CC BY
49
0ÄK б1б.833.17-001:б1б.85-073.97-08
Зacтocyвaння клiнiкo-eлeктpoфiзioлoгiчниx мeтoдiв дocлiджeння нa eтaпax лiкyвaння тpaвмaтичнoгo ^шкод^^на лицeвoгo нepвa
Чeбoтapьoвa Л.Л., Tpe^H^ba A.I.
Iнcтитyт нeйpoxipypгiï ím. aкaд. A.П.Poмoдaнoвa AMH Укpaïни, м.Kиïв, Ó^arna
Kлiникo-eлeктpoнeйpoмioгpaфiчнi дocлiджeння (EHMr) пpoвeдeнi в дигам^ лiкyвaння 180 xвopиx з тpaвмaтичним пoшкoджeнням лицeвoгo нepвa (ЛЩ тa йoгo na^a^aM^L Зa дaними кoмплeкcнoï клiнiкo-EHMГ дiaгнocтики oбгpyнтoвaнi ^газники дo пpoвeдeння oпepaтивнoгo лiкyвaння 132 (73%) xвopиx. Bикopиcтaнi нacтyпнi мeтoди xipypгiчнoгo втpyчaння: зaшивaння нepвa — y 5,3% xвopиx, нeвpoтизaцiя — y 87,1%, ayтoплacтикa — y 5,3%, тpaнcпoзицiя м'язiв — y 2,3%. Зacтocoвaнo б-cтyпeнeвy шкaлy o^mM тяжкocтi ypaжeння ЛH. Bизнaчeнi CTpo^ пpoвeдeння пoвтopнoгo EHMГ-дocлiджeння дo i толя oпepaцiï. Poзpoблeний aлгopитм викopиcтaння EHMГ-дocлiджeння na eтaпax лiкyвaння тpaвмaтичнoгo пoшкoджeння ЛH.
Kлючсвi cлсвa: лицввий нepв, тpaвмa, нeвpспaтiя, дiaгнсcтикa, eлeктpсмiсгpaфiя, мигaльний peфлeкc.
Bдocкoнaлeння мeтoдiв дiaгнocтики тa лiкyвaння нeвpoпaтiï лицeвoгo нepвa (ЛH), якa зa чacтoтoю mc^ae пepшe мicцe cepeд ycix вцщв ypaжeння чepeпниx нepвiв, e aктyaль-нйю пpoблeмoю нeвpoлoгiï тa нeйpoxipypгiï [1, б—9, 13, 1б]: чacтoтa тpaвмaтичнoгo ypaœe^ ня ЛH тa йoгo нacлiдкiв cтaнoвить мaйжe 44% [3, 7], пpичoмy пepeвaжae ятpoгeннe ^ш^д-жeння пiд чac xipypгiчнoгo втpyчaння з пpи-вoдy iнтpa- чи eкcтpaкpaнiaльниx пpoцeciв. Cтiйкий пapeз, пapaлiч мiмiчниx м'язiв (MM) внacлiдoк ypaжeння ЛH нe тiльки cпpичиняe тяжкий кocмeтичний дeфeкт, a й знaчнo то-гipшye якicть життя xвopиx, зyмoвлюe ïx ima-лiдизaцiю i пpoфeciйнy нeпpидaтнicть пpeд-ст^вни^в пeвниx пpoфeciй [б, 8, 9, 11]. Äo-cить виcoкa чacтoтa нeeфeктивнoгo лiкyвaння ypaжeння ЛH вeликoю мipoю пoв'язaнa з дocтaтньoю yвaгoю лiкapiв дo oб'eктивiзaцiï тa кoнтpoлю cтaнy cиcтeми ЛH-MM та eтa-пax лiкyвaння, пpoтe, caMe тaкий кoнтpoль з викopиcтaнням cyчacниx iнcтpyмeнтaльниx Me-тoдiв пoвинeн CTara cтaндapтoм, ocoбливo зa yпoвiльнeнoгo пepeбiгy зaxвopювaння, нeзa-дoвiльнoгo вiднoвлeння, виник^ння ycклaднeнь тoщo.
Taктикy лiкyвaння xвopиx з ypaжeнням ЛH oбиpaють з oглядy нa тaкi чинники: xapa^ep ypaжeння, йoгo тяжкicть, cтpoки з MoMerny тpaвми, нaявнicть cyпyтнix зaxвopювaнь чe-peпa й м'якиx ттанин. Oб'eктивнa oцiнкa фун-кцioнaльнoгo ст^ну cиcтeми ЛH-MM зa та-
кaзникaми клiнiкo-eлeктpoнeйpoмioгpaфiчниx (EHMГ) дocлiджeнь Moœe зaбeзпeчити aдeк-вaтнicть викoнaння peкoнcтpyктивниx втpyчaнь тa oбГpyнтoвaнe визнaчeння cтpoкiв ïx здiйcнeн-ня, зa yмoви збepeжeння xoчa й дeнepвoвa-ниx, пpoтe, здaтниx дo peiннepвaцiï тa вiднoв-лeння м'язoвиx вoлoкoн.
З мeтoю пiдвищeння eфeктивнocтi лiкyвaн-ня пoтepпiлиx з тpaвмoю ЛH, oбГpyнтyвaння пoкaзaнь тa пpoтипoкaзaнь дo пpoвeдeння OTO-paтивнoгo лiкyвaння, дифepeнцiйoвaнoгo ви-6opó мeтoдy i cтpoкiв йoгo викoнaння нaми poзpoблeнo й впpoвaджeнo ^CT^My ^mmo-EHMГ кpитepiïв oцiнки фyнкцioнaльнoгo CTa-ну ЛH тa MM нa eтaпax вiднoвнoгo тa xipyp^ iчнoгo лiкyвaння [10].
Maтepiaли тa мeтoди дocлiджeння. ^mmo-EHMГ дocлiджeння пpoвeдeнi в динaмiцi лжу-вaння 180 xвopиx з тpaвмaтичним пoшкoджeн-ням ЛH тa йoгo нacлiдкaми. У 23 (12,8%) xвo-pиx вiдзнaчeнo тpaвмy ЛH тa M^rax ткaнин oбличчя, y б9 (38,3%) — тpaвмaтичнe ypa-жeння ЛH нa тлi чepeпнo-мoзкoвoï тpaвми, y б7 (37,2%) — тpaвмy ЛH пiд чac xipypгiчнoгo втpyчaння з пpивoдy нeвpинoми VIII нepвa чи пyxлини мocтo-мoзoчкoвoгo кyтa; y 21 (11,7%) — п^лини югyляpнoгo raoMycy. Biк xвopиx вiд 1 Mic дo 73 poкiв, жiнoк бyлo 55,б%, чo-лoвiкiв — 44,4%.
Bикopиcтaнi мeтoди: зaгaльнoклiнiчнe O6-cтeжeння; дocлiджeння нeвpoлoгiчнoгo cтaтy-cy з мaкcимaльнo пoвним тecтyвaнням фyнкцiй
системи ЛН-ММ; методи електроф1зюлопч-но! д1агностики; за показаннями, рентгеноло-пчне дослщження, комп'ютерна i магнггоре-зонансна томографiя голови. До комплексу електрофiзiологiчних методiв дiагностики включали: 1) стимуляцшну ЕНМГ — з метою оцшки ступеня збереження провщноста гiлок ЛН та потенцiалу дп (ПД) ММ; 2) реeстрацiю мигального рефлексу — з метою оцшки стану аферентно! ланки рефлекторно! дуги (тршча-стий нерв), центрально! ланки (ядра V та VII черепних нервiв, зв'язшв мiж ними), еферен-тно! ланки (ЛН); 3) внутршньом'язову голко-ву електромiографiю (ЕМГ) — з метою оцшки стану рухових одиниць (мотонейрошв ядра ЛН, !х аксошв, м'язових волокон). Iншi ней-рофiзiологiчнi методи: Н-рефлекс, тестуван-ня нервово-м'язово! передачi, швидкiсть про-ведення збудження по периферичних нервах тощо — використовували за наявностi вщпо-вiдних показань, як правило, з метою дифе-ренцiйноi дiагностики. ЕНМГ дослщження про-веденi з використанням апаратш "BASIS E.P.M." та "MULTIBASIS" (Ггалш).
Данi клiнiко-iнструментального обстежен-ня до, пiд час та тсля операцii опрацьованi статистично за допомогою програм Excel, "BIkSTAT 3.03" [2]. Використаш критерiй %2 — для таблиц 2x2 з поправкою Иейтса, кри-терiй х2 — для довшьно! таблицi сполучення; при оцшщ вiрогiдностi рiзницi показникiв використовували метод розподшу рiзницi вiднос-них частот з обчисленням середньоквадратич-но! помилки, рiзницю вiдносних частот вва-жали вiрогiдною при Р<0,05.
Результата та !х обговорення. Tяжкiсть ураження ЛН оцшювали за 6-ступеневою шкалою House-Brackmann, найбiльш поширено! в нейрохiрургiчнiй практицi [12]. При ураженш I ступеня порушення функцп ус1х ММ не спо-стертали; II ступеня — незначна дисфункщя, яку умовно оцiнювали на рiвнi 75-99% нормального скорочення ММ; III ступеня — по-мiрно виражена дисфункщя (75-50%) — оче-виднi слабшсть та асиметрiя; IV ступеня — виражена дисфункщя (50% i нижче); V ступеня — тяжка дисфункщя (25-0%) — дещо помггш рухи; VI ступеня — тотальний па-ралiч — вiдсутнiй тонус, значна асиметрiя, немае рухiв, синшнезш, контрактура чи гем-iфацiальний спазм.
Ознаки повного випадiння функцii ЛН ви-явленi у 71 (39,4%) хворого (VI ступеня за шкалою House-Brackmann). Типовими були на-ступш змiни електрофiзiологiчних показникiв: 1) вщсутнють скорочення ММ та М-вщповда
на електричну стимуляцiю ЛН в стандартнш ретромандибулярнiй точцi (виходу ЛН на об-личчя), що свщчило про повне порушення про-вщноста по рухових аксонах ЛН; 2) тд час дослiдження мигального рефлексу вщсутнють ранньо! (R1) та тзньо! (R2) рефлекторних вiдповiдей на бощ ураження, а також кон-тралатерально! R2 — незалежно вiд сторони стимуляцп (див. рисунок), що свщчило про повне випадiння еферентно! ланки тригемшо-фацiального рефлексу; 3) тд час проведення внутрiшньом'язовоi голково! ЕМГ вщсутнють ознак довiльноi активностi у виглядi iнтерфе-ренцiйноi ЕМГ, патерну окремих рухових одиниць. Щ даш вiдповiдали поняттю "бiоелект-ричне мовчання".
Протягом 1,5-2 тиж тсля травми, залеж-но вiд близькостi травмовано! дшянки нерва до м'яза та ii довжини, з'являлися ознаки де-нервацп м'язових волокон у виглядi потенщ-алiв фiбриляцii. Пiд час ЕНМГ спостереження у динам^ (незважаючи на в^сутшсть клiнiчних ознак вiдновлення функцп ЛН) ви-являли раннi ознаки решнервацп м'язових волокон — низькоамплггудш полiфазнi потен-цiали фасцикуляцiй ("зароджених рухових одиниць"), а згодом i низькоамплiтуднi М-вiдповiдi ММ, що сввдчило про часткове вiдновлення провщноста рухових волокон ЛН.
За вщсутноста цих електрофiзiологiчних феноменiв прогноз вщновлення функцiй ЛН та ММ вважали несприятливим.
Важливу шформащю отримували при спо-стереженнi мигального рефлексу в динамщ. Поява R1 та R2 шсилатеральних, R2 контра-латерального компонентав мигального рефлексу та зменшення тривалостi !х латентного пе-рiоду розцiнювали як ознаки часткового вщнов-лення провiдностi рухових волокон ЛН, пози-тивнi зрушення.
Оцiнка ознак реiннервацii ММ дозволяла встановити тяжшсть ураження рухових аксошв, а саме дiагностувати ураження за типом аксонотмезису (П-^ступеня за S.Sunderland [5]). Тактика лжування цих хво-рих, як правило, не передбачала хiрургiчно-го втручання.
За результатами проведених дослщжень розробленi ЕНМГ критерп, що характеризу-вали кожний з шести ступешв клiнiчноi оцiн-ки тяжкоста ураження ЛН: I вщповщав нормi, II-IV — аксонотмезису, V-VI — невротме-зису; для кожного ступеня обчислений дiапа-зон змiн електрофiзiологiчних показникiв, в межах якого збер^аеться вiрогiдний збiг клiнiчноi та електрофiзiологiчноi оцiнки ста-
__________*_1_I , .1_1_1_I_I_I _Ш_* * 1 ' 1 I 1 ----г -1
А Б
Реестращя мигального рефлексу у хворого з ураженням л1вого ЛН VI ступеня.
А — запис мигального рефлексу при стимуляцп правого надоочноямкового нерва: 1 — зареестровам рефлек-торш вщповвд И1 та И2 правого очноямкового м'яза; 2 — рефлекторм вщповвд л1вого очноямкового м'яза вщсутш.
Б — запис мигального рефлексу при стимуляцп л1вого надочноямкового нерва: 1 — зареестрована рефлекторна И2с вщповщь правого очноямкового м'яза; 2 — рефлекторм идповвд И1 та И2 л1вого очноямкового м'яза вщсутн!
ну системи ЛН-ММ (див. таблицю). Для ней-ротмезису (тяжк!сть ураження ЛН VI ступеня) визначен! в!рог!дн! критер!!: тотальний парал!ч та в!дсутн!сть ПД ММ, !псилатераль-них И1 та И2 компонент!в мигального рефлексу; можлив! потенц!али ф!бриляцп та по-зитивн! гостр! хвил!. Для V ступеня — тяжка дисфункц!я, дещо пом!тн! рухи ММ; ПД в!дсутн! або не вище 17,5-28,0%; шсилате-ральн! И1 та И2, контралатеральний И2 в!дсутн! (в окремих спостереженнях реестру-вали И21рв1 з латенщею 45,2 мс ! бшьше); можлив! синк!нетична активн!сть ММ, поодинок! потенц!али рухових одиниць знижено! ампл!-туди ! тривалост!, потенц!али ф!бриляц!й, по-зитивн! гостр! хвил!. Для IV ступеня — вира-жена дисфункщя, ПД ММ 29,4-43,5%; Ш1рв1 та И21 рБ1 в!дсутн! або значно збшьшено! ла-тенцп (в!дпов!дно понад 14,7 та 42,9 мс); ко-еф!ц!ент латенц!й ИИрБ^ПД ММ понад 4,6. Спонтанн! потенщали та синк!нетична ак-тивн!сть под!бн! таким за ураження V ступеня.
При ураженн! ЛН тяжкого ступеня за да-ними клш!чних та ЕНМГ дослщжень — неврот-мезису, а отже, несприятливого прогнозу щодо в!дновлення функц!! ЛН, результати ЕНМГ використовували для обГрунтування показань до проведення х!рург!чного л!кування.
В гострому пер!од! травми ЛН за наяв-ност! повного кл!н!чного випад!ння функц!!
нерва (прозоплегп) ! вщсутност! ч!тких ПД ММ виявлення хоча б м!н!мально1 к!лькост! потен-ц!ал!в рухових одиниць п!д час голково! ЕМГ дозволяе оч!кувати в!дновлення функц!! ЛН та ММ ! вважати причиною тяжкост! кл!н!чних прояв!в посттравматичний набряк нерва.
На основ! проведення анал!зу результатав ЕНМГ досл!джень в динам!ц! визначеш опти-мальн! строки проведення повторного обсте-ження. У хворих з !нтракран!альним пошкод-женням ЛН п!д час виконання операц!! з приводу пухлини VIII нерва чи мосто-мозочково-го кута, за наявност! кл!н!чних симптом!в по-вного порушення пров!дност! нерв!в, проте, в!дсутност! ч!тких даних за розрив нерва ЕНМГ-досл!дження зд!йснювали у строки 2-3 м!с, оск!льки саме у цей пер!од за умови !нтен-сивного л!кування з'являються перш! ознаки регенерац!!.
При ураженн! ЛН внасл!док черепно-моз-ково! травми кл!н!ко-ЕНМГ мон!торинг функц!! системи ЛН-ММ проводили у строки 3-4 м!с, !нод! й вериф!кований перелом ос-нови черепа (за даними рентгенолог!чних дос-л!джень, наявност! оторе!) не був переконли-вим доказом повного пошкодження ЛН, оск-!льки не виключалася можлив!сть забою нерва, стиснення гематомою, набряку. Поява потенц!ал!в рухових одиниць п!д час голково! ЕМГ, М-в!дпов!д! на стимуляц!ю ЛН, !х по-
Клiнiчнi та ЕНМГ показники у хворих з травматичним ураженням ЛН
Сгушнь ураження ЛН Оцшка функцп ЛН ЕНМГ показники
I 100% (норма) ПД ММ — 91,5-97,2%. ЛПМР: ЯИрБ! — 10,9 мс, К21рБ1 — 33,7 мс, К2сог^г — 34,2 мс
II 99-75% (незначна дисфункцт) ПД ММ — 79,9-83,4%. ЛПМР: ¡рг1 — 12,6 мс, Я2 ¡рг1 — 40,7 мс, Я2 сontr — 37,7 мс, ПСА (-)
III 75-50% (пом1рно виражена дисфункц1я) ПД ММ — 52,4-61,9%. ЛПМР: ¡ps¡ — аЬБ (Я1 — 13,3 мс), R2¡ps¡ — аЬБ (R2¡ps¡ — 39 мс), R2сontr — 39,5мс. Коеф1ц1ент ЛПМР R1¡ps¡/М понад 4,6. ПСА (±). Синк1нетична актившсть ММ (±). Спонтанна активн1сть Пф (±), Пфц (±), г1стограма розподту тривалост1 ПРО зм1щена л1воруч
IV 50-25% (виражена дисфункц1я) ПД ММ — 29,4-43,5%. ЛПМР: R1 ¡ps¡ — аЬs (R1¡ps¡ — 14,7 мс), R2¡ps¡ — abs (R2 ¡ps¡ — 42,9 мс), R2сontr — 37,5 мс. Коеф1ц1ент ЛПМР R1¡ps¡/М понад 4,6. ПСА (±). Синк1нетична активн1сть ММ (+). Спонтанна актившсть Пф (±), Пфц (±), г1стограма розпод1лу тривалост1 ПРО зм1щена л1воруч
V 25-0% (тяжка дисфункц1я) ПД ММ — abs або17,5-28%. ЛПМР: R1¡ps¡ — аЬs, R2¡ps¡ — aЬs (R2¡ps¡ — 45,2 мс), R2contr — 38,2 мс ^2соп^ — abs). Синк1нетична активн1сть ММ (±). Спонтанна актившсть у вигляд1 Пф, ПГХ, ПРО зниженоТ ампл1туди 1 тривалосп
VI 0% (тотальний парал1ч) ПД ММ — аЬs. ЛПМР: R1¡ps¡ — аЬs, R2¡ps¡ — aЬs (R2¡ps¡ — 40,1 мс), R2сontr — 39,3 мс — aЬs). ПСА(-). Синк1нетична актившсть ММ (-). Спонтанна актившсть Пф, ПГХ (±)
Примгтка: ПСА — постстимуляцшна актившсть, ПРО — потенщал руховоТ одиницi ММ; Пф — потенщал фiбриляцN; Пфц — потенщал фасцикуляцп; ПГХ — позитивна гостра хвиля; ЛПМР (+) — е, (-) — немае, (±) — у деяких хворих.
зитивна динамша, в1дновлення компонент1в мигального рефлексу свщчили про доцшьнють призначення виновного лшування.
При екстракрашальному ураженш ЛН за вщсутноста ЕНМГ ознак в1дновлення протягом 1,5-2 м1с хворим пропонували х1руричне втручання в ранш строки тсля травми. У бшьшоста з них спостер1гали зб1г ЕНМГ даних про повне порушення провщноста ЛН з штра-операцшними знахщками — виявленням роз-риву нерва.
Проанал1зовано динамжу клшжо-ЕНМГ по-казнишв на вах етапах лжування хворих з ятрогенним пошкодженням ЛН тд час штрак-рашального х1рурпчного втручання з приводу невриноми VIII нерва чи новоутворення мос-то-мозочкового кута. КлШчш ознаки повного випадшня функцп ЛН спостер1гали одразу тсля операцп у 65% хворих, ознаки частко-вого випадшня — у 35%. Майже у 10% хворих ще до оперативного втручання за даними ЕНМГ д1агностоване порушення функцп сис-теми ЛН-ММ. Найкращд результати отримаш у пащент1в, оперованих в ранш строки тсля пошкодження.
Стан системи ЛН-ММ тсля операцп оць нювали, зважаючи на нейроф1зюлопчш по-казники, можливий вплив додаткових чин-нишв: деваскуляризацп, тракцп нерва, його
1шем1зацп, тсляоперацшного набряку, попе-реднього травмування гшок ЛН тд час росту пухлини. За сприятливого переб1гу вже через 2-4 тиж тсля операцп спостер1гали посту-пове вщновлення рух1в ММ.
За результатами комплексного клшжо-ЕНМГ дослщження показання до оперативного втручання обгрунтоваш у 132 (73%) пащентав з 180. Застосоваш наступш види х1рурпчного втручання: зшивання нерва — у 5,3%, невро-тизащя — у 87,1%, аутопластика — у 5,3%, транспозищя м'яз1в — у 2,3% спостережень.
Метод оперативного лжування обирали за наступним принципом: 1) при розрив1 ЛН зши-вали шнщ нерва, здшснювали аутопластику з використанням вставок з литкового чи шших шшрних нерв1в або невротизацп з застосуван-ням нерв1в-донор1в; 2) при розладах функцп ЛН, але збереженш анатом1чно! цшсносп нерва, неефективному вщновленш функцп ЛН протягом 4-6 мю операщею вибору е транспозищя м'яз1в, пластична коригувальна опе-ращя, невротизащя. На виб1р методу х1рургь чного лжування впливали також наступш чин-ники: тривалють перюду тсля травми ЛН, неефективнють попереднього лжування; стан пащента з огляду на характер 1 тяжшсть су-путшх захворювань, зокрема, головного моз-ку, шсток черепа, судин, м'яких тканин об-
личчя TOrno; вiк; cтaть; cтaн MM — виpa-жeнicть кoнтpaктypи i ш. Baжливe знaчeння мають cвoeчacнicть викoнaння xipypгiчнoгo втpyчaння, aдeквaтнicть вибopy мeтoдy oto-paтивнoгo лiкyвaння, а татож cвoeчacнicть та oбcяг вiднoвнoгo лiкyвaння [4].
У paнньoмy пicляoпepaцiйнoмy пepioдi, кoли щe нeмae клiнiчниx oзнaк peгeнepaцiï ЛH (як пpaвилo, y cтpoки 2-3 мic толя ornpa-тивнoгo втpyчaння), за даними EHMГ виявля-ли пoчaткoвi oзнaки peiннepвaцiï. Пoявy oз-нак peiннepвaцiï MM oчiкyвaли вiдпoвiднo дo ^а^чтого poзpaxyнкy швидкocтi pocтy те-pвoвoгo cтoвбypa (1-1,5 мм на дoбy). Факто-pи, щo впливають на ^й пpoцec: тяжкicть пoшкoджeння нepвoвoгo cтoвбypa та йoгo cy-дин, вщстань вiд мicця пoшкoджeння дo MM, загальна кiлькicть aкcoнiв, шр дicтaлиcя дo дeнepвoвaниx м'язiв, стан м'язoвиx вoлoкoн, якi щe те втpaтили здaтнocтi 6УТИ peiннepвo-ваними. Haйбiльш iнфopмaтивним мeтoдoм oцiнки cтyпeня peiннepвaцiï в paнньoмy пюля-oпepaцiйнoмy пepioдi е внyтpiшньoм'язoвa голова EMГ, для oцiнки вiднoвлeння пpoвiднocтi pyxoвиx вoлoкoн — cтимyляцiйнa EHM^ y тoмy чиcлi з peecтpaцieю ПД м'язiв з викopи-станням гoлкoвиx eлeктpoдiв. Ц нaдaвaлo мoжливicть oб'eктивнo oцiнити eфeктивнicть xipypгiчнoгo втpyчaння, пpoгнoзyвaти пoвнo-ту вiднoвлeння функцп ЛH.
Peзyльтaти xipypгiчнoгo лiкyвaння пpoaнa-лiзoвaнi нами y 42 xвopиx в paнньoмy та y 53 xвopиx y вiддaлeнoмy пepioдi. У бшьш пiзнi (3-б мic) crpora пicля oпepaцiï пpoцec pern-нepвaцiï MM cyпpoвoджyвaвcя eлeктpoфiзio-лoгiчними фeнoмeнaми, щo cвiдчили пpo фop-мування пoтeнцiaлiв pyxoвиx oдиниць, збiльшeння ïx кiлькocтi та poзшиpeння тepи-TOpiï кoжнoï, а caмe: збiльшeння тpивaлocтi та aмплiтyди пoтeнцiaлiв, ïx пoлiфaзiя, то-ява M-вiдпoвiдi MM на стимуляцда ЛH. Оцш-ка eфeктивнocтi peiннepвaцiï за виpaжeнicтю змiн EHMГ пoкaзникiв y cпiвcтaвлeннi з клшчними пpoявaми виявилacя нaйбiльш вipo-гiднoю. Пoзитивнi змiни cпocтepiгaли на rai знижeння iнтeнcивнocтi (кiлькocтi та чacтoти) cпoнтaнниx пoтeнцiaлiв м'язoвиx вoлoкoн, ocoбливo фiбpиляцiï, тoбтo в пpoцeci pern-нepвaцiï м'язiв вiднoвилacя cпoнтaннa ак-тивнicть м'язoвиx вoлoкoн.
Eфeктивнicть xipypгiчнoгo лiкyвaння o^-нювали за: 1) тозитивним виcнoвкoм клiнiчнoгo тecтyвaння щoдo вiднoвлeння дocтaтньoï cили cкopoчeння MM тд чac дoвiльнoгo нaпpyжeн-
ня (те нижчe III cтyпeня за шкaлoю House -Brackmann); 2) виявлeнямi EHMГ oзнaк eфeк-тивнoï кoмпeнcaтopнoï peiннepвaцiï, щo пiдтвepджeнe фopмyвaнням дocтaтньoï кiлькocтi pyxoвиx oдиниць, з зpocтaючoю ам-плiтyдoю, а тaкoж peecтpaцiяeю BП MM. За тaкиx yмoв клiнiчний eфeкт oпepaцiï oчiкyвa-ли чepeз 3,5-4 мic. Пiдвищeння тoнycy м'язiв та змeншeння acимeтpiï oбличчя вважали най-ближчим peзyльтaтoм. Чepeз 3 мic пocтyпoвo з'являлиcя дoвiльнi та cинкiнeтичнi cкopoчeн-ня м'язiв пiд чac викoнaння cпeцiaльниx тpe-нyвaльниx впpaв.
У вiддaлeннoмy пicляoпepaцiйнoмy пepioдi (9-11 мic) ypaжeння ЛH-MM I та II cтyпeня (за шкaлoю House-Brackmann) нe cпocтepiгa-ли, III cтyпeня — виявлeнe y б (11,3%) xro-pиx, IV студня — y 13 (24,5%), V студня — y 15 (28,3% ), VI студня — y 19 (35,9%). За тказниками мигaльнoгo peфлeкcy y 58 xвo-pиx чepeз 8,5-12 мic т&ля нaклaдeння анаеш-мoзy нepвiв — нeвpoтизaцiï ЛH з викopиcтaн-ням гiлoк дoдaткoвoгo чи пiд'язикoвoгo нepвa — виявлeнi oзнaки yтвopeння нoвиx мiж'ядep-ниx зв'язкiв та peфлeкciв, зoкpeмa, тpигeмi-нo-пiд'язикoвиx, тpигeмiнo-дoдaткoвиx. Пpoгнo-cтичнe знaчeння мaлo вiднoвлeння втopинниx кoмпoнeнтiв мигaльнoгo peфлeкcy та змeншeн-ня ïx лaтeнтниx пepioдiв, oзнaки peiннepвaцiï MM за даними гoлкoвoï EMГ. Biдcyтнicть R1 iпcилaтepaльнoï peфлeктopнoï вiдпoвiдi y crpo-ки тнад 1 prn нe е пpoгнocтичнo cyттeвoю oз-нaкoю, цe ^впадае з peзyльтaтaми дeякиx ав-тopiв [14], пpoтe, iншими дocлiдникaми [15], oдepжaнi пpoтилeжнi дaнi.
Ha ocнoвi aнaлiзy peзyльтaтiв зaпpoпoнo-ваний aлгopитм зacтocyвaння EHMГ-дocлiд-жeння на eтaпax лiкyвaння тpaвмaтичнoгo ypa-жeння ЛH та йoгo нacлiдкiв (cxeмa).
Bиcнoвки. 1. Зacтocyвaння б-cтyпeнeвoï шкали кoмплeкcнoï клiнiкo-EHMГ oцiнки тяж-кocтi ypaжeння ЛH дoзвoляe: 1) визначити вipoгiдний пpoгнoз вiднoвлeння фyнкцiï cиc-тeми ЛH-MM на кoжнoмy eтaпi лжування; 2) за тяжкocтi ypaжeння V-VI, piдшe IV cтyпe-ня oбгpyнтyвaти пoкaзaння дo xipypгiчнoгo лiкyвaння та вибip oптимaльнoгo виду oпepa-товтого втpyчaння; 3) пpoгнoзyвaти cтpoки т-яви oзнaк вiднoвлeння та toro eфeктивнicть.
2. Bпpoвaджeння зaпpoпoнoвaнoгo aлгopит-му зacтocyвaння EHMГ-дocлiджeння на eтa-пax лiкyвaння тpaвмaтичнoгo ypaжeння ЛH та йoгo нacлiдкiв дoзвoлилo oптимiзyвaти тактику вeдeння тaкиx xвopиx.
Вщкрите Зшивання нерва, аутопластика
пошкод- або невротиза^я з використанням
ження нерва-донора
Повне вiдновлення
Паралiч ЕНМГ
(парез)
ММ
Часткове вщновлення
ЕНМГ
Вiдсутнiсть
ознак вщновлення
ЕНМГ
Повноцшне вiдновлення
Позитивна динамка
Вщсутшсть
ознак вiдновлення
Неповноцiнне вiдновлення
ЕНМГ щомлсяця
ЕНМГ щом1сяця
ЕНМГ щомлсяця
о
г
о
н
т
р
у
х
о
д
ь я
н н
а н
з а
а в
к у
о
п
я
н
н
а
в
у
т
н
у
р
г
б
О
Пластична коригувальна операцiя
Вщсутшсть
ознак
вiдновлення
Невротиза^я
з викорис- ЕНМГ
танням нерва-
донора Ознаки
реiннервацií,
синюнетичш
та довiльнi
рухи
Першi 4-6 тиж 1,5-3 м^ 3-6 мiс 6-8 м^ 8-12 мiс
Консервативна тератя, фiзiопроцедури
Оперативне втручання
Алгоритм застосування ЕНМГ критерш на етапах лжування посттравматично! невропатп ЛН
Список л^ератури
1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2000. — 608 с. 2 Глянц С. Медико-биологическая статистика: Пер с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
3. Горохов А.А. Отонейрохирургия: Руководство для
врачей. — СПб: Питер, 2000. — 300 с.
4. Кардаш А.М., Кардаш К.А. Вопросы тактики в хи-
рургии лицевого нерва // Журн. вушних, носо-вих i горлових хвороб. — 1999. — №3, додаток. — С.344-346.
5. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная
хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. — М.: Медицина, 1997. — 228 с.
6. Петрова Л.Г. Диагностика и хирургическое лече-
ние гломусных опухолей среднего уха и основа-
ния черепа // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. — 1999. — №3, додаток.—С.435-438.
7. Склют И.А., Смеянович А.Ф., Слатвинская Р.Ф. и
др. Вопросы ранней диагностики опухолей слухового нерва // Журн. вушних, носових i горлових хвороб.—1999.—№3, додаток.—С.459-474.
8. Третяк 1.Б. Використання екстракрашально! не-
вротизацп при застарших ушкодженнях лицьо-вого нерва // Бюл. УАН.—1998.—№ 6.—С.18-19.
9. Цимбалюк B.I., Третяк 1.Б., Хонда О.М. Xiрургiч-
не лшування хворих з патолопею лицевого нерва // Журн. вушних, носових i горлових хвороб.— 1999.—№3, додаток.—С.474-477.
10. Чеботарева Л.Л., Третьякова А.И. Клинико-элек-тронейромиографическая диагностика поражений лицевого нерва, критерии прогноза результатов хирургического лечения // X юбил.меж-
дунар.конф. «Информационные технологии в медицине и экологии»: Тр.конф. — Ялта: Гурзуф: IT+ME', 2002.—C.476-478.
11. Harii K. Refined microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of paralysed face // Microsurgery.-1988.-V.9.-P.163-176.
12. Hause J.W., Brackmann D.E. Facial nerve grading system // Ktolaryngol. Head Neck Surg.-1985.-V.93.-P.146-147.
13. Nakao Y., Piccirillo E., Falcioni M. et al. Electromyographic evaluation of facial nerve damage in acoustic neuroma surgery // Ktol. Neurootol.-2001.-V.22, N4.-P.554-557.
14. Riemann R., Wagner G, Riemann E. Clinical and electrophysiologic studies of facial nerve function after hypoglossal-facial nerve anastomosis // Laryngorhinootol.-1999.-V.78, N5.-P.244-253.
15. Willer J.C, Lamas G, Poignonec S. et al. Redirection of the hypoglossal nerve to facial muscles alters central connectivity in human brainstem // Brain Res.-1992.-V.594.-P.301-306.
16. Wolf S.R. Kie idiopathische Fazialisparese // HNk Springer Verlag, Heidelberger platz.-l998.-V.46, N9-P.786-798.
Применение клинико-електрофизиологических методов исследоавния на этапах лечения
травматического повреждения лицевого нерва
Чеботарева Л.Л., Третьякова А.И.
Клинико-электронейромиографические исследования
проведены в динамике лечения 180 больных с травматическим повреждением лицевого нерва и его последстви-
ями. По результатам комплексной клинико-ЭНМГ диагностики обоснованы показания к проведению оперативного лечения 132 (73%) больных. Использованы следующие методы хирургического лечения: зашивание нерва
— у 5,3% больных, невротизация — у 87,1%, аутопластика — у 5,3%, транспозиция мышц — у 2,3%. Применена 6-степенная шкала оценки тяжести поражения лицевого нерва. Определены сроки проведения повторного ЭНМГ-обследования до и после операции. Разработан алгоритм использования ЭНМГ-исследования на этапах лечения травматического повреждения лицевого нерва.
Use of clinical-electrophysiological methods of investigation in treatment stages of the facial injuries
Chebotaryova L.L., Tretyakova A.I.
180 patients with different facial nerve injuries in age bis 1 month till 73 years were the object of the clinical-instrumental investigations. Between 132 (73%) patients operated on: facial nerve neurotisation by nerve-donors
— in 87,1%, nerve raphe — in 5,3%, nerve autoplastics
— in 5,3%, muscle transposition — in 2,3%. Kata of pre, intra- and postoperative investigations were estimated statistically and suggest, that electrophysiological indicators as amplitude of compound muscle potential and blink-reflex component latenties had most exactness, sensitivity and specificity. Proposed 6-grade clinical-ENMG scale for evaluate severity of injury ensured choise of the optimal treatment tactics, prognostic criteria, estimation of terms recovery and its effectivity. Kiagnostics algorhythm on treatment stages of the facial injuries have been elaborated.
Коментар
до cmammi ЧеботарьовоТ Л.Л., Третьякове>/' AI. "Застосування клЫко-електрофЫологнних Memodiß дослдження на етапах лкування травматичного пошкодження лицевого нерва"
Автори дають чпк уявлення про ¡нформативжсть ЕНМГ критерив в оцшщ функцюнального стану та прогно-зуванж переб^у травматичного пошкодження лицьового нерва. В робот використаж високошформативж су-часш методи ¡нструментального дослщження функцюнального стану нерв^. Дослщження особливостей пере-б^у захворювання, визначення прогнозу результат^ лкування мае важливе значення для визначення лкувальноТ тактики, своечасного направлення хворих на хфурпчне лкування, коли прогноз медикаментозного лкування несприятливий, що ¡стотно позначаеться на результатах лкування таких хворих. Надзвичайно важливе значення мають результати дослщження функцюнального стану нерва у гострому пер¡од¡ травми. Автори обгрунтовують доцтьжсть проведення дослщжень у динамщ ¡ вказують оптимальж строки здшснення повторноТ ЕНМГ.
/.Б.Третяк
канд. мед. наук, ст. наук. спвроб. вддлення вдновно/' нейрох'рургн ¡нституту нейрох'рургн м. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра/ни
