CC BY
30
4
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2008
Оглядов1 daui
УДК 615.273.55:616-001:616.714/.716:616-005.1-089(019.941)
Локальний ф1бринольз в х1руричному лшувант травматичного внутр1шньочерепного крововиливу Горбатюк К.1., Готт О.С.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Киш Огляд присвячений актуальн!й проблем! застосування нового м!нпнвазивного методу локального ф!бринол!зу (ЛФ) в х!рург!чному л!куванн! травматичного внутр!шньочерепного крововиливу. Висв!тлен! основн! бюх!м!чш механ!зми д11 системи ф!бринол!зу, дана характеристика тромбол!тичних препарат!в. Розглянут! основн! принципи лшування травматичного внутр!шньочерепного крововиливу з використанням методу ЛФ, показання ! протипоказання до його застосування.
Ключов1 слова: травматичний внутршньочерепний крововилив, локальний фiбринолiз, активатори плазмiногену.
Травматизм поыдае трете мшце в структур! смертност1 населения, поступаючись лише сер-цево-судинним та онколопчним захворюванням. Б1льш1сть потершлих — це люди працездатного вшу, у 30-40% з них виявляють пошкодження нервово! системи р1зного виду. Щороку в свт в1д черепно-мозково! травми (ЧМТ) вмирають 1,5 млн. потершлих, у 2,4 млн. — встановлюють швалщшсть [7]. Внутршньочерепний крововилив виявляють у 2-16,6% потершлих з ЧМТ [2]. В Укра!ш щороку ЧМТ виникае майже у 200000 потершлих. 3 приводу ЧМТ в спец1ал1зованих нейрох1рурпчних вщдшеннях Украши у 2003 р. лшували 50862 пащенлв, в1д 3 до 10% з них опероваш з приводу стискання головного мозку внутршньочерепною гематомою [8].
Тактика лшування хворих з травматичним внут-ршньочерепним крововиливом в останш десятир1ччя зазнала змш. Розвиток та широке впровадження у нейрох1рурпчну практику метод1в нейров1зуал1зацп та мошторингу дозволили диференцшовано шдходи-ти до лшування таких хворих. Сшвставлення даних комп'ютерно! (КТ) та магшторезонансно! (МРТ) томографа з клМчними проявами крововиливу дозволило обгрунтувати досить чггю показання до лшування внутршньочерепного крововиливу, що вщображене у прийнятих клШчних протоколах [9]. 3а невеликого крововиливу (об'емом до 50 мл) без клШчних ознак стискання та дислокацп головного мозку, можливо утриматись в1д виконання оперативного втручання. Проте, за наявносл супутшх вогнищ забою головного мозку, перифокального набряку, на-в№ь невелик! за об'емом гематоми супроводжуються клШчними проявами стискання головного мозку. 3а наявност в порожниш черепа середнього (об'емом 50-100 мл) та великого (понад 100 мл) крововиливу або невеликих крововилив1в, що супроводжуються компресшно-дислокацшним синдромом, хворому показане виконання оперативного втручання з ви-даленням гематоми.
В останш 10-15 роюв з'ясовано, що за певних умов (компенсований стан потерпшого, вщсутшсть ознак внутршньочерепно! гшертензп) можливе не-х1рурпчне лшування потершлих навггь з великим
внутр!шньочерепним крововиливом. Тобто, стало можливим под!лити пац!ент!в з ЧМТ залежно в!д за-значених чинник!в на дв! групи — тих, яким показане виконання нев!дкладного оперативного втручання, та тих, у яких початково використовують нех!рург!чну тактику лшування [3, 6, 9].
В х!рург!чному лшуванш внутр!шньочерепного крововиливу оптимальним вважають зд!йснення юстково-пластично! або резекц!йно1 трепанац!! черепа. В останш роки все ширше впроваджуються м!нпнвазивн! методи лшування. Одним з сучасних мшпнвазивних метод!в е використання ЛФ, як методу, що дозволяе максимально спростити ! зменшити обсяг втручання. Метод з усшхом використовують з друго! половини 80-х рок!в минулого стор!ччя при л!куванн! внутр!шньошлуночкового крововиливу нетравматично! етюлогп [1], а в останш роки — як метод вибору за наявност! гшертензивно! внутр!шнь-омозково! гематоми [10, 12, 13, 19-21, 24-28, 31, 33, 34, 36, 38-40, 43]. Використання цього методу забезпечуе зменшення операцшно! травми, можлив!сть виконання втручання п!д м!сцевим знеболюванням, на противагу комб!нованому ендотрахеальному наркозу [5]. Це е важливим чинником зниження операц!йного ризику, особливо у пац!ент!в похилого вшу з супут-н!ми соматичними захворюваннями.
Доц!льн!сть застосування ЛФ обгрунтована здатн!стю активац!! системи фермент!в — плазм!ну, ф!бриногену, фактор!в зс!дання кров!. По аналоги з системою зс!дання кров! у ф!бринол!тичний систем! вид!ляють зовн!шн!й та внутр!шн!й шляхи активац!! плазм!ногену. Основним шляхом е внутр!шн!й, при цьому основну роль в!д!грае XII фактор зс!дально! системи кров!, який, взаемод!ючи з прекал!кре1ном (високомолекулярним к!н!ногеном плазми), акти-вуеться, п!сля чого може утворювати комплекс з кофактором ! перетворювати плазм!ноген на плазм!н, у той же час в!льний кал!кре'1н також е активатором плазм!ногену.
Зовн!шн!й шлях активац!! зд!йснюеться за участю тканинного активатору плазм!ногену (tPA), який синтезуеться в кл!тинах ендотел!ю судин. Його секрец!я в!дбуваеться пост!йно ! зб!льшуеться
Лoкaлънuй ôi6puHoëiç в xipypгiчнoмy л^уванш mpaвмamuчнoгo внympiшнъoчepenнoгo кpoвoвuлuвy
5
шд впливoм piзнoмaнiтних cтимyлiв. 4epe3 виcoкy cпopiднeнicть tPA тa плaзмiнoгeнy дo фiбpинy ут-вopюeтьcя aктивний пoтpiйний кoмплeкc, aктивний плaзмiн yтвopюeтьcя бeзпocepeдньo нa пoвepхнi згopткa, вiдбyвaeтьcя влacнe пpoцec фiбpинoлiзy. 1ншим пpиpoдним aктивaтopoм плaзмiнoгeнy e акти-вaтop ypoкiнaзнoгo типу, шр cинтeзyeтьcя в eпiтeлiю ниpoк. Brn нe Mae cпopiднeнocтi дo фiбpинy, тoмy aктивaцiя плaзмiнoгeнy вiдбyвaeтьcя та cпeцифiчних peцeптopaх клiтин eндoтeлiю, a тaкoж нa фopмeнних eлeмeнтaх кpoвi, шo бepyть бeзпocepeдню yчacть y фopмyвaннi згopткa.
Bнacлiдoк внyтpiшньoчepeпнoгo кpoвoвиливy yтвopюeтьcя згopтoк кpoвi пoзa мeжaми cyдиннoгo pycлa, i, звичaйнo, юльюсть in situ aктивaтopiв плаз-мiнoгeнy нeдocтaтня для лiзиcy гeмaтoми в пepшi днi, a 3a yмoви пiдвeдeння дo ^ï дocтaтньoï кiлькocтi aктивaтopiв плaзмiнoгeнy, мoжливo дocягти лiзиcy згopткa, ycyнyти кoмпpeмyючий вплив кpoвoвиливy нa гoлoвний мoзoк.
T. Masuda [23], M. Altumbabic [11], W. Deinsberger [4, 15] пoкaзaли в eкcпepимeнтi нa шypaх, шo влacнa фiбpинoлiтичнa aктивнicть y згopткy пoчинae пpo-являтиcь з 3-ï дoби пicля виникнeння кpoвoвиливy, i пoв'язaнa з yтвopeнням кpoвoнocних cyдин в пepифo-кaльнiй зoнi. Ця aктивнicть пocтyпoвo пiдвишyeтьcя i cтae мaкcимaльнoю y cтpoки вiд 21-ï дo 28-ï дoби. B тoй œe 4ac дo 3-ï дoби п^ля кpoвoвиливy MaH-cимaльнoю e aнтифiбpинoлiтичнa aктивнicть, якa зaлeжить вiд кoнцeнтpaцiï iнгiбiтopiв фiбpинoлiзy y caMoMy згopткy.
Для ЛФ викopиcтoвyють пpямi фiбpинoлiтичнi зacoби. Сьoгoднi ïx icнye п'ять пoкoлiнь, вoни piзнять-cя 3a cклaдoм тa пoxoджeнням, пpoтe, ïx aктивyючa дiя зyмoвлeнa пpoтeoлiзoм oднoгo пeптичнoгo зв'язку плaзмiнoгeнy. Рiзнi види aктивaтopiв piзнятьcя пo poзпiзнaвaнню тa зв'язyвaнню aктивaтopa з зoнoю тpoмбoтичнoгo ypaжeння. Дo пepшoгo тa дpyгoгo типiв нaлeжaть пpиpoднi aктивaтopи плaзмiнoгeнy. Стpeптoкiнaзa тa ypoкiнaзa, пpeдcтaвники пepшoгo пoкoлiння, зyмoвлюють iнтeнcивнy cиcтeмнy актива-цiю плaзмiнoгeнy, пpoтe, нe мaють виpaжeнoï raop^-нeнocтi дo фiбpинy. Дo дpyгoгo пoкoлiння нaлeжaть тканинний aктивaтop плaзмiнoгeнy тa пpoypoкiнaзa, яю мaють мaйжe 100% cпopiднeнicть дo фiбpинy i дiють лишe та пoвepxнi кpoв'янoгo згopткa. Tpeтe пoкoлiння пpeдcтaвлeнe мoдифiкoвaнoю ypoкiнaзoю-фiбpинoгeн, oтpимaнa шляxoм peкoмбiнaцiï ДНК ypoкiнaзи, cпpaвляe пoтyжний лoкaльний тpoмбoлi-тичний eфeкт бeз cyттeвoгo впливу нa cиcтeмний фiбpинoлiз. Рeтeплaзa, лaнoтeплaзa, Е6010 — ^ мyтaнтнi фopми ткaниннoгo aктивaтopa плaзмiнoгeнy. Чeтвepтий тип — фpaгмeнти ткaниннoгo aктивaтopa плaзмiнoгeнy тa пpoypoкiнaзи, iнтeгpoвaнi з P-ce-лeктинoм тa aннeкcинoм V. Зaвдяки з'eднaнню ка-тaлiтичнoï чacтини тpoмбoлiтикa з peцeптopaми, шo poзпiзнaють тpoмб, eфeктивнicть зacoбiв чeтвepтoгo пoкoлiння в coтнi paзiв вишa, шo дoзвoляe пpи за-cтocyвaннi мiнiмaльнoï дoзи пpeпapaтy дocягти мак-cимaльнoï швидкocтi лiзиcy згopткa, пpoтe, витpaти нa виpoбництвo цих фopм фiбpинoлiтикiв e ocнoвним oбмeжeнням ïx шиpoкoгo клiнiчнoгo викopиcтaння. Tpoмбoлiтичнi кoмпoзицiï, шo нaлeжaть дo п'ятого пoкoлiння, e piзними aктивaтopaми плaзмiнoгeнy з кoмплeмeнтapним мexaнiзмoм дп тa фapмaкoлoгiчнo
piзним мexaнiзмoм дп, дo них вiднocять кoмплeкc ткaниннoгo aктивaтopy плaзмiнoгeнy тa кoвaлeнт-ний ^^югат ypoкiнaзи — фiбpинoгeн. Пepeвaгa цих зacoбiв y тoмy, шo дoзи кoмпoнeнтiв в кoн'югaтi y 20 paзiв мeншi зa кoнцeнтpaцiю, iyo викopиcтoвyють пiд 4ac мoнoтepaпiï, знaчнo здeшeвлюe coбiвapтicть тpoмбoлiтичнoï тepaпiï, тoмy, мoжливo, цe e ocнoв-ним cтpимyючим фaктopoм пoшиpeння пpeпapaтiв п'ятoгo пoкoлiння.
Для клiнiчнoгo зacтocyвaння дoзвoлeнi лишe нacтyпнi пpeпapaти:
- Стpeптoкiнaзa
- Уpoкiнaзa
- Пpoypoкiнaзa
- Peкoмбiнaнтний ткaнинний aктивaтop плазмь нoгeнy (peтeплaзa).
Bпepшe ЛФ в нeйpoxipypгiï викopиcтaний Y. Yoshida тa cпiвaвтopaми [44] y 1979 p. в eкcпepи-мeнтi нa coбaкax для пpoфiлaктики тa лiкyвaння цepeбpaльнoгo вaзocпaзмy пicля cyбapaxнoïдaльнoгo кpoвoвиливy. Taкoж e дaнi (D. Pang тa cпiвaвтopи [30]) пpo ycпiшнe зacтocyвaння ЛФ y лiкyвaннi внут-piшньoшлyнoчкoвoгo кpoвoвиливy з викopиcтaнням ypoкiнaзи в eкcпepимeнтi нa coбaкax. Пepшi дaнi пpo клiнiчнe зacтocyвaння ЛФ з'явил^я y 1985 p. H. Niizuma тa cпiвaвтopи [28] ycпiшнo викopиcтaли ypoкiнaзy для cтepeoтaкcичнoгo видaлeння iнcyльт-гeмaтoми. J.A. Scott тa cпiвaвтopи [35] зacтocyвaли ЛФ для ycyнeння тpoмбoзy cинyciв твepдoï oбoлoнки ro-лoвнoгo мoзкy. Hacтyпним кpoкoм ид^а викopиcтaння ЛФ в нeйpoxipypгiчнiй пpaктицi cтaлo йoгo клiнiчнe зacтocyвaння y лiкyвaннi внyтpiшньoшлyнoчкoвoгo кpoвoвиливy. 3a дЕними лiтepaтypи, oдними з пep-ших ЛФ для лiкyвaння внyтpiшньoшлyнoчкoвoгo кpoвoвиливy за дoпoмoгoю ypoкiнaзи викopиcтaли L. Mayfrank та cпiвaвтopи [22]. B пoдaльшoмy мeтoд пocтyпoвo пoшиpювaвcя, вте бiльшe aвтopiв пoчaли викopиcтoвyвaти ЛФ y лшуванш внyтpiшньoчepeп-нoгo кpoвoвиливy нeтpaвмaтичнoгo пoxoджeння.
P. Vespa та cпiвaвтopи [41] викopиcтaли тканин-ний aктивaтop плaзмiнoгeнy (rt-PA) в дoзi 1мг з eM-пoзицieю 30 хв з тодальшим дpeнyвaнням в защиту збipнy cиcтeмy. Пpeпapaт ввoдили чepeз кoжнi 8 гoд пpoтягoм 48 гoд. Автopи вiдзнaчили змeншeння oб'eмy внyтpiшньoмoзкoвoгo кpoвoвиливy з (77±6) дo (16±6) мл, вiдcyтнicть пoвтopнoгo yтвopeння гeмaтoм a6o кpoвoвиливiв вздoвж дpeнaжнoï тpyбки.
Пpи викopиcтaннi rt-PA B.E. Lippitz та ^вавто-pи [21] cпocтepiгaли змeншeння oб'eмy внyтpiшньo-мoзкoвиx гiпepтeнзивниx кpoвoвиливiв на 84%, пpи цьoмy фiбpинoлiтичнy тepaпiю poзпoчинaли чepeз 24 гoд пicля cтepeoтaкcичнoгo дpeнyвaння гeмaтoми, пpoдoвжyвaли тepaпiю пpoтягoм 2-4 дiб зaлeжнo вiд peзyльтaтiв кoнтpoльнoï KT.
Дeшo iнший мeтoд визнaчeння дoзи пpeпapaтy зaпpoпoнoвaний J.A. Nasser i cпiвaвтopaми [27]. За мaкcимaльнoгo дiaмeтpa гeмaтoми дo 5 ем вiдpaзy пpизнaчaли 5 мг rt-PA, eкcпoзицiя 2 гoд, з тодаль-шим пacивним дpeнyвaнням. Чepeз 24 гoд, пicля кoнтpoльнoï KT з визнaчeнням зaлишкoвoгo oб'eмy гематоми пpизнaчaли пoвтopнy дoзy rt-PA. Heo6x^-нocтi y пpизнaчeннi 3-ï дoзи фiбpинoлiтичнoгo зacoбy нe бyлo. B ycix cпocтepeжeнняx кaтeтep залишали пpoтягoм 48 гoд для eвaкyaцiï зaлишкoвoï кpoвi. Kpiм тoгo, yciм пaцieнтaм з oзнaкaми пiдвишeнoгo внут-
6
rop6ammK K.I., romm O.C.
piшньoчepeпнoгo тижу (B4T) пpoвoдили вeнтpикy-лoдpeнyвaння. Aвтopи вiдзнaчили змeншeння oб'eмy гематоми на 80%, тpивaлicть гocпiтaлiзaцiï пaцieнтiв cтaнoвилa y cepeдньoмy 15 дiб, пoбiчниx peaкцiй нe бyлo; з 10 пaцieнтiв чepeз 3 м^ y 6 за шкaлoю peзyльтaтiв лiкyвaння Глaзгo (ШРГ) cтaн oцiнeний y 5 бaлiв, 3 — 4 бали, в 1 — 3 бали. Пopiвнюючи peзyльтaти лшування з такими y кoнтpoльнiй Tpyrn нeoпepoвaниx пaцieнтiв, aвтopи вcтaнoвили пepeвaги ЛФ: тpивaлicть гocпiтaлiзaцiï на 10 дiб мeншa; вщ-нoвлeння piвня cвiдoмocтi в oпepoвaниx xвopиx тpи-вaлo y cepeдньoмy 3 дoби, y нeoпepoвaниx — 10 дiб; лeтaльнicть в кoнтpoльнiй гpyпi на 30% виша чepeз пiдвишeний B4T; чacтoтa ycклaднeнь 40% бiльшa в кoнтpoльнiй гpyпi; cтaн нeoпepoвaниx пoтepпiлиx за ШРГ гipший (y cepeдньoмy 3 бали).
С. Schaller та cпiвaвтopи [34] викopиcтoвyвaли rt-PA в cyмapнiй дoзi вiд 5 дo 14 мг (y cepeдньoмy 8,5 мг) y xвopиx, якi пepeбyвaли y кoмaтoзнoмy cтaнi. Oднopaзoвo rt-PA ввeдeнe 1 пaцieнтy, двiчi — 7, тpичi
— 11, чoтиpи paзи — 1. Пoмepли 3 xвopиx, cтaн 1 xвopoгo за ШРГ oцiнeний y 2 бали, y 10 — 3 бали, y 5 — 4 бали, в 1 — 5 бaлiв. Aвтopи вважають дoцiльним пpизнaчeння тaкoгo лiкyвaння пaцieнтaм, якi пepeбyвaють y кoмaтoзнoмy cтaнi.
V. Rohde, R.J. Barrett i cпiвaвтopи [12, 31, 32] вказували на мoжливicть peцидивyвaння гeмaтoм e6o збiльшeння ïx пpи викopиcтaннi для ЛФ rt-PA вiдпoвiднo y 7,4 та 13,3% cпocтepeжeнь, y тoй жe 4ac ними дocягнyтi пoзитивнi peзyльтaти y виглядi змeншeння oб'eмy гeмaтoми вiдпoвiднo дo 32,3 та 17%. R.J. Barrett i cпiвaвтopи [12] пpизнaчaли rt-PA пo 2 мг чepeз кoжнi 12 гoд дo змeншeння oб'eмy гeмaтoми дo 10 мл i мeншe. V. Rohde i cпiвaвтopи [31] виявили, щo пpи викopиcтaннi rt-PA oб'eм пepифoкaльнoгo нaбpякy збiльшyвaвcя з (0,09±0,21) дo (1,93±0,79) мл на 4-ту дoбy лшування, та дo (3,34±3,21) мл — на 10-ту дoбy. B той жe 4ac Thiex R. та cпiвaвтopи нe виявили знaчимoгo збiльшeння нaбpякy пpи дoвгo-тpивaлoмy зacтocyвaннi rt-PA [37]. W. Deisenberger та cпiвaвтopи [13], пopiвняли peзyльтaти лшування пaцieнтiв з гiпepтeнзивними внyтpiшньoмoзкoвими гематомами. 17 пaцieнтaм з цieï ^упи бyлo пpoвeдeнo cтepeoтaкcичнe видaлeння гематом з викopиcтaн-ням rt-PA, а 104 пaцieнтa oтpимyвaли тpaдицiйнe лшування. Aвтopи нe виявили cyттeвoï piзницi мiж цими гpyпaми.
J.M. Montes та cпiвaвтopи [26] зaпpoпoнyвaли пpoтoкoл викopиcтaння ypoкiнaзи для ЛФ: дpeнa-жний кaтeтep пiд кoнтpoлeм KT вcтaнoвлювaли в лoжe гeмaтoми, acпipyвaли piдкy чacтинy, пoтiм пo кaтeтepy ввoдили вiд 5000 дo 10000 OД ypoкiнaзи; 4e-peз юэжш 6-8 гoд пpoцeдypy пoвтopювaли, пpoвoдили кoнтpoльнy KT чepeз кoжнi 12 год, дo змeншeння oб'eмy гематоми дo 25 мл, e6o дo 10 acmpa^^mc-тaляцiй. Oб'eм гематоми змeншивcя на 38-70% вiд пoчaткoвoгo piвня (y cepeдньoмy на 57%).
Стан 25% xвopиx за ШРГ cтaнoвив 5 бaлiв, 42%
— 4 бали, 8,3% — 2 бали, 25% — 1 бал. Угаш^ лшування внyтpiшньoмoзкoвиx гематом нeтpaвмaтичнoгo ге^зу з викopиcтaнням ypoкiнaзи вiдзнaчили iншi aвтopи [19, 20, 24-27, 30, 36]. 3oкpeмa, H. Niizuma та cпiвaвтopи [28] cпocтepiгaли змeншeння oб'eмy гема-тoм пpи викopиcтaннi ypoкiнaзи на 80%. За даними мyльтицeнтpoвoгo paндoмiзoвaнoгo кoнтpoльoвaнoгo
дocлiджeння [36] тaкoж вiдзнaчeнo eфeктивнicть та ^prae^^rnc^ викopиcтaння ypoкiнaзи для ЛФ нeтpaвмaтичниx внyтpiшньoмoзкoвиx гeмaтoм.
А.С. Capибeкян та cпiвaвтopи [10], пoчинaючи з 1998 p., з ycпixoм викopиcтoвyвaли пpoypoкiнaзy (3-5 мл) для ЛФ iнcyльт-гeмaтoм бiльш нiж y 180 пaцieн-тiв. Biдзнaчeнo виcoкy eфeктивнicть зacтocyвaння ЛФ y лiкyвaннi cepeднix та нeвeликиx iнcyльт-гeмaтoм y виглядi змeншeння ïx oб'eмy y cepeдньoмy на 80% y пopiвняннi з пoчaткoвим.
Уcпiшнe зacтocyвaння фiбpинoлiтичниx зacoбiв cпocтepiгaли пpи внyтpiшньoшлyнoчкoвoмy кpoвo-виливi нeтpaвмaтичнoгo гeнeзy [1, 17, 22, 30, 42]. Для ЛФ зд^^ювали пункцш зaдньoгo e6o пepeдньoгo pora бiчнoгo шлyнoчкa e6o o6ox бiчниx шлyнoчкiв (зaлeжнo вiд пoшиpeнocтi кpoвoвиливy та cтaнy xвo-poгo), ввoдили 2-5 мг rt-PA в юэжний шлyнoчoк e6o пo 20000 OД ypoкiнaзи дo ycyнeння oклюзiйнo-гiдpo-^фаль^го cиндpoмy. Чepeз кoжнi 12 год пpoцeдypy пoвтopювaли пiд кoнтpoлeм B4T.
Дeякi дocлiдники зacтocoвyвaли фiбpинoлiтичнi зааэби для звiльнeння базальних циcтepн ввд кpoвi за cyбapaxнoïдaльнoгo кpoвoвиливy, пpи цьoмy вcтaнoвлeнe знaчнe змeншeння pизикy виникнeння вaзocпaзмy [18, 29, 30].
Taким чинoм, на пiдcтaвi aнaлiзy дocтyпниx даних лiтepaтypи мсжна зpoбити виcнoвoк, шo з мoмeнтy пepшoгo зacтocyвaння фiбpинoлiтичниx зacoбiв y нeйpoxipypгiчнiй пpaктицi дocлiджeння з викopиcтaнням ЛФ пpoвoдили пpи внyтpiшньoшлy-нoчкoвoмy, внyтpiшньoмoзкoвoмy кpoвoвиливi тpaвмaтичнoгo гeнeзy, cyбapaxнoïдaльнoмy кpoвoви-ливi пicля poзpивy apтepiaльнoï aнeвpизми, cьoгoднi peзyльтaти цих дocлiджeнь з ycпixoм зacтocoвyють y бiльшocтi клiнiк cвiтy.
B лiкyвaннi тpaвмaтичнoгo внyтpiшньoчepeпнoгo кpoвoвиливy ЛФ нe викopиcтoвyють з oглядy на пo-шиpeнy думку пpo вeликy ймoвipнicть виник^ння пicляoпepaцiйниx ycклaднeнь y виглядi пoвтopнoгo кpoвoвиливy. Пepшa пyблiкaцiя пpo зacтocyвaння ЛФ в лiкyвaннi 4MT нaлeжить P.A. Grabb [17]. У 1998 p. aвтop викopиcтaв ЛФ для лшування пoтepпiлoгo вiкoм 15 poкiв з тpaвмaтичним внyтpiшньoшлy-нoчкoвим кpoвoвиливoм та тoтaльнoю тaмпoнaдoю шлyнoчкoвoï от^теми. Чepeз 18 мic пicля oпepaцiï cтaн пaцieнтa oцiнeний в 4 бали за ШРГ. A. J. Deleure та cпiвaвтopи [16] зacтocoвyвaли ЛФ для лшування тpaвмaтичнoгo внyтpiшньoшлyнoчкoвoгo кpoвoви-ливу y дiтeй. [16]
B пoдaльшoмy B.B. Kpилoв та cпiвaвтopи [5] пoвiдoмили пpo ycпiшнe лшування 9 пoтepпiлиx з тpaвмaтичним внyтpiшньoчepeпним кpoвoвиливoм. Для здiйcнeння ЛФ викopиcтoвyвaли cтpeптoкiнaзy (e6o peкoмбiнaнтнy пpoypoкiнaзy), яку ввoдили пo 30000-60000 OД чepeз кoжнi 6 гoд, пoпepeдньo ac-пipyючи лiзoвaнy кpoв. Чepeз 24 год шаля пepшoгo ввeдeння пpoвoдили кoнтpoльнy KT. Якшo oб'eм гематоми пepeвишyвaв 1/3 пoчaткoвoгo, ЛФ пpo-дoвжyвaли шe пpoтягoм 1 дoби пiд кoнтpoлeм KT. Aвтopи викopиcтoвyвaли ЛФ за нaявнocтi eпiдypaль-них, cyбдypaльниx та внyтpiшньoмoзкoвиx гeмaтoм, вiдзнaчeнo eвaкyaцiю гeмaтoми y бiльшocтi xвopиx чepeз 24-48 гoд. Дo 2006 p. aвтopaми нaкoпичeний дocвiд лшування 40 пoтepпiлиx з внyтpiшньoчepeп-ним кpoвoвиливoм. Пpoвeдeнe ycпiшнe лiкyвaння 7
Локальний фгбринолгз в хгрурггчному лгкуваннг травматичного внутргшньочерепного крововиливу
7
потершлих з травматичним внутр!шньомозковим крововиливом, 20 — з субдуральною гематомою, а також 10 — з ешдуральним крововиливом, з них у 4 спостер!гали рецидивування крововиливу, що потребувало виконання в!дкритого втручання. Уск-ладнення пов'язують з особливостями формування ешдурально! гематоми внасл!док пошкодження г!лок середньо! оболонково! артер!!: п!д впливом ф!бринол!тичних засоб!в в!дбуваеться л!зис тромба, що закривае дефект ст!нки артер!!, а оск!льки тиск в артер!ях значно вищий, н!ж у венах, вини-кае рецидив крововиливу. Автори не вважають це ускладнення перепоною до використання ЛФ у л!-куванн! травматичного ешдурального крововиливу, його можна з усшхом використовувати у пац!ент!в з тяжкими супутшми захворюваннями, похилого в!ку. Кр!м зазначеного ускладнення, автори вид!ляють в!дсутн!сть оч!куваного ефекту в!д ЛФ (у 2 хворих за субдурального крововиливу), що потребувало виконання в!дкритого втручання. Причину невдач! пов'язують з необх!дн!стю створення оптимальних умов л!зису крововиливу на велик!й площ!. На п!д-став! проведених досл!джень автори обгрунтували показання до операц!!:
- компенсований або субкомпенсований стан потерп!лого
- в!дсутн!сть порушення в!тальних функц!й
- оц!нка за ШКГ 9 бал!в ! б!льше
- об'ем гематоми 30 мл ! б!льше
- наявн!сть вогнищевих симптом!в.
П!д м!сцевою анестез!ею зд!йснювали розр!з шк!-ри довжиною до 2 см в проекц!! крововиливу [4]. П!сля скелетування к!стки накладали фрезевий отв!р. Через контрапертуру п!д шк!рою до д!лянки фрезевого отвору проводили сил!коновий катетер д!аметром в!д 1,5 мм [10] до 4 мм [41], який занурювали у кров'яний згусток. 3а наявност! внутр!шньомозково! гематоми спочатку виконували пункц!ю мозку в !! проекц!!, дал! зд!йснювали !! дренування. П!сля зашивання операц!йно! рани наглухо, з використанням прове-деного через контрапертуру сил!конового катетера проводили асп!рац!ю р!дко! частини гематоми, пот!м розпочинали саме процедуру ЛФ шляхом введення по дренажу ф!бринол!тичного засобу.
Подальше вивчення використання ЛФ у л!куван-н! потерп!лих з травматичним внутр!шньочерепним крововиливом е перспективним напрямком у ней-рох!рург!чн!й практиц!, адже, на противагу досить травматичним методам оперативного л!кування у вигляд! декомпресивно! чи к!стковопластично! тре-панац!! черепа, запропонований м!н!!нвазивний метод, що дозволяе за певних умов, а саме в!дсутност! швидко прогресуючого компрес!йно-дислокац!йного синдрому, або за тяжкого соматичного стану па-ц!ента, ефективно видаляти внутр!шньочерепний крововилив п!д м!сцевою анестез!ею через один фрезевий отв!р.
3астосування ЛФ дозволяе зменшити травматич-н!сть оперативного втручання, покращити результати л!кування потерп!лих завдяки м!н!!нвазивн!й ева-куац!! гематоми, зменшити витрати на л!кування таких пац!ент!в. Подальш! досл!дження щодо вибору оптимального препарату, оптимального дозування, тривалост! л!кування, а також пор!вняльна характеристика результат!в л!кування з використанням
ЛФ та в!дкритого оперативного втручання з приводу гостро! ЧМТ дозволять визначити ефективн!сть
цього м!н!!нвазивного методу.
Список лггератури
1. Буров С.А., Ситников А.Р. Использование прямых тром-болитиков при интравентрикулярных кровоизлияниях, обусловленных разрывами аневризм и артериовеноз-ных мальформаций // Нейрохирургия. — 2004. — №3.
— С.51-55.
2. Васин Н.Я., Шевелев И.Н., Кутин В.А. Некоторые вопросы хирургической тактики при острых травматических внутричерепных гематомах // Внутричерепные кровоизлияния: Сб. науч. тр. — М., 1982. — С.31-34.
3. Гринь А.А., Крылов В.В., Хирургия травматических внутричерепных оболочечных гематом малого объема (до 50 см3) супратенториальной локализации // Нейрохирургия. — 2002. — № 1. — С.31-38.
4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — М.: АНТИДОР, 2001. — С.346-347.
5. Крылов В.В., Буров С.А., Талыпов А.Э., Гунба Д.Д. Возможности применения стрептокиназы для хирургического лечения травматических внутричерепных гематом // Нейрохирургия. — 2004. — №4. — С.15-21.
6. Лебедев В.В., Корыпаева И.В., Гринь А.А., Шариффулин Ф.А. Хирургия больших травматических оболочечных гематом // Нейрохирургия. — 2000. — №3. — С.13-19.
7. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев А.И. Клиническая неврология. — М.: Медицина, 2004. — Т.3. — 408 с.
8. Педаченко 6.Г., Полщук М.6. Нейрох1рурпчна служба в репонах Укра!ни. — К.: А.Л.Д., 2005. — 220 с.
9. Протоколи надання медично! допомоги хворим з черепно-мозковою травмою // Укр. нейрох1рург. журн.
— 2008. — №3. — С.137-169.
10. Сарибекян А.С., Полякова Л.И. Пункционная аспирация гипертензивных внутримозговых гематом с использованием локального фибринолиза // Материалы 2-го съезда нейрохирургов Российской Федерации.
— Н.Новгород, 1998. — С.193-194.
11. Altumbabic M., Peeling J., Del Bigio M.R. Intracerebral hemorrhage in the rat: effects of hematoma aspiration // Stroke. — V.29, N9. — P.1917-1922.
12. Barrett R.J., Hussain R., Coplin W.M. et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of spontaneous intracerebral hemorrhage // Neurocrit. Care. — 2005.
— V.3, N3. — P.237-245.
13. Deinsberger W., Lang C., Hornig C., Boeker D.K. Stereotactic aspiration and fibrinolysis of spontaneous supratentorial intracerebral hematomas versus conservative treatment: a matched-pair study // Zbl Neurochir. — 2003. — Bd.64, H.4. — S.145-150.
14. Deinsberger W., Hartmann M., Vogel J. et al. Local fibrinolysis and aspiration of intracerebral hematomas in rats. An experimental study using MR monitoring // Neurol. Res. — 1998. — V.20, N4. — P.349-352.
15. Deinsberger W., Vogel J., Fuchs C. et al. Fibrinolysis and aspiration of experimental intracerebral hematoma reduces the volume of ischemic brain in rats // Neurol. Res. — 1999. — V.21, N5. — P.517-523.
16. Deleure A.J., Orliaguet G.A., Meger P.A. et al. Intraventricular fibrinolysis for posttraumatic intraventricular haemorrhage in a child with multiple injuries // Intens. Care Med. — 2000. — V.26, N16.
— P.1579-1580.
17. Grabb P.A. Traumatic intraventricular hemorrhage treated with intraventricular recombinant-tissue plasminogen activator: technical case report // Neurosurgery. — 1998.
— V.43, N4. — P.966-975.
18. Hirashima Y., Endo S., Horie Y., Kurimoto M. Indication for cisternal irrigation with urokinase in postoperative
8
Горбатюк K.I., Готгн О.С.
patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage // Br. J. Neurosurg. — 1996. — V.10, N5. — P.477-481.
19. Kim M.H., Kim E.Y., Song J.H., Shin K.M. Surgical options of hypertensive intracerebral hematoma: stereotactic endoscopic removal versus stereotactic catheter drainage // J. Korean Med. Sci. — 1998. — V.13, N5. — P.533-540.
20. Lee J.K., Lee J.H. Ultrasound-guided evacuation of spontaneous intracerebral hematoma in the basal ganglia // J. Clin. Neurosci. — 2005. — V.12, N5. — P.553-556.
21. Lippitz B.E., Mayfrank L., Spetzger U. et al. Lysis of basal ganglia haematoma with recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) after stereotactic aspiration: initial results // Acta Neurochir. (Wien). — 1994. — V.127, N3-4.
— P.157-160.
22. Mayfrank L., Lippitz B., Groth M. et al. Effect of recombinant tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage // Acta Neurochir. (Wien).
— 1993. — V.122, N1-2. — P.32-38.
23. Masuda T., Dohrmann G.J., Kwaan H.C. et al. Fibrinolytic activity in experimental intracerebral hematoma // J. Neurosurg. — 1988. — V.68, N2. — P.274-278.
24. Miller D.W., Barnett G.H., Kormos D.W., Steiner C.P. Stereotactically guided thrombolysis of deep cerebral hemorrhage: preliminary results // Cleve Clin. J. Med.
— 1993. — V.60, N4. — P.321-324.
25. Mohadjer M., Braus D.F., Myers A. et al. CT-stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematomas // Neurosurg. Rev. — 1992. — V.15, N2. — P.105-110.
26. Montes J.M., Wong J.H., Fayad P.B., Awad I.A. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma : protocol and preliminary experience // Stroke. — 2000. — V.31, N4. — P.834-840.
27. Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M. et al. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator // Arq. Neuropsiquiatr. — 2002. — V.60, N2-B. — P.362-366.
28. Niizuma H., Otsuki T., Johkura H. et al. CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematoma-result of a hematoma-lysis method using urokinase // Appl. Neurophysiol. — 1985. — V.48, N1-6. — P.427-430.
29. Ohman J., Servo A., Heiskanen O. Effect of intrathecal fibrinolytic therapy on clot lysis and vasospasm in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage // J. Neurosurg. — 1991. — V.75. — P.197-201.
30. Pang D., Sclabassi R.J., Horton J.A. Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model: Part 3. Effects of intraventricular urokinase on clot lysis and posthemorrhagic hydrocephalus // Neurosurgery. — 1986.
— V.19, N4. — P.553-572.
31. Rohde V., Rohde I., Reinges M.H. et al. Frameless stereotactically guided catheter placement and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hematomas: technical aspects and initial clinical results // Minim. Invas. Neurosurg. — 2000. — V.43, N1. — P.9-17.
32. Rohde V., Rohde I., Thiex R. et al. Fibrinolysis therapy achieved with tissue plasminogen activator and aspiration of the liquefied clot after experimental intracerebral hemorrhage: rapid reduction in hematoma volume but intensification of delayed edema formation // J. Neurosurg.
— 2002. — V.97, N4. — P.954-962.
33. Schaller C., Rohde V., Hassler W. Local thrombolytic treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage with plasminogen activator (rt-PA). Indications and limits // Nervenarzt. — 1995. — Bd.66, H.4. — S.275-281.
34. Schaller C., Rohde V., Meyer B., Hassler W. Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activator // Neurosurgery. — 1995. — V.36, N2. — P.328-333.
35. Scott J.A., Pascuzzi R.M., Hall P.V., Becker G. Treatment of dural sinus thrombosis with local urokinase infusions // J. Neurosurg. — 1988. — V.68. — P.284-287.
36. Teernstra O.P., Evers S.M., Lodder J. et al. Multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA) // Stroke. — 2003. — V.34, N4.
— P.968-974.
37. Thiex R., Kuker W., Muller H.D. et al. The long-term effect of recombinant tissue-plasminogen-activator (rt-PA) on edema formation in a large-animal model of intracerebral hemorrhage // Neurol. Res. — 2003. — V.25, N3. — P.254-262.
38. Thiex R., Rohde V., Rohde I. Et al. Frame-based and frameless stereotactic hematoma puncture and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage // J. Neurol. — 2004. — V.251, N12. — P.1443—14450.
39. Tyler D., Mandybur G. Interventional MRI-guided stereotactic aspiration of acute/subacute intracerebral hematomas // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1999.
— V.72, N2-4. — P.129-135.
40. Tzaan W.C., Lee S.T., Lui T.N. Combined use of stereotactic aspiration and intracerebral streptokinase infusion in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage // J. Form. Med. Assoc. — 1997. — V.96, N12.
— P.962-967.
41. Vespa P., McArthur D., Miller C. et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement // Neurocrit. Care. — 2005. — V.2, N3. — P.274-281.
42. Whitelaw A., Mowinckel M.C., Larsen M.L. et al. Intraventricular streptokinase increases cerebrospinal fluid D dimer in preterm infants with posthaemorrhagic ventricular dilatation // Acta Paediatr. — 1994. — V.83. N3. — P.270-272.
43. Yokote H., Komai N., Nakai E. et al. Stereotactic evacuation of hypertensive cerebellar hemorrhage using plasminogen activator // No Shinkei Geka. — 1989. — V.17, N5.
— P.421-426.
44. Yoshida Y., Handa H., Hayashi T. et al. An experimental study on intrathecal injection of fibrinolytic agent for angiospasm following subarachnoid hemorrhage in the dogs // Nippon Geka Hokan. — 1979. — V.48, N2.
— P.188-196.
Локальный фибринолиз в хирургическом лечении травматического внутричерепного кровоизлияния Горбатюк К.И., Готин А.С.
Обзор посвящен актуальной проблеме применения нового миниинвазивного метода локального фибрино-лиза в хирургическом лечении травматического внутричерепного кровоизлияния. Освещены основные биохимические механизмы действия системы фибринолиза, дана характеристика тромболитических препаратов. Рассмотрены основные принципы лечения травматического внутричерепного кровоизлияния с использованием метода локального фибринолиза, показания и противопоказания к его применению.
Local fibrinolysis in surgical treatment of traumatic intracranial hemorrhage Gorbatyuk K.I., Gotin A.S.
This review is devoted to the problem of new miniinvasive method of local fibrinolysis application in surgical treatment of traumatic intracranial hemorrhage. Main biochemical mechanisms of fibrinolysis system, characteristics of trombolytic drugs were examined. Main principles of traumatic intracranial hemorrhage treatment using local fibrinolysis method, indications and limitations were given.
