CC BY
30
Укратсъкий иейрохгрург1чиий журнал, №4, 2002
59
УДК 616.831—005.1—089:616.12—008.331.1
Диференц!йоване видалення внутр!шньомозково! !нсульт-гематоми, зумовлено! артер!альною г!пертенз!ею
Демчук С.А.
Ки!вська медична академ!я телядипломно! осв!ти !м. П.Л. Шупика МОЗ Украши, Ки!вська м!ська кл!н!чна л!карня швидко! медично! допомоги
Ключов1 слова: виутр{шиъомозкова гематома, теулът-гематома, аспграцгя, малотравматичиг методы хгрургп.
Вступ. Судинн! захворювання головного моз-ку становлять значну частину в структур! зах-ворюваност!, !нвал!дност! та смертност! насе-лення.
За даними ВООЗ, частота виникнення инсульту в р!зних кра'шах коливаеться в!д 150 до 740 на 100000 населення, смертн!сть в!д !нсульту складае 12—15 % загально! смертност!. В Ук-ра!н! у 1996 р. !нсульт виявлений майже у 300 000 хворих [1,2]. Особливе м!сце серед ц!е! групи захворювань пос!дае внутр!шньомозковий крововилив, зумовлений артер!альною г!пертен-з!ею, частота якого перевишуе 50% уах вид!в внутр!шньомозкового крововиливу. К!льк!сть хворих, у яких виявляють такий крововилив, за останн! роки в Укра!н! значно зросла, а в Киев! у поргвнянн! з 1996-1997 рр. збшьшилась майже вдв!ч! [2,9]. Внутр!шньомозковий крово-вилив, зумовлений артер!альною г!пертенз!ею, як правило, характеризуеться тяжким перебегом. Летальн!сть при цьому сягае 90% [1,2,6,7]. Ак-туальним е питання про диференцмований пщнд до тактики ведення таких хворих.
В кожн!й конкретн!й ситуац!! потр!бен !нди-в!дуальний п!дх!д до вибору тактики л!кування хворого з внутр!шньомозковою !нсульт-гемато-мою з огляду на 11 об'ем, локал!зацю, вплив на навколишн! тканини, ступ!нь набряку моз-ку, його стиснення, дислокац!!, в!к та премор-б!дний стан хворого, динам!ку захворювання, прогноз захворювання, зважаючи на вс! факто-ри, в тому числ! соц!альн! [3—8,10]. Диференц-!йоване використання р!зних методик видален-ня гематоми сприяе значному покрашанню ре-зультат!в х!рург!чного л!кування.
Матер1али 1 методи досл1дження. У в1дд!ленн! судинно! нейрох!рургп у 2001 р. л!ку-вали 311 хворих (186 чоловж!в та 125 жшок) з гемораг!чним !нсультом. Загальна летальн!сть становила 39,8%. У 119 хворих зд!йснене х!рур-г!чне втручання, у 71% з них д!агностовано ар-
тер!альну г!пертенз!ю тривал!стю в!д 1 року до 20 рок!в.
Оперативн! втручання в б!льшост! (100) хво-рих виконували у гострому пер!од!, у 19 — в пщгострм та хрон!чн!й стадшх. В перш! годи-ни-добу п!сля госп!тал!зац!! оперован! хвор!, в яких спостерц-али прогресивне пог!ршення стану, спричинене зб!льшенням вираженост! сим-птом!в внутр!шньочерепно! г!пертензп, виник-ненням симптом!в дислокац!! ! вклинення головного мозку. За наявност! прориву кров! в систему шлуночк1в та виникнення пдроцефалп проводили дренування одного з рог!в б!чних шлуночк!в.
У хворих з множинним ураженням головного мозку, за локал!зац!! крововиливу в сто-вбур! мозку, при тяжкому ураженн! !нших орган!в та систем (серця, нирок) цукровому д!а-бет!, урем!! та вкрай тяжкому стан!, а також при масивному прорив! кров! в т!ло б!чного та III шлуночк!в оперативн! втручання не проводили.
Р1шення про проведення оперативного л!ку-вання хворих з !нсульт-гематомою в п!дгостр!й та хрон!чн!й стад!!, кр!м кл!н!чних даних, ба-зувалось на оцшц! даних ком'ютерно! (КТ) та / або магн!торезонансно! (МРТ) томограф!!: виявленн! стиснення, набряку речовини мозку в оточуючих гематому структурах мозку, в!дсутност! значно! резорбц!! гематоми в по-р!внянн! з даними КТ в динам!ц!. Показання та протипоказання до виконання оперативного втручання, а також виб!р метод!в ! строк!в його зд!йснення встановлювали !ндив!дуально у кожного хворого.
Для видалення гематоми застосовували два види операц!й: декомпрес!йна або к!стковоп-ластична трепанац!я черепа з енцефалотом!ею та видаленням гематоми (при цьому !нод! перед енцефалотом!ею зд!йснювали пункц!ю ге-матоми, в!дсмоктували !! р!дку частину для
6O
Демчук C.A.
змeншeння нaпpyжeння мoзкy); пyнкцiйнe ви-дaлeння iнcyльт-гeмaтoми чepeз фpeзeвий oтвip — зacтocoвyвaли пepeвaжнo в пiдгocтpiй тa/aбo xpoнiчнiй cтaдiяx.
Oбcтeжeнi 19 xвopиx, яким пpoвoдили пун-кцiйнe видaлeння внyтpiшньoмoзкoвoï ^ульт-гeмaтoми. У 2 xвopиx oпepaтивнe втpyчaння ви-кoнaнe y гocтpoмy пepioдi в зв'язку з тяжшстю ïx cтaнy, виcoким pизикoм дeкoмпpeciйнoï тpe-пaнaцiï тa eнцeфaлoтoмiï.
Чoлoвiкiв бyлo В, жiнoк — 11 , вж xeo-pиx вщ З1 дo 7O poкiв. Ha чac гocпiтaлiзaцiï piвeнь cвiдoмocтi, визнaчeний зa шкaлoю кoм Глaзгo (0Kr), cтaнoвив: в 1 xвopoгo — 4 бaли, y 1В — 11-14 бaлiв.
У 9 xвopиx гeмaтoмa лoкaлiзyвaлacя в пpaвiй пiвкyлi вeликoгo мoзкy, y 1O — в лшм. Iнcyльт-гeмaтoмa мicтилacя в лoбoвiй чacтцi (лaтepaль-ний вapiaнт) тa мeдiaльнo, iнoдi з пoшиpeнням дo внyтpiшньoï кaпcyли (y 6 cпocтepeжeнняx). Bci пaцieнти жив1
Результати та ïx обговорення. Пункции видaлeння кpoвoвиливy пpoвoдили пepeвaжнo в пiдгocтpiй cтaдiï (з 11-ï m 21-шу дoбy), ча^ тiшe нa 15 — 16-ту дoбy — y 1O (52,6 %) пaцieнтiв, y 2 — нa З-тю тa 4-ту дoбy. Oб'eм гeмaтoми, видaлeнoï пiд чac oпepaцiï, вщповь дaв чи нaближaвcя дo oб'eмy, визнaчeнoгo за KT та MPT жанами. Oб'eм гeмaтoми oбчиcлю-вали за фopмyлoю: V=ABC/2, дe А — найб-iльший poзмip кpoвoвиливy за даними KT; B — poзмip гeмaтoми пiд кyтoм 9O° дo А; С — кшьшсть KT зpiзiв з гeмaтoмoю, пoмнoжeнa на товщину зpiзy [4,11]. У 1З (6В,З1%) xвopиx oб'eм видaлeнoï iнcyльт-гeмaтoми cтaнoвив 2O—30 cм3, y 2 — 10—12 емЗ, y 4 — биш^ю З0 cм3. Oпepaтивнe втpyчaння здiйcнювaли, бepyчи дo уваги пpoцec фiбpинoлiзy, щo вiдбyвaeтьcя y гематома Пpoтягoм пepшиx З дiб фiбpинoлiтичнa aктивнicть в дiлянцi внyтpiшньoмoзкoвoï гема-тoми вiдcyтня, нapocтae з З—5-ï дoби, з мак-cимyмoм на 7—14-ту дoбy, та знижуетьея з 20-ï дoби [6,7,12]. Bciм пащентам пpoвoдили кон-тpoльнy KT та MPT толя oпepaцiï.
B ycix xвopиx пicля oпepaцiï вiдзнaчeний позитивний eфeкт: peгpec цeфaлгiï, вiднoвлeн-ня cвiдoмocтi, y бiльшocтi (1З) xвopиx — змeн-шeння пipaмiднoï нeдocтaтнocтi та poзлaдiв чут-ливocтi. За poзтaшyвaння iнcyльт-гeмaтoми в пpoeкцiï внyтpiшньoï кaпcyли та pyйнyвaння ïï cтpyктyp значний пoзитивний eфeкт щoдo нeвpoлoгiчнoï вoгнищeвoï cимптoмaтики нe до-carayi^ (y 6 xвopиx).
Пpи зacтocyвaннi пyнкцiйнoгo мeтoдy вида-лeння iнcyльт-гeмaтoми в пiдгocтpiй тa/aбo xpoнiчнiй стадп нe cпocтepiгaли пoвтopнoï ^o-
вoтeчi aбo iнфeкцiйниx ycклaднeнь, пoв'язaниx з виконянням oпepaтивнoгo втpyчaння.
Bидaлeння внyтpiшньoмoзкoвoï ^ульт-ге-мaтoми пyнкцiйним мeтoдoм дoзвoляe acmpy-вати нaвiть глибoкo poзтaшoвaнi гeмaтoми з мiнiмaльнoю тpaвмaтизaцieю мoзкy.
Bидaлeння вoгнищa кpoвoвиливy зyмoвлюe змeншeння вoгнищeвoï нeвpoлoгiчнoï cимптoмa-тики, яка е нaелiдкoм нe лишe пoшкoджeння peчoвини мoзкy, а й cтиcнeння нaвкoлишнix aнaтoмiчниx cтpyктyp, гeмo- й нeйpoдинaмiч-нoгo пopyшeння в cyciopix з вoгнищeм кpoвoви-ливу дiлянкax мoзкy. У xвopиx знижyeтьея внут-piшньoчepeпний тиcк, знaчнo змeншyeтьcя ви-paжeнicть цeфaлгiï, тpивaлicть гocпiтaлiзaцiï, з'являeтьcя мoжливicть пpoвeдeння paнньoï peaбiлiтaцiï пюля oпepaцiï. Зacтocyвaння мeтo-ду пyнкцiйнoгo видaлeння гeмaтoми змeншye pизик виниктення пoвтopнoгo кpoвoвиливy y пopoжнинy гематоми, нiвeлюe "мac-eфeкт", який cпpичиняe гематома в пpoмiжнoмy та вiддaлeнoмy rnp^i, cпpияe змeншeнню piвня iнвaлiдизaцiï xвopиx та пoлiпшeнню якocтi ïx життя.
Taким чинoм, y xвopиx з iнcyльт-гeмaтo-мoю нaвiть за нeзнaчниx oзнaк внyтpiшньoчe-peпнoï гiпepтeнзiï та диелoкaцiï мoзкy доцшь-нe видaлeння гeмaтoм в пiдгocтpiй cтaдiï, ^ зaбeзпeчye змeншeння лeтaльнocтi, пoлiпшeн-ня peзyльтaтiв лiкyвaння та якocтi життя xßo-pиx.
Cпиcoк лiтepaтypи
1. Виленский Б.С. Ижульт: пpoфилaктикa, диагна-cтикa и лечение. — СПб: Фалиант, 2002. — З97 c.
2. Втничук C.M. Cyдиннi зaxвopювaння нepвoвoï cиcтeми. — K.: Наук. думка, 1999. — 250 c.
3. Äamun A.r. Oтдaлëнныe peзyльтaты xиpypгичec-кйга лeчeния мaccивныx cyпpaтeнтopиaльныx лoбapныx, лaтepaльныx и cмeшaнныx гeмaтам, абycлавлeнныx apтepиaльнай гипepтeнзиeй. // Укр жypн. мaлаiнвaзив. та eндаcк. xipypriï. — 199В. — V.2, № З. — С. 5 — 14.
4. Äamun О.Г. Maлаiнвaзивнi xipypmrn втpyчaння пpи cyпpaтeнтаpiaльниx внyтpiшньамазкавиx гe-мaтамax, абyмавлeниx apтepiaльнаю riпepтeнзieю: Aвтаpeф.диc.^д-pa мeд.нayк. — K., 2001. — З5 c.
5. Пеpеcедoв B.B. Диффepeнциpавaннаe xиpypгичec-каe лeчeниe нeтpaвмaтичecкиx cyпpaтeнтаpиaль-ныx внyтpимазгавыx кpаваизлияний: Aвтаpeф-.диc.^д-pa мeд.нayк. — M., 1990. — 44 c
6. PoMc^on-oe A.П., Педaченкo ГЛ. Moзгавай гeмаppa-Tmecrorö инcyльт. — K.: Здаpавья, 1971. — 227 c.
7. Poмcдanoв AH, 3o3yëA Ю.A., Педaченкo Г.A. Obcy-дистая нeйpaxиpypгия. — K.: Здаpавья, 1990. — З12 c.
S. 4e6omapëea H.M. Xиpypгичecкae лeчeниe внут-
Диференцшоване видалення внутр1шнъомозковт шсулът-гематоми, зумовленоъ артер1алъною гтертенз1ею
61
римозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. — М.: Медицина, 1984. — 175 с.
9. Современная диагностика и лечение острых ишемических нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации/ Сост. С.М. Вин-ничук, Т.А.Довбонос. — К., 2000. — 32 с.
10. Carter L.P., Spetzler R.F., Hamilton M.G. Neurovascular surgery. — N. Y: McGraw-Hill.Inc., 1995. — 1446 р.
11. Gebel J., SHa C, Sloan M, et al. Comparison of the ABC/2 estimation technique to computer-assisted volumetric analysis of intraparenchymal and subohiral hematomas complicating the GUSTk-1 trial // Stroke. — 1998. — Vol.9. — P. 1799 — 1801.
12. Kadioglu H., Aydin I. Fibrinolytic activity in experimental intracerebral hematoma / / Neurochirurg. — 1994. — V.55. — P. 35 — 41.
Дифференцированное удаление внутримозговой инсульт-гематомы, обусловленной артериальной гипертензией
Демчук С.А.
Удаление внутримозговой инсульт-гематомы пунк-ционным методом в подосторой и/или хронической стадии позволяет свести к минимуму травматизацию мозга. Удаление инсульт-гематомы даже небольшого объема (10—30 см3) способствует улучшению неврологического статуса больного за счет улучшения гемодинамики в окружающих тканях мозга, особенно при сохранении структур внутренней капсулы и подкорковых ядер.
Kifferent evacuation of spontaneous intracranial hematomas caused by an arterial hypertension
Demtchuk S.A. Practice of needle evacuation of subacute and chronic intracerebral hematomas improved eradication of spontaneous intracranial hematomas and minimized brain injury during intervention. Even aspiration of little hematomas (10—30 cm3) improved neurological status of patients because of increased activity of surrounding brain structures especially granting preservation of internal capsule and basal nuclei.
KOMEHTAP
do cmammi C.A. Демчука «Диференцшоване видалення внутр/'шньомозково/' ¡нсульт-гематоми, зумовле-ноУ артерюльною гтертенз/ею»
Геморапчний ¡нсульт посщае ¡стотне мюце серед порушень мозкового кровооб1гу не ттьки в розвинутих краТнах, а й в краТнах, що розвиваються. Через вщсутнють програм профтактики ¡нсульту, склады сощально-економнж умови УкраТни внутршньомозковий крововилив при артер^льнш ппертензи часто виявляють у пащенлв молодого вку.
Сучасш методи обстеження дозволяють диференцшовано шдходити до лкування таких хворих. Безумовно, наростаюча внутршньочерепна ппертенз^, компрес¡йно-дислокац¡йний синдром е показаннями до раннього видалення гематоми, про що свщчать дат автора.
До цього часу обговорюеться шдхщ до вибору хфурпчноТ тактики у хворих з внутршньомозковим кровови-ливом невеликих розм¡р¡в, або такого, що не спричиняе явних ознак стиснення та дислокаци мозку.
Використовуючи диференц¡йований п¡дх¡д до лкування таких хворих, автор дов¡в доцтьнють видалення внут-р¡шньомозковоТ гематоми пункцшним методом в п¡дгостр¡й та хрожчнш стад¡Т, що значно зменшуе невролопч-ний деф¡цит — ознаки внутршньочерепноТ г¡пертенз¡Т, цефалг¡Т, — частково вираженють вогнищевоТ симптоматики, що полтшуе як¡сть життя хворих. Доц¡льн¡сть видалення гематоми в шдгострому пер¡од¡ диктуеться ¡ змен-шенням токсичноТ дм гемосидерину п¡д час розпаду гематоми.
Робота заслуговуе на увагу, доцтьне продовження наукових досл¡джень в цьому напрямку.
Чл.-кор. АМН Украти проф. М.С. Пол{щук, кафедра нейрохгрургИ, Кигвсъка медична академ{я тслядипломног освти ш. П.Л.Шупика МОЗ Украти
