CC BY
49
104
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2001
УДК 616.831—001:572.7
Структурно-морфолопчш змши при черепно-мозковш травм1 з незначними клш1чними проявами
Полщук М.С., Рижий В.А., Пол1щук Л.Л., Скляр Р.В., Данацко В.В., Витриховська О.М., Гритв Ю.В., Литвиненко А.Л.
Ки!вська обласна клЫчна лжарня, м. Ки!в, Украша
Ключовг слова: черепно-мозкова травма, магнгтно-резонансна томографгя, комп'ютерна томографы, крово-вилив, вогнище гшемИ, свгдомгсть, струс головного мозку, головний мозок.
Вступ. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) е одшею з найпоширешших форм травматичного ушкодження людського оргашзму. Частота 11 ко-ливаеться в1д 2 до 4 на 1000 населення, залеж-но в1д репону [1,3,6].
Бшьшу частину ЧМТ (70—80%) становлять легш ушкодження — струси та забиття легкого ступеня [1,4]. До тепер1шнього часу п1д струсом розумдать найлегшу за переб1гом функцюналь-но оборотну форму ЧМТ, при якм вщсутш мак-роскошчш змши головного мозку, а КТ та МРТ не виявляють порушень стану як мозково! ре-човини, так 1 лжворопровщних та лжворомют-ких структур. Патоморфолог1чно при струа головного мозку (СГМ) макроструктурш змши також не визначаються. Вони можуть з'являти-ся тшьки на субкл1тинному р1вш у вигляд1 пе-ринуклеарного тигрол1зу, наводнення, ексцен-тричного положення ядер нейрошв, елемент1в хроматолизу, набряку нейроф1брил. Електрон-на мжроскопш виявляе ушкодження клггинно! мембрани, мггохондрш та шших органел [1]. Вивчення експериментального струсу головного мозку (ЕСГМ) [2,7] показало, що при цьому р1зко змшюються структура нейрошв та глп, а також нейроно-гл1альш стввщношення. При ЕСГМ закономерно з'являються субмжроскошчш структурно-функцюнальш змши, котр1 в час-тини тварин набувають стшкого характеру з властивою динамжою як у простора, так 1 в чаа. Основною м1шенню ушкодження при ЧМТ е клггинш мембрани.
Струс головного мозку д1агностуеться на тдстав1 даних клшжи та додаткових методик обстеження. Значш труднощ1 спостер1гаються при д1агностиц1 та експертиз1 саме так звано! легко! форми ЧМТ, що характеризуется не-значними проявами, — струсу головного моз-ку. М.С.Полщук, Т.П.Верхоглядова, А.СЛюовий, В.А.Шевчук (1996); А.П.Ромоданов, О.В.Копйов (1985) тдкреслюють необхщнють розробки но-вих д1агностичних та прогностичних критерпв ЧМТ на основа вивчення функцюнування клю-чових мехашзм1в клггинно! саморегуляцп.
У даний час з'явилась можливють прижит-тево виявляти структурно змши головного мозку навиъ при легких формах ЧМТ. М.£.Поль щук та сп1вавтори (1996) д1агностували структурно змши головного мозку у дней за даними МРТ при анал1з1 струив головного мозку.
Матергали та методи дослгдження. Про-анал1зовано результати спостереження за 553 хворими у гострий перюд ЧМТ, котр1 перебу-вали на лшуванш в нейрох1рург1чному вщдшенш Кшвсько! обласно! клИчно! лжарш протягом 1999 р. Вс1м хворим в ургентному порядку, а при необх1дност1 1 в динамщ, проводили комплексне обстеження: вивчали невро-лог1чний, загальносоматичний стан,застосову-вали магн1тно-резонансну томограф1ю, огляд окул1ста. МРТ проводили на апарат1 ф1рми "РЫИрБ" 1з середньою величиною постойного магнитного поля 0,5 Тл. Зображення одержува-ли в Т1- та Т2- режимах.
При анал1з1 складу потерп1лих було заф1к-совано переважну к1льк1сть хворих 1з забиттям головного мозку — 349 (63%). У 184 1з 349 пащенлв забиття мозку супроводжувалося його стисненням (53%). У 165 хворих (47%) не було ознак стиснення головного мозку. 204 особи(39%) л1кувалися з приводу струсу головного мозку, 50% з них мали травму без втрати св1домост1. 1х госп1тал1зовано через 4—6 дн1в п1сля травми при наростаючому головному болю. Вогнищева невролог1чна симптоматика була в1дсутня. Вс1 ц1 пащенти з групи 204 потерп1лих виписаш 1з кл1н1ки з пол1пшенням стану.
Детальний анал1з стану у динам1ц1 проведено 94 хворим, госп1тал1зованим у кл1н1ку при св1домост1, без чггко! вогнищево! симптоматики, з диагнозом струсу головного мозку. За ШКГ свщомють у цих хворих оцшювалася в 14—15 бал1в, рентгенолог1чно та за даними люмбаль-но! пункц1! патолог1! виявлено не було. У 58 хворих при МРТ встановлено вогнищев1 змши, котр1 в1дображено в таблиц1.
Ус1 оболонков1 гематоми, за даними МРТ, проявлялись ознаками компрес1! мозку. У 3 хво-
Cmpyкmypнo-мopфoлoгiчнi змiнu npu чepenнo-мoзкoвiй mpaвмi з нeзнaчнuмu клiнiчнuмu npoявaмu
105
Гематоми Гiдроми Нашарування KpoBi над мозком Геморапчт забиття
внутрiшньо- M03K0Bi етдуральт cубдурaльнi одиночнi множинт з сукупною дieю
б l S 2 9 14 10 2
pиx внyтpiшньoмoзкoвi гeмaтoми викликяли мac-eфeкт, y 2 пящентш зябиття cyпpoвoджy-вaлocь oзнaкaми кoмпpeciï мoзкy. 3 пpивoдy гeмaтoм пoтepпiлим бyлo пpoвeдeнo oпepaтивнi втpyчaння.
Xapaктepними iлюcтpaцiями дo cкaзaнoгo мoжyть 6ути нaвeдeнi випиcки з icrapm xeo-po6 cпocтepeжyвaниx тщен™.
Xeopuü C-ko В., 20 poêie.
3.12.1999 p. дicтaв тpaвмy гoлoви пpи пaдiннi з виcoти влacнoгo зpocтy. Cвiдoмocтi нe втpa-чaв. В ÔPË y ньoгo дiaгнocтoвaнo cтpyc гoлoв-нoгo мoзкy. У зв'язку з нapocтaючим гoлoвним бoлeм, нyдoтoю нaпpaвлeний нa кoнcyльтaцiю дo нeйpoxipypгa.
Oö'eKmuem дат: cвiдoмicть oцiнювaлacь y 15 бaлiв зя Ш^Г, SpHNy — в oбидвi еге^ни дpiбнopoзмaшиcтий, пoзитивний cимптoм Ma-piнecкy-Poдoвiчi, cyxoжильнi тя пepiocтaльнi peфлeкcи К = S, пapeзiв нeмae. Пpoвeдeнa MPT виявиля пiдгocтpy cyбдypaльнy гeмaтoмy (pиc.1).
Xeopuü К-юк В., 30 poêe.
2.12.1999 p. звepнyвcя дo нeйpoxipypгa зi cкapгaми ня гoлoвний бiль y пpaвiй пoлoвинi гoлoви. Tpaвмy oтpимaв 18.07.1999 p. в peзyль-тaтi пaдiння з витоти влacнoгo зpocтy. Cвiдo-мocтi те втpaчaв.
Oö'eKmuem дат: cвiдoмicть нeзaтьмapeнa, 15 бaлiв зя ШKГ, дpiбнopoзмaшиcтий SpHNy, cимптoм Mapiнecкy-Poдoвiчi з o6ox cтopiн, peф-лeкcи S= К, пapeзiв нeмae. Пpoвeдeнa MPT ви-явиля пiдгocтpy cyбдypaльнy гeмaтoмy (p^.2).
Puc.l. Пiдгocтpa cyбдypaльнa гeмaтoмa
Xeopw Ш-л Ю, 21 piê.
Tpaвмy oтpимaв 25.10.1999 p. пiд чac дopoж-ньo-тpaнcпopтнoï пpигoди. Cвiдoмocтi те втpa-чяв. 3 пepeлoмoм creraa гocпiтaлiзoвaний в тpaв-мaтoлoгiчнe в^д^ння, oглянyтий нeйpoxipyp-гoм. Cвiдoмicть те rapyrnern (15 бaлiв зя Ш^Г), вoгнищeвoï cимптoмaтики нe виявлeнo. C^p-житьcя ня пocтiйний гoлoвний бшь. Пpoвeдeнa MPT виявиля мнoжиннi зябиття бaзaльниx вiддiлiв гoлoвнoгo мoзкy (p^.3).
Xeopuü Ca-к Г., 37 poêie.
28.09.2000 p. oтpимaв тpaвмy гoлoви. Cвiдo-мocтi нe втpaчaв. В ÔPË гocпiтaлiзoвaний з дiaг-нoзoм cтpycy гoлoвнoгo мoзкy. Пящент œap-житьоя ня cтiйкий гoлoвний бiль пpи нeпopy-шeнiй ra^a^ocn (15 бaлiв зя ШKГ), бeз вoгни-щeвoï cимптoмaтики. Пpoвeдeнa MPT виявиля мнoжиннi зябиття бaзaльнoï тя кoнвeкcитaль-нoï лoкaлiзaцiï (pиc.4).
Oбгoвopeння oдepжaнux peзyлъmamiв. Пpo-вeдeнi клЫчш cпocтepeжeння зя xвopими з лeг-кoю 4MT cвiдчaть, щo пpи викopиcтaннi cy-чacниx мeтoдик oбcтeжeння y чacтини пoтepп-iлиx з дiaгнoзoм CГM (y 58 iз 94) виявляютьоя cтpyктypнi змiни y виглядi внyтpiшньoчepeп-ниx гeмaтoм (y 21), гiдpoм (y 2) тя гeмopaгiчниx зaбиттiв з cyкyпнoю дieю ня мoзoк (y 2). Ta^ y 25,5% xвopиx були змши, щo вимягяли дифe-peнцiйoвaнoгo xipypгiчнoгo i мeдикaмeнтoзнoгo лгнувяння. У pernra (33 xвopиx) мяли мicцe вoг-нищeвi змiни мoзкy тя нaшapyвaння кpoвi няд ним, щo вкaзyвaлo ня зябиття гoлoвнoгo мoзкy.
Taким чинoм, клiнiчний пepeбiг 4MT з те-знячними клiнiчними пpoявaми y ocí6 мoлoдoгo вiкy cyпpoвoджyвaвcя cepйoзними cтpyктypни-ми змiнaми, кoтpi мoжyть бути виявлeнi зя дoпoмoгoю MPT aбo KT з вeликoю дiaгнocтич-нoю здaтнicтю.
Пpoвeдeнi дocлiджeння щo дiaгнoз
CГM мoжнa вист-являти тiльки пpи вiдcyтнocтi cтpyктypниx змш мoзкy тя йoгo oбoлoнoк.
У цьoмy плaнi xoтiлocя б пiдкpecлити, щo вci xsopi з 4MT iз втpaтoю cвiдoмocтi, a тя-кoж пpи тpивaлoмy чи нapocтaючoмy гoлoв-нoмy бoлю пoтpeбyють вceбiчнoгo (MPT-, AKT) oбcтeжeння з мeтoю визнaчeння змгн мoзкy й уточтення дiaгнoзy. Öe нe тшьки мяе вeликe дiaгнocтичнe, лiкyвaльнe чи e^^pTOe знaчeн-ня, aлe й е нaдзвичaйнo вяжливим для пpo-гнoзyвaння нacлiдкiв 4MT.
Moжливo, caмe cтpyктypнi змгни мoзкy, пo-pяд з фyнкцioнaльними , зyмoвлюють вeликий
106 Полщук М.С., Рижий В.А., Полщук Л.Л., Скляр Р.В., Данацко В.В. та тншг
Рис.2. Шдгостра субдуральна гематома справа
процент швалдазацп внаслщок легко! ЧМТ.У зв'язку з цим до виставлення остаточного д1аг-нозу вах хворих з травмою голови доцшьно роздшити на групи з низьким, середшм та ви-соким ризиком розвитку внутршньочерепних ускладнень, що визначае послщовшсть та об-сяг д1агностичних заход1в. Ознаками середнього ризику виникнення внутргшньочерепних ускладнень при травм1 голови слщ вважати втрату або зниження р1вня свщомоста, наростаючий або стшкий головний бшь, алкогольну чи шшу штоксикащю, шслятравматичш епшептичш приступи, недостатню пошформованють про травму, вш до 2 рошв, повторне блювання, шслятравматичну амнезда, перелом основи черепа, важку травму лицевого скелета, тдоз-ру на побиття дитини батьками.У цих випад-ках потерпш потребують не тшьки неврологь чного огляду, але й КТ-обстеження.
На закнчення можна сказати, що наш знан-ня про черепно-мозкову травму грунтуються на сучасних досягненнях науки i техники i в по-дальшому поглиблюватимуться, що, безумов-
но приведе до перегляду деяких положень сто-совно лжування пащентш з ушкодженням головного мозку.
Висновки. 1. Травма головного мозку з ви-раженими структурно-морфолопчними змша-ми може мати клЫчний перебег без мшмаль-них розладiв свiдомостi та вогнищево! невро-логiчноi симптоматики або з ними.
2. Тшьки сучасш методи обстеження (АКТ з високою здатшстю до диференщацп та МРТ) дозволяють прижиттево виявити у потерпiлих структурно-морфолопчш змiни черепа i мозку при його травма
3. Усiм хворим з черепно-мозковою травмою, у котрих юнуе середнм та високий ризик розвитку внутрiшньочерепних ускладнень, доцшьно проводити АКТ- або МРТ- обстеження, оскшьки це мае важливе не тшьки дiагностич-не чи експертне, але й прогностичне значення.
4. Остаточний дiагноз характеру та локаль зацп ушкоджень мозку при ЧМТ можливий тшьки у разi зiставлення результата клшчних i нейровiзуалiзуючих (АКТ-, МРТ-) дослщжень.
Е'М L5
FH9heac
Структурно-морфоАогЬчш змни при черепно-мозковш mpaeMi з незначними клгтчними проявами 107
5L Ы
О
'Т.
\
kl
PL -11 -nflh
Список л1тератури
1. КоноваАов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.Д. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме.—М.: Антидор, 1998.—Т.1.— С.54—58.
2. Копйов О.В. Ультраструктурний та ультра-цитох1м1чний анал1з експериментального струсу мозку: Автореф. ... докт. дис.—Кшв, 1988.—46 с.
3. Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., и др. Принципы, алгоритмы и стандарты неотложной нейрохирургической помощи при острой черепно-мозговой травме// Укр. мед. альманах.—1999.—№3.—С.73—78.
4. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Оёьхов В.М. Особенности оказания диагностической и лечебной помощи при острой черепно-мозговой травме в сельской местности// Бюл. Укр. асощацп нейрох1рурпв.—1998.— Вип.7.—С.70—72.
5. Потщук М.С., ВерхогАядова Т.П., Лковий А.С., Шевчук О.М. КлШчна та судово-медична експертиза черепно-мозкових ушкоджень.— К., 1996.—117 с.
6. ПоАищук Н.Е., Педаченко Г.А., ПоАищук Л.Л. Алкогольная интоксикация в клинике неотложной нейрохирургии и неврологии. —К., 2000.— С.205.
7. Ромоданов А.П., Копьев О.В. Существует ли сотрясение мозга? В кн.: Материалы второго совместного симпозиума советских и немецких нейрохирургов.—Йена, 1981.
Структурно-морфологические изменения при
черепно-мозговой травме с незначительными клиническими проявлениями
ПоАищук Н.Е, Рыжий В.А., ПоАищук Л.Л., СкАяр Р.В, Данацко В.В, Витриховская О.М., Грынив Ю.В., Литвиненко А.Л.
Статья основана на анализе данных наблюдения за
553 больными с ЧМТ в острый период. Больные прошли
неврологическое обследование ,всем произведена МРТ
в динамике, у части больных(440 чел.) применялась ЛП. Наиболее часто(62%) выявлялись ушибы головного мозга, которые больше чем в половине случаев (53%) сопровождались компрессией мозга.
204 больных(38%о) поступили в клинику с диагнозом сотрясения головного мозга. Произведен детальный анализ результатов обследования 94 больных, у которых при поступлении не были нарушены сознание и очаговая неврологическая симптоматика — сознание соответствовало 14— 15 баллам по ШКГ. У 58 из них при помощи МРТ выявлены очаговые внутричерепные и мозговые изменения: гематомы и гидромы — у 23, очаговые ушибы мозга — у 26 и напластования крови над мозгом— у 9 больных.
Таким образом, обследование больных с ЧМТ с применением МРТ высокой разрешающей способности позволяет выявить грубые структурные внутричерепные изменения и при легкой ЧМТ, что имеет важное диагностическое, прогностическое значение, дает возможность определить лечебную тактику и вызывает дискуссии о градации ЧМТ по степени тяжести.
Больных с ЧМТ со средним риском развития внутричерепных осложнений рекомендуется обследовать всесторонне , с применением современных нейровизуализующих методик.
Structural morphological changes for light brain injury
Polischuk M., Ryzhy B., Polischuk L., Sklyar R, Kanatsko B, Witrikhovskaya к., Gryniv Yu, Litvinenko A.L.
Analysis of 553 patients with light brain injury was done. The patients were investigated neurologically, all of them were investigated with MRI. For 440 patients we have done LP. Most frequently (62 %) we have met contusion of a brain, which more than in half of cases (53 %) were accompanied by compression of a brain.
204 patients (38 %) have admitted to the hospital with the diagnosis of brain concussion. The detailed analysis of 94 patients without change of conscious and neurological symptoms (GCS14—15). In 57 of them MRI have revealed intracranial changes. Hematomas and hydroms were revealed in 23, contusion of a brain in 26 and bedding of blood in 9 patients.
Thus, MRI investigation for patients with light brain injury allows to reveal rough structural intracranial changes, which have very important diagnostic and prognostic value, and determines medical tactics.
We recommend all patients with middle risk of intracranial complications evaluate with modern neurovisualising methods.
