ratio in the ingured persons with severe brain trauma depending on its course and treatment Netlukh A.M. 82 paients with severe brain trauma were investigated in acute period of disease. The laboratory tests of 17-ketosteroids and 17-ketogenic steroids levels were carried out in daily urine with next evaluation of their ratio (17-KS/17-KGS). All patients after injury were in coma — (8,1±0,2) points by GCS. Surgical treatment with intra-cranial hematoma removal permitted the earlier (7-10 day) normalisation of androgenous and glucocorticoidal function of adrenal glands with decrease of 17-KS/17-KGS ratio 30-55 days after injury because of androgenes' deficit and glucocorticoids' spare. In patients with severe brain contusions revealed a glucocorticoids hormon deficit at 7-10 day and later (at 20-30 day) normalization of adrenal cortex function. The features of unfavourable course of injury are excessive oscillations of androgenes, increased level of glucocorticoids and decreased ratio 17-KS/17-KGS in early terms (1-10 day) after trauma.
