CC BY
70
УДК 616.833.34—001—07—073.97(035)—089
Роль шструментальних методов у д1агностиц1 травматичних ушкоджень нерв1в нижшх кшщвок
Чеботарьова Л.Л., Третяк 1.Б.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Ки!в, Украша
Ключовг слова: периферичнг нерви, травма, диагностика, електромгографгя, хгрурггчне лгкування, регенеращя, медичнг стандарти.
Вступ. У статт1 проанал1зовано результата кл1н1чного та нейроф1з1олог1чного тестуван-ня функц1й нервових стовбургв у хворих з трав-матичними, компрес1йно-1шем1чними, 1н'екц1йними й шшими ушкодженнями нерв1в нижних ганцгвок. У 1999 р. [11] нами було описано принципи класифжацп сучасних метод1в шструментально! д1агностики травматичних ушкоджень нерв1в, проведено анал1з можли-востей 1 частоти використання окремих методгв д1агностики при травматичних ушкодженнях сплетень та нервгв верхньо! к1нц1вки. Продов-жуючи тему, ми провели под1бний анал1з на матер1ал1 клш1ко-1нструментальних досл1джень у динам1ц1 х1рург1чного л1кування травмованих нервгв нижн1х кшцгвок у 944 хворих, з яких 859 (91%) були проопероваш. Широке використання шструментальних досл1джень забезпечило отримання об'ективних критерпв для оц1нки ргвня, характеру 1 тяжкост1 ушкодження не-рвово-м'язового апарату кшщвок, переб1гу про-цес1в регенерацп та решнервацп, ефективност1 оперативного 1 виновного лгкування. Проведен-ня комп'ютерного анализу показник1в функций нервгв 1 м'яз1в у динам1ц1 п1сляоперац1йного периоду дозволило розробити рекомендацп щодо рационально! тактики л1кування залежно в1д тяжкост1 травми, етапу лгкування та сту-пеня в1дновлення порушених функций. Деталь-не кл1н1ко-електронейром1ограф1чне вивчення кожного конкретного випадку 1стотно пол1пшу-вало можливост1 вибору оптимального терм1-ну, посл1довност1 та методу реконструктивно! операцп. Перспективою використання цих роз-робок е створення медичних стандартов диагностики та л1кування травматичних ушкоджень периферичних нерв1в.
Метою досл1дження була оц1нка д1агностич-но! ц1нност1 окремих кл1н1чних та нейроф1з1о-лог1чних тест1в при р1зних видах ушкоджень периферичних нерв1в нижн1х к1нц1вок, удоско-налення та широке впровадження електроней-ром1ограф1чного мон1торингу функц1онального стану нервових стовбургв 1 м'яз1в у динам1ц1
х1рург1чного 1 в1дновного л1кування травматич-них та компрес1йно-1шем1чних (тунельних) ура-жень периферичних нерв1в, у к1нцевому ре-зультат1 — сприяння п1двищенню ефективност1 л1кування цих уражень.
Матергали та методи. Серед обстежених 944 хворих переважали чоловши — 58,9%; в1ком хвор1 були в1д 14 до 65 рок1в (середн1й в1к — 31,2 року). Розподш хворих за нозолопчними формами подано у табл. 1. Було вид1лено чотири клш1чн1 групи. До I групи ввмшли пащенти з ушкодженням окремого нерва нижньо! к1нц1вки — 719, з них у 30% д1агностовано повне пору-шення пров1дност1 нерва, у 70% — часткове порушення. II групу склали хвор1 з травматич-ним ушкодженням попереково-крижового спле-тення — 45. До III групи зарахували 60 хворих з посттравматичною невропат1ею малогом1лково-го нерва на тл1 хрон1чно! спондилогенно! патологи кор1нця (кор1нц1в) попереково-крижового в1ддшу. IV групу склали пащенти з1 спондило-генним радикулоневритом коршця Ь5 (60 чолов1к) та коршця (60 чоловж) як базисними формами для диференщально! д1агностики.
Кл1н1чну ощнку порушень рухово! та чут-ливо! функций нерв1в зд1йснювали за загаль-ноприйнятою схемою [4,15]. За показаннями ви-користовували 1нтроскоп1чн1 методи д1агности-ки: рентгенолог1чне досл1дження к1сткових структур, магн1тно-резонансну томограф1ю (МРТ) хребта та спинного мозку, у частини хво-рих — МРТ та ультразвукове досл1дження м'яз1в [7,8,11]. У комплексн1й д1агностиц1 травми нервгв нижньо! шнцгвки, особливо на проксимальному р1вн1, рентгенолог1чне обстежен-ня дозволяло скласти уявлення про стан (перелом, дислокац1ю) поперекових хребц1в, к1сток таза, культового суглоба, стегново! к1стки, розташування металевих ф1ксатор1в в1дносно нерв1в. I при закритм, 1 при проникнм травм1 у раз1 перелому поперечних в1дростк1в прогноз був несприятливим через високу ймов1рн1сть залучення до патолог1чного проце-су сп1нальних нерв1в, кор1нц1в спинного мозку,
Таблиця 1. Розподш хворих за клЫчними групами
Група хворих Кiлькiсть хворих Юльюсть оперованих хворих
I. З травматичним ушкодженням Сщничного нерва 90 72
Малогомiлкового нерва 413 370
Великогомшкового нерва 216 213
II. З травмою попереково-крижового сплетення 45 15
III. З посттравматичною невропаиею малогомшкового нерва на тлi хрошчно! вертеброгенно! попереково-крижово! радикулопатп 60 60
IV. З дискогенним радикулоневритом Коршця Ь5 60 60
Корiнця 60 60
Всього 944 859
двор1вневого ушкодження. Даш рентгенолопч-ного обстеження не лише допомагали встано-вити правильний тотчний диагноз, але й впли-вали на виб1р тактики оперативного лжування.
Електроф1зюлог1чне досл1дження функцю-нального стану нерва та м'яз1в проводили за методами: 1) стимуляцшно! електронейромюг-рафп (ЕНМГ); 2) електромюграфп (ЕМГ) з внутр1шньом'язовою голковою та поверхневою (глобальною) реестращею активности м'язових волокон; 3) викликаних соматосенсорних потен-щал1в (ССВП) мало- та велико- гомшкового нерв1в; 4) викликаних симпатичних шшрних потенц1ал1в (ВСШП). Використовували комп'-ютеризований електромюграф "БЛБ18 ЕРМ" (Biomedica, 1тал1я). Розраховували показники: швидкоел проведення збудження (ШПЗ) нерво-вими стовбурами на проксимальнш та дис-тальнм делянках; амплпуди потенц1ал1в д11 (ПД) м'яз1в при стимуляцп в1дпов1дних нерв1в; стввщношення максимальних амплиуд прямо! м'язово! (М) та центрально! рефлекторно! (Н) в1дпов1дей триголового м'яза стегна на стимуляцию великогомшкового нерва; латентних пе-рюд1в шркових ССВП у в1дпов1дь на стимуляцию мало- та великогомшкового нерв1в; латентного перюду та амплпуди ВСШП з пщошов-но! поверхн ступнц середньо! тривалост1 потенциалов рухових одиниць, !х амплпуди [1,2,11,17]. Програмне забезпечення дозволяло виконати статистичш зведення за окремими показника-ми, зокрема дооперацшно! нейроф1зюлопчно! диагностики, з зазначенням частоти та вщсотка градаций показника [9]. 1нформатившсть клЫчно! ознаки (1КО) визначали за формулою:
юлъюстъ правильных прогнозов
■ 100%
юлъюстъ обстежених Резулътати та гх обговорення. В I клИчнш груш розподш пащентав за видом травми (90 випадшв ушкодження сщничного нерва) був такий: з переломом-дислокащею шсток таза — 9, стегново! шстки — 27, з рва-
ними ранами, що виникли внаслщок забиття та ранами м'яких тканин — 29, з "тупими" травмами — 3, вогнепальним пораненням стегна — 12, ятрогенним ушкодженням — 10. У38 хворих компрес1я нерва спостер1галася в адничнм дшянщ, у 23 — на ргвш верхньо! тре-тини стегна, у 20 — на ргвш середньо! трети-ни, у 9 — на р1вн1 нижньо! третини. У 23 ви-падках первинне ушкодження с1дничного нерва вщбулося в момент перелому шсток таза 1 стегна, в 15 випадках мала м1сце вторинна комп-рес1я нерва гематомою, набряклими тканинами, рубцями, шстковою мозолею. Переважали випадшня функцп малогомшково! частини нерва. Ятрогенш ушкодження сщничного нерва були пов'язан1 з проведенням остеосинтезу шсток пластинами, накладанням апарата 1л1за-рова, вщкритим вправленням вивиху у культовому суглоб1, розтином флегмони м'яких тканин, ш'екщею лжарських препаратов тощо.
Виявлет за допомогою рентгенолопчного досл1дження змши шстково! тканини часто вка-зували на ймов1рну компрес1ю на р1вн1 с1днич-ного нерва. Надм1рно розвинена шсткова мозоля стегново! шстки, 11 асиметр1я у дорсальному напрямку, а також площина перелому шсток таза дозволяли досить точно визначити р1вень ушкодження нерва. Це було складно зробити при множинних переломах шсток таза 1 стегна, переломо-вивихах сегментов шнщвки. За даними рентгенографп, найчастше до ушкодження сщничного нерва призводили перелом вертлюжно! западини з центральним вивихом стегна (5 спостережень), перелом крижово-здухвинного з'еднання (2 спостереження), перелом аднично! 1 клубово! шсток (по одному спостереженню).
Кл1н1чну оц1нку ступеня втрати функц1! с1дничного нерва зд1йснювали: за даними тес-тування сили скорочення м'яз1в проксимально! та дистально! груп; визначення функц1! вели-когом1лково! та малогом1лково! частин нерва [4,15]. При анал1з1 1КО на п1дстав1 ¡нтраоперац-
1иного уточнения вар1анта ушкодження нерва були виявлен1 так1 особливост1. ПовниИ анато-м1чниИ розрив нерва завжди супроводжувався втратою тактильно! чутливост1 в автономн1И зон1 1ннервац1!, були в1дсутн1 г1перпат1я, бо-люч1сть при пальпац1! м'язгв та шк1ри, диск-римшацмна чутлив1сть. IKO наявност1 парес-тез1И у д1лянц1 п1дошви доргвнювала 97%, виз-начення суб'ективно! позитивно! динам1ки — 97%, симптому Т1неля — 95%, аналгезп в ав-тономнм зон1 нерва — 94%, температурно! ане-стез1! — 81%, атроф1! м'яз1в — 81%. У раз1 в1дсутност1 цих ознак д1агностували часткове ушкодження с1дничного нерва.
МРТ дозволяла в1зуал1зувати анатом1чн1 структури досл1джувано! к1нц1вки, МРТ-неИ-рограф1я — безпосередньо с1дничниИ нерв, оц-1нити Иого анатом1чниИ стан та вплив зовн1ш-ньо! компрес1!, МРТ м'язгв — визначити стан м'язгв, що отримують 1ннервац1ю з р1зних дже-рел [12,13,14]. Виражен1сть МРТ-ознак денер-вац1! м'яз1в залежала в1д характеру травми та ступеня ушкодження нерва, часу, що минув п1сля травми. Максимальна 1нтенсивн1сть сигналу, отриманого у режим1 Т2 в1д денервова-них м'язгв, виявлялась у випадках повного по-рушення пров1дност1 с1дничного нерва. Зобра-ження денервованих м'язгв було контрастн1шим, м'язи тоншими, значно зменшеними в об'ем1 поргвняно з штактними (1ннервацю яких забез-печували стегновиИ та затульниИ нерви). В 11 випадках часткового ушкодження с1дничного нерва р1зниця щодо контрасту м1ж частково денервованими 1 штактними м'язами була значно меншою. Спостереження в динам1ц1 протягом 4 м1с за хворим з аксонотмезисом дозволило виявити поступов1 зм1ни 1нтенсивност1 Т2-сиг-налу в1д дуже значних до наближених до нор-ми. У вщдалениИ пер1од (бшьш як через 2 роки) у 3 пац!ент!в з невротмезисом було виявлено зниження 1нтенсивност1 Т2-сигналу, що можна було пояснити жировим та ф1брозним пере-родженням денервованих м'яз1в.
ЕНМГ-досл1дження в частин1 випадкгв уже в перш1 тижн1 п1сля травми надавало мож-лив1сть диференц1ювати ступ1нь закритого ушкодження нерва: неИропракс1ю, аксонотмезис, невротмезис. НеИропракс1я характеризувалася ознаками сегментарно! дем1ел!н1зацп: локаль-ним блоком проведення збудження на д1лянц1 ушкодження (тобто ШПЗ на ц1И д1лянц1 була знижена або в1дсутня); проте проксимальнгше та дистальнгше швидк1сть 1 пор1г збудливост1 нерва збер1галися в межах норми. При пара-невральному голковому в1дведенн1 ПД нерва над ушкодженою делянкою не рееструвався; моторна та сенсорна швидкост! дистальн1ше м1сця ушкодження були нормальними. Внутр1шньом'я-
зова голкова ЕМГ виявляла в1дсутн1сть потен-ц1ал1в рухових одиниць при максимальному зусилл1, але були в1дсутн1 И денервац1Ин1 по-тенц1али. Протягом пер1оду в1дновлення (дн1— тижн1) порушено! пров1дност1 нерва на д1лянц1 ушкодження в1дновлювалася 1 поступово зб1льшувалася за ампл1тудою М-в1дпов1дь, зро-стала к1льк1сть зареестрованих потенц1ал1в ру-хових одиниць. В1дновлення (рем1елш1зац1я) було повним, як1сть в1дновлення задов1льною за кл1н1чною та електроф1з1олог1чною оц1нками.
Якщо ж протягом тижня-двох п1сля травми пад1ння ампл1туди М-в1дпов1д1 м'яза на стиму-ляц1ю нерва дистальн1ше д1лянки ушкодження прогресувало або М-в1дпов1дь зовс1м зникала, це св1дчило про розгортання валлер1всько! де-генерац1! аксона, тобто про тяжчиИ ступень уш-кодження нерва — аксонотмезис або невротме-зис.
Аксонотмезис, за даними електроф1з1олог1-чного методу, характеризувався такими озна-ками: через 2—3 тиж п1сля травми стимуляц1я проксимальн1ше, на м1сц1 чи дистальн1ше ушкодження не викликала скорочення м'яза 1 ПД нерва (у цеИ же терм1н при неИропракс1! ЕНМГ-показники вже наближалися до норми). При внутр1шньом'язов1И голков1И ЕМГ реестрували спонтанну денервац1Ину активн1сть: потенц1а-ли ф1бриляц1И, фасцикуляц1И, позитивн1 гостр1 хвил1. П1сля того, як досить значна к1льк1сть регенерувальних (з1 швидк1стю 1—1,5 мм/добу) волокон проростала м1сце ушкодження, при ЕНМГ-досл1дженн1 починали рееструватися ПД нерва, але дуже низько! ампл1туди, ШПЗ була знижена на порядок поргвняно з нормою. Озна-ки ре1ннервац1! м'язових волокон з'являлися дещо п1зн1ше у вигляд1 низькоампл1тудних пол-1фазних потенц1ал1в (потенц1ал1в ре1ннервац1!). ЕНМГ- та ЕМГ- ознаки в1дновлення нер1дко на 2—3 м1с випереджали перш1 кл1н1чн1 ознаки — видиме слабке напруження м'яза. Таким чином, головним 1 досить ранн1м доказом того, що ре-генерувальниИ аксон в1дновив свою структуру, е поява ПД нерва дистальн1ше м1сця уш-кодження. В1рог1дну оц1нку 1нтенсивност1 про-цес1в регенерац1! та ре1ннервац1! можна отри-мати з моменту в1дновлення реестрацп М-в1дпов1д1 та потенц1ал1в рухових одиниць. Оск-1льки ЕМГ- та ЕНМГ- ознаки регенерац1! 1 ре1-ннервац1! е лише непрямими показниками пе-реб1гу цих процес1в, ми вважали за необх1дне отримати якомога больше кл1н1чних та елект-роф1з1олог1чних доказ1в.
Невротмезис, як св1дчать результати електроф1з1олог1чного досл1дження, у перш1 тижн1-м1сяц1 характеризувався тими ж озна-ками, що И аксонотмезис: появою через 2—3 тиж п1сля травми потенц1ал1в денервац1!,
вiдcyтнicтю ПД ^pba тa м'язa пpи cтимyляцiï нepвa пpoкcимaльнiшe тa диcтaльнiшe мicця yшкoджeння. Bнacлiдoк вiдcyтнocтi джepeл pei-ннepвaцiï poзвитoк кoмпeнcaтopнoï peiннepвaцiï 6УВ нвмажливим; бeз xipypгiчнoгo вiднoвлeння цiлicнocтi нepвoвoгo cтoвбypa зaпoбiгти зяги-бeлi клiтинниx eлeмeнтiв, яш втpaтили нepвo-вий кoнтpoль, 60ho нeмoжливo. З тoчки зopy дiaгнocтики нeвpoтмeзиcy i, вiдпoвiднo, oбгpyн-тyвaння тaктики лiкyвaння нaйбiльшy дiaгнoc-тичну цiннicть мяли peзyльтaти EHMГ- мoнi-тopингy.
Ha пiдcтaвi дocлiджeння eлeктpoфiзioлoгiч-ниx пoкaзникiв peгeнepyвaльниx нepвoвиx CTO-вбypiв aвтopи [18] cтвepджyють пpo тexнiчнy cклaднicть вимipювaння ШПЗ пpoтягoм пepшиx cтaдiй peгeнepaцiï; нa ïxню думку, нa цeй чac eлeктpичний пopiг peгeнepyвaльниx вoлoкoн тaкий витокий, щo йoгo нeмoжливo пoдoлaти стимулящею чepeз шкipy. Якщo пpи стимуляцп нepвa пpoкcимaльнiшe мicця yшкoджeння вдaeтьcя зapeecтpyвaти ПД вiдпoвiднoгo м'язa, лaтeнтний пepioд тaкoгo пoтeнцiaлy бiльш як дecятиpaзoвo пepeвищye нopмaльнe знaчeння. ШПЗ peгeнepyвaльнoгo нepвa нiкoли нe дocя-гae виxiдниx знaчeнь, нaвiть толя пoвнoгo вiднoвлeння. Opieнтoвним тepмiнoм зaвepшeння peiннepвaцiï м'язa пpи aкcoнoтмeзиci мoжнa ввaжaти 2 poки. Бiльшicть aвтopiв ввaжaють, щo зя клiнiчними тa eлeктpoмioгpaфiчними дя-ними нeйpoтмeзиc вщ aкcoнoтмeзиcy ocтaтoчнo мoжнa вiдpiзнити лишe в пepioд вiднoвлeння м'язя [16]. Якшр чepeз 6 тиж вiдcyтнi бyдь-якi oзнaки вiднoвлeння, a дифepeнцiювaти тип уш-кoджeння нe вдaeтьcя, peкoмeндyють вiддaти пepeвaгy oпepaтивнoмy втpyчaнню з topao^-paцiйним тecтyвaнням стяну нepвoвиx cтoвбypiв [15,17].
Kлiнiчнa тя eлeктpoфiзioлoгiчнa кapтини чacткoвoгo yшкoджeння нepвa cyттeвo зaлeжa-ли вiд тepмiнy, щр минув з мoмeнтy тpaвми. ^му ми poзглядaeмo paннiй i вiддaлeний йoгo пepioди. Poзмeжyвaння циx пepioдiв пpoвoди-ли з ora^qy ня пepeбiг пpoцeciв вaллepiвcькoï дeгeнepaцiï y диcтaльнoмy вiдpiзкy тpaвмoвa-нoгo нepвa. B paннiй пepioд yшкoджeння нepвa виpiшaльнe знaчeння мяли чинники тpaвми в цiлoмy: шoкoвa peaкцiя ня бiль, кpoвoвтpaтy, пcиxoтpaвмa, iнфeкцiйнo-зaпaльнi явищя i, ня-peштi, пopyшeння функцш внacлiдoк тpaвми нepвa, cyxoжилкiв, м'язiв, cyпyтнix yшкoджeнь cyдин, кicтoк тoщo. Tpивaлicть цьoгo пepioдy cтaнoвилa, як пpaвилo, З—4 тиж. У вiддaлe-ний пepioд iзoльoвaнoгo тpaвмaтичнoгo уштад-жeння нepвa — и^близ^ з чeтвepтoгo тижня теля тpaвми — гoлoвним чинникoм, бeзyмoв-нo, е cтyпiнь тяжкocтi yшкoджeння нepвoвoгo cтoвбypa. Toмy еaмe в ^й пepioд eлeктpoфiзi-
oлoгiчнa дiaгнocтикa нaбyвae тaкoгo вaжливoгo знaчeння [6].
У нaшиx cпocтepeжeнняx oпepaтивнe лжу-вяння тpaвмaтичнoгo yшкoджeння ciдничнoгo ^pEa ня виcoкoмy piвнi здiйcнювaли в двя eтa-пи: 1) peвiзiя тя мoбiлiзaцiя нepвa в адничнм дшянщ тя пopoжнинi мaлoгo тязя; 2) пoзaoчe-peвинний дocтyп тя xipypгiчнa peкoнcтpyкцiя нepвa — зшивяння кiнцiв, ayтoплacтикa, вpoлiз [8]. Дeякi дoелiдники нaпoлягaють ня orn-paтивнoмy втpyчaннi вжe ня paнньoмy eтaпi пicля тpaвми, oбгpyнтoвyючи ^го дoцiльнicть: 1) мiнiмaльним дeфeктoм нepвa пpи зшивaннi йoгo кiнцiв; 2) мoжливicтю якнaйкpaщe oцiни-ти cпiввiднoшeння пyчкiв y пpoкcимaльнoмy тя диcтaльнoмy вiдpiзкax. Пpoтe pизик oпepaтив-toto втpyчaння нe зявжди випpaвдaний, вpa-xoвyючи мoжливicть пoвнoцiннoгo cпoнтaннoгo вiднoвлeння нepвa зя yмoв aкcoнoтмeзиcy [15,16].
Зг^то iз зaпpoпoнoвaнoю нeщoдaвнo [15] cxe-мoю oцiнки oпepaтивнoгo лжувяння тpaвмaтич-ниx yшкoджeнь, peзyльтaти, oдepжaнi нями пpи пpoкcимaльнoмy yшкoджeннi ciдничнoгo нepвa мoжнa пpeдcтaвити тяким читом: вiднoвлeння фyнкцiï дo cтyпeня, вiдпoвiдae oцiнцi "З", дoеягнyтo y 18 з 2Ö xвopиx внacлiдoк нeвpoлi-зу, пpичoмy, кpaщi мызники peгeнepaцiï, зя дяними EHMГ, зapeecтpoвaнo y дiлянцi вeли-кoгoмiлкoвoгo м'язя. Пicля oпepaцiï зшивяння нepвa cпocтepiгaлиcь пoдiбнi peзyльтaти. Пepшi oзнaки peiннepвaцiï, як пpaвилo, виявлялиcя y литкoвoмy м'язi i зя cвoeю виpaжeнicтю пe-peвaжaли змiни y пepeдньoмy вeликoгoмiлкo-вoмy м'язi. EMF- oзнaки peiннepвaцiï бyлo зя-фiкcoвaнo ня кiлькa мiеяцiв paнiшe, нiж з'яви-лиcя клiнiчнi oзнaки. Пepшi клшчш oзнaки pe-гeнepaцiï пiдoшoвнoгo згиняння пpи yшкoджeннi нepвa ня ciдничнoмy piвнi пpoявилиея чepeз piH тя пiзнiшe. Haйкpaщe вiднoвивея pyx згиняння вeликoгo пяльця, фyнкцiя м'язiв iншиx чacтин cтyпнi мaйжe в пoлoвинi випaдкiв нe вiднoви-лaея зoвciм, як i чyтливicть пiдoшoвнoï пoвepxнi.
У paзi виcoкoгo тя cepeдньoгo piвнiв уш-кoджeння мaлoгoмiлкoвoï чacтини ciдничнoгo нepвa вiднoвлeння бyлo нeзaдoвiльним (oцiнкa, нижчя "З") y 4 xmp^x з З4 — шаля oпepaцiï нeвpoлiзy, y 8 з 18 xropMx — пiеля зшивяння нepвa, бiльш як y т^вини xвopиx з 12 — пюля ayтoплacтики нepвa. Cкopoчeння пepe-дньoгo вeликoгoмiлкoвoгo м'язя пoчинaлocя чe-peз 9—12 мic пюля ompa^'i, пpиблизнo в тpe-тиш випaдкiв — пiеля poкy; cкopoчeння дoвгo-гo poзгинaчa вeликoгo пяльця — пiеля poкy, чacтiшe чepeз 14—16 мic. Для пopiвняння зяз-нaчимO: щo cкopoчeння дoвгoгo тя кopoткoгo мaлoгoмiлкoвиx м'язiв пpи yшкoджeннi зягяль-нoгo мaлoгoмiлкoвoгo нepвa ня кoлiннoмy piвнi пoчинaлocя чepeз З—5 мю пiеля oпepaцiï. Дo
peчl, в лlтepaтypl oпиcaнo cпocтepeжeння cпoнтaннoгo вiднoвлeння фyнкцlï м'язгв гoмlлки тa ступн! нaвlть aa yмoв тяжкoгo товтого уш-кoджeння нepвa нa вигагому piвнl [15].
Aнaлlз клlнlчниx ^газни^в xlpypгlчнoгo лlкyвaння пocттpaвмaтичниx нeвpoпaтlИ вeликoгoмiлкoвoгo нepвa виявив, щo пpи уш-кoджeннl нepвa нa piвнl cepeдньoï тpeтини егег-нa cкopoчeння тpигoлoвoгo м'язa гoмlлки точи-нaлocя чepeз 5—9 мlc пюля oпepaцlï, пpи уш-кoджeннl та piвнl кoлlннoгo cyглoбa — чepeз З—5 мlc. Heвpoлlз пpи yшкoджeннl sa мexaнlз-мoм cтиcнeння — кoнтyзlï зaбeзпeчив дo 90% пoзитивниx peзyльтaтlв лlкyвaння ^ц^нта "З" l бlльшe), зшивaння нepвa — пpиблизнo cтiльки ж. Якщo тpaвмa нepвa cyпpoвoджyвaлa тpaвмy кoлlннoгo cyглoбa тa Иoгo зв'язкoвoгo aпapaтy (дo З5% випaдкlв), oпepaцlя нeвpoлlзy мaлa пoзитивнl peзyльтaти в 60% витдшв, зши-вaння нepвa — в 60%, ayтoплacтикa — в 40% витдшв.
Bepифiкaцlя П1Д чac oпepaцiИ дaниx дooпe-paцiИнoï дlaгнocтики xвopиx I, II тa IV клiнlчниx гpyп дoвeлa виcoкy дlaгнocтичнy цiннlcть пpи тpaвмaтичниx yшкoджeнняx пoпepeкoвo-кpижo-вoгo cплeтeння тaкиx EHMГ- пoкaзникlв ФУНКЦ1И: cтeгнoвoгo нepвa (L2—L4) — ШПЗ; чo-тиpигoлoвoгo м'язa cтeгнa — aмплlтyди ПД (M-вlдпoвlдl) 1, ocoбливo, пapaмeтplв pyxoвиx oди-ниць цьoгo м'язa; внyтplшньoгo шкlpнoгo нepвa нижньoï к1нц1вки — ceнcopнoгo ПД. HaИiнфop-мaтивнlшими пoкaзникaми ypaжeння кopiнця Sj 6УЛИ: тpивaлlcть лaтeнтнoгo пeploдy H-peф-лeкcy, знaчнe змeншeння Иoгo aмплlтyди aбo вlдcyтнlcть H-вlдпoвlдl, дeнepвaцlИнl зм1ни у тpигoлoвoмy м'яз1 гoмlлки; a нaИlнфopмaтивнl-шими пoкaзникaми ypaжeння кopiнця L5 — зни-жeння ШПЗ мaлoгoмlлкoвoгo нepвa, aмплlтyди M-вlдпoвlдl пepeдньoгo вeликoгoмlлкoвoгo м'я-8a, poзгинaчiв пaльцiв стулн!, дeнepвaцiИнl зм1ни у ция м'я8ax. З мeтoю дифepeнцlaльнoï дlaгнoc-тики yшкoджeння clдничнoгo нepвa, кplм toc-тyвaння фyнкцlï вeликo- тa мaлoгoмlлкoвoгo нepвlв, викopиcтoвyвaли тaкoж гoлкoвy EMГ clдничниx м'яз!в, двoгoлoвoгo м'язa crema, 8a пoкaзaннями — м'яз!в ступн!.
У IV кл!н!чн1И гpyлl динaмlкy зм!н EM^ пoкaзникlв пpи диcкoгeнниx пoпepeкoвo-кpижo-виx paдикyлlтax бyлo пpocтeжeнo у 120 orn-poвaниx xвopиx, з ниx у 2З — пюля oпepaцlï тpaнcкyтaннoï лaзepнoï диcкeктoмlï. Пpи дж-кoгeнниx paдикyлoпaтlяx фoкaльнa дeмleлlнl-зaцlя, oбyмoвлeнa кoмпpecleю cпиннoмoзкoвo-гo кopiнця, пoeднyeтьcя з aкcoнaльним rnpep^ вaнням, a внacлlдoк вaллeplвcькoï дeгeнepaцlï aкcoнlв вlдбyвaeтьcя дeнepвaцlИниИ пpoцec у м'я8ax. Йoгo paннl oзнaки — пoявa пpoтягoм 2—6 тиж cпoнтaннoï aктивнocтl м'язoвиx вoлo-
кoн у вигляд! пoтeнцlaлlв фlбpиляцlИ, низьта-aмплlтyдниx фacцикyляцlИ, змeншeння тpивa-лocтl тa aмплlтyди пoтeнцlaлlв oкpeмиx pyxo-виx oдиниць. Згoдoм peecтpyютьcя oзнaки pe-opгaнlзaцlï чacтини pyxoвиx oдиниць, щo та-лягaють у збlльшeннl пoкaзникiв тpивaлocтl 1 aмплlтyди пoтeнцlaлlв, пoлlфaзlï тoщo [1,17]. EM^ дlaгнocтикa мaлa вaжливe знaчeння нa дooпepaцlИнoмy eтaпl для визнaчeння дeнepвa-цlИниx зм!н у мloтoмax, у пlcляoпepaцlИниИ пeploд — для виявлeння paннix oзнaк peiннep-вaцlï, у вiддaлeниИ тepмiн — для oб'eктивнoï oцiнки cтyлeня вiднoвлeння функцп м'яз!в ниж-ньoï к!нц!вки, тобто eфeктивнocтl xlpypгlчнoгo лlкyвaння.
У тaбл. 2 пiдcyмoвaнo дaнl пpo чacтoтy ви-явлeння 8a дoпoмoгoю мeтoдiв EHMГ, EMГ тa CCBП пopyшeнь фyнкцlï pyxoвиx тa чyтливиx кoplнцlв пoпepeкoвo-кpижoвoгo plвня, нeвpo-пaтlï o^eHMx нepвiв нижньoï к!нц1вки.
Ocoбливy poль дocлlджeння ШПЗ вlдiгpa-вaлo пpи тyнeльниx cиндpoмax: мaлoгoмiлкo-вoгo нepвa в д!лянц! гoлlвки мaлoгoмlлкoвoï к1стки, вeликoгoмiлкoвoгo нepвa пpи тapзaль-тому тyнeльнoмy cиндpoмl. Tecтyвaння фyнкцlï мaлoгoмlлкoвoгo нepвa пpoвoдили шляxoм pee-cтpaцlï M-вlдпoвlдeИ кopoткиx poзгинaчlв пaльцlв ступн! та cтимyляцlю нepвa у тpьox тoчкax: 1) вищe гoлlвки мaлoгoмlлкoвoï кlcтки, 2) нa 10 cм диcтaльнiшe, З) у диcтaльнlИ точц! нa plвнl гoмlлкoвocтoпнoгo cyглoбa. Blpoгlдним ввaжaлocя пaдlння ШПЗ нa ц!И дecятиcaнти-мeтpoвiИ д1лянц! нe мeншe н1ж нa 10 м/c [1]. Для тapзaльнoгo тyнeльнoгo cиндpoмy пaтoгнo-мoнlчним бyлo lcтoтнe збlльшeння кiнцeвoï тa peзидyaльнoï лaтeнцlИ пpи нopмaльниx знaчeн-няx ШПЗ нa шм1лц1 (в!д пiдкoлiннoï ямки дo мeдlaльнoï щикoлoтки).
Caмe 8a цими ^^repm^ вдaeтьcя, m-TOp-rne, нaИчlткlшe визнaчити plвeнь кoмпpeclï те-pвa; m^pyre, дlaгнocтyвaти двoplвнeвl уштад-жeння. B ocтaнньoмy випaдкy дoпoмaгae викo-pиcтaння мeтoдy внyтplшньoм'язoвoï гoлкoвoï EMГ для вивчeння дeнepвaцiИниx фeнoмeнiв у ключoвиx м'я8ax (нaИзpyчнiшиx для дocлiджeння И oднoчacнo з цим тaкиx, шр oтpимyють lннep-вaцlю пepeвaжнo caмe в1д цьoгo нepвa, кoplн-ця) [1]. Blдcyтнlcть дeнepвaцlИниx зм1н у литта-вoмy м'яз! пpи нaявнocтl ïx лишe у м'я8ax та-poнeaльнoï гpyли дoзвoлялa виключити тто-лoгlю cтoвбypa clдничнoгo нepвa. З mrnoro бoкy, oзнaки yшкoджeння мaлoгoмlлкoвoгo нepвa нa диcтaльнoмy plвнl тa зм!ни пoкaзникlв H-peф-лeкcy, oзнaки чacткoвoï дeнepвaцlï литкoвoгo м'язa пpитaмaннl пocттpaвмaтичнlИ нeвpoпaтlï мaлoгoмlлкoвoгo нepвa та тл! пoпepeкoвo-кpи-жoвoгo paдикyлlтy. Ocoбливoгo знaчeння EMГ-тa EHMГ-кpитeplï нaбyвaли пpи пocттpaвмa-
Таблиця 2. НаЙ1нформативн1Ш1 нейрофшологиш методи в дтгностищ радикуло- та невропатш
Рiвень ураження Д1агностичн1 ознаки, виявлет за допомогою метод1в
ЕМГ ключових м'яз1в Стимуляцшно!' ЕНМГ ССВП Н-рефлексу
Часткова денервац1я м' язових волокон Зниження швидкосп проведення збудження Зниження ампл1туди М-в1дповвд1 Збшьшення латенцй, в1дсутн1сть ССВП Збшьшення латенцй', зниження ампл1туди
Руховi волокна корiнцiв Ь2—Ь4 Чотириголового м'яза стегна Стегновим нервом Чотириголового м'яза стегна
Стегновий нерв Чотириголового м'яза стегна Стегновим нервом Чотириголово-го м' яза стегна
Руховi волокна корiнця Ь5 Переднього великогомшкового м'яза, розгинача великого пальця ступш За латенщею F-хвилi Переднього великогомшко-вого м'яза
Малогомiлко-вий нерв Переднього великогомшкового м'яза, розгиначiв пальщв ступш Мало- гомшковим нервом Коротких розгинача пальщв ступш
Чутливi волокна корiнця Ь5 Вщсутшсть ССВП
Руховi волокна корiнця Триголового м'яза гомшки, згиначiв пальцiв CTynHi За латенцieю F-хвилi Триголового м'яза гомшки Збiльшення латенцп, зниження амплiтyди
Великогомiлковий нерв Триголового м' яза гомiлки, вщвщного м' яза великого пальця CTynHi Велико- гомiлковим нервом Вщвщного м'яза великого пальця ступш
Чутливi волокна корiнця Вiдсyтнiсть ССВП Збiльшення латенцп
Сщничний нерв Двоголового м'яза стегна, м'язiв гомiлки та стyпнi Мало- та велико-гомiлковим нервами М'язiв гомшки та ступш Збшьшення латенцп, зниження амплiтyди
Мотонейрони поперекового потовщення Ознаки денерваци та решнервацп за нейрональним типом Вщповщного м'яза Збiльшення коефiцieнта Н/М
тичнш HeBponaTiï на тл1 хрошчного захворю-вання нервово! системи: flia6eTè4Hoï та алкогольно! пoлiнeвpoпaтiï, хвороби Шарко-Марь Тута тощо. Надзвичайно важливою е також мoжливiсть завдяки використанню внутршнь-ом'язово! голково! ЕМГ провести диференць альну дiaгнoстику з ураженням мoтoнeйpoнiв певного сегмента спинного мозку ^елопат^я) або гeнepaлiзoвaним ураженням — хворобою мотонейрошв (боковий aмioтpoфiчний склероз та шш.) [10].
Висновки. Шдсумовуючи результати про-веденого дослщження, можна зробити тaкi висновки. 1нтроскотчний та eлeктpoфiзioлoгiчний методи забезпечують отримання об'ективних кiлькiсних кpитepiïв для оцшки ступеня ушкодження (аксонотмезис, невротмезис), ефек-тивнoстi peгeнepaцiï порушених функций, ви-бору тактики хipуpгiчнoгo лжування та його
прогнозу. 1нструментальна дiaгнoстикa може вважатися дoпoмiжнoю лише в раннм пepioд пiсля неускладнено! травми периферичного нерва (як правило, протягом 1,5—3 мю вщ початку ушкодження) за умов задовшьного вщнов-лення рухово! функцiï i сили скорочення м'язiв у передбачений термин, згiднo з класичним роз-рахунком швидкoстi регенерацп. Якщо ж цього не досягнуто, виникае нeoбхiднiсть детально! eлeктpoфiзioлoгiчнoï дiaгнoстики.
Прямими показниками до проведення елек-тpoфiзioлoгiчнoï дiaгнoстики е: 1) поеднана травма нерва, множинна, повторна; 2) сумшви щодо aдeквaтнoстi попереднього оперативного лжу-вання; 3) травма периферичного нерва на проксимальному piвнi; 4) травма сплетення, коршцгв спинного мозку, а також будь-яка ком-преая цих утворень — гостра та хрошчна — на вс1х етапах лжування; 5) елементи мieлo-
патп, провщниково! недостатноел, поеднана ЧМТ; 6) травма нерва у дитини, пщлпка (вра-ховуючи необхщшсть диференц1ально1 д1агнос-тики 3Í спадково-дегенеративною патолопею, пол1радикулоневропат1ею, пол1м1озитом).
Таким чином, сучасш шструментальш ме-тоди обстеження хворих (штроскотчш та елек-троф1з1олог1чн1) забезпечують в1ропдну оцшку структури i функцш спинномозкових коршщв, сплетень, нервових стовбурiв та м'язiв кiнцiвок, об'eктивнi критерii для дiагностики, диферен-цiальноi дiагностики та обгрунтування тактики хiрургiчного лжування. Комплексне використан-ня ¿х на дооперацмному етапi, проведення елек-трофiзiологiчноi дiагностики пiд час операцii, клiнiко-електрофiзiологiчний мошторинг у пiсляоперацiйний перiод можна вважати стандартом у дiагностицi та лжуванш травматич-них ушкоджень нервiв i сплетень кiнцiвок. Оп-тимальним у планi топiчноi дiагностики, виз-начення ступеня тяжкостi травматичного уш-кодження нервiв нижнiх кiнцiвок та прогнозу лжування можна визнати клiнiко-електрофiзi-ологiчний пiдхiд з диференцмованим викорис-танням сукупностi сучасних методiв: електро-мiо- та електронейромiографii, реeстрацii со-матосенсорних та рухових викликаних потенц-iалiв, викликаних симпатичних шкiрних потен-цiалiв.
У пiсляоперацiйний перiод електрофiзiоло-гiчна дiагностика необхiдна для: 1) здшснення контролю за процесами регенерацп та реш-нервацii у термши, що вiдповiдають класично-му розрахунку швидкостi вiдновлення нервових стовбурiв та реiннервацii м'язiв; 2) свое-часного обгрунтування показань до реоперацп;
3) об'eктивноi оцiнки ефективностi лжування;
4) прогнозування ступеня вщновлення функцш нервiв та м'язiв, рухiв у вщповщному суглобi.
Проведений аналiз даних багаторiчного спо-стереження за хворими з ушкодженнями нервiв нижнiх кiнцiвок, на наш погляд, може бути ко-рисним при створеннi медичних стандарта дiаг-ностики та лжування травматичних ушкоджень периферичних нервiв. Адже медичнi стандарти — складовi частини единого процесу, в якому передбачаеться використання найефективнiших за результативнiстю та економiчнiстю методiв дiагностики i лжування з уж iснуючих, з ура-хуванням iндивiдуальних особливостей пацieнтiв, перебцу хвороби, а також матерi-альних, кадрових та шших можливостей медичних закладiв. Основними вимогами до стандарта лжувально^агностичного процесу виз-наються: 1) рання дiагностика та ii вiрогiднiсть, 2) своeчаснiсть i адекватшсть медичноi допомо-ги, 3) квалiфiкованiсть, повнота медичноi до-
помоги, 4) врахування деонтологiчних аспектiв,
5) економiчнiсть [3].
Список лiтератури
1. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний.—Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997.—370 с.
2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.—Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997.—258 с.
3. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Степаненко А.В., Ольхов В.М. Роль и перспективы использования стандартов медицинских технологий в решении проблемы острой черепно-мозговой травмы//Бюл. УАН.—1999.—№1(8).— С. 83—87.
4. Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз повреждений периферических нервов // Нейро-травматология: Справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — М.: ИПЦ "Вазар-Ферро", 1994.—С. 305—338.
5. Третяк 1.Б. Контроль регенерацп при хiрур-пчному лжуванш травматичних ушкоджень перифершних нервiв: Автореф. дис. ... канд.-мед.наук—Кшв, 1993.—17 с.
6. Цимбалюк В.1. Каддум Г.М., Третяк 1.Б. КлИчш та електронейромiографiчнi даш у хворих з частковими ушкодженнями периферичних нервiв//Вiсн. наук. дослщжень.— 1997.—№ 6-7.—С. 38—41.
7. Цимбалюк В.1., Сулш М.М., Лузан Б.М., Сапон МА. Стан та перспективи нейрохiрургiчноi допомоги при травматичних ушкодженнях периферично'1 нервово'1 системи//Укр. мед. альманах.—1999.—Т.2.—№3.—С. 141—145.
8. Цымбалюк В.И., Фомин Г.Н., Сапон М.А., Лу-зан Б.Н. Травматическая компрессия седалищного нерва: некоторые аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения //Бюл. УАН.—1999.—№1(8).—С. 17—20.
9. Чеботарьова Л.Л. Аналiз клшжо-електроф-iзiологiчних критерпв ефективносп хiрург-iчного лжування пошкоджень периферичних нервiв за допомогою програмного забез-печення//Укр. журн. мед. технжи i техно-логГ1.—1998.—№1 (2).—С. 54—58.
10. Чеботарьова Л.Л. Нейрофiзiологiчнi критерп диференцiальноi дiагностики шийноi мieло-патГ1//Бюл. УАН.—1998.—№7.—С. 36—41.
11. Чеботарьова Л.Л., Третяк 1.Б. 1нструмен-тальш методи дiагностики травматичних ушкоджень периферичних нервiв та сплетень/
/ÓKp. Mefl. a^bMaHax.—1999.— T.2.—№3.—C. 145—151.
12. Kailey AT, Tsuruda J.S, Filler A.G. et al. Magnetic resonance neurography of peripheral nerve degeneration and regeneration//Lancet.—1997.— V.350.— P.1221—1222.
13. Filler A.G., Kliot M, Howe FA. et al. Application of magnetic resonance neurography in the evaluation of patients with periferal nerve pathology//J.Neurosurg.—1996.—V.85.— P.299—309.
14. Grant G.A, Goodkin R, Kliot M. Evaluation and surgical management of peripheral nerve problems//Neurosurgery.—1999.— V.44, N 4.—P. 825—840.
15. Kline K.G. , Hudson A.R. Nerve injuries: operative results for major nerve injuries, entrapments and tumors. — Philadelphia: W.B.Saunders Co, 1995.— 611 p.
16. Mackinnon S. E., Kellon A. L. Surgery of peripheral nerve.—New York: Thieme, 1988.—638 p.
17. Subramony S.H., Carpenter K.E. Electromyography//Neurological Surgery: A comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems / Editor-in-chief J.R. Youmans.— 4th ed.—V. I.—Philadelphia/London: W.B.Saunders Co, 1996.—P. 223—246.
18. Trojaborg W. Sensory nerve conduction: Near-nerve recording//Methods in Clin. Neurophysiol. —1992.—V.3, N.2.—P.17—40.
Роль инструментальных методов в диагностике травматических повреждений нервов нижних конечностей
Чеботарева Л.Л., Третяк И.Б. В работе проанализированы результаты клинического и нейрофизиологического тестирования функций нервных стволов у 944 больных (из них 91% прооперированы) с травматическими, компрессионно-ишемичес-кими, постинъекционными и другими повреждениями нервов нижних конечностей. Широкое использование инструментальной диагностики обеспечило получение объективных критериев для оценки уровня, характера и тяжести повреждения нервно-мышечного аппарата конечностей, течения процессов регенерации и реиннер-вации, эффективности оперативного и восстановительного лечения. Проведение компьютерного анализа показателей функций нервов и мышц в динамике послеоперационного периода позволило разработать рекомендации по рациональной тактике лечения в зависимости от тяжести травмы, этапа лечения, степени восстановления нарушенных функций. Детальное клинико-электро-нейромиографическое изучение каждого конкретного случая существенно улучшало возможности выбора оптимального срока, последовательности и метода реконструктивной операции. Перспективой использования этих разработок является создание медицинских стандартов диагностики и лечения травматических поражений периферических нервов.
Using intrumental methods for diagnostics of lower extremity nerves traumatic lesions
Chebotarova L.L, Tretyak I.B. The clinical and neurophysiological tests of nerve trunk functions were performed in 944 patients with different traumatic injuries (of whom 91% had been operated). Basing on the electrophysiological investigation data on pre-, intra- and post-operative stages, the objective criteria for estimation of the level, type and degree of lower extremity nerve lesions were obtained.
The detailed clinical-electroneuromiographic estimation in each case improved the possibilities to define the regeneration and reinnervation stages, choosing optimal terms, consequence and methods for reconstructive operations. These investigations are perspective for creating diagnostic and treatment medical standards for nerve traumatic lesions.
