CC BY
23
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №1, 2004
УДК 616.831-001.31-036: 616.89
Динам1ка психопатолог1чних зм1н при вогнищевому забо1 лобово1 частки недом1нантно1 п1вкул1 великого мозку
Грищук О.1.
М1ська кл1н1чна л1карня швидко'1 медично1 допомоги, м.Льв1в, Укра1на
Обстежен! 28 потерп1лих з вогнищевим забоем головного мозку, локал1зованим в лобов1й частц1 недом1нантно1 п1вкул1 великого мозку. Досл1дження проводили з вико-ристанням методу комп'ютерно1 психод1агностики. У 96,4% хворих з вогнищевим забоем виявлен1 р1зноман1тн1 психопатолог1чн1 симптоми, зокрема, астен1чний симптомокомп-лекс, розлади 1нтелекту та мнестичних функц1й, тривожн1, депресивн1 порушення, зм1ни особистост1. Структура психопатолог1чного синдрому травматичного генезу залежить в1д пер1оду захворювання та локал1зац11 вогнища.
Ключов1 слова: черепно-мозкова травма, психопатолог1чт змти, комп'ютерна психод1агностика.
За даними ВООЗ, кшьшсть потершлих з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) щороку збшьшуеться на 2%. У колишньому СРСР частота ЧМТ дор1внювала 4 на 1000 населення [6], в УкраШ цей показник становить 4,0-4,2 на 1000 населення [5]. В середньому у 60-70% потерпь лих тсля травматичного ураження головного мозку виникае тимчасова непрацездатнють, часто з наступним встановленням групи швалщ-ност1 [3, 4]. Одним з значущих фактор1в, що зумовлюе високу частоту швалщизацп хворих з ЧМТ, е виникнення тих чи шших психопато-лопчних змш [1,2].
Шсля ЧМТ (зокрема, з вогнищевим забоем), залежно в1д ступеня тяжкост травми, вираже-ност1 деструктивних процеив та саногенетично! спроможност оргашзму у хворих виникають астешчний, експлозивний вар1анти психоор-гашчного синдрому, розлади штелекту, р1зш за ступенем та тривалютю. За даними л1тератури, астешчний вар1ант психооргашчного синдрому частше спостер1гають при ураженш шдшрково-стовбурових в1ддш1в головного мозку, клшшо-психопатолопчними ознаками його е тдвищена втомлювашсть, виснажливють уваги, сенситив-шсть, тривожнють, емоцшна лабшьшсть. При лобово-полюсно-базальнш локал1зацп вогнищ частше виникае експлозивний вар1ант психооргашчного синдрому, який характеризуеться рипдшстю псих1чних процес1в, обмеженням можливостей цшеспрямовано! д1яльност1, бру-тальнютю, его!змом, схильшстю до агресивних вчиншв. У подальшому переб1гу психооргашч-ного синдрому значне мюце поадають динамша штелектуального дефекту, тип розвитку осо-бистост та наявнють реактивних нашарувань: тривожних, депресивних тощо. Слщ зауважити, що та чи шш1 штелектуальш розлади прита-манш й хворим за астеничного вар1анта психооргашчного синдрому, проте, за експлозивного
вар1анта — вони бшьш виражеш
Втрата працездатност хворими з ЧМТ значною м1рою зумовлена наявшстю та ступенем штелектуального дефекту. Так, лише 55% пащентав з тяжкою ЧМТ здатш повернутися до попередньо! трудово! д1яльност1, 38% — внаслщок штелектуального дефекту втрачають професшний р1вень чи !м встановлюють групу швал1дност1 Проте, особливост формування психопатолопчних прояв1в у потерпших шсля ЧМТ 1, вщповщно, !х медико-сощальний прогноз недостатньо вивчеш
Мета досл1дження — вивчити структуру та динамшу психопатолопчних розлад1в у хворих з вогнищевим забоем недомшантно! швкул1 великого мозку залежно в1д етапу переб1гу травматично! хвороби.
Матер1али та методи досл1дження. Досл1д-ження основане на результатах обстеження 28 пащент1в вшом в1д 18 до 50 рошв з вогнищевим забоем головного мозку (вс1х чотирьох вид1в) в лобовш частщ недомшантно! твкул1, яких лжу-вали в клшщ1 1нституту нейрох1рургп 1м.акад. А.П.Ромоданова АМН Украши в перюд з 1998 по 2003 р. У 25 хворих недомшантна твкуля великого мозку була правою (праворуш), у 3 — л1ва (л1воруш).
У дослщженш використовували комп'ютерний психод1агностичний метод, розроблений спшьно з пращвниками кафедри психологи та псих1атрп Нацюнального медичного ушверси-тету 1м.О.О.Богомольця.
Для роз'яснення задач досл1дження використовували наступш методи:
1. коректурну пробу — для вивчення кон-центрацп уваги, стомлюваност1; 2. прогресивш матриц Равена — для досл1дження р1вня штелекту (Щ); 3. пробу на запам'ятовування 10 сл1в — для вивчення розлад1в пам'ят1; 4. опитувальник депресп Бека; 5. шкалу тривоги
Дuнaмiкa ncuxonamoлoгiчнux змт при вoгнuщeвoмy çaàoï ëoàoeoï 4acmêu нeдoмiнaнmнoï niâêyëi.
45
Cпiлбepгa; 6. шicтнaдцятифaктopний oco6^^C-тний oпитyвaльник Keттeллa.
Koжнoгo пaцieнтa oбcтeжyвaли тpичi: y гocтpoмy, пpoмiжнoмy тa вiддaлeнoмy пepioдax зaxвopювaння.
Результати та ïx обговорення. Пiд чac пepвиннoгo oбcтeжeння y 27 (96,4%) пoтepпi-лиx виявлeнi piзнi пcиxoпaтoлoгiчнi cимптoми, шр нa 12,4% бiльшe, нiж пpи ypaжeннi aнa-лoгiчниx вiддiлiв дoмiнaнтнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy. У 82% пoтepпiлиx вiдзнaчeнo виpaжeнy acтeнiю, y 64% — oзнaки eкcплoзивнocтi, y 71% — пoмiтнe знижeння iнтeлeктy, y 82% — знижeння пaм'ятi. Ц пoкaзники знaчнo пepeвищyвaли aнaлoгiчнi y xвopиx з ypaжeнням дoмiнaнтнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy.
Acтeнiчний cимптoмoкoмплeкc y гocтpoмy пepioдi ЧMT cпocтepiгaли y 23 (82,1%) xвopиx. 3a дaними cтpyктypнoгo aнaлiзy acтeнiï з викopиcтaнням кopeктypнoï пpoби y бiльшocтi xвopиx (20 з 23) виявлeнe знaчнe знижвння як кoнцeнтpaцiï yвaги (iндeкc K), тaк i тeмпiв дiяльнocтi (iндeкc A) тa пepeключeння (iндeкc C). У 3 xвopиx в cтpyктypi acтeнiï пepeвaжaли та чи iншi poзлaди кoнцeнтpaцiï yвaги, a тaкoж тeмпiв дiяльнocтi. Kpiм тoгo, пiд чac пpoвe-дeння тecтoвиx зaвдaнь вiдзнaчaли iнepтнicть пaцieнтiв, низьку зaцiкaвлeнicть в ycпiшнocтi дocлiджeння, бaйдyжicть дo йoгo кiнцeвиx peзyльтaтiв. Пpи пoдaльшoмy oбcтeжeннi (y пpoмiжний i вiддaлeний пepioди ЧMT) raoCTepi-гaли нeзнaчний peгpec циx тpьox пpoявiв acтeнiï. Taк, y вiддaлeнoмy пepioдi y 18 (64%) ощенив cлaбicть кoнцeнтpaцiï yвaги збepiгaлacь мaйжe нa пoпepeдньoмy piвнi, лишб y 5 (28%) — otoc-тepiгaли ïï пoлiпшeння.
Taким чинйм, нeзвaжaючи нг вiднocнy лeгкicть y дeякиx пoтepпiлиx тpaвмaтичнoгo ypaжeння гoлoвнoгo мoзкy, y знaчнoï чacтини тaкиx xвopиx acтeнiчнi cимптoми збepiгaлиcя нaвiть y вiддaлeнoмy пepioдi ЧMT. Пiд чac пpo-вeдeння кoмп'ютepнoï тoмoгpaфiï (KT) гoлoвнoгo мoзкy y 86% xвopиx вiдзнaчeнo пoзитивнy динaмiкy, щo пiдтвepджye пoлoжeння пpo вiдcyтнicть cтiйкoï кopeляцiï мiж тяжкicтю мopфoлoгiчниx змiн тa виpaжeнicтю клiнiчниx пpoявiв пaтoлoгiчнoгo пpoцecy.
Пiд чac вивчвння poзлaдiв iнтeлeктy (зa пoкaзникaми IQ) y гocтpoмy пepioдi y 13 (48%) пoтepпiлиx виявлeний гpaничний piвeнь iнтe-лeктy, y 4 (14%) — poзyмoвий дeфeкт, щo вiдпoвiдaв cтyпeню oлiгoфpeнiï; в 11 (39%) пaцieнтiв piвeнь iнтeлeктy був y мeжax нopми. Пpи цьoмy cлiд вiдзнaчити нacтyпнi двa фaкти. Пo-пepшe, y гocтpoмy пepioдi y пoтepпiлиx нe cпocтepiгaли "xopornoï нopми" пoкaзникiв iнтe-лeктy. Пo-дpyгe, пopyшeння iнтeлeктy гpaнич-того piвня cпocтepiгaли y xвopиx з всгнищввим
зaбoeм тaк звaнoгo ^pooro виду з пoлюcнoю лoкaлiзaцieю зa вiдcyтнocтi вoгнищeвиx змiн зa дaними eлeктpoeнцeфaлoгpaфiï. Heзвaжaючи нa клiнiчнy лeгкicть cтyпeня зaбoю гoлoвнoгo мoзкy, peгpeдieнтнa динaмiкa iнтeлeктyaльниx фyнкцiй вiдзнaчeнa лишe y 7 (29%) пaцieнтiв, y вiддaлeнoмy пepioдi ЧMT y ниx дocягнyтий piвeнь "xopornoï нopми". 3 mmoro бoкy, y 43% ощенив з зaбoeм тaк звaнoгo ^pooro виду cпocтepiгaли piвeнь "низь^'х нopми" з пoдaль-шoю пoзитивнoю динaмiкoю лишe y 2 з ниx.
Taким чинoм, пpи вoгнищeвoмy тpaвмaтич-нoмy ypaжeннi лoбoвoï чacтки нeдoмiнaнтнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy виявлeнi tpó6Í TOpy-шeння iнтeлeктy в гocтpoмy пepioдi тpaвми. У пoдaльшoмy лишe y нeзнaчнoï кiлькocтi xвopиx iнтeлeктyaльнi якocтi дocягли пpeмopбiднoгo piвня. Низь^ чacтoтa пoзитивнoï динaмiки вiднoвлeння iнтeлeктyaльниx пopyшeнь в пopiв-няннi з тaкoю y xвopиx з ypaжeнням дoмiнaнтнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy га^чить пpo вaжливicть лoкaлiзaцiï пaтoлoгiчнoгo вoгнищa з oглядy нa фyнкцioнaльнy acимeтpiю гoлoвнoгo мoзкy.
Пopyшeння мнecтичниx функцш виявлeнe y 23 (82%) пoтepпiлиx. Чacтiшe (y 68% xвopиx) cпocтepiгaли poзлaди кopoткoтpивaлoï пaм'ятi вжв y гocтpoмy пepioдi ЧMT. У пoдaльшoмy пoлiпшeння кopoткoтpивaлoï пaм'ятi вiдзнaчeнe лишe y 8 (29%) oбcтeжeниx. У бiльшocтi xвopиx пopyшeння кopoткoтpивaлoï пaм'ятi бyлo cтiйким. Tiльки y 3 (11 %) xвopиx cпocтepiгaли пoлiпшeння мнecтичниx фyнкцiй y вiддaлeнoмy пepioдi ЧMT. 3a дaними KT гoлoвнoгo мoзкy y циx xвopиx виявлeний вoгнищeвий зaбiй ycix чoтиpьox видiв, a вiдмiннocтi cтyпeня тяжкocтi ypaжeння нe впливaли нa динaмiкy poзлaдiв кopoткoчacнoï пaм'ятi. Дeфeкти тpивaлoгo зaпaм'ятoвyвaння y гocтpoмy пepioдi виявлeнi y 12 (43%) xвopиx. Пpи пoдaльшoмy cпocтepeжeннi пoлiпшeння фyнкцiï дoвгocтpoкoвoï там'ят y пpoмiжнoмy пepioдi ЧMT зaфiкcoвaнe y 7 (25%) пaцieнтiв, y вiддaлeнoмy — y 8 (28%).
Iнтepпpeтaцiя oтpимaниx дaниx дoзвoляe пpипycтити, щo пpи тpaвмaтичнoмy ypaжeннi лoбoвoï чacтки нeдoмiнaнтнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy вiдбyвaeтьcя мoдaльнo-нecпeцифiчнe пopyшeння пaм'ятi. Пpи ньoмy нacaмпepeд TOpy-шyeтьcя фiкcaцiя iнфopмaцiï бyдь-якoï мoдaль-нocтi, винитае блoк пpoгpaмyвaння, peгyляцiï й кoнтpoлю зa пepeбiгoм пcиxiчниx пpoцeciв.
Дeпpecивнi poзлaди в гocтpoмy пepioдi ЧMT виявлeнi y 10 (36%) ощенив, зoкpeмa, y 3 — лeгкoгo cтyпeня, y 7 — пoмipнoгo. У пpo-мiжнoмy пepioдi ЧMT y 8 (80%) xвopиx дeпpe-cивнi cимптoми пoглиблювaлиcь, y вiддaлeнoмy пepioдi, xoчa i нe cпocтepiгaли пoдaльшoгo пpo-гpecyвaння дeпpeciï, пpoтe, ïï cтyпiнь нe змeн-шyвaвcя. Пoтepпiлi cкapжилиcя нa пpoгpecyючe
46
Грищук O.I.
невдоволення собою, тугу, обмеження iHTepe-ciB, склaдностi шд час спiлкувaння з piдними, колегами по pоботi, знайомими, погipшeння сну й апетиту. Проте, çi oniB piдниx виявлено, що таш змши виникли значно paнiшe, але маску-вались iншими симптомами i лише у мipу вщ-новлення штелектуальних функцiй дeпpecивнi симптоми починали туpбувaти xвоpиx.
Пpи доcлiджeннi piвня тpивожноcтi у xвоpиx з вогнищевим забоем недомшантно! пiвкулi великого мозку з викоpиcтaнням шкали Спш-бepгa вщповщш змiни виявлeнi у 15 (53%) з ниx. Пpи поpiвняннi з цими показниками у xвоpиx з тpaвмaтичним уpaжeнням домiнaнтноï пiвкулi великого мозку виявлено доcтовipно меншу виpaжeнicть тpивоги та ïï подальшо! динамжи. Так, за даними KT, за пepшого виду вогни-щевого забою недомшантно! пiвкулi великого мозку у 68% xвоpиx виpaжeнicть тpивожниx cимптомiв не збiльшувaлacь, за уpaжeння домь нантно! пiвкулi у 72% потepпiлиx таку динaмiку cпоcтepiгaли пpи бшьш тяжкому забо! — дpу-гого та тpeтього видiв. Це зумовлене слабкою здатнютю xвоpиx з уpaжeнням нeдомiнaнтноï пiвкулi до тpивожниx pea^ié внacлiдок aпaтiï, eйфоpiï та зниження штелектуально-мнестич-ниx peaкцiй. В подальшому, за peгpeдieнтного пepeбiгу тpaвмaтичноï xвоpоби, здaтнicть потepпiлиx до тpивожниx pea^rn вщновлюва-лась i коpeлювaлa з виpaжeнicтю дeпpecивниx pозлaдiв, aкцeнтуaцiï особистосп, полiпшeнням iнтeлeктуaльниx функцiй.
Розлади особистост за даними опитуваль-ника Кеттелла вiдзнaчeнi у 18 (64%) пащенлв. У 83% з ниx виявлеш змiни за фaктоpом А (—) — cизотимiя, яка у 96% cпоcтepeжeнь поедну-валась з такими фaктоpaми, як: Е (—) — кон-фоpмнicть, H (—) — тpeктiя, О (+) — гiпотимiя. Ц змiни оcобиcтоcтi виявляли у пpомiжному пepiодi ЧМТ та були стшкими у вiддaлeному пepiодi у 15 пащенив. Зaлeжнicть змiн осо-биcтоcтi вiд виду вогнища забою не виявлена. Tarax пaцieнтiв xapaктepизувaли зниженням cпонтaнноcтi й aктивноcтi. Вони були малошшда-тивнi, уникали спшкування, cтpaшилиcя всього незвичного та нового. Гнучшсть та честолюбс-тво у ниx значно зменшувались. Taкi пащенти часто пpaцюють як пiдлeглi, в бaгaтьоx з ниx знижуеться пpофeciйний piвeнь. Пpaцюють вони, xоч peгуляpно i достатньо, пpотe, без нaтxнeння. У бiльшоcтi з ниx зникае xобi, яке було до ЧМТ, обмежуеться коло знайомств. Haвiть повсякденш cпpaви ïx цiкaвлять менше.
Подpужнe життя зовнi не поpушуeтьcя, бшь-шicть з ниx докладають зусиль для пiдтpимaння cтоcункiв з шлюбним пapтнepом. Таким чином, у вщдаленому пepiодi ЧМТ з пcиxопaтологiч-ниx ознак тpaвмaтичноï xвоpоби пepeвaжaють cвоepiднi змiни оcобиcтоcтi у виглядi CTepTOÏ aпaтiï, гiпобулiï, aутизaцiï, гiпотимiï.
Висновки. 1. Аcтeнiчний симптомокомплекс, cпpичинeний вогнищевим забоем недомшант-ноï пiвкулi великого мозку, xapaктepизуeтьcя значною cтiйкicтю i пepeвaжae у вiддaлeному пepiодi тpaвмaтичноï xвоpоби.
2. Вiдновлeння iнтeлeктуaльниx функщй у xвоpиx з уpaжeнням нeдомiнaнтноï пiвкулi великого мозку вiдбувaeтьcя riprne, нiж за тpaвмaтичного уpaжeння, локaлiзовaного у домiнaнтнiй пiвкулi.
3. Пpи вогнищевому зaбоï нeдомiнaнтноï пiвкулi з мнecтичниx pозлaдiв у xвоpиx œpe-важають поpушeння коpоткочacноï пaм'ятi.
4. Для потepпiлиx з тpaвмaтичним уpa-женням нeдомiнaнтноï пiвкулi великого мозку бшьш xapa^eprn дeпpecивнi симптоми, шж тpивожнi.
5. У бiльшоcтi xвоpиx пicля вогнищевого забою нeдомiнaнтноï пiвкулi великого мозку фоpмуютьcя cвоepiднi pозлaди оcобиcтоcтi.
Список л^ератури
1. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психические нарушения при черепно-мозговой травме // Руководство по психиатрии: В 2 т./ Под ред. А.С.Тиганова.—М.: Медицина, 1999.—Т.2.—С.156-194.
2. Доброхотова Т.А., Брагина H.H., Зайцев О.С., Ураков С.В. Значение нейрохирургии в изучении соотношений "мозг-психика" //Журн. неврологии и психиатрии.-1998.—№5.—С.4—11.
3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: В 2 т. — М.: Медицина, 1998. — Т.1.
— 550 с.
4. Педаченко Е.Г., Антоненко В.Г. Критерии про-
гнозирования ушибов головного мозга // Науч. конф. нейрохирургов УССР. — Одесса, 1984.
— С. 81-82.
5. Педаченко Е.Г., Морозов А.М. Стан i перспек-тиви оргашзацшного вдосконалення в УкраЧш спецiалiзованоï допомоги при черепно-мозковш травмi // I з^'зд нейрохiрургiв Украïни. — К., 1993. — С.10.
6. Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б. Травма центральной нервной системы // Всесоюз.науч.- практ. конф. — Одесса, 1991.
— С.9-11.
Динамгка психопатологгчних змгн при вогнищевому забог лобовог частки недомЫантног niâêyëi.
47
Динамика психоэмоциональных расстройств
при очаговом ушибе лобной доли недоминантного полушария большого мозга Грищук О.И.
Обследованы 28 пострадавших с очаговым ушибом головного мозга, локализованным в лобной доле недоминантного полушария большого мозга. Исследование проводили с использованием метода компьютерной психодиагностики. У 96,4% больных с очаговым ушибом обнаружены различные психопатологические симптомы, в частности, астенический симптомокомп-лекс, нарушения интеллектуально-мнестических функций, тревожные, депрессивные нарушения, изменения личности. Структура психопатологического синдрома травматического генеза зависит от периода заболевания и локализации травматического очага.
Dynamics of psychopathology after focal frontal lobe no dominant hemisphere head injury Hryshchuk O.I. According to performed analysis of indeces of 28 patients with frontal lobe dominant hemisphere head injury difference psychopathology syndromes discovered in 96,4% cases by computer psychognosis method. It is first of all disorders of memory and IQ, depression, cerebrasthenia and difference kind of psychopathia. We showed definitive dependence between localization of injury and kind of psychopathology syndromes. Appearing this disorders gives us possibility to predict the prognosis and to create circumstances for effective rehabilitation, promotes improving of the level of life.
Комментарий
к статье Грищука О.И. "Динам/ка психопатолог/чних симптом/в при вогнищевому забоТлобово'/' частки недом/нантноУ п/вкул/ великого мозку"
Несмотря на большой фактический материал и кажущуюся внешнюю простоту проблемы так называемого органического поражения головного мозга, в том числе посттравматического, это направление, на мой взгляд, в медицине недостаточно разработано.
С одной стороны, такое положение обусловлено тем, что один объект — "посттравматического больного" обследуют специалисты различного профиля: нейрохирург, невропатолог, нейропсихолог, психиатр, клинический психолог, которые не могут найти общего языка. То, что для нейрохирурга является частностью, несущественным признаком, для психиатра может оказаться не только значимым диагностическим признаком, но, что особенно важно, существенным прогностическим фактором, определяющим реабилитацию и дальнейшую судьбу пациента.
С другой стороны, единая травматическая болезнь, то есть единый психобиологический процесс специалисты различного профиля "растаскивают" на искусственно выделенные фрагменты. А "болезнь" как сущность не зависит от наших договорных нозографических схем.
Сам травматический процесс не так прост. Ведь до сих пор не решен кардинальный вопрос: какие факторы определяют прогредиентность заболевания: от астенического варианта психоорганического синдрома до грубой деменции. Кроме того, любой патологический процесс, в том числе травматический, протекает с периодами компенсации и декомпенсации. При этом на фоне компенсации неврологических признаков нередко возникает психическая декомпенсация, ухудшая впоследствии и течение неврологического процесса.
Рассматривая травматический процесс, следует принять следующую схему динамики его психопатологических проявлений.
В острейшем периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) ведущими симптомами являются различные типы "выключенного" сознания (сопор, кома, апаллический синдром) как признаки общебиологической реакции.
В остром периоде ЧМТ существуют два ведущих симптома: оглушение как общебиологическая реакция; синдромы нарушенного сознания (делирий, спутанность) — как видоспецифическая (антропологическая) биологическая реакция.
В восстановительном периоде ЧМТ на основе общебиологической реакции оглушения формируется так называемый "острый психоорганический синдром", который характеризуется такими общебиологическими признаками, как астения, аффективная взрывчатость, эйфория, интеллектуальная несостоятельность. А видоспецифичными (антропогенными) симптомами являются сверхценные, паранойяльные построения, которые входят в структуру острого параноидного синдрома.
В отдаленном периоде ЧМТ клинические признаки травматической болезни определяют различные варианты личностного развития, а общебиологические факторы (астения, эйфория, интеллектуальный дефект) выполняют роль биологической почвы. В этом отношении интересно проследить соотношение этих биологических факторов (а не депрессии, параноида и др.) с локализацией травматического очага, скоростью его возникновения и возрастом больного.
Канд. мед. наук Ю.Ю.Чайка Институт неврологии,психиатрии и наркологии АМН Украины
