CC BY
107
24
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2002
УДК 616.883.17:616.74—009.54-073.97
1нструментальш методи д1агностики ураження лицевого нерва
(огляд л1тератури)
Чеботарьова Л.Л., Третяк 1.Б., Третьякова A.I.
1нститут нейрох!рургп м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Кшв, Украша
Ключовгёловали^евий нерв, травма, невропатгя, дьагностика, електрюмюграфш.
Ураження лицевого нерва (ЛН), яке за кла-сифжащею захворювань периферично! нерво-во! системи мае загальну назву «невропатия лицевого нерва» (НЛН), з точки зору морфо-фун-кщональних особливостей, патогенезу та клЫчного перебегу доцшьно розглядати як ураження системи: лицевий нерв—м1м1чш м'язи (ЛН—ММ).
В оглдщ наведений анал1з джерел летера-тури, присвячених: 1) епщемюлогп НЛН р1зного генезу; 2) клшшо-електроф!зюлоичним та штроскотчним методам д1агностики ураження ЛН; 3) шформативност сучасних нейроф!зю-лопчних метод1в та !х адекватност задачам контролю процесш регенерацп в систем! ЛН— ММ на вах етапах лжування, зокрема, х1рур-пчного; 4) штраоперацшному електроф!зюлог-!чному мошторингу ЛН при втручанш у дшянщ мосто-мозочкового кута; 5) методам д1агности-ки лицевих дистонм (рухових розлад1в) та ус-кладнень НЛН.
Необхщнють удосконалення д1агностики та тдвищення ефективност лжування НЛН зу-мовлюють актуальнють пошуку адекватних ви-сокошформативних метод1в визначення р1вня i тяжкост пошкодження ЛН, ступеня втрати функцп ММ, критерпв прогнозу вщновлення та вибору оптимально! тактики лжування. Тому багато уваги придшяеться в летератур! шстру-ментальним методам д!агностики ураження ЛН.
НЛН посщае перше мюце серед уражень черепних нерв!в за частотою виникнення: 13— 24 випадки на 100 000 населення [1,2,8,30,56]. Це пов'язано, насамперед, з анатом!чними особ-ливостями VII черепного нерва, зокрема, на-явн!стю чинник!в, що сприяють його стиснен-ню. Тяжк!сть та оборотн!сть ураження ЛН виз-начаються як ет!олог!чним чинником, так ! р!внем ураження; кожному р!вню вщповщае певний вар!ант кл!н!чного симптомокомплексу.
Найбшьш частою формою ураження ЛН е "щюпатичний неврит ЛН" (у 60% спостере-жень), синдром Рамзея—Ханта (у 15%), не-
врит внасл!док запальних процес!в середнього вуха, травми, новоутворення, х!рург!чного втручання тощо (у 25%) [69]. Частота невриту ЛН, зумовленого запаленням середнього вуха, становить 6% [1]. Доведено, що причиною па-рал!чу ММ найчастше е реактиващя в!руса простого герпесу [8,68]. Ураження черепних нерв!в, найчастше ЛН, спостер!гають як ати-повий вар!ант запально! дем!елШзуючо1 пол-шевропатп ("крашально! форми") [16,57]. При-пускають, що у виникненш щюпатично! НЛН певну роль вдаграють дем!елШзуюч! аутоь мунн! та запальн! процеси [29,68]. К!лька де-сятир!ч тому етюлогда щюпатично! НЛН вста-новлювали не бшьше шж у 13—23% хворих [20].
У д!тей НЛН становить 30% ус!х !нфекц!й-них захворювань периферично! нервово! сис-теми; виявлена ет!олог!я: ентеров!русна (у 29,3% спостережень), герпетична (у 12,2%), грипозна (у 9,8%), борел!озна (у 7,8%), паро-титна (у 2,4%), нез'ясована — у 39%, синдром Ханта виявлений у 3 хворих з 41, синдром Меркельссона—Розенталя — у 2 [19]. Найбшьш тяжким ! тривалим переб!гом у д!тей характе-ризуеться НЛН герпетично! та борелюзно! ет-юлогп.
Одночасне двоб!чне ураження ЛН (diplegia facialis) спостер!гають значно рщше; рециди-вуючу форму НЛН — повторне ураження того самого або контралатерального нерва — у 3— 13% випадк!в ус!х НЛН; повторний гомо- та контралатеральний неврит ЛН —з однаковою частою (6,8%) [3,17]. Переб!г кожного наступно-го загострення бшьш тяжкий та тривалий, по-р!вняно з попередшм, у бшьшост хворих ви-никае стшкий дефект лицевих м'яз!в. У 10— 25% хворих з НЛН вщбуваеться неповне вщнов-лення функцп ММ, виникають ускладнення, у 7—20% — рецидиви захворювання [9,11].
В патогенез! повторно! НЛН, крм змш при-родно! реактивност оргашзму, мають значен-ня анатом!чн! чинники — топограф!я нерва у
Ыструменталът методи diaznocmuKU ураження лицевого нерва (огляд лтератури)
25
фаллотевому каналу глибина розташування у привушн!й залоз! тощо [3,7].
При закрит!й черепно-мозковм травм! з переломом основи черепа та п!рам!ди скронево! к!стки ураження ЛН та парал!ч ММ виникають у 10—44% потерпших [5]. Найбшьш тяжке по-шкодження виникае при поперечному перелом! трамщи скронево! к!стки, парал!ч виникае од-разу п!сля травми, прогноз несприятливий; якщо травма нерва супроводжуе поздовжн!й перелом п!рам!ди, прогноз кращий [1]. Пато-ф!з!олог!чн! процеси, що виникають внасл!док травматичного пошкодження ЛН, насамперед, зумовлен! судинними порушеннями в оболон-ках та набряком VII нерва, що спричиняе його стиснення у канал! ЛН, це стиснення ще бшьше посилюе нейротроф!чн! змши у нерв!.
Часто ураження VII нерва е насл!дком оперативного л!кування невриноми VIII нерва та новоутворення мосто-мозочкового кута (як! ста-новлять 12—13% ус!х пухлин головного моз-ку), отогенних гн!йних внутр!шньочерепних ус-кладнень (як! виникають у 3—4% ус!х вушних захворювань) [5]. За час!в Велико! В!тчизняно! в!йни та п!д час локальних конфл!кт!в !з зас-тосуванням звичайних вид!в збро! частота по-еднаного поранення вуха та мозку становили 2,7% ус!х проникаючих та непроникаючих по-ранень черепа, при !зольованому пораненн! скронево! к!стки (яке становить 20% ус!х вог-непальних поранень ЛОР-орган!в), як правило, в!дзначали заб!й мозку та пошкодження черепних нерв!в, найчаст!ше ЛН. Тому д!агно-стика ураження системи ЛН—ММ пос!дае важ-ливе м!сце в комплексн!й д!агностиц! отоней-рох!рург!чно! патолог!!, основною ознакою яко! е ураження внасл!док хвороботворного проце-су або травми не лише скронево! к!стки, зов-н!шнього, середнього та внутр!шнього вуха, а й оболонок, речовини мозку, рег!онарних су-динних ! нервових стовбур!в [5]. Комплексна кл!н!ко-!нструментальна д!агностика мае особ-ливе значення п!д час обгрунтування показань до виконання транслаб!ринтних операц!й ви-далення невриноми VIII нерва, велико! хемо-дектоми яремного гломусу, декомпрес!! ЛН у лаб!р!нтн!й д!лянц! при перелом! п!рам!ди скронево! к!стки тощо.
Загальними патогенетичними особливостя-ми НЛН з переважним ураженням на сегмен-тарно-периферичному р!вн! е: 1) явища аксо-нопат!!, м!ел1нопат!! в ЛН; 2) перебудова ру-хових одиниць ММ з п!двищенням середньо! тривалост! потенц!ал!в рухових одиниць; 3) порушення взаемод!! в рухових периферичних системах обличчя, що зумовлюе появу незви-
чайного аферентного впливу на сегментарний апарат стовбура мозку з поступовими зм!нами д!яльност! синапсов та п!двищенням "здатност! до в!дгуку" нейромоторного апарату обличчя; 4) послаблення надсегментарного кортикального впливу на сегментарн! стовбуров! структу-ри, в тому числ! на мотонейрони ядра ЛН, та зм!ни активност! л!мб!коретикулярного комплексу з реципрокним п!дсиленням активност! стовбурових гальм!вних систем [6].
Методи д!агностики стану системи ЛН—ММ можна под!лити на кл!н!чн!, !нтроскоп!чн! та електроф!з!олог!чн!.
Для клЫчного визначення ступеня тяжкост! НЛН запропонован! р!зн! системи оц!нки, най-б!льшого поширення в нейрох!рург!чн!й прак-тиц! набула шестиступенева шкала House— Brackmann [58]. За ц!ею шкалою, I стушнь: норма (100%) — характеризуемся нормальною фун-кц!ею ус!х ММ. II ступ!нь: незначна дисфункц!я (99—75%) — легка слабк!сть, пом!тна лише п!д час ретельного огляду. У споко! симетричн!сть ! тонус збережен!; наморщування лоба майже нормальне; заплющення очей при слабкому та максимальному зусилл! нормальне; при ретель-ному огляд! можна виявити дуже слабк! синк!-нез!! (вторинний дефект); в!дсутня контрактура чи гем!фац!альний спазм. III—IV ступ!нь: пом!рна дисфункц!я (75—50%) — очевидн! слабк!сть та асиметр!я. У споко! симетр!я ! тонус майже нормальн!; п!д час тестування лоб не наморщуеться, немае повного заплющення ока нав!ть при максимальному зусилл!; е синк-!нез!!, множинн! пос!пування чи гем!фац!аль-ний спазм. IV, б!льш тяжкий ступ!нь визна-чаеться в!дпов!дно оц!нц! рухово! функц!! (50% та менше). V ступшь: тяжка дисфункц!я (25— 0%) — лише дещо пом!тн! рухи. У споко! аси-метр!я з опущенням кута рота, зменшення чи в!дсутн!сть назолаб!ально! складки; лоб не на-морщуеться, око прикриваеться неповн!стю, лише слабкий рух губи при максимальному зусилл!, слабкий рух кута рота; синк!нез!!, контрактура та гем!фац!альний спазм, як правило, в!дсутн!. VI ступ!нь: тотальний парал!ч (0%) — в!дсутнм тонус, значна асиметр!я, немае рух!в, немае синкшезш, контрактури чи гем!-фац!ального спазму.
Доведено, що тяжк!сть переб!гу НЛН коре-люе з нормал!зац!ею ковтання та дисфаг!! в перш! 2 тиж захворювання [62], автори запро-понували пробу з 20 мл р!дини, яка дозволяе оц!нити тяжк!сть процесу, беручи до уваги за-лучення периоральних ! щ!чних м'яз!в, та зро-бити певний прогноз щодо в!дновлення функц!! ЛН.
26
Чеботаръова ЛЛ, Третяк 1.Б., Третъякова A.I.
З !нтроскоп!чних метод!в (в!зуального спос-тереження за об'ектами ! процесами в оптично непрозорих т!лах ! середовищах з використан-ням хвиль р!зно! довжини) в д!агностиц! НЛН застосовують: рентгенолог!чне досл!дження к!сткових структур, комп'ютерну томограф!ю (КТ), магн!торезонансну томограф!ю (МРТ), анг!ограф!чн! та ультразвуков! (УЗДГ) досл!д-ження судин стовбура мозку, УЗДГ досл!джен-ня ММ [1,5,23,26,37].
Майже у 50% потерп!лих з переломом к!сток основи черепа з пошкодженням п!рам!ди скронево! к!стки виникае пошкодження стовбу-ра ЛН. Периферичне ураження ЛН, що спосте-р!гають з моменту травми, св!дчить про тяжк!сть пошкодження к!сток основи черепа, базальних структур мозку, е одн!ею з ознак тяжкост! травми та !! несприятливого прогнозу. З використанням КТ (основного методу д!аг-ностики черепно-мозково! травми) перелом п!рам!ди скронево! к!стки ч!тко в!зуал!зуеться тод!, коли супроводжуеться змщенням кра!в один в!дносно другого. Оптимально обран! р!вень та товщина зр!зу дозволяють визначити глиби-ну та напрямок ранового каналу, топограф!чн! спшвщношення мш пораненням м'яких покривгв голови та вдавленим переломом скронево! к!стки. Можна визначити кут сходження п!рам!д та в!дстань в!д б!чно! ст!нки черепа до лаб!-ринтно! частини лицевого каналу (дна внутр!-шнього слухового проходу) [5].
Використання КТ та МРТ забезпечуе отри-мання високояк!сного зображення структур моз-ку, пухлинних утворень, сл^дгв порушення кро-вооб!гу [23,26,37]. Для встановлення судинно! компрес!! тр!йчастого та лицевого нерв!в при МРТ використовують спец!альн! кос! саг!тальн! проекц!!. МРТ включають в комплекс обсте-ження за наявност! гломусно! пухлини, череп-но-мозково! травми, невриноми тощо. При арах-ноендотел!ом! на рентгенограмах в!дзначають локальну деструкц!ю п!рам!ди скронево! к!стки. При неврином! VIII черепного нерва на рентге-нограмах п!рам!ди скронево! к!стки за Стен-версом виявляють розширення слухового отво-ру та внутр!шнього слухового ходу, при КТ та МРТ — пухлину в!дпов!дно! локал!зац!! [1,5].
Яремний отв!р — найб!льш складна д!лян-ка основи черепа, бшя яко! розташован! маг!-стральн! судини та черепн! нерви, через отв!р проходять каудальна група нерв!в та венозн! судини. Найчаст!ше у ц!й д!лянц! виникають гломусн! пухлини та меншгеома, р!дше (у 0,2— 0,4% спостережень) — невринома отвору. При рентгенограф!! основи черепа можна виявити розширення яремного отвору. Найб!льш !нфор-
мативним методом д!агностики невриноми яремного отвору е МРТ, яка дозволяе виявити пух-лину нав!ть малих розм!р!в, переважання ек-стра- чи !нтракран!ального поширення новоут-ворення, а також особливост! взаемов!дношень невриноми з оточуючими структурами [23].
При припущенн! про наявн!сть гломусно! пух-лини спочатку виконують рентгенограф!ю скро-невих к!сток у проекциях Шуллера, Майера, Стенверса, томограф!ю черепа, акс!альный зн!мок черепа, КТ або МРТ. Для пухлин тимпанального гломусу найб!льш !нформативною е рентгенограф!я в проекц!! Майера, на як!й ви-являють ознаки новоутворення у барабанн!й по-рожнин!. Для виявлення пухлин яремного гло-мусу оптимальними е рентгенография скроневих к!сток в проекц!! Шуллера, акс!альный зн!мок черепа ! томограф!я черепа, на яких виявляють руйнування дна барабанно! порожнини, розши-рення яремного отвору, деструкц!ю скронево! та потилично! к!сток. Обов'язкове при ц!й патолог!! виконання каротидно! анг!ограф!!, що доз-воляе не тшьки виявити пухлину з багатим кро-вопостачанням, а й виключити наявн!сть анев-ризми судини, яка мае схож! клш!чн! симптоми. Перевагу надають цифровой та комп'ютерн!й анг!ограф!!. При тимпанальному та югулярному тип! пухлини поряд з отогенними симптомами виникае ураження черепних нерв!в, зокрема, ЛН.
Сучасний комплекс електроф!з!олог!чних ме-тод!в д!агностики створювався протягом п'яти десятир!ч. Для д!агностики стану системи ЛН— ММ найчаст!ше використовують: електроней-ром!ограф!ю (ЕНМГ), електром!ограф!ю (ЕМГ), реестрац!ю викликаних потенц!ал!в (ВП). ЕМГ — досл!дження нервово-м'язово! системи шляхом реестрац!! електричних потенц!ал!в м'яз!в. ЕНМГ — метод досл!дження нервово-м'язово! системи, в основ! якого лежать реестрац!я та анал!з викликано! б!оелектрично! активност! нерв!в та м'яз!в у в!дпов!дь на стимуляц!ю пе-риферичних нерв!в ! структур ЦНС [4,12,14,47,53]. В англомовн!й л!тератур! терм!-ну ЕНМГ вщпов!дае NCS — nerve conduction studies [53].
Застосування ЕМГ та ЕНМГ мае на мет! оц!нку функц!онального стану ММ, виявлення ступеня ураження нерва та окремих його г!лок, можливост! залучення мотонейрон!в ядра нерва. ЕМГ та ЕНМГ дозволяють виявити пато-лог!чн! зм!ни у м'язах обличчя на субкл!н!чн!й стад!! та спостер!гати ц! змши у динам!ц! [9,18].
Так, глобальна ЕМГ, яку виконують з ви-користанням поверхневих нашк!рних елект-род!в, розташованих над проекц!ею рухово!
Iнcmpyменmальнi Memodu дiагнocmuкu ypаження лицевого неpва (огляд лimеpаmypu)
27
точки м'яза, дае мoжливicть пpoaнaлiзyвaти cyмapнy бioeлeктpичнy активнють бiльшocтi pyxoвиx oдиниць м'яза y moroi та пiд чac мак-cимaльнoгo дoвiльнoгo зycилля.
Лoкaльнa EMГ — шляxoм ввeдeння y pyxo-ву тoчкy м'яза гoлкoвoгo ^acrirne кoнцeнтpич-нoгo, кoaкciaльнoгo) eлeктpoдy — зaбeзпeчye aнaлiз aктивнocтi oкpeмиx pyxoвиx oдиниць та м'язoвиx вoлoкoн y тpьox cтaнax: 1) пpи зану-peннi eлeктpoдa (iнcepтицiйнa aктивнicть); 2) y rno^'i, poзcлaблeннi (cпoнтaннa активнють); 3) пpи дoвiльнoмy cкopoчeннi piзнoi cили (irnep-фepeнцiйнa aктивнicть). Пpoвoдять статистич-ний aнaлiз чacoвиx та aмплiтyдниx пapaмeтpiв 20 pyxoвиx oдиниць та ix типoлoгiчний aнaлiз.
Bнyтpiшньoм'язoвa гoлкoвa EMГ е патог^-мoнiчним мeтoдoм для виявлeння oзнaк дeнep-вaцiйнo-peiннepвaцiйнoгo пpoцecy, а тaкoж па-тoлoгiчниx фeнoмeнiв в MM (мюшмп, лицeвий гeмicпaзм, cинкiнeзii). Iннepвaцiйнe cпiввiднo-шeння — чиcлo м'язoвиx вoлoкoн, щo iннepвy-ютьея oдним мoтoнeйpoнoм (тoбтo й oдним ак-coнoм) в eкcтpaoкyляpниx м'язax та MM — те-вeликe 1:20 [4]. Пicля пoшкoджeння нepвa т-тенщали pyxoвиx oдиниць пiд чac дoвiльнoгo cкopoчeння нe peecтpyють, пpoтe, дистальна дiлянкa нepвa збepiгae cвoю eлeктpoзбyдливicть щe дo 5-Ï, iнoдi 7-i дoби, пiеля чoгo пpoвeдeн-ня пpипиняeтьcя [53]. Cтpoки пoяви ттенщ-aлiв фiбpиляцiй зaлeжaть вiд дoвжини дiлянки нepвa вiд мicця пoшкoджeння дo м'яза. Пpи те-вpитi ЛH пoтeнцiaли фiбpиляцiй з'являлиcя чepeз 4 дoби пicля гocтpoгo тчатку зaxвopю-вання, пpи тpaвмi ^pba — чepeз 10—16 дiб зaлeжнo вiд дoвжини тpaвмoвaнoi дiлянки те-pba: чим блищe мicцe тpaвми дo м'яза, тим c^pirne виникають пoтeнцiaли фiбpиляцiй [4]. Bиявлeння пoтeнцiaлiв фiбpиляцiй в гocтpoмy пepioдi пapaлiчy Бeллa на 10—14-ту дoбy вiд тчатку зaxвopювaння дoзвoляe пpoгнoзyвaти затяжний пepeбiг та мoжливicть виникнeння ycклaднeнь y 80,8% cпocтepeжeнь [63]. Biдпoв-ia^o дo клacифiкaцii тяжкocтi ypaжeння нepвiв (Seddon), пpи нeйpoпpaкcii пepeдбaчaeтьcя та-внe вiднoвлeння фунцп чepeз 8—12 тиж, пpи aкcoнoтмeзиci — дoвшe та з ycклaднeннями.
Пoкaзники внyтpiшньoм'язoвoi гoлкoвoi EMГ дeякi aвтopи вважають ocнoвними в npo-гнoзyвaннi пepeбiгy HЛH [31,63]. Ha пiдcтaвi ана-лiзy peзyльтaтiв oбcтeжeння пoнaд 240 xвopиx y CTpora cпocтepeжeння 3 poки дocлiдники дшшли виcнoвкy, щo виpiшaльним фaктopoм для вiднoвлeння ЛH е cтyпiнь ^го пoчaткoвoгo ypaжeння, який мoжнa oб'eктивiзyвaти за дo-пoмoгoю гoлкoвoi EM^ peecтpaцiя виpaжeнoгo знижeння дoвiльнoi aктивнocтi y cтpoки дo 1
тиж зaxвopювaння дае мoжливicть пepeдбaчa-ти затяжний пepeбiг [20].
За дoпoмoгoю cтимyляцiйнoi EHMГ oцiню-ють швидкють пpoвeдeння збyджeння вoлoкнa-ми гiлoк ЛH — лaтeнтний пepioд м'язoвoi (M-) вiдпoвiдi на cтимyляцiю cтoвбypa нepвa oдpaзy пicля йoгo виxoдy на oбличчя, aмплiтyдy та rnrni пapaмeтpи M-вiдпoвiдi MM (лoбoвoгo, та-лoвиx м'язiв oкa, poтa, пiдбopiднoгo). Pитмiчнa cтимyляцiя дoзвoляe виявити блoкyвaння те-pвoвo-м'язoвoi пepeдaчi з тepмiнaлeй ЛH на м'язoвi вoлoкнa. Дocлiджeння мигaльнoгo peф-лeкcy (бioeлeктpичнoгo aнaлoгa poгoвoгo peф-лeкcy) надае надзвичайну цiннy iнфopмaцiю для дiaгнocтики piвня ypaжeння cиcтeми ЛH—MM. Сукупнють дaниx, oтpимaниx за дoпoмoгoю мeтoдiв cтимyляцiйнoi EHMГ, дoзвoляe c^ac-ти нaйбiльш пoвнe yявлeння npo cтaн MM та cиcтeм, шр peгyлюють ix дiяльнicть, визначи-ти piвeнь ypaжeння: нeйpoнaльний, актональ-ний, нepвoвo-м'язoвoi пepeдaчi, мioгeнний [4,12,14,15,21,22,47,53].
Як cтaндapт викopиcтoвyють мeтoдикy сти-мyляцiйнoi нeйpoгpaфii [47] з peecтpaцieю за дoпoмoгoю пoвepxнeвиx eлeктpoдiв вiдпoвiдi та-лoвиx м'язiв oHa та poтa з двox бoкiв та oбчиc-лeнням cпiввiднoшeння aмплiтyд на бoцi ypa-жeння та iнтaктнoмy [4,21,22,44,53]. Пpoгнocтичнi кpитepii для oцiнни вiднoвлeння таш: змeншeння на бoцi ypaжeння амплпуди M-вiдпoвiдi нe ниж-чe 50% амплпуди нeypaжeнoгo м'яза — пpo-гнoз oдyжaння xopoший, мoжнa oчiкyвaти пo-внoгo та швидкoгo вiднoвлeння. Якщo aмплiтy-да M-вiдпoвiдi на 6o^ ypaжeння мeншe 30% нopми, пpoтe, збepeжeнa нopмaльнa ла-тентнють M-вiдпoвiдi — мoжливe пoвнe вiднoв-лeння, aлe пpoтягoм 3—4 мю. Яншo aмплiтyдa ст-а^вить 10—30% нopми — вiднoвлeння за-тягнeтьcя дo 4—8 мю, мaйжe y 50% xвopиx виявлятимeтьcя peзидyaльний дeфeкт. За амп-лiтyди мeншe 10% aбo вiдcyтнocтi M-вiдпoвiдi — пpoгнoз нecпpиятливий, вiднoвлeння пo-вiльнe, чacткoвe.
Зacтocyвaння цiei мeтoдики в бaгaтьox (нe-вpoлoгiчниx) cпocтepeжeнняx дoзвoлилo те лишe викopиcтoвyвaти oб'eктивнi та вipoгiднi кpи-тepii пpoгнoзy, а й дифepeнцiювaти piзнi клiнiчнi вapiaнти пepeбiгy. Так, дoвeдeнe icнy-вання клiнiкo-нeйpoгpaфiчнoгo взaeмoзв'язкy: чacтoтa peцидивiв та тяжшсть пapaлiчy MM пpoпopцiйнi вeличинi змeншeння aмплiтyди M-вiдпoвiдi [17]. Peтpocпeктивнe EHMГ oбcтeжeн-ня вcix ocнoвниx MM (лoбoвoгo, кoлoвoгo м'яза ora, нocoвoгo, пiдбopiднoгo) дае бiльшe iнфop-мац^ для пpoгнoзy вiднoвлeння функцп ЛH та
28
4e6omap^oea ЛЛ, TpemaK i.á, Tpembnwoea A.I.
СТУДня дeгeнepaцiï oкpeмиx йoгo TMO^ нiж oбcтeжeння вибipкoвиx м'язiв [В4].
3a peзyльтaтaми aнaлiзy пpoцeciв, вiдбyвaютьcя в MM чepeз В мю вiд пoчaткy пoвнoгo лицeвoгo пapaлiчy, виcyнyтo гiпoтeзy пpo мoжливicть кoнтpaлaтepaльнoï peiннepвaцiï [В8]. Bикликaнi пoтeнцiaли м'язiв пpи стиму-ляцй ЛH нa бoцi ypaжeння нe peecтpyютьcя, нa iнтaктнoмy бoцi — вiдпoвiдi мaють пoлiфaз-НУ фopмy; пpи зacтocyвaннi гoлкoвoï EMГ нa ypaжeнoмy бoцi фiкcyють пoлiфaзнi, низьта-aмплiтyднi пoтeнцiaли — "зapoджeнi пoтeнцi-aли" внacлiдoк cпpayтингy тepмiнaльниx гiлoк iнтaктнoгo нepвa, якi пpoxoдять в cepeднiй чя-cтинi oбличчя.
Одним з нaйбiльш iнфopмaтивниx мeтoдiв дiaгнocтики HЛH е дocлiджeння мигaльнoгo peф-лeкcy [10,44,4б,47,б5]. Уpaжeння як aфepeнтнoï лaнки peфлeктopнoï дуги — V ^pba, тaк i eфe-peнтнoï лaнки — VII нepвa зyмoвлюe зникнeн-ня paнньoï peфлeктopнoï вiдпoвiдi (R1) тa збiльшeння ïï лaтeнтнoгo rnp^y; oцiнкa пiзньoï вiдпoвiдi (R2) дoпoмaгae визнaчити ypaжeнy чacтинy peфлeктopнoï дуги, зя yмoви штякт-нocтi cтoвбypoвиx cтpyктyp. Пpи пaтoлoгiï тpiйчacтoгo ^pEa пiд чac cтимyляцiï з ypaœe-нoгo бoкy вiдзнaчaють вiдcyтнicть aбo збiльшeн-ня лaтeнтнoгo пepioдy пiзньoï вiдпoвiдi як гoмo-, тяк i кoнтpaлaтepaльнo — пoвний aбo чяст-кoвий aфepeнтний блoк. Пpи ypaжeннi ЛH пiзня peфлeктopнa вiдпoвiдь вiдcyтня aбo xapa^e-pизyeтьcя пoдoвжeним лaтeнтним пepioдoм ня бoцi ypaжeння нeзaлeжнo вiд бoкy cтимyляцiï (товний aбo чacткoвий eфepeнтний блoк) [45]. Koeфiцieнт paння вiдпoвiдь/M-вiдпoвiдь дoпo-мaгae виявити нaйбiльш пoшкoджeнy дiлянкy в пepифepичниx лaнкax тpигeмiнaльнo-фaцiaль-нoï дуги. 4aCTirne змiни мигaльнoгo peфлeкcy зyмoвлeнi ypaжeнням виключнo ЛH aбo тpiйчa-cтoгo нepвa. Toмy видiляють мoтopний тя тен-copний типи пopyшeння мигaльнoгo peфлeкcy. 3a мoтopнoгo типу збшьшуетьея лaтeнтнicть R1 тя iпcилaтepaльнoгo R2 кoмпoнeнтiв, збepiгaeть-cя нopмaльнa лaтeнтнicть кoнтpaлaтepaльнoгo R2. Ceнcopнoмy типу вiдпoвiдae пiдвищeння ycix вiдпoвiдeй, a caмe R1, R2 iпcи- тя кoнтpaлaтe-paльниx.
Для дифepeнцiaцiï тотки ypaжeння o^e-миx лaнoк peфлeктopнoï дуги мигaльнoгo peф-лeкcy видтет б piвнiв пopyшeння [28,44]: ypa-жeння ^qep мocтy, cпiнaльниx тpaктiв тoщo. Дeякi aвтopи ввяжяють зя дoцiльнe викopиc-тяння дocлiджeння мигaльнoгo peфлeкcy для oцiнки диcфyнкцiï мoзкy дo тя пicля xipypгiч-того лiкyвaння iнфpaтeнтopiaльниx вoгнищ (те-вpинoми, мeнiнгioми, apaxнoïдaльнoï кicти)
[42,4б]. Пpи cпiвcтaвлeннi змiн мигaльнoгo peф-лeкcy у 50 пaцieнтiв з iнфpaтeнтopiaльним тя cyпpaтeнтopiaльним ypaжeнням (гeмiпapeз, ypaжeння ня piвнi пpoмiжнoгo тя cepeдньoгo мoзкy) видiлeнi 4 типи тзнк вiдпoвiдeй: 1) та-кязники в мeжax нopми; 2) aфepeнтний блoк; В) eфepeнтний блoк; 4) тип, oпиcaний W.B. ongerboer de Visser [54,55].
Bикopиcтaвши мeтoд мнoжиннoï peгpeciï для aнaлiзy peзyльтaтiв oбcтeжeння В5 дггей з rec-тpoю HЛH, aвтopи видiлили чинники, щo няй-бiльшe впливяють ня пpoцec вiднoвлeння py-xoвиx функцм тя в^ш^ння ycклaднeнь у виг-лядi кoнтpaктypи тя cинкiнeзiï (R=0,96, F=28, P=0,002) [11]. Hecпpиятливими чинникями у пpoгнocтичнoмy плaнi ввяжяють: 1) тpивaлicть блoкy пpoвeдeння пo лянцюгу тpiйчacтий нepв— ЛH пoнaд Вб дiб зя дяними мигaльнoгo peфлeк-cy; 2) пoeднaння блoкy пpoвeдeння m лянцюгу тpiйчacтий нepв—ЛH зя вiдcyтнocтi M-вiдпoвiдi пpи пpямiй cтимyляцiï ЛH; В) знижeння ямпл-iтyди M-вiдпoвiдi бiльш нiж ня 70% пopiвнянo з aмплiтyдoю ня нeyшкoджeнoмy бoцi; 4) пoдo-вжeння лaтeнтнocтi iпcилaтepaльнoгo кoмпoнeн-ту R2 пpи cтимyляцiï ня iнтaктнoмy 6o^; 5) пopyшeння пpoвiднocтi пo зopoвoмy нepвy тя xвилeпoдiбний тип вiднoвлeння лaтeнтнocтi P100 пpoтягoм 4—б мю.
Ha вeликoмy клИчтому мaтepiaлi дoвeдe-нo, щo у дггей нaйбiльш дiaгнocтичнo тя ^o-гнocтичнo знячущим з EHMГ ^газник^ е ви-paжeнicть знижeння ямплиуди M-вiдпoвiдi ня В—4-ту дoбy xвopoби [19]. Biднoвлeння peфлeк-тopнoï вiдпoвiдi мигaльнoгo peфлeкcy ня бoцi ypaжeння пiзнiшe 10—14-ï дoби зaxвopювaння е пiдcтaвoю для пpoгнoзyвaння зaтяжнoгo пe-peбiгy вiднoвнoгo пepioдy. Пoкaзники aбcoлют-toï тя вiднocнoï лaтeнтнocтi M-вiдпoвiдi ня бoцi пapeзy, peфлeктopниx R1 тя R2 вiдпoвiдeй мигaльнoгo peфлeкcy е мeнш нядгйними тя мя-лoiнфopмaтивними щoдo oцiнки тяжкocтi ypa-жeння тя пpoгнoзy вiднoвлeння фyнкцiï ЛН
Bизнaчeнa пpoгнocтичнa цiннicть лaтeнт-яку дocлiдили у В0 дп^й вiкoм вiд 4 дo 14 poкiв з iдioпaтичним пapeзoм MM [В2]. B 9б,7% cпocтepeжeнь вcтaнoвлeнo кopeляцiю мiж збiльшeнням лaтeнтнoгo rnp^y тя нeпoвним вiднoвлeнням фyнкцiï ЛН Якщo лaтeнтний пe-pioд нopмaльний (нeйpoпpaкciя), пpoгнoз cпpи-ятливий.
3бiльшeння шведшеи пpoвeдeння збyджeння вiдбивae cтyпiнь peгeнepaцiï ЛH [41]. Дeякi яв-тopи [49] вiддaють пepeвaгy дocлiджeнню ми-гaльнoгo peфлeкcy, ocкiльки iнфopмaцiя, o^ pимaнa зя дoпoмoгoю cтaндapтниx EMГ мeтoдiв, cтocyeтьcя виключнo фyнкцioнaльнoгo стяну ЛH,
iHcmpyMeHmoabHi Memodu diazHocmuKU ypaweHHa Auueeozo Hepea (ozamö mmepamypu)
29
Moro eKcrpaKpaHianbHoi HacTMHM. HaTOMicTb, mm-ranbHMM pe^neKc, peecrpyeTbcn y BiänoBiäb Ha cTMMynHöiro cynpaopGiTanbHoro HepBa, ä03-Bonne npocniäKyBaTM HaBiTb iHTpaKpaHianbHMM mnnx, a BiH i e Micu;eM BMHMKHeHHH GaraTbox na-TO^i3ionoriHHMx npoöeciB. Öe niäTBepä»ye Ha-HBHicTb KopenHöii Mi» TH»KicTro KniiiHHoro ne-peGiry Ta pe3ynbTaTaMM nporHo3y 3a noKa3HM-KaMM MMranbHOMy pe^neKcy: TeHäeHöin äo cko-poHeHHH npoTHroM 3 tm» naTeHTHoro nepioäy KoMnoHeHTiB MMranbHoro pe^neKcy ä03Bonne npo-rHo3yBaTM Ginbm cnpMHTnMBMM BMxiä 3axBopro-BaHHH.
üpM ypa»eHHi nerKoro cTyneHH (HacTMHM bo-n0K0H ^H) 3MiHM naTeHTHoro nepioäy M-BiänoB-iäeM BiäcyTHi, npoTe, cnpocTepiraroTb noä0B»eH-hh naTeHTHocTi KoMnoHeHTy R1 MMranbHoro pe^-neKcy äo (12,8+1,6) mc 3 niäBM^eHHHM Koe^iöie-HTy R1/M äo (4,4+0,9) mc [44,45]. ÜpM noBHoMy GnoKy npoBeäeHHH KoMnoHeHT R1 He peecTpyeTbcn, xapaKTep ypa»eHHH 3a TaKoi cMTyau;ii — cer-MeHTapHa äeMieniHi3au;iH. Hk^o Hepe3 2 tm» R1 He BiäHoBnroeTbcn, cniä BM3HaTM aKcoHanbHMM xapaKTep ypa»eHHH — äereHepaöiro aKcoHa. y 23% cnocTepe»eHb H^H ypa»eHHH cToBGypa ^H Mae xapaKTep aKcoHoTMe3Mcy, npM öbOMy bmhb-nnroTb: 1)3HM»eHHH aMnniTyäM M-BiänoBiäeM (npM 3Gepe»eHHi naTeHTHoro nepioäy); 2)BMnaäiHHH R1 Ta R2 KoMnoHeHTiB.
Aiani3yroHM HaBeäeHi ä»epena niTepaTypM, Mo»Ha äiMTM BMcHoBKy npo Ga»aHicTb 3anyHeH-hh npMHaMMHi Tpbox-HoTMpbox EHMr Ta EMr MeToäMK änn icToTHoro niäBMm;eHHH ix äiarHoc-TMHHoi Ta nporHocTMHHoi öiHHocTi. Haä3BMHaMH0 Ba»nMBo npoBoäMTM KniHiKo-iHcTpyMeHTanbHi cniBcTaBneHHH y Ko»Horo KoHKpeTHoro xBoporo 3 MeToro oGrpyHTyBaHHH noäanbmoi TaKTMKM niKy-BaHHH Ta BM3HaHeHHH nporHo3y. Hk^o naToreHe-tmhho oGrpyHTOBaHa Tepanin H^H He äae no3M-TMBHoro e^eKTy, e niäcTaBM nepexoäMTM Biä Me-äMKaMeHTO3HO-^i3ioTepaneBTMHHoro niKyBaHHH äo onepaTMBHoro. ToGto, 3a HecnpMHTnMBoro npo-rHO3y moäo BiäHOBneHHH ^yHKöi'i ^H cniä cboc-HacHO peKOMeHäyBaTM xipypriHHe niKyBaHHH [21,22].
3anponoHOBaHi KpMTepii Eissen Ta Fisch, oc-HOBaHi Ha nocTynaTi: BiäHocHa BenMHMHa aMnniTyäM M-BiänoBiäi Ha Goöi ypa»eHHH npHMO npo-nopöiMHa KinbKocTi iHTaKTHMx aKcoHiB; hk^o pi3HMöH aMnniTyä Ha 4-Ty äoGy nape3y nepeBM-rnye 90%, BiäHOBneHHH ^yHKöii ^H xoHa m mo»-nMBe, ane äy»e TpMBane m HenoBHon;iHHe. Üpo-aHani3OBaHi pe3ynbTaTM xipypriHHoro BTpyHaHHH y xBOpMx 3 MO»nMBMM HenOBHMM BiäHOBneHHHM ^yHKöii MM Ta pM3MKOM BMHMKHeHHH cMHKiHe3iM 3a ömmm KpMTepiHMM [36]. ÜaöieHTiB BiäGMpanM
3a yMOBM HaHBHocTi 90%-oi pi3HMöi aMnniTyä M-BiänoBiäi (cTMMynnöiMHa EHMr) Ta noBHoi BiäcyT-HocTi noTeHöianiB pyxoBMx oäMHMöb (äOBinbHa EMr). XipypriHHy äeKOMnpeciro ^H 3äiMcHroBanM y cTpoKM äo 14 äiG Biä noHaTKy noBHoro napa-niny MM. CTyniHb BiäHOBneHHH ^yHKöi'i ^H oöi-HroBanM 3a mKanoro House—Brackmann. Hepe3 7 Mic nicnn äeKOMnpeccii y 91% xBopMx ^yHKöia ■HH—MM BiänoBiäana I cTyneHro (n=14) Ta II cTy-neHro (n=17). y naöieHTiB KOHTponbHoi rpynM, hkmm He BMKOHyBanM xipypriHHe BTpyHaHHH, He-noBHe BiäHOBneHHH III hm IV cTyneHH Biä3HaHeHe y 58% cnocTepe»eHb (n=19). Abtopm BiääaroTb nepeBary MeTOäaM EHMr Ta EMr, HKi ä03Bonn-nM iäeHTM^iKyßaTM naöierniB 3 BiporiäHicTro äe-^eKTHoro BiäHOBneHHH ^yHKöi'i ^H, Ta peKOMeH-äyroTb npoBoäMTM äeKOMnpeciro y cTpoKM äo 14 äiG Biä noHaTKy napaniHy.
HenpoMiorpa^iro BBa»aroTb Ba»nMBMM iHcTpyMeHToM KoHTponro KniHiHHoro nepeGiry Ta nporHO3y ypa»eHHH ^H [33].
BMpimanbHMM änn nporHO3y Ta npMMHHTTH pimeHHH npo HeoGxiäHicTb npoBeäeHHH onepaTMBHoro niKyBaHHH nponoHyroTb BBa»aTM äaHi eneK-TpoäiarHocTMKM npo 3Gepe»eHHH cT0Biäc0TK0B0i pi3HMöi Mi» 3GyänMBicTro ypa»eHoro Ta iHTaKT-Horo HepBiB npoTHroM 7 äiG Ta BiäcyTHicTb no-TeHöianiB äOBinbHoi aKTMBHocTi, ^o cBiäHMTb npo noBHMM GioeneKTpMHHMM GnoK i M0»nMBicTb Ban-nepiBcbKoi äereHepaöii [5]. BMKOHaHHH TpaHcMac-ToiäanbHoi äeKOMnpecii äae 3Mory OHiKyBaTM Kpa-^oro BiäHOBneHHH nopiBHHHO 3 TaKMM npM 3acT0-cyBaHHi MeäMKaMeHT03H0-^i3i0TepaneBTMHH0r0
niKyBaHHH [70].
EneKTpo^i3ionoriHHMM MOHiTopMHr b ocTaHHi poKM 3acTocoByroTb i niä Hac onepaTMBHoro BTpyHaHHH. Äo KniiiHHoi npaKTMKM MeTOä iHTpaone-paöiMHoi iäeHTM^iKaöii ^H GyB 3anpoBaä»eHMM y 1979 p., Gyno n0Ka3aH0, eneKTpocTMMynn-öin TpMBae nMme KinbKa xbm.mh, npoTe, 3HaHH0 3HM»ye pM3MK nomK0ä»eHHH ^H. Üi3Hime Ha Be-nMKOMy MaTepiani (91 cnocTepe»eHHH) äOBeäe-ho, ^o iäeHTM^iKaöin ^H b Me»ax mocto-mo-30HK0B0r0 KyTa cKopoHye TpMBanicTb onepaöii b cepeäHbOMy Ha 45 xb 3aBäHKM M0»nMB0cTi mBMä-Koro BMäaneHHH ocHOBHoro oG'eMy nyxnMHM, hkmm He MicTMTb B0n0K0H HepBa [40]. BMäinnroTb äBa ocHOBHi MeTOäM iäeHTM^iKaöii ^H: mnnxoM pee-cTpaöii eneKTpoMiorpaMM [40,59] Ta MexaHorpa^ii MM. yäocKOHaneHHH EMr-MeTOäy peecTpaöii Gyno cnpHMOBaHe HacaMnepeä Ha noäonaHHH eneK-TpMHHMx apTe^aKTiB [59] Ta cnpo^eHHH MeTOäM-km, iHTpaonepaöiMHMM MOHiTopMHr cTaHy ^H 3a äaHMMM cnoHTaHHoi EMr hm MexaHorpa^ii äo-noBHroe npoöeäypy Moro iäeHTM^iKau;ii, ä03B0-nne npM noHBi e^eKTiB noäpa3HeHHH y BiänoBiäb
Э0
4e6omap^oea ЛЛ, TpemaK i.á, Tpembnwoea A.I.
ня xipypгiчнi мaнiпyляцiï змшювяти тяктику oпepaцiï i тим оямим щe змeншити ïï тpaвмa-тичнють [24,27,51,б1].
Цiкaвi дaнi oтpимaнi зя дoпoмoгoю eлeкт-poфiзioлoгiчниx мeтoдiв в пicляoпepaцiйний пepioд. Biднoвлeння кoмпoнeнтiв мигaльнoгo peфлeкcy пicля няклядяння aнacтoмoзy (нeвpo-тизaцiï) з дoдaткoвим чи пiд'язикoвим нepвoм, зя дянними piзниx aвтopiв [В5,4В,48,б0,б7], вiдoб-paœae фopмyвaння нoвиx peфлeктopниx лян-цюгiв (лaнoк) зявдяки гeтepoтoпiчнoмy rnpay-тингу дeякиx aкcoнiв, пpи цьoмy зaлyчaютьcя нeйpoни ядая тpiйчacтoгo нepвa з пepeключeн-ням ня ядpa нepвiв-дoнopiв. Цe узгоджуетьоя з peзyльтaтaми дocлiджeнь iншиx aвтopiв [В5] пpo мexaнiзми зaлyчeння отнятич^'! плacтичнocтi пpи ypaжeннi eфepeнтнoï лянки peфлeкcy, дe-мoнcтpye "нeйpoбioнoмiчнy функцда" пpoцeciв вiднoвлeння нepвoвoï cиcтeми. ^явн^ть cинкi-нeтичнoï aктивнocтi MM тд чac викoнaння дoв-iльниx pyxiв iз зaлyчeнням м'язiв, iннepвoвa-ниx нepвoм-дoнopoм (витягувяння язикя, пoвep-тяння гoлoви, кoвтaння, cвиcт), мoжyть бути пiдтвepджeнням зaлyчeння мoтoнeйpoнiв нepвiв-дoнopiв у пpoцec виникнeння нoвиx peфлeктop-ниx лaнцюгiв (пiзнi бiлaтepaльнi там^^нти мигaльнoгo peфлeкcy).
3aдoвiльнe клiнiчнe вiднoвлeння пicля вpoтизaцiï з викopиcтaнням пiд'язикoвoгo те-pвa кopeлюe з вiднoвлeнням R1 кoмпoнeнтy то-вoyтвopeнoгo тpигeмiнaльнo-пiд'язикoвoгo peф-лeкcy [б7]. ^rni aвтopи [б0] пiдтвepджyють вiднoвлeння R1 вiдпoвiдi у cтpoки дo 17 мю пicля няклядяння aнacтoмoзy, пpoтe, ввяжя-ють ïï пoявy нeдocтaтньoю для пpoгнoзyвaння cпpиятливoгo пepeбiгy клИчтого вiднoвлeння. B бiльш paннix дocлiджeнняx [В9,б4] cпocтepi-гяли вiднoвлeння o6ox R1 тя R2 вiдпoвiдeй у пapeтичниx м'язax.
Heпoвнe вiднoвлeння функцп ЛH, кoмпo-нeнтiв мигaльнoгo peфлeкcy мoжe cyпpoвoджy-вaтиcя ycклaднeнням у виглядi лицeвиx cинкi-нeзiй, cиндpoмy пocтпapaлiтичнoï pyxoвoï ди^ фyнкцiï [В1]. Kлiнiчнo cинкiнeзiï cпocтepiгaли у 14 (78%) з 18 xвopиx пpи змeншeннi aмплiтyди M-вiдпoвiдi бiльшe н!Ж ня 40% пopiвнянo з тя-кoю ня нeypaжeнoмy бoцi. TaHrn чинoм, мoж-ливo пepeдбaчити pизик пoяви cинкiнeзiй [29].
Чacтoтa виник^ння втopиннoï кoнтpaктy-pи, зя дянними piзниx aвтopiв, cтaнoвить в;ц 7,5 дo В5%, у cepeдньoмy — 15,1% [25]. ^prni oзнaки cпiвпaдaють у чaci з пoчaткoм rnp^y peiннepвaцiï MM, кoли пoвнa peaкцiя пepepoд-жeння змiнюeтьcя чacткoвoю, a пpи EMГ з'яв-ляютьcя бioпoтeнцiaли aктивнoгo cкopoчeння.
Ocтaтoчнe фopмyвaння кoнтpaктypи вiдбyвaeть-cя у вiднoвний mp^ зaxвopювaння.
Eкcпepимeнтaльнi дocлiджeння дoвeли, шр втopиннa кoнтpaктypa MM бaзyeтьcя ня чiткo-му мopфoлoгiчнoмy cиндpoмi, який мяе нacтyпнi oзнaки: 1) гpyбe пopyшeння кiлькicнoгo cклaдy тя внyтpiшньocтoвбypoвoгo poзтaшyвaння вo-лoкoн ЛH (внyтpiшньocтoвбypoвoï бyдoви); 2) aтpoфiя тя cтpyктypнo-фyнкцioнaльнa пepeбy-дoвa MM; В) змшя cxeми нepвoвo-м'язoвoгo зв'язку; 4) дeгeнepaцiя бiльшocтi кpyпниx нeй-poнiв кoлiнчacтoгo вузля тя пoмipнi змгни ^й-poнiв гoмoлaтepaльнoгo чyтливoгo гaнглiю тpiйчacтoгo нepвa [25].
Дoвeдeнo, щo у xвopиx з пocтнeвpoпaтич-нoю кoнтpaктypoю MM oзнaки aкcoнoпaтiï ЛH, дeнepвaцiйнi змiни у м'язax, лoкaльний м'язo-вий гiпepтoнyc е пepшoю пpичинoю piзкo змiнe-нoï aфepeнтaцiï [б]. Ця пaтoлoгiчнa iнфopмaцiя пiдcилюe вжe icнyючi пopyшeння фyнкцiï мo-тoнeйpoнiв яцpa тя cпoнyкae дo пoдaльшoï дeз-iнтeгpaцiï яцpa ЛH зi змiнoю cтaнy внyтpiшнь-oceгмeнтapниx тя нaдceгмeнтapниx гaльмiвниx мexaнизмiв. У xвopиx з лицeвим гeмicпaзмoм нaявнicть пaтoлoгiчнoï aктивнocтi MM тaкoж е нacлiдкoм poзлaдiв дiяльнocтi цeнтpaльниx тя пepифepичниx ceнcoмoтopниx cиcтeм oбличчя. Пo-пepшe, виникяють пopyшeння cпiввiднoшeн-ня пpoцeciв гальмувяння в ceгмeнтapнoмy япя-paтi, тим фopмyeтьcя дoмiнaнтнe вoгнищe в пiдкipкoвo-cтoвбypoвиx cтpyктypax. 3мiни пo-кaзникiв газни кoмпoнeнтiв мигaльнoгo peфлeкcy дoзвoляють пpипycтити нe тiльки icнyвaння змгн пepифepичнoï лянки (ЛH), a й змши у цeнт-paльнiй нepвoвiй cиcтeмi [50].
Пpoявaми пaтoлoгiчниx фeнoмeнiв MM е мioкiмiï, лицeвий гeмicпaзм, cинкiнeзiï. Mioкiмiï — фeнoмeн нeкoнтpoльoвaниx пocтiйниx xви-лeпoдiбниx дpiбниx cкopoчeнь м'язoвиx вoлo-кoн — мяе гам EMГ пaтepн у вигляцi ^poi^x тeтaнiчниx poзpядiв пoтeнцiaлiв pyxoвиx oди-ниць, якi pитмiчнo пoвтopюютьcя кшькя paзiв ня ceкyндy [9]. Mioкiмiï виникяють пpи poзciя-нoмy cклepoзi, пyxлинi cтoвбypa мoзкy, cинд-poмi Ггйеня—Áappe. Oднoбiчнi, чacтiшe фoкaльнi мioкiмiï лицeвиx м'язiв пaтoгнoмoнiчнi для кoм-пpeciйниx пpoцeciв в дшянщ кopiнця ЛH. 3a peзyльтaтaми EMГ- oбcтeжeння xвopиx з ли-цeвими мioкiмiями вcтaнoвлeнo, щo в ocнoвi цьoгo виду гiпepкiнeзy лeжить пaтoлoгiчнa збуд-ливicть ядepнoгo aпapaтy ЛH, гiпepaктивнicть cтoвбypoвиx пoлicинaптичниx peфлeктopниx дуг, пpичoмy ocoбливicтю пaтoгeнeзy мюкмм е вiцнocнa iнтaктнicть aфepeнтниx cиcтeм o6-личчя [б].
Cинкiнeзiï (ня вiцмiнy вщ мioкiмiй) е cкopo-
Ыструменталът методи д1агностики ураження лицевого нерва (огляд Мтератури)
31
ченням досить значно! частини м1м1чного м'яза, до того ж не спонтанним, а спровокованим м1м1чним рухом шшого м'яза. Вони зумовлеш проростанням у м'язи нижньо! половини об-личчя нервових волокон, призначених для шнервацп м'яз1в верхньо! половини обличчя. Синшнезп притаманш щюпатичному лицевому гемюпазму; вони також часто виникають пюля НЛН з неповним вщновленням i свщчать про початок утворення постпаралггично! контрак-тури. При виникненш лицево! синкiнезii компонента мигального рефлексу рееструють не тшьки у коловому м'язi ока, а також в шших ММ [12,44].
Гемiфацiальний спазм розглядають як вар-iант мiокiмii [12,52]. Лицевий гемюпазм харак-терiзуeться наявнiстю синшнезш за рахунок пiдвищення збудливостi ядра ЛН, ефаптично! передачi збудження в стовбурi нерва з одного аксона на шший, аберантно! регенерацii ЛН; при реестрацп мигального рефлексу виявля-ють змши латентностi та форми R1.
Використання комплексу ЕНМГ- методов оценки функцiонального стану ЛН, реестрацп вик-ликаних симпатичних шшрних потенцiалiв (ВСШП) та викликаних поверхневих черевних рефлексов дозволило обгрунтувати критерп ди-ференцiйноi дiагностики таких клшчно близь-ких неврологiчних синдромiв, як щюпатична кранiальна дистон1я (що дебютуе у виглядi бле-фароспазму) та гемiфацiальний спазм [13]. Щ два захворювання характеризуються деякими подiбними змшами, а саме, ознаками перифе-рично! недостатностi iннервацii ММ на бощ блефароспазму чи гемiспазму; проте, ютотно вiдрiзняются показники латентного перюду черевних рефлексiв та центрального проведення при реестрацп ВСШП: збшьшення — при кра-нiальнiй дистонп, нормальнi значення — при гемюпазм! Саме на пiдставi цих дослщжень ав-тори зробили висновок про принциповi пато-фiзiологiчнi вiдмiнностi цих двох захворювань: недостатнють механiзмiв супрасегментарного гальмування, що зумовлюе гiперактивнiсть штернейронного апарату на спiнальному та, можливо, стовбуровому рiвнi за iдiопатичноi крашально'1 дистонii, i навпаки, збереженiсть механiзмiв низхiдного гальмування активностi сп1нальних штернейрошв — при фацiальному гемiспазмi.
Лицевий гемюпазм належить до гшершне-тичних синдромiв з чiтко визначеними клЫчни-ми проявами, проте, у сучаснм лiтературi не висвiтленi питання патогенезу лицевого гемю-пазму [66]. У 5% пащешге ця патологiя вини-кае на тлi тригемiнальноi невралгп, бiльш нiж
у 5% хворих в анамнезi е вiдомостi про па-ралiч Белла, iнодi судинш аномалИ спричиня-ють подразнення коршця ЛН i виникнення гем-юпазму. Неодноразово обговорювалося питання про вiрогiднiсть як центральних (над'ядерного чи ядерного), так i периферичних (кор1нцевого чи аксонального) механiзмiв виникнення цього синдрому.
Таким чином, аналiзуючи джерела лiтера-тури, в яких розглядаються найбiльш шфор-мативнi методи дiагностики патологii системи ЛН—ММ, можна прослщкувати формування основних напрямшв клiнiко-нейрофiзiологiчних дослщжень. Перевага надаеться комплекснiй клiнiко-iнструментальнiй дiагностицi, основанiй на кiлькiсних критерiях ступеня ураження та ефективноеп вiдновлення функцп системи ЛН— ММ, яка забезпечуе об'ективний контроль де-нервацшно-решнервацшних процесiв, допома-гае обгрунтувати вибiр оптимальноi тактики л1кування. Пост1йно тривае пошук нових та удос-коналення юнуючих методiв дiагностики, чому сприяе бурхливий розвиток iнтроскопiчноi та комп'ютерно'1 електрофiзiологiчноi технiки, удосконалення медикаментозно-фiзiотерапевич-них та хiрургiчних методiв лiкування.
Список лггератури
1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2000.—608 с.
2. Алиферова В.Ф. Патология черепных нервов.—К.: Здоровья, 1990.—192 с.
3. Алъперович П.М. Черты сходства и различия повторных гомо- и контралатеральных невритов лицевого нерва // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.—1980.— № 4.—С.517— 523.
4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов ММ, Санад-
зе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний.—Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997.—370 с.
5. Горохов А.А. Отонейрохирургия: Руководство для врачей.—СПб: Питер, 2000.—300 с.
6. Грибова Н.П. Диагностика двигательных расстройств в области лица сегментарно- периферического происхождения (электронейромиогра-фический анализ) // Головная боль.—2000.— №1(1).
7. Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва.—Ново-сибирск: Наука, 1980.—144 с.
8. Деконенко Е.П., Леонтьева МЯ, Мартыненко М.Н. и др. Невриты лицевого нерва и их связь с вирусами герпеса // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—2000.—№ 6.—С.58—59.
9. Карлов В.А. Неврология лица. — М.: Медицина,
1991.—288 с.
32
Heôomapboea ËË, TpemnK I.E., TpembnKoea A.I.
10. KapAoe B.A. TepanMH HepBHbix 6oje3HeM: PyKo-BOflCTBO.—M.: 0ar, 1996.—653c.
11. Kapnoeun E.M., Tycmoe A.B. HeépoÔM3MOëorMHec-Kèe KpwTepwM oцeнкм m nporHOçwpoBaHMH T^œec-tm TeneHMH HeBponaTMM jM^Boro HepBa y fleTeé / / ^ypH. HeBponamnoraM m ncèxèaTpMM mm. C.C. KopcaêoBa.—2001.—№11.—C.4—7.
12. KoManv/se B.H., ÇaôoAomHbix B.A. MeToflMHecKMe
ocHoBbi KëMHMHecKoé 3ëeKTpoHeépoMMorpaÔMM: PyêoBoflcTBo flëH Bpanew.—CÏ6: ËaHb, 2001.—349 c.
13. MopeHKoea A.9, OpAoea O.P. ,цмôôepeнцмa,пbнafl flwaraocTMKa 6jeôapocna3Ma m гeммôaцмa,пbнoгo cnaçMa // CoBpeMeHHbie noflxoflbi K flMaraocTMKe m ëeneHMM HepBHbix m ncèXMHecKMX 3a6ojeBaHMM: MaTepèajbi m6mj. Hayn.KoH^.—CÏ6: BMeflA,
2000.—C.416—417.
14. HuKGAaee CT. ÏpaKTMKyM no KëMHMHecKoé 3jeKT-poMMorpaôèè.—ÈBaHoBo: ÈBaH.roc.Mefl. aKafl.,
2001.—180 c.
15. OzAe3H.ee K.H., Fpuzopnn fô.A, 0ecmepuKoe C.A.
ÏaToÔMÇMoëorMHecKMe MexaHM3Mbi Bo3HMKHoBeHMH
m MeToflbi ëeneHMH ëM^Bbix 6ojeM.—Hobocm6mpck: HayKa, Cm6.ota., 1990.—192 c.
16. nonoMapee B.B. ^MaraocTMKa m jeneHMe KpaHM-aëbHoé ôopMH BocnajMTejbHbix fleMMejMHM3Mpy-m^mx noëMHeBponaTMé // HeBpoj. œypH.—1999.— T.4, №6.—C.31—34.
17. CaeuyKan HT, Huêumun C.C., MeaHoea-CMQAeHc-Kan M.A. KëMHMKo-HeéporpaÔMHecKMM aHajM3 pe-цм,цмвмpyмm;eм HeBponaTMM ëM^Boro HepBa // CoBpeMeHHbie noflxoflbi k flMaraocTMKe m jeneHMM HepBHûx m ncMxwnecKMx 3a6ojeBaHMM: MaTepèa-JU MÔMë. Hayn.KoHÔ.—CÏ6: BMeflA, 2000.— C.448—449.
18. Cepzeee B.B. 3jeKTpoMMorpaÔMHecKafl flMaraocTM-Ka m nporHo3MpoBaHMe Mcxofla nopaœeHMM j^e-Boro HepBa // TaM œe.—C.540—541.
19. CêpunneHêo H.B, CopoKuHa M.H, 3umeHKo A.Ï. u dp. KëMHMKo-3ëeKTpoHeépoMMorpaÔMHecKMe noêa-3aTeëM b oцeнкe raœecTM m nporHo3a HeBponaTMM jM^Boro HepBa y fleTeé // TaM œe.—C.449—450.
20. Cmaëb É, BuuopeK B., PaéxeAb T. KaTaMHecTMHec-KMe MccjefloBaHMH npM MflMonaTMHecKMx nape3ax ëM^Boro HepBa (кëмнмкo-Эëeктpoнeмpoммoгpaôм-necêoe MccjefloBaHMe) // ^ypH. HeBponaTojoraM m ncèxèaTpMM mm. C.C. KopcaêoBa.—1970.—№7.— C. 1002—1006.
21. TpembnKoea A.I. Këiнiкo-eëeктpoнeмpoмioгpaôi-HHa fliaraocTMKa ypaœeHb jm^oboto HepBa, KpM-Tepi'i npoгнoзyвaннн eôeKTMBHocTi jiKyBaHHH // Yêp. BicH. ncMxoHeBpojori'i.— 2002.—T.10, № 2(31).—C.79—81.
22. Hefiomapeea Ë.Ë., Tpembnêoea A.M. KëMHMKo-3jeK-тpoнeмpoммoгpaôмнecкaн flMaraocTMKa nopaœeHMM ëM^Boro HepBa, KpMTepMM npoгнoзa pe3yjb-TaToB xMpypranecKoro jeneHMH // X MÔMë.Meœ-flyHap.KoH^. «Mнôopмaцмoннцe TexHojoraM b Me-
fl^MHe m aKojoraM»: Tp.KoHÔ. — HëTa;ryp3yô: IT+ME', 2002.—C.476—478.
23. moMoee MM, Tporn P.M, TydKoe B.B. u dp. OnbiT xMpypranecKoro jeneHMH 6ojbHbix c HeBpMHoMoé apeMHoro oTBepcTMH // ^ypH. BymHMx, hocobmx i ropjoBMx xBopo6.—1999.— №3, floflaToK.—C.484— 487.
24. ÙfKymbee T.A., KoHoeaAoe A.H., ËyKbnHoe B.M., Ko-AoKoAbHuKoe A.E. Mfleнтмôмкaцмн m cjeœeHMe 3a cocroflHMeM jM^Boro HepBa bo BpeMH yflajeHMH onyxojeé мocтo-мoзœeнкoвoгo yTja // Bonp. HeM-poxмpypгмм.—1998.—№ 3.—C.19—24.
25. fôdeAbcoH. H. E, rpu6oea H.n. ËM^Bbie ranepKM-He3bi m amctohmm.—CMojeHcK: CrMA, 1997.—192 c.
26. Anderson R.E. Ramsay-Hunt syndrome mimicking intracanalicular acoustic neuroma on contrast-enhanced MR // Amer. J. Nucl. Radiol.—1990.— V.11.—P.409.
27. Axon P.R., Ramsden R.T. Facial nerve action potentials: a study to assess waveform reliability / / Amer. J. Ktol.—2000.—V.21, N6.—P.842—846.
28. Berardelli A., Cruccu G., Kimura J. et al. The orbicularis oculi reflexes // Recommendation for the practice of clinical neurophysiology: Guidelines of the Internat. Federation of clinical neurophysiol.—Suppl.52 to Electroencephalogr. and clinical neurophysiol.—1999.—P.199—211.
29. Celik M, Forta H. Electrophysiological investigations and prognosis in idiopathic facial palsy // J. Electromyogr. Clin. Neurophysiol.—1997.—V.37, N5.—P.311—315.
30. Chang G.Y, Keane J.R Bell's palsy and herpes zoster oticus // Current therapy in Neurologic Kisease / Eds. R.T. Jonson, J.W. Griffin.—5th ed.—St.Louis: C.V.Mosby Co, 1997.
31. Cossu G., Valls-Sole J., Valldeoriola F. et al. Reflex excitability of facial motoneurons at onset of muscle reinnervation after facial nerve palsy // Muscle Nerve.—1999.—V.22, N5.—P.614—620.
32. Kanielides V. G., Skevas A. T., Panagopoulos K. Value of the facial nerve latency test in prognosis of childhood Bells palsy // J.Child.Nerv.Syst.— 1992.—V.8, N3.—P.126—128.
33. Karrouzet V, Kuclos J.Y, Liguoro K. et al. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: our experience in 115 cases // Ktolaryngol.Head Neck Surg.—2001.—V.125, N1.—P.77—84.
34. Engstrom M., Jonsson L, Grindlund M, Stalberg E. Electroneurographic facial muscle pattern in Bell's palsy // Ktolaryngol.Head Neck Surg.—2000.— V.122, N2.—P.290—297
35. Esteban A., Prieto J. Unmasking of the trigemino-accessory reflex in accessory facial anastomosis / / J.Neurol.Neurosurg.Psychiat.—1999.—V.67, N3.— P.379—383.
36. Gantz B.J, Rubinstein J.T., Gidley P.M,Woodworth
IncmpyMenmaAbni Memoäu diaznocmuKU ypawenna AUöeeozo nepea (ozaad Mmepamypu)
33
G.G. // Laryngoscope.—1999.—V.109, N8.— P.1177—1188.
37. Gebarski S.S., Telian S.A.,Niparko J.K. Enhancement along the normal facial canal: MR imaging and anatomic correlation // Radiology.—1992.—V.183.— P.391—394.
38. Gilhuis H.J., Beurskens C.H., Marres H.A. et al. Contralateral reinnervation of midline muscles in facial paralysis // Muscle Nerve.—2001.—V.24, N12.—P.1703—1705.
39. Iansek R, Harrison M.J.G., Andrew J. Hypoglossal— facial nerve anastomosis: a clinical and electrophysiological follow-up / / J.Neurol.Neurosurg.Psychiat.—1986.—V.49.— P.588—590.
40. Harner S.G.,Kaube J.R., Ebershold M.G., Beatty C.W. Improved preservation of facial nerve function with use of electrical monitoring during removal of acoustic neuromas // Mayo Clin.Proc.—1987.— V.62.—P.92—102.
41. Jori J., Szekely L, Kiss J.G, Toth F. The prognostic value of facial nerve conduction velocity in patient with Bell's palsy // Clin.Ktolaryngol.—1998—V.23, N6.—P.520—523.
42. Kawamura H, Taira T, Tanikawa T. et al. Alteration of late blink reflexes with supratentorial and infratentorial lesions // Recent advances in clinical neurophysiology: Proc. Xth Internat. Congr. of EMG and Clinical Neurophysiol. / Eds. J.Kimura,
H.Shibasaki.—Amsterdam; Tokio: Elsevier, 1996.— P.620—624.
43. Kayamori R., Tamura A., Mikami M. Electrophysiological evaluation for the hypoglossal-facial anastomosis with blink reflex // Ibid.— P.771—775.
44. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice.— Ed.2.— Philadelphia: F.A.Kavis Co, 1989.—710 p.
45. Kimura M, Nakagawa I, Niinai H. et al. Evaluation wish blink reflex of bilateral facial palsy // Masui.—2000.—V.49, N2.—P.159—162.
46. Korczyn A. K. , Krory V. E. Electrophysiologic evaluation of cranial nerves // Recent advances in clinical neurophysiology: Proc. Xth Internat. Congr. of EMG and Clinical Neurophysiol. / Eds. J.Kimura, H.Shibasaki.— Amsterdam; Tokio: Elsevier, 1996.— P.616—619.
47. Ludin H. Electromyography in practice.—Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1980.—174 p.
48. Maisonobe T., Tankere F., Lamas G. et al. Reflexes elicited from cutaneous and mucosal trigeminal afferents in normal human subjects // Brain Rec.—1998.—V.810, N1—2.—P.220—228.
49. Montalt J., Barona R., Armengot M. et al. The blink reflex in the electrophysiologic exploration of Bell's palsy and its prognostic value // An.Ktorhinolaryng. Ibero Am.—1999.—V.26, N4.—P.401—412.
50. Nakamura K.., Kashima K., Koike Y. Blink reflex
excitability recovery curves in patients with dysfunctions after facial nerve palsy // Ktorhinolaryngol.Relat.Spec.—1999.—V.61, N1.— P.10—15.
51. Nakao Y., Piccirillo E., Falcioni M. et al. Electromyographic evaluation of facial nerve damage in acustic neuroma surgery // Ktol.Neurootol.— 2001.—V.22, N4.—P.554—557.
52. Nielsen V.K. Pathophysiology of hemifacial spasm. I. Ephaptic transmission and ectopic excitation // Neurology.—1984.—V.34.—P.418—426.
53. oh S.J. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies.—Baltimore: Univer. Park Press, 1984.—519 p.
54. ongerboer de Visser W.B. Abnormal trigeminal reflex responses in brainstem lesions with emphasis on the efferent block of the late blink reflex // Recent advances in clinical neurophysiology: Proc. Xth Intern at. Congr. of EMG and Clinical Neurophysiol. / Eds. J.Kimura, H.Shibasaki.— Amsterdam; Tokio: Elsevier, 1996.—P.611—615.
55. ongerboer de Visser W.B., Kuypers H.G. Late blink reflex changes in lateral medullary lesions: an electrophysiological and neuroanatomical study of Wallenberg's syndrome // Brain.—1978.—V.101.— P.285—294.
56. Podvines M. Facial nerve disorders: Anatomical histological and clinical aspect // Adv. Kto-Rhinolaryngol.—1984.—V.32.—P.124—193.
57. Polo A., Manganotti P., Zanette G. et al. Polineuritis cranialis: clinical and electrophysiological finding / / Adv. Ktorhinolaringol.—1992.—V.55, N5.— P.398—400.
58. Portman M. Conclusion of the 5th Internat. Symposium of the Facial Nerve regarding: A Facial Nerve Grading System // Facial Nerve / Ed. by M.Portman.— N.Y.: Masson Publ., 1985.—P.43—44.
59. Prass R.L., Luders H. Acoustic (loudspeaker) facial electromyographic monitoring. Part 1. Evoked electromyographyc activity during acoustic neuroma resection // Neurosurgery.—1986.—V.19, N3.—P.392—400.
60. Riemann R., Wagner G., Riemann E. Clinical and electrophysiologic studies of facial nerve function after hypoglossal-facial nerve anastomosis // Laryngorhinootol.—1999.—V.78, N5.—P.244—253.
61. Romstock J., Strauss C, Fahlbusch R. Continuous electromyography monitoring of motor cranial nerves during cerebellopontine angle surgery // J.Neurosurg.—2000.—V.93, N4.—P.586—593.
62. Secil Y, Aydogdu I,Ertekin C. Peripheral facial palsy and dysfunction of the oropharynx // J.Neurol.Neurosurg.Psychiat.—2002.—V.72, N3.— P.391—393.
63. Sittel C., Stennert E. Prognostic value of electromyography in acute peri pheral palsy // Ktol. Neurootol.—2001.—V.22, N1.—P.100—104.
64. Stennert E.I. Hypoglossal facial anastomosis: Its
34
Чеботарьова ЛЛ, Третяк 1.Б., Третьякова A.I.
significance for modern facial surgery. Combined approach in extratemporal facial nerve reconstruction // Clin.Plast.Surg.—1979.—V.6.— P.471—486.
65. Valls-Sole J., Gomez-Wong E. Paired stimuli and blink reflex: prepulse and postpulse effects // Recent advances in clinical neurophysiology: Proc. Xth Internat. Congr. of EMG and Clinical Neurophysiol. / Eds. J.Kimura, H.Shibasaki.— Amsterdam; Tokio: Elsevier, 1996.—P.625—629.
66. Wang A., Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical findings and treatment // Muscle Nerve.—1998.— V.21, N12.—P.1740—1747.
67. Wiler J.C, Lamas G, Poignonec S. et al. Redirection of the hypoglossal nerve to facial muscles alters central connectivity in human brainstem // Brain Res.—1992.—V.594.—P.301—306.
68. Wolf S.R Kie idiopathische Fazialisparese // HNk Springer Verlag, Heidelberger platz.—1998.—V.46, N9—P.786—798.
69. Yanagihara N. Facial nerve paralysis and its viral etiology // Asian.Med.J.—1998.—V.41.—P.72—76.
70. Yanagihara N., Hato N., Murakami S., Honda N. Transmastoid decompression as a treatment of Bell palsy // Ktolaryngol. Head Neck Surg.—2001.— V.124, N3.—P.282—286.
Инструментальные методы диагностики поражения лицевого нерва (обзор)
Чеботарева Л.Л., Третяк И.Б., Третьякова А.И.
Поражение лицевого нерва (невропатия) по частоте возникновения занимает первое место среди поражений черепных нервов. В обзоре проанализированы данные литературы, посвященные: эпидемиологии и патогенезу невропатий лицевого нерва; клинико-электрофизиологичес-ким и интроскопическим методам их диагностики; информативности современных нейрофизиологических методов и их адекватности задачам контроля процессов регенерации в системе лицевой нерв—мимические мышцы на этапах лечения, в частности, с использованием хирургических методов; интраоперационному электрофизиологическому мониторингу при вмешательствах в области мосто-мозжечкового угла; методам диагностики лицевых дистоний (двигательных нарушений) и осложнений перенесенной невропатии лицевого нерва. Данные интерпретированы с точки зрения создания диагностического алгоритма и выбора тактики лечения.
Instrumental diagnostics of the facial nerve injury (Review)
Chebotaryova L.L., M.D, Tretyak I.B., Tretiakova A.I.
The facial neuropathies frequency takes first place between cranial nerve injuries. Scientific sources for facial neuropathies epidemiology, diagnostics and treatment effectiveness are analyzed. The special attention is paid to informativity of the electromyographic and blink-reflex methods for control of nerve regeneration and muscle reinnervation after surgery treatment. The using of several neurophysiological methods significantly increase the prognostic value.
