CC BY
57
УДК 616.831-001:616.1/.4
Чепкий Л.П., Мтов С.В. Вплив раншх синдром1в системно" запально"" вщпов^ та полшрганно" недостатност на летальшсть при черепно-мозковш травм1
1нститут нейрох1рург11 iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
Вступ. Летальнiсть при черепно-мозковiй трав]Ш (ЧМТ), незважаючи на досягнення сучасно! меди-цини, залишаеться високою [1—3]. Одшею з основних причин цього е виникнення синдрому полюрган-но! недостатностi (СПОН) [4-6]. Його, як правило, спостер^ають у бiльшостi потершлих з ЧМТ (крiм спостережень раптово! смертi). СПОН встановлюють за неспроможносл двох i/або бiльше органо-функ-цюнальних систем. Для оцiнки вираженостi СПОН використовують шкалу SOFA.
У виникненш СПОН за будь-яко! патологi'i важливу роль ввдграе синдром системно! запально! вiдповiдi (ССЗВ), який е одшею з клШчних ознак генералiзовано'i запально! реакцп органiзму [7]. ССЗВ виникае внаслщок викидання рiзноманiтних бюло-пчно-активних речовин з пошкоджених тканин, яю потрапляють у загальний кровоток i спричиняють неспецифiчнi прояви захворювання. При ЧМТ вони надходять з травмовано! тканини головного моз-ку (ГМ) через пошкоджений гематоенцефалiчний бар'ер.
ССЗВ i СПОН при ЧМТ, як правило, спостерта-ють перед смертю хворого (шзш), проте, вони можуть виникати i в першi години пiсля травми (ранш). Вплив раннiх ССЗВ i СПОН на летальнiсть потершлих з ЧМТ не вивчений. В той же час, наявшсть тако! шформацп була б дуже корисною для свое-часного прогнозування ризику виникнення деяких ускладнень i смерл хворих та початку лшувально-профшактичних заходiв. Визначення проявiв пiзнiх ССЗВ i СПОН, що виникають безпосередньо перед смертю хворих, не мае практичного значення, осюль-ки за тако! ситуацп прогноз для життя потершлих несприятливий [8-11].
Мета дослщження: вивчення впливу раншх ССЗВ i СПОН на летальшсть при ЧМТ.
Завдання дослщження. 1. Вивчити частоту i виражешсть раншх ССЗВ (за критерiями R. Bone) та СПОН (за шкалою SOFA) при ЧМТ у потершлих, яю вижили i яю померли.
2. Визначити залежшсть частоти виникнення СПОН i летального юнця вiд вiку i стал потершлих, тяжкост i характеру травми, об'ему внутршньоче-репних гематом, наявносл супутнiх захворювань,
вираженостi порушення функцш центрально! не-рвово! системи (ЦНС) за шкалою ком Глазго (ШКГ), концентрацп алкоголю в кровi. 3. Визначити основш клiнiко-лабораторнi маркери летальноси.
Матер1али i методи дослщження. Наведеш данi ретроспективного аналiзу 170 ^торш хвороби потерпiлих з ЧМТ, яких лшували у вiддiленнi ш-тенсивно! терапi! (В1Т) в перiод з 2000 по 2006 р., та проспективного — 107 (з 2007 по 2009 р.).
Обстежеш 277 потершлих з iзольованою ЧМТ. ЧоловМв було 230 (83%), жшок — 47 (17%). Вш пащен-лв вiд 15 до 75 роюв. Оперованi 188 (67,8%) хворих, у 89 (32,2%) — хiрургiчне втручання не виконували. Тяжюсть ЧМТ оцшювали на основi даних клiнiко-лабораторних та шструментальних (рентгеногра-фiя черепа, комп'ютерна — КТ, магшторезонансна — МРТ томографiя) методiв дослiдження. У разi смертi хворого проводили поглиблене патологоана-томiчне дослiдження. Тяжкiсть клМчних проявiв ЧМТ визначали за даними оцшки неврологiчного статусу (кiлькiсть балiв за ШКГ). Цi показники дозволяли отримати певне уявлення про виражешсть внутршньочерепно! гшертензп [12, 13]. Отримаш данi доповнювали результатами КТ, про шдви-щення внутрiшньочерепного тиску (ВЧТ) свщчили поширений набряк ГМ, дислокащя його серединних структур.
У 139 (50,2%) хворих спостертали пiдвищення ВЧТ. Стан свщомосл таких пацiентiв не перевищував 9 балiв за ШКГ. Змщення серединних структур ГМ понад 7 мм вщзначене у 94 (64,4%) потершлих, понад 15 мм — у 52 (35,6%).
Залежно вщ характеру ЧМТ i рiвня свщомосл за ШКГ хворi розподiленi на 6 груп (табл. 1).
У 172 (62%) потершлих дiагностована закрита ЧМТ, у 105 (38%) — вщкрита, до не! взносили також перелом основи черепа з лшвореею. Супутш захворювання з вираженими клШчним ознаками i пору-шенням функцiй органiв виявленi у 132 пащенлв, у тому числi оргашв дихання — у 89 (32,1%), серцево-судинно! системи (ССС) — у 29 (10,5%), нирок — у 3 (1,1%), печшки — у 5 (1,8%), шших оргашв — у 6 (4,8%). Нерщко вщзначали поеднане ураження двох систем i бшьше: ССС i дихально! — у 28 спостере-
Таблиця 1. Розподш потерп1лих з ЧМТ залежно в1д !! характеру та р1вня св1домост1 за ШКГ
Група Шль^сть потерпiлих Piвень свщомос^ за ШКГ, балiв (M±m), P<0,05 Характер ЧМТ
абс. %
I 50 18,1 13,8±0,41 Хрон1чна гематома
II 44 15,9 10,9±0,52 Забш ГМ з екстрадуральною гематомою
III 53 19,1 9,1±0,32 Забш ГМ з субдуральною гематомою
IV 54 19,5 8,0±0,28 Забш ГМ з внутршньомозковою гематомою
V 46 16,6 6,8±0,33 Внутр1шньошлуночков1 крововиливи з внутр1шньомозко-вою гематомою та без не!
VI 30 10,8 6,1±0,7 Крововилив у стовбур мозку, дифузне аксональне пошкод-ження
Ж6ННЯХ, ССС i нирок — в 11, ССС, нирок i печшки
— у 8, ССС, дихально! системи i нирок — у 5, ССС та ендокринно! системи — у 3, травного каналу (ТК), нирок i печшки — у 7, ССС та анемш — у 2, дихально! системи, нирок i печiнки — у 7.
Алкоголь в кровi наявний у 42 (15,2% ) хворих.
Госпiталiзованi у строки до 24 год шсля ЧМТ 153 потершлих, через 1 добу i пiзнiше — 124.
Клiнiчнi дослщження функцiй iнших органiв i систем здшснювали за загальноприйнятими методами, яю доповнювали аналiзами електролiтного, газового складу кров^ 'i'i кислотно-основного стану з використанням аналiзатора ABL-700 фiрми "Radiometer" (Францiя).
Статистична обробка результапв дослiдження проведена за допомогою пакету прикладних програм "Statistica-7". Визначали середне, довiрчий iнтервал, стандартне вiдхилення, помилку середньо!, ко-ефiцiент кореляцп Сшрмена. Для обчислення вщнос-них показниюв також використовували Z-критерiй. Для визначення тяжкост порушення функцiй ЦНС використовували ШКГ, ССЗВ — критерп R. Bone, проявiв СПОН — шкалу SOFA. ШКГ i SOFA також давали уявлення про тяжюсть стану пащенлв. Всi дослiдження проводили в динамщк пiсля госшталь зацi'i, шд час перебування потерпiлого у В1Т, у день переведення його з В1Т або смертi; аналiзували найгiршi клiнiко-лабораторнi показники.
Результати та ix обговорення. За даними ль тератури [4, 8], виражешсть ССЗВ залежить ввд тяжкостi ЧМТ. В той же час вш е одшею з основних причин виникнення СПОН i смертi потерпiлих. За нашими даними, шсля госпiталiзацi'i раннi ознаки ССЗВ виявлеш у 75,1% хворих, при цьому у 27,5%
— !х було 3 i бшьше. Летальнiсть за раннього ССЗВ при ЧМТ становить 33,8%, без ССЗВ — 22%. Через 3-4 доби у мiру прогресування ознак ССЗВ достовiр-но (з 37 до 69%) збшьшилася летальнiсть i, поряд з цим, частота СПОН i гнiйно-запальних ускладнень (ГЗУ) (рис. 1).
У середньому сума ознак ССЗВ шсля госшталь зацп становила 1,45 у потершлих, яю померли (1-ша група), збiльшуючись перед смертю до 2,18, i 0,47 — у тих, яю вижили (2-га група), зменшуючись через 3-5 дiб до 0,36 (Р<0,05). У потершлих з ЧМТ 1-i групи
0-1 2 3 бшьше 3
Частота ознак ССЗВ □ СПОН □ летальтсть □ ГЗУ
Рис. 1. Летальшсть, частота СПОН i ГЗУ залежно вщ кiлькостi ознак ССЗВ.
часпше виявляли рiзнi ознаки ССЗВ (рис. 2), крiм того, еозинопешя, гiпокалiемiя, гiпоксемiя у них до-стовiрно бiльш вираженi, нiж у пащенлв 2-! групи (табл. 2).
Частота порушення функцш окремих оргашв i систем також була бшьшою у потерпiлих з ЧМТ 1-i групи. За нашими даними, ранш порушення функцш двох оргашв i систем i бiльше, яю е показником СПОН, спостерiгали у 67,7% пащенив 1-'i групи (табл. 3) i у 41,6% — 2-i групи (Р<0,05).
50
^■40
30
ш 20
£ 10
41*
28*
10*
3
ЧСС понад ЧД понад 20 Лейкоцити t вище 38°C 90 за 1 хв за 1 хв понад
12x10*9 в 1л або менше 4x10*9 в 1 л
ознаки ССЗВ
□ 2-га група □ 1-ша група
Примтка. * — рiзниця показниюв у потершлих з ЧМТ 2-i групи достовiрна у порiвняннi з такими у пащен^в 1-i групи (Р<0,05).
Рис. 2. Частота виявлення окремих ознак ССЗВ шсля госпiталiзацi'i у потершлих з ЧМТ двох груп.
Таблиця 2. Клш1ко-бюх1м1чш показники, яш до-стов1рно впливали на летальтсть потершлих з ЧМТ.
Показник Частота виявлення у потершлих з ЧМТ в трупах
1-й 2-й
абс. % абс. %
Л1мфопетя менше 6% 22 55,0 33 55,9
Еозинопешя менше 3% 18 100,0 39 88,6*
Гшерглшем1я понад 7 ммоль/л 60 48,8 62 42,5
Гшокал1ем1я менше 3 ммоль/л 8 6,7 1 0,7*
Гшоксем1я (РаО2 менше 60 мм рт.ст.) 18 58,1 7 26,9*
Примтка. * — рiзниця показниюв достовiрна у порiвняннi з такими у хворих 1-i групи (Р<0,05-0,001).
Таблиця 3. Частота виявлення ознак СПОН шсля госпггал1зацп у потершлих з ЧМТ обох груп.
К1льк1сть ознак СПОН Частота виявлення у потерплих з ЧМТ в трупах
1-й 2-й
абс. % абс. %
0 1 0,8 26 17,3
1 39 30,7 63 42,0
2 40 31,5 44 29,3
3 25 20 17 11,3
4 13 10,2 — —
5 9 7,1 — —
16
0
СПОН перед смертю д1агностований у 95% хворих, раптова смерть настала у 5%. За даними лгтератури [7, 14-17], за шзнього СПОН порушення функцп одного органа чи системи спричиняе смерть 35% хворих, двох — 55%, трьох-чотирьох — 85%. Безумовно, найбшьш частою ознакою СПОН було зниження р1вня свщомоси за ШКГ (табл. 4). Ясна свщом^ть (15 бал1в за ШКГ) вщзначена у 39 (26%) потерпших з ЧМТ, 2-1 групи, i тшьки в 1 (0,8%) хворого — 1-1 групи.
Летальшсть закономiрно збiльшувалася у мiру збшьшення кiлькостi балiв за шкалою SOFA. При сумi 0-3 бали летальшсть становила 32,3%, 4-6 балiв — 45,8%, 7-10 балiв — 82,4%, понад 10 балiв — 100%.
У пащенлв, якi померли, у порiвняннi з тими, якi вижили, порушення оксигенацп спостерiгали на 19,1% часлше, функцп нирок — на 6,9%, печшки — на 3,1%, показниюв системи кровi — на 1,1%, ге-модинамiки — на 11,5%.
Летальшсть, частота СПОН, ССЗВ i ГЗУ були щентичними у пащенив обох статей за однакових показниюв за ШКГ.
Летальшсть, частота СПОН i ГЗУ були достовiрно меншими у хворих вшом вщ 14 до 16 роюв (рис. 3), в цш вiковiй груш ва пацiенти живi; пiсля 16 роюв летальшсть поступово, хоча i недостовiрно, збшь-шувалася вiд 42 до 55%, найвищою була у пащенив вiком старше 60 роюв.
На вщмшу вiд СПОН, ССЗВ спостертали часть ше у хворих до 16 роюв, у старших пащенлв його частота достовiрно зменшувалася. Ймовiрно, стрес, зумовлений травмою, е причиною виражено1 захис-но! реакцп в молодому вщ, коли активуються вы компенсаторнi реакцп.
12-15 16-40 41-60 старше 60
В1к хворих, рогав
□ СПОН □ Летальшсть □ ССЗВ □ ГЗУ
Рис. 3. Частота СПОН, ССЗВ, ГЗУ та летальн1си залежно вщ вiку хворих.
Безумовно, основною причиною смерл потерш-
лих були характер i тяжюсть ЧМТ (табл. 5).
Таблиця 5. Частота СПОН, ССЗВ, ГЗУ та летальшсть залежно вщ тяжкост ЧМТ.
Тяжк1сть Частота виявлення, % Леталь-
травми СПОН ССЗВ ГЗУ шсть, %
1 26 2 10 6
2 59 27,3 30 14
3 70 27,4 36 26
4 85 33 50 59
5 93 35 35 98
6 97 50 43 90
Таблиця 4. Показники СПОН за шкалою SOFA у пац1ент1в обох груп.
К1льк1сть Частота виявлення у хворих в трупах
Показники за шкалою SOFA бал1в за 1- й 2 й
SOFA абс. % абс. %
Понад 400 0 14 29,1 24 45,4*
Оксигенащя PaO2/FiO2 400 1 17 35,4 19 35,8
300 2 14 29,2 5 9,4
200 3 2 4,2 5 9,4
100 4 1 2,1 — —
Менше 110 0 93 75,6 120 82,7
110-170 1 28 22,8 22 15,2
Креатитн, мкмоль/л 171-299 2 1 0,8 3 2,1
300-440, ол1гур1я менше 500 мл 3 — — — —
Понад 400, ол1гур1я менше 200 мл 4 1 0,8 — —
Менше 20 0 106 92,2 108 94,7
БШрубш, мкмоль/л 20-32 1 6 5,2 6 5,3
33-101 2 3 2,6 — —
102-204 3 — — — —
Понад 204 4 — — — —
Систол1чний Понад 70 0 113 86,3 145 97,3
АТ, мм рт.ст. Менше 70 1 10 10,7 4 2,7
Допамш, Менше 5 2 2 1,5 — —
мкг/кг Понад 5 3 2 1,5 — —
Бшьше 150 0 21 70 39 81,2
Тромбоцити, х109в 1 л 150 1 7 23,3 8 16,7
100 2 2 6,7 1 2,1
50 3 — — — —
20 4 — — — —
15 0 1 0,8* 39 26
14-13 1 17 13,4 30 20
ШКГ, бал1в 12-10 2 19 14,9 32 21,3
9-6 3 40 31,5 41 27,3
Менше 6 4 50 39,4 8 5,4
Примтка. * — рiзниця показниюв достовiрна у порiвняннi з такими у хворих 1-1 групи (Р<0,05-0,001).
78
yKpa'^cbKuü нeйpoхipypгiчнuй жypнaл, №2, 2010
^и збiльшeннi тяжка^ тpaвми збiльшуютьcя кiлькicть oзнaк CCЗB, CПOH, ГЗУ, пiдвищуeтьcя лeтaльнicть.
Лeтaльнicть булa нaйбiльшoю у xвopиx V тa VI ^уп, зa чиcлeнниx кpoвoвиливiв в TM, йoгo шлуточ-ки, cтoвбуpoвi вiддiли. Пopяд з цим збiльшувaлacя чacтoтa CCЗB, ГЗУ тa CПOH. Tяжкicть тpaвми e oднieю з ocнoвниx пpичин виникнeння CПOH, CCЗB, ГЗУ тa лeтaльнocтi пoтepпiлиx. Лeтaльнicть дocтoвip-нo зaлeжaлa вiд poзмipiв внутpiшньoчepeпнoï гeмaтo-ми: зa oб'eму кpoвoвиливу дo l50 мл лeтaльнicть нe пepeвищувaлa S8%, пoнaд l50 мл — cтaнoвилa 69%. Ha ^ï тaкoж впливaли чacтoтa ГЗУ i CПOH.
З cупутнix зaxвopювaнь з виpaжeними клШч-ними cимптoмaми нaйбiльшe знaчeння мaли бpoнxo-лeгeнeвi, зa якиx лeтaльнicть нa 40% пepeвищувaлa тaку у пaцieнтiв з cупутнiми зaxвopювaннями CCC. Лeтaльнicть збiльшувaлacя пopяд з пpoгpecувaнням пpoявiв CCЗB, ГЗУ i CПOH (puc. 4).
lOO 90
Тaблuця б. Лeтaльнicть, чacтoтa CHOH, CCЗB тa ГЗУ зaлeжнo в1д cтpoкiв гocпiтaлiзaцiï пoтepпiлиx з мoмeнту виникнвння тpaвми.
Л 20
F
lO O
Бeз cупутнix зaxвopювaнь
CCC
Бpoнxo-лeгeнeвi
Iншi
Cтpoки гoспiтaлiзaцiï з мoмeнтv виник^ння тpaвми Чaстoтa виявлeння, % Лeтaль-шсть, %
СПОН ССЗВ ГЗУ
Дo 6 гoд 86 S1 25 56
6-l2 гoд 78 SS 47 65
lS-24 гoд 61 54 57 58
l-6 д1б 75 2S S2 49
Пoнaд 6 д1б 40 10,S 22 12
Тaблuця 7. Лeтaльнicть, чacтoтa CHOH, CCЗB тa ГЗУ зaлeжнo в1д пoкaзникiв ШЖГ.
ШКГ, бaлiв Чaстoтa виявлeння, % Лeтaль-шсть, %
СПОН ССЗВ ГЗУ
l5 5 2,5 10 0
1S-14 62 11 S2 2S
l0-l2 78 25 S2 28
6-9 86 S2 S7 4S
Meншe 6 89 5S 48 82
Cупутнi зaxвopювaння □ CnOH □ Лeтaльнicть □ теЗБ □ ГЗУ
Примтка. * — piзниця пoкaзникiв дocтoвipнa у пopiвняннi з тaкими у пaцieнтiв без cупутнix зaxвopювaнь (Р<0,05).
Puc. 4. Чacтoтa CПOH, CCЗB, ГЗУ тa лeтaльнicть зaлeжнo вiд нaявнocтi cупутнix зaxвopювaнь.
Ocнoвними пoкaзникaми тяжкocтi тpaвми тa пpичинaми cмepтi пoтepпiлиx були шдвиш^ння BЧT, виpaжeнicть нaбpяку TM i диcлoкaцiï йoгo cтpуктуp. ^зтачну диcлoкaцiю cтpуктуp мoзку cпocтepiгaли тавггь у пoтepпiлиx 2-ï гpупи зa piвня cвiдoмocтi зa ШKГ 14-1S бaлiв. Дocтoвipнi вiдмiннocтi лeтaльнocтi cпocтepiгaли в cитуaцiï, якщo змiщeння cтpуктуp мoзку пepeвищувaлo l,5 cм. У тaкиx пoтepпiлиx лeтaльнicть булa удвiчi вищoю.
Лeтaльнicть визнaчaлacя тяжкicтю ЧMT i тpи-вaлicтю пepioду з мoмeнту тpaвми дo гocпiтaлiзaцiï. ^йвищрю лeтaльнicть булa у l-шу дoбу пicля ЧMT, щo зумoвлeнe нecумicнicтю тpaвми з життям (кpoвo-вилив у IV шлунoчoк, cтoвбуpoвi вщдши ГM). Якщo xвopиx гocпiтaлiзувaли чepeз 6 дiб i бiльшe шаля тpaвми, лeтaльнicть cтaнoвилa l2%, в ocнoвнoму зa нaявнocтi ГЗУ (maбл. б).
Tяжкicть ЧMT, як пpaвилo, визнaчae виpa-жeнicть пopушeнь функцп ЦHC, якi oцiнюють зa Шет (maбл. 7).
У мipу пpoгpecувaння пopушeнь функцiй ЦHC збiльшувaлacя чacтoтa CCЗB, CПOH, ГЗУ i, вiдпoвiд-
нo, лeтaльнicть, cпpичинeнa цими уcклaднeннями, з 5 дo 82%.
Збiльшeння лeтaльнocтi зумoвлюe пiдвищeнa кoнцeнтpaцiя aлкoгoлю в кpoвi. Якщр кoнцeнтpaцiя aлкoгoлю в кpoвi пoтepпiлиx нe пepeвищувaлa 1,5%о, лeтaльнicть cтaнoвилa l2%, якщo пepeвищувaлa 1,5%о — збiльшувaлacя дo 72%.
Висновки l. Лeтaльнicть у xвopиx зa paнньoгo CCЗB cтaнoвить SS,8%, бeз CCЗB — 22%.
2. Рoзлaди функцш двox opгaнiв i/a6o cиcтeм i бiльшe у paнньoму пepioдi ЧMT, якi e пoкaзникoм CПOH, cпocтepiгaли у 67,7% xвopиx, якi пoмepли, тa у 4l,6%, якi вижили. Пepeд cмepтю чacтoтa CПOH збiльшувaлacя дo 95%, 5% xвopиx пoмepли paптo-вo.
S. Лeтaльнicть зaкoнoмipнo збiльшуeтьcя у мipу збiльшeння cуми бaлiв зa шкaлoю SOFA вщ S2% (пpи cумapнiй oцiнцi 0-S бaли зa SOFA) дo l00% (пoнaд l0 бaлiв зa SOFA).
4. Лeтaльнicть, виpaжeнicть CCЗB, CПOH i 4ac-тoтa ГЗУ, як пpaвилo, збiльшуютьcя пapaлeльнo. Bиpiшaльними чиннимми ïx виникнeння e тяж-юсть ЧMT, утвopeння внутpiшньoчepeпниx гeмaтoм oб'eмoм пoнaд l50 мл, виpaжeнa диcлoкaцiя cтpуктуp ГM (пoнaд 0,7 ем), пopушeння функцiï ЦHC (мeншe 9 бaлiв зa ШKГ), нaявнicть cупутнix зaxвopювaнь, ocoбливo бpoнxo-лeгeнeвиx, кoнцeнтpaцiя aлкoгoлю в кpoвi пoнaд 1,5%о.
5. Ha лeтaльнicть дocтoвipнo впливaють тaкi бioxiмiчнi пoкaзники як eoзинoпeнiя, гiпoкaлieмiя, гiпoкceмiя.
Список лiтepaтvpи
1. Чepeпнo-мoзгoвaя тpaвмa: пpoгнoз течения и иcxoдoв /
[Л.Б. Лиxтepмaн, B.H. Kopниeнкo, A.A. Пoтaпoв и дp.].
— M.: Kнигa ЛХЦ, l99S. — 299 c.
2. Чepeпнo-мoзкoвa тpaвмa: cучacнi пpинципи нeвiдклaднoï
дoпoмoги / 6.Г. Пeдaчeнкo, 1.П. Шлaпaк, А.П. Гук, M.M.
Пилипeнкo. — K., 2007. — 224 c. S. Kлиничecкaя эпидeмиoлoгия чepeпнo-мoзгoвoй тpaвмы /
E.r.neäa^eHKO, C.H.CeMMca.noB, B.H.E.hückmM, A.M.Kapäam.
— ÄOHeöK: AneKc, 2002. — 156 c.
4. HepHMM B.M. Po^ü cMHäpoMa eMeTeMHoro BOcna^MTe^ü-
Horo oTBeTa b naToreHe3e TpaBMaTH^ecKoä 6o.ne3HM ro^oBHoro Mo3ra / B.M. HepHMM, r.A. Topo^HMK // Bi^ü, 3He6o^raBaHHH i iHTeHcMB. Tepania. — 1998. — №3(4).
— C.50-54.
5. Multiply organ failure: pathophysiology, prevention, and
therapy; eds. A.E. Baue, E. Faist, D.E. Fry. — N.Y.: Springer-Verlag, 2000. —437 p.
6. Bone R.C. A personal experience with SIRS and MODS
/ R.C. Bone // Crit. Care Med. — 1996. — V.24, N8.
— P.1417-1418.
7. Kw»aeBa E.C. no^MopraHHaa He^ocTaTo^HocTü B MHTGH-
chbhoh TepanMM / E.C. KM»aeBa, M.O. 3aKc // BecTH. MHTeHcMB. TepanMM. — 2004. — №1. — C.14—18.
8. Po^ü cMcTeMHo-Bocna^MTe^üHoro oTBeTa M no^MopraHHoM
He^ocTaTo^HocTM b Mcxoäe ^eneHHa 6o^ühmx c Ta»e.noM HepenHo-Mo3roBoM TpaBMoM / ,H.n. HenKMH, C.B. Mmhob, C.A. AHäpeeB [m äp.] // MaTepia^M IV 3'i3äy HeMpoxipyp-riB YKpaiHM (ÄHinponeTpoBcüK, 27—30 TpaB. 2008 p.).
— ÄHinponeTpoBcüK, 2008. — C.183.
9. Oco6eHHocTM My^üTMopraHHoM HejocTaToHHocTM npM
TH»e^oM HepenHo-Mo3roBoM TpaBMe / ,H.n. HenKMM, C.A. AHäpeeB, C.B. MMHOB, P.B. TaBpMm // Bmü, 3He6o.nroBaHHa i iHTeHcMB. Tepania. — 2008p. — №2(Ä). — C.328-330.
10. Cramp I.M. Analysis of multiple organ system failure in trauma and nontrauma patient / I.M. Cramp, D.A. Duncan, R. Wears // Amer. Surg. — 1988. — N12. — P.72-78.
11. Сепсис и нозокомиальная инфекция / [В.Ф. Саенко, В.И.
Десятерик, Т.А. Перцева и др.]. — Кривой Рог: Минерал, 2002. — 226 с.
12. Глумчер Ф.С. Вплив трахюстомп на внутршньочереп-ний тиск у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою / Ф.С. Глумчер, С. Оджум // Бшь, знеболювання i штенсивна терапiя. — 2008. — №2(Д). — С.71-73.
13. Смирнова Л.М. Концепцiя органопротективного знеболювання / Л.М. Смирнова. — К.: Л^а шформ, 2009. — 221 с.
14. Сизов Д.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических, состояниях / Д.Н. Сизов, А.Л. Костюченко, А.Н. Вельских // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — №2. — С.22—25.
15. Старенькая И. Нейропротекция при синдроме полиорганной недостаточности / И. Старенькая // Здоров'я Украши. — 2005. — №119. — С.14-16.
16. Чепкий Л.П. Травматическая болезнь / Л.П. Чепкий // Междунар. мед. журн. — 1999. —Т.5, №1. — С.106-109.
17. Schiffl H. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure / H. Schiffl, S.M. Lang, R. Fischer // New Engl. J. Med. — 2002. — V.346. — P.305-310.
Одержано 25.03.2010
Чепкий Л.П, Minoe C.B.
Вплив раншх синдронпв системно! запально'1 в1дпов1д1 та полюрганно1 недостатност1 на летальшсть при черепно-мозковш травм1
1нститут Heépoxipypriï ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Кшв Синдром noëiopraHHoï нeдoстатнoстi (СПОН) е oднiGЮ з основних причин CMepTi noTepniëèx при чepeпнo-мoзкoвiй тpавмi (ЧМТ). Вш фopмyеться поступово i пepeд смepтю (пiзнiй СПОН) його спoстepiгають у 95% хвopих. Якщо СПОН дiагнoстyють пiзнo, лiкyвальнo-пpoфiлактичнi заходи нeeфeктивнi. В той œe час, пepшi ознаки СПОН (pаннiй СПОН) виявляють вне пiсля гoспiталiзацiï, що мoжe допомогти у пpoгнoзyваннi пepeбiгy пoсттpавматичнoгo пepioдy, лeталь-нoстi та пpизначeннi нeoбхiднoгo лiкyвання. Обстeжeнi 277 пoтepпiлих з ЧМТ, y яких вивчeнi oснoвнi пpичини i фактopи, що впливають на фopмyвання СПОН i лeтальнiсть. Визначeний вплив pанньoгo синдpoмy систeмнoï запально': вiдпoвiдi, вiкy, стаи пащенлв, тяжкoстi тpавми, poзмipiв внyтpiшньoчepeпних гeматoм, кoнцeнтpацiï алкоголю в кpoвi на частoтy i виpажeнiсть СПОН та лeтальнiсть, показана мoжливiсть ïx pанньoгo пpoгнoзyвання, що дозволяе своечасно poзпoчати лiкyвальнo-пpoфiлактичнi заходи.
Ключов1 слова: черепно-мозкова травма, синдром полюрганног недостатностг, синдром системноъ запальноъ вiдповiдi, шкала SOFA, шкала ком Глазго, летальность.
Чепкий Л.П., Munoe C.B.
Влияние ранних синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности на летальность при черепно-мозговой травме
Институт нeйpoxиpypгии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укpаины, г. Кжв Синдpoм полизанной нeдoстатoчнoсти (СПОН) являeтся одной из основных пpичин лeталь-ности пpи чepeпнo-мoзгoвoй тpавмe (ЧМТ). Он фopмиpyeтся пoстeпeннo, пepeд смepтью (поздний СПОН) ero наблюдают у 95% больных. Если СПОН диагнoстиpyют поздно, лeчeбнo-пpoфилак-тичeскиe мepoпpиятия нeэффeктивны. В то œe вpeмя, пepвыe пpизнаки СПОН ранний СПОН) выявляют yœe во вpeмя госпитализации, что мoжeт помочь в пpoгнoзиpoвании тяжeсти тeчeния пoсттpавматичeскoгo пepиoда и лeтальнoсти, назначeнии ^обходимого лeчeния. Обслeдoваны 277 пoстpадавшиx с ЧМТ, у ^TOph^ изyчeны основнью пpичины и фактopы, влияющиe на фopмиpoваниe СПОН и лeтальнoсть. Опpeдeлeнo влияниe pаннeгo синдpoма систeмнoгo вос-палитeльнoгo oтвeта, вoзpаста, пола пацжнтов, тяжeсти тpавмы, pазмepoв внyтpичepeпныx гематом, кoнцeнтpации алкоголя в кpoви на частоту и выpажeннoсть СПОН и лeтальнoсть, показана возможность их pаннeгo пpoгнoзиpoвания, что пoзвoляeт свoeвpeмeннo начать лeчeбнo-пpoфилактичeскиe мepoпpиятия.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, синдром полиорганной недостаточности, синдром системного воспалительного ответа, шкала SOFA, шкала ком Глазго, летальность.
Chepkiy L.P., Minov S.V. Influence of early syndromes of systemic inflammatory response and poliorganic insufficiency on lethality at cranio-cerebral trauma
Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv Poliorganic insufficiency syndrome (PIS) is one of the main reasons for lethality at craniocerebral trauma (CCT). It develops gradually and seen before death (late PIS) at 95% patients. If PIS it diagnosed too late the treatment and prophylactics measures are ineffective. At the same time, PIS first signs (early PIS) are detected at hospitalization that can help in prognosis of posttraumatic period flow and lethality and to prescribe treatment needed. At 227 patients with CCT main reasons and factors that influence on PIS developing and lethality were investigated. The influence of early syndrome of system inflammatory response, patient's age, sex, trauma heaviness, intracranial haematomas size, alcohol concentration in blood on PIS and lethality frequency and expression was studied, possibility of their early prognostication was shown that allow to begin treatment and prophylactics measures in time.
Key words: cranio-cerebral trauma, poliorganic insufficiency syndrome, syndrome of system inflammatory response, SOFA scale, Glasgow coma scale, lethality.
Коментар
до статтi Чепкого Л.П., М/нова С.В. "Вплив раннх синдром/в системно}' запальноТ SidnoSidi та пол'юрганноï недостатност/ на летальн/сть при черепно-мозков/й травмi"
Робота присвячена однш з актуальних проблем сучасноТ медицини — раннш дiагностицi синдрому полюрганноТ недостатносп як оджеТ з основних причин летальносп та визначення маркерiв прогнозу за тяжкоТ черепно-мозковоТ травми (ЧМТ).
Слщ зазначити, що ця проблема не втрачае свого медико-сощального значення в зв'язку з постшним збтьшенням частоти ЧМТ щороку на 2% (£.Н. Кондаков, В.В. Кривецький, 2002). У свт щороку вщ ЧМТ вмирають майже 1,5 млн. оаб, швалщнють встановлюють майже у 2,4 млн. потершлих (Л.Б. Лихтерман, 2003; S.H. Grindali, 2003).
В структурi травматизму пошкодження головного мозку становить 25—30%. Проте, воно е причиною смерт понад 50% потершлих i одшею з провщних причин швалщизацп населення (Ю.П. Зозуля, 1998; £.Г. Педаченко та сшвавт., 2002).
Летальшсть за тяжкоТ ЧМТ висока — 43,6—61%, незважаючи на суттевi досягнення в ТТ дiагностицi й лку-ванж. В УкраТж ЧМТ е основною причиною смерт хворих вком до 45 роюв (Ю.П. Зозуля, 1998; М.£. Полщук та сшвавт., 2002).
Зазначене спонукае до проведення подальших пог-либлених дослщжень тяжкоТ ЧМТ, основною причиною летальносп за якоТ е синдром полюрганноТ недостатносп (СПОН). Визначення його ранжх ознак та маркерiв про-
гнозу переб^у хвороби мае важливе наукове й практичне значення для обгрунтування максимально ефективних програм профтактики й лкування. Саме ц питання розглянут у статтк
Дослщження базуеться на достатнш ктькосл клЫч-ного матерiалу — аналiзi 277 юторш хвороби потершлих з ЧМТ, з яких 170 — проаналiзованi ретроспективно, 107 — проспективно.
Важливе значення для практичного лкаря мае визначення того, що вже в першл години шсля травми у 75,1% потершлих з'являються ранж ознаки синдрому системноТ запальноТ вщповщ (ССЗВ), летальшсть становить 33,8%. В мiру прогресування ознак ССЗВ збтьшуеться частота i тяжюсть СПОН, до 69% збтьшуеться летальшсть.
Не менше значення мае встановлення залежносп частоти СПОН i летальносп вщ деяких чинниюв, на як в повсякденнiй кл^чнш практицi не завжди звертають належну увагу, як на таю, що можуть вплинути на кш-цевий результат хвороби. Переконливо шдкреслено значення таких з них, як вк, стать, тяжюсть стану хворого, характер i об'ем внутршньочерепноТ гематоми, наявжсть супутнiх захворювань, вираженiсть порушень ЦНС, строки госпiталiзацiТ, наявнiсть алкоголю в кровк
Отриманi авторами дан вiдкривають новi можливостi в клЫчнш практицi для покращання результатiв лкування i зниження летальностi за тяжкоТ ЧМТ.
Л.В. Новицька-Усенко, член-кор. HAH i НАМН УкраУни професор кафедри анестезюлогГУ та ¡нтенсивноУтерап'П Днтропетровсько'У державно)' медичноГ академГГ
