CC BY
32
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 617.57-001.4-089.8 DOI: 10.22141/1608-1706.3.19.2018.136410
Страфун С.С.1, Борзих Н.О.1, Гайко О.Г.1, Борзих О.В.2, Гайович В.В.1, ЦимбалюкЯ.В.3 1ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН УкраТни», м. КиТв, Укра!на
2Нац!ональний вйськово-медичний кл1н1чний центр «Головний в1йськовий кл1н1чний госп1таль» МО УкраТни, м. КиТв, УкраТна
3Нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна
Прюритетш напрями х1рурпчного л^ування поранених з ушкодженням периферичних нервiв верхньоТ кшщвки при полгструктурних травмах
Резюме. Актуальнсть. Стаття присвячена тактиц х'рурпчного лкування постраждалих з ушкодженням периферичних нерв1в унаслдок вогнепальних полгструктурних поранень верхньоТ к1нц1вки. Визначено, що особлив1стю вогнепальних ушкоджень нерв1в е нер1вном1рнють ураження в рзних делянках або на деклькох р1внях у рзних анатомчних длянках, що диктуе персон1ф1кован1 пдходи до лкування. Метою дослдкення було удосконалення х'рурпчноТ тактики л1кування поранених з ушкодженням периферичних нерв1в унаслдок вогнепальних полгструктурних ушкоджень верхнх к1нц1вок. Матер'юли та методи. Проаналзован/ результати х1рурпчного л1кування 202 поранених з ушкодженням периферичних нерв1в унаслдок вогнепальних полгструктурних ушкоджень верхнх к1нц1вок. Результати. Важливими аспектами у л1куванн1 таких пац1ент1в е: обов'язкова стаб1л1зац1я юсткових уламюв при вогнепальному перелом\ перед вдновленням нерва, адекватне зам1щення м'якотканинних дефект, що в1дкривае можливост для створення сприятливих умов оточення ушкодженого нерва та стимуляцИ' регенерацм останнього з вдновленням тканини «ковзання». Висновки. Своечасне, ранне вдновлення периферичних нерв1в, яке виконувалось одночасно з остеосинтезом та замщенням дефекту тканин, дозволяе отримати ранне в1дновлення функцИ' верхньоТ юнц1вки.
Ключовi слова: верхня юнц1вка; периферичн1 нерви; х1рурпчне л!кування; полструктурн поранення
Травма
Вступ
При вогнепальних пораненнях превалюють поль структурш травми, для яких, як правило, характерш ушкодження нервових стовбурiв, судин, м'яких тканин i исток [3]. Доведеним е той факт, що саме травма периферичних нервiв визначае тяжисть поранення. За даними лггератури, при вогнепальних пораненнях кшщвок у 9—25 % випадюв страждають периферичш нерви. Характеристики сучасно! збро! визначають спе-цифшу ушкоджень в умовах бойових дай, в тому чи^ i периферичних нервiв, що обумовлюе як значну тяж-ысть переб^у, так i не завжди усшшний результат лшу-вання дано! категори пащенпв [6].
Вщомо, що в момент поранення безпосередньо ме-хашчна дiя снаряда разом iз ударною хвилею негативно впливае на нерв та оточуючi судини з пошкодженням
останшх. За даними Е.С. Марголша (1951) та шших (KoKiH Г.С., 1974; Мельман Е.П., 1988) [4, 5] на осно-Bi результaтiв гicтoмoрфoлoгiчниx дocлiджень ушко-джених периферичних нервiв в першi днi пicля вогне-пально! травми, KpiM aнaтoмiчнol перерви, виявлено геморапчну iмбiбiцiю 3i скупченням еритрoцитiв мiж пучками нервових волокон. Встановлено, що джере-лом штраневральних крoвoвиливiв, що обумовлюють утворення мiкрoгемaтoм в ет-, пери- та ендоневрй', е артерювенозш судини, рoзтaшoвaнi навколо нервових cтoвбурiв. Крововиливи супроводжуються перь аксональними змiнaми в нервових волокнах у виглядi розпаду мiелiну з подальшим внутрiшньocтoвбурoвим утворенням рубця [4, 5]. Наведеш дaнi cвiдчaть, що на-вiть без aнaтoмiчнoгo переривання при вогнепальних i мiннo-вибуxoвиx травмах нерви, що знаходяться в зoнi
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Страфун Серг1й Семенович, доктор медичних наук, професор, ДУ «1нститут травматологи та ортопедм НАМН УкраТни», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. КиТ'в, 01601, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: S. Strafun, MD, PhD, Professor, State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine'; Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
ураження, тою чи шшою мiрою зазнають патологiчних змiн. При цьому варто пам'ятати про можливе безпо-середне травмування або шемш м'язiв, яю шнерву-ються ушкодженим нервом. В зв'язку з чим зростае необхщнють визначення характеру та ступеня тяжкостi !х ураження, а головне — перспектив вщновлення в по-дальшому.
Враховуючи всi обтяжуючi фактори, що можуть впливати на ефективнють вiдновлення нервiв i м'язiв у пащентав з вогнепальними пораненнями, на нашу думку, актуальним стае питання необхадноста лкуван-ня таких пащенпв на високоспецiалiзованому рiвнi з дотриманням адекватно! допомоги на 1-2-му рiвнях.
Мета дослщження: удосконалити хiрургiчну тактику л^вання поранених з ушкодженням периферич-них нервiв внаслiдок вогнепальних полiструктурних ушкоджень верхнiх кiнцiвок.
Матерiали та методи
У роботi проаналiзованi результати хiрургiчного ль кування 202 поранених з ушкодженням периферичних нервiв внаслщок вогнепальних полiструктурних ушкоджень верхшх кiнцiвок, отриманих у вшськовому кон-флiктi на Сходi Укра!ни в 2014—2017 рр., якi лкувались в ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМНУ» та травматологiчному вщдтенш клiнiки ушкоджень Нацiонального вiйськово-медичного клшчного центру «Головний вiйськовий клМчний госшталь» МО Укра!ни. Переважали пащенти молодого працездат-
ного вшу, середнш вш яких становив 34,8 ± 3,5 року. У CTpyKTypi хГрурпчних втручань при вогнепальних полiстрyктyрних ушкодженнях верхнiх кiнцiвок час-тiше виконували операци, направленi на закриття по-ранень шкiри (55,8 %), з приводу переломiв (17,3 %) та травми нервiв (10,7 %). Якщо аналiзyвати в розрiзi анатомiчних ушкоджень та контузш нервiв (з ураху-ванням полiстрyктyрних уражень обох верхшх кгнщ-вок у 16 % хворих), серед них на лштьовий припадало 39,5 %, серединний — 34,5 %, променевий — 28,6 %, плечове сплетення — 12 %, загальнопальцевi та паль-цевi — 21,4 % випадыв. При втручаннях переважали невролiз (47,5 %), пластика (23,3 %) та шов (18,3 %), що наведено у табл. 1.
Уточнимо, що не вс пащенти були госпiталiзованi на IV високоспецiалiзований рiвень медично! допомоги у ранш, найбiльш оптимальш для вiдновлення нервiв та функци кiнцiвки строки, тому у табл. 2 наводимо середш термши початку реконструктивно-вщ-новних втручань вгд поранення, ортопедичних корек-цiй включно.
Кпiнiчне обстеження пацiентiв проводили зпдно з iснyючими стандартами (ортопедичне, невролопчне). Оскiльки електромюграфи (ЕМГ) належить суттева роль у дiагностицi рiвня та тяжкост ушкодження нерва, прогнозуванш можливостi вiдновлення функ-цГ! та ефективност лiкyвання, хворим виконувалось дане дослщження на електромiографi Viking Quest (Nicollet, США) в ДУ «1нститут травматологи та орто-
Таблиця 1. Структура оперативних втручань при ушкодженнях периферичних нерв1в верхньоi
к!нц!вки внаслдок вогнепальних поранень
Вид оперативного втручання Загальна ктьюсть (n = 202)
N %
Шов 37 18,3
Пластика 47 23,3
Невролiз 96 47,5
Невролiз + ортопедична корек^я 26 12,9
Ортопедична корек^я 19 9,4
Захищений шов 22 10,9
Не було (консервативне лкування) 21 10,4
Усього 264 -
Таблиця 2. Терм/ни початку виконання реконструктивно-вдновних втручань при вогнепальних ушкодженнях периферичних нерв/в
Вид оперативного Середнш термш
втручання (n = 202)
Шов 42,5 ± 8,9
Пластика 90,2 ± 15,1
Невролiз 84,8 ± 7,6
Невролiз + ортопедична корекщя 106,4 ± 24,0
Ортопедична корекщя 188,4 ± 22,0
Захищений шов 56,7 ± 12,8
педй' НАМН Укра!ни» м. Киева. Обстеження проводили до оперативного втручання та у вщдаленому (у pi3Hi термiни — 3—12 мю.) пiсляоперацiйному перiодi (через 5—6 мю.). Стимуляцiйну та голкову ЕМГ виконували за стандартними методиками. Ультразвукове дослщжен-ня м'язiв — на апаратах HDI 3500 та HD 11 XE (Philips) з мультичастотними лшшними датчиками з частотою 5—12 МГц за стандартними методиками [1].
Для визначення доцшьносп оперативного втручання визначали cиловi характеристики м'язiв i оцшюва-ли результат ïx вiдновлення через 3—12 мic. за шкалою М0-М5.
Результати та обговорення
У результaтi аналiзу xiрургiчного л^вання поранених з ушкодженням периферичних нервiв внacлiдок вогнепальних полicтруктурниx ушкоджень верхшх кш-цiвок були виявлеш знaчущi оcобливоcтi:
а) нaявнicть ушкодження декiлькоx структур сегмента верхньо! кiнцiвки одночасно у рiзниx вaрiaнтax (наприклад, нерв + кicткa + м'яз + дефект шири);
б) рiзний стушнь ушкодження: нейропрaкciя, не-вротмезис або аксонотмезис одного i того самого нерва на одному або дектькох рiвняx чи в рiзниx aнaтомiч-них дтянках;
в) значна зона травматичних ушкоджень тканин з подальшим перетворенням у рубцевi тканини, що при-зводить до компресй' судинно-нервових пучыв, фiбро-зування структур (сухожиль, м'язiв) та обмежуе мож-ливоcтi вщновлення функцй' кiнцiвки;
г) не тльки денервaцiйний, але й денервацшно-ше-мiчний характер ураження м'язiв.
Цi положення дозволили видтити прiоритетнi на-прями у xiрургiчному лiкувaннi дано! категорй' пaцiентiв, а саме це диференцшоване лiкувaння залежно вiд супут-нього ушкодження тих чи шших структур (нерв + кустка, нерв + м'яз, нерв + дефект кюткових та/чи м'яких тканин). Також важливими аспектами е: а) обов'язкова cтaбiлiзaцiя кюткових уламив при вогнепальному пере-ломi перед вщновленням нерва; б) адекватне зaмiщення м'якотканинних дефеклв, що вщкривае можливоcтi для створення сприятливих умов оточення ушкодженого нерва; в) стимулящя регенерацй' останнього, вщновлен-ня тканини «ковзання».
Таким чином, тактика лшування постраждалих з ушкодженням периферичних нервiв у випадку вщ-критих полicтруктурниx бойових поранень верхньо! кiнцiвки мае сво! оcобливоcтi. По-перше, адекватна медична допомога на 1-2-му рiвнi спрощуе подальшу дiaгноcтику та покращуе результат лшування. Вiд цьо-го залежить i можливicть подальших оперaцiй, спря-мованих на вщновлення цiлicноcтi нерва та функцй' кшшвки. А саме: маркування нерва рентгеноконтраст-ною ниткою, дбайлива фiкcaцiя його кшщв до м'яких тканин унеможливлюе його скорочення, зменшуе пло-щу дефекту та забезпечуе його швидке виявлення в по-дальшому. Крiм того, уникнення нaдмiрноï первинно! xiрургiчноï обробки зaпобiгaння необережному вись ченню нерва з тканинами, яю здаються нежиттездат-
ними. При цьому найважлившим аспектом, на нашу думку, е проведення черезрiвнево! евакуаци постраж-далих з ушкодженнями нервiв i наявнютю великих де-фектiв тканин за умов задовтьного загального стану пораненого та можливостей бойово! обстановки. За-значенi положення обГрунтованi нашими попередш-ми дослiдженнями. Виявлено, що у груш поранених, яю потрапляли на високоспецiалiзований рiвень до 30 дiб пiсля травми, середнi строки до виконання рекон-структивно-вщновно! операци становили 13,4 ± 3,4 доби, а у травмованих бшщв, якi були госппитзоваш пiсля, — 100,0 ± 15,0 доби (р = 0,0001), що подовжувало загальнi строки л^вання та погiршувало вiдновлення функцй верхньо! кiнцiвки. Загальнi строки лшуван-ня поранених з вогнепальною полiструктурною травмою верхньо! кшщвки в першому випадку становили 164,1 ± 69,9 доби, тодi як у другому — 341,4 ± 88,6. Рiз-ниця мiж строками М (95% довiрчий iнтервал) — 177,3 (156-198) доби.
На рiвнi високоспецiалiзованого лшування у разi, коли ушкоджений нерв знаходився в зош проведення повторних хiрургiчних обробок, остеосинтезу чи замщення дефектiв м'яких тканин, дотримувались наступно! тактики. Проводили його ревiзiю та, за не-обхiдностi, виконували шов або автопластику одночасно з вщновленням шших травмованих структур, остеосинтезом исток та усуненням дефеклв тканин. У разi дефекту м'яких тканин перевага вщдавалася ро-тацшним шкiрно-фасцiальним клаптям на перфорант-них судинах, втьним та невiльним васкуляризованим шырно-м'язовим або м'язовим клаптям на шжш, що спряють створенню сприятливих умов для вщновлення ушкодженого нерва.
Варто наголосити, що при вогнепальних i мшно-вибухових травмах нерви, що знаходяться в зонi ураження, тою чи шшою мiрою зазнають патолопчних змiн навiть без вiзуального переривання. При опера-цiях ревiзil дшянки ушкоджень ми спостерiгали цшю-нють нервового стовбура при пальпаторнiй щтьносп його структури (епiневрiю, внутрiшньостовбуровими дтянками фiброзу). У таких випадках складно визна-читись iз протяжнiстю ушкодження, рiвнем нормально! фасцикулярно! структури нерва при резекци зони ураження. Слщ зважати на те, що значна резекщя дь лянки ушкодження теж небажана, оскшьки величина дефекту нерва ^ вiдповiдно, довжина трансплантату надзвичайно важливi для кiнцевого функщонального результату. Навiть успiшно виконана операшя пластики нерва пiсля вогнепальних поранень не гарантуе усшху через значну зону фiброзу, що утворюеться пiсля загоення м'якотканинних ушкоджень. Нейро-трансплантат опиняеться здавленим щiльними руб-цями без можливостi реваскуляризаци, забезпечення проростання фасцикул i вiдновлення провщность Дуже важливим е i необхщнють вiдновлення ковзних властивостей нерва з навколоневральним оточенням, оскiльки при згинально-розгинальних рухах у сумiж-них суглобах нерв повинен змшювати положення залежно вщ амплiтуди рухiв. Фшсащя нерва рубцями
призводить до натягу нерва, больового синдрому та розриву дiлянок шва. У таких випадках ми викорис-товуемо метод лшофшнгу в параневральне оточення зони пластики в дтянках щiльного фiброзу. Взята пiдшкiрна жирова клп"ковина, змiшана зi збагаченою тромбоцитами плазмою, дае змогу запобшга фiброзу-ванню нейротрансплантату, а фактори росту, якими насичена збагачена плазма, стимулюють регенерацш травмованого нерва.
Якщо при хiрургiчнiй обробщ нерв в ранi не вiзуалi-зувався, з подальшою тактикою визначались за результатами клiнiчного, невролопчного обстеження та елек-тромiографií в термш до 3—4 мiсяцiв. Шдкреслимо, що першу ЕМГ для виявлення рiвня та тяжкостi ушко-дження нерва слiд проводити не рашше 2—4 тижнiв пiс-ля поранення, другу, для виявлення початкових ознак реiннервацií в проксимальнш групi м'язiв — через 2—4 мюящ; третю, з метою визначення решнервацшних процесiв в дистальних м'язах i контролю ефективностi вщновлення м'язiв проксимально! групи — через 6—12 мюящв. Для вiзуальноí' оцшки структурно-функцю-нального стану м'язiв юнщвок та диференцiювання рiзних патологiчних процешв (денерваци, iшемií або поеднаного ураження) проводили ультразвукове досль дження [2, 7, 8].
При iзольованому ушкодженш серединного або лш-тьового нервiв на рiвнi плеча застосовували експери-ментально доведений авторський метод «захищеного шва» (застосований у 22 поранених — 10,9 %), який е аналогом анастомозу Мартша — Грубера (рис. 1).
Методика полягае у виконанш додатково! пластики невральними кабелями з п^ига^ мiж лiктьовим i се-рединним нервами на рiвнi передплiччя, що завдяки спраутингу аксошв з донорського у травмований нерв дозволяе полшшити результати лiкування у пащентав з високим рiвнем ушкодження серединного або лштьо-вого нервiв, скоротити термiни вiдновлення iннервацií оперовано! кiнцiвки, уникнути необоротно! гiпотрофií м'язiв та отримати покращення чутливостi киста вже через 1,5 мюяця.
При полютруктурнш вогнепальнiй травмi верхнiх кшщвок на рiвнi плеча (за наявност 4 та бiльше типiв ушкоджень, чи 2—4 типiв та дефекту тканин) вщсоток прогностично несприятливих денервацiйно-iшемiчних уражень м'язiв досягае майже 75 %. Варто акцентувати увагу, що не в ушх випадках простежуеться пряма ко-реляцiйна залежнiсть мiж тяжюстю травми та строками вщновлення функци кiнцiвки. Завдяки монiторингу структурно-функцюнального стану м'язiв (ЕМГ, со-нографiя) стае можливим своечасно встановити озна-ки !х iшемií i, таким чином, прийняти оперативне рь шення щодо здiйснення ортопедичних корекцiй. При ультразвуковому обстеженш у таких хворих виявлено не тльки гiпотрофiю, але й нерiвномiрне порушен-ня структури та ехогенностi м'язiв, наявнiсть локушв некрозу та/або фiброзу, характерних для поеднаного ураження (денервацiйно-iшемiчного та денервацшно-травматичного) (рис. 2).
У таких тяжких випадках поеднаного ураження м'язiв-ефекторiв навiть повноцiнна регенеращя нерва не давала можливостi вщновити силовi та скоротливi параметри м'язiв.
За вiдсутностi вiдновлення в динамщ, прогностично несприятливих значеннях електромiографiчних i сонографiчних показник^в виконували ортопедичну корекцш порушених функцiй у поеднанш з вiдновлен-ням нерва, що дозволяло отримати бтьш ефективний функцюнальний результат. Наприклад, за вiдсутностi функци двоголового м'яза (М0) виконували транспо-зицiю частини найширшого м'яза спини в позицш бiцепса нерухомо! верхньо! кiнцiвки за удосконале-ною нами методикою. Вона вiдрiзняеться вiд загально-прийнято! тим, що м'яз береться на судинно-нервовш нiжцi без шири, шдшиваеться до фасц11', проводиться в спещально сформованому пiдшкiрному тунелi та фш-суеться проксимально — до довго! головки бiцепса, з другого боку — до його дистально! головки через два невеликих розрiзи, виконаних зпдно з лiнiями натяг-нення шк^ри. Для пiдтвердження ефективноста опера-ц11' приводимо наступнi дань У вшх пацiентiв активне
Рисунок 1. Фото анастомоз 'ш м1ж донорським серединним I травмованим л!ктьовим нервом при його пораненнi на рiвнi в/3 плеча, виконаних за методом захищеного шва
Рисунок2. Сонограф'я двоголового м'яза хворого Ш., 47роюв: а — стрлкою позначено зону ф'брозу; б — ¡нтактний м'яз
згинання передплiччя було вщновлено, а саме: через 1,5-3 мюящ результат був задовiльним (М3), а тсля 6 мic. — хорошим (М4) та вiдмiнним (М5). Ефективнють лiкувaння також пiдтверджено результатами толково! ЕМГ: через 6-8 мicяцiв основш показники бюелек-трично! aктивноcтi м'яза наближалися до норми.
Таким чином, за результатами дослщження, визна-чеш принципи удосконалення поетапно! медично! до-помоги пораненим з ушкодженням периферичних не-рвiв у випадках полютруктурних вогнепальних травм з доведенням ïx ефективноcтi.
Висновки
ОбГрунтовано, що поранеш з ушкодженнями периферичних нервiв верxнix кiнцiвок при вогнепальних полютруктурних травмах потребують диференцшова-ного багатоетапного лшування, проте доцiльно скоро-чення маршруту евакуаци' з мiнiмiзaцiею його строив до закладу високоспещал1зованого рiвня.
Оcобливicтю вогнепальних ушкоджень нервiв е не-рiвномiрнicть ураження в рiзниx дiлянкax або на де-кшькох рiвняx у рiзниx aнaтомiчниx дтянках, що дик-туе перcонiфiковaнi тдходи до лiкувaння.
Важливими аспектами у лшуванш пaцiентiв з вогне-пальними ушкодженнями нервiв при полicтруктурниx пораненнях е: обов'язкова пасивна стабшзащя кюткових уламив при вогнепальному переломi перед вщнов-ленням нерва, адекватне замщення м'якотканинних дефектiв, що вщкривае можливост для створення сприятливих умов оточення ушкодженого нерва та стимуляцй' регенерацй' останнього з вiдновленням тканини «ковзання».
Своечасне, ранне вщновлення периферичних не-рвiв, яке виконувалось одночасно з остеосинтезом та замщенням дефекту тканин, дозволяе отримати ранне вщновлення функцй' верхньо! кiнцiвки.
Виявлено, що при вогнепальних полютруктурних пораненнях найбтьш поширеш травми, при яких ураження м'яза найчастше мае не тльки денервaцiйний, але й денервaцiйно-iшемiчний характер, при цьому бтьшють прогностично несприятливих щодо вщнов-лення денервaцiйно-iшемiчниx уражень м'язiв (75 %) виникають при вогнепальних пораненнях на рiвнi пле-
ча (за наявност 4 та бiльше типГв ушкоджень структур, чи 2—4 титв i дефекту тканин).
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вдаут-нГсть конфлшту iнтересiв при пГдготовцГ дано! статл.
Список лiтератури
1. Гайко О.Т. Монторинг структурно-функщонального стану м 'niie при mpaeMi периферичних Hepeie/ О.Г. Гайко, Г.Я. Вовченко // Мamеpiaли наук.-практ. конф. з мiжн. участю «Лмування травм верхньоН ктщвки та Их наслд-кв», Кив, 17-18травня 2007р. — К., 2007. — С. 16-17.
2. Гайович В.В. Особливосmi структурних змт скелет-них м'язiв ктщвок при тривалш денервацн в експеримен-mi/В.В. Гайович// Ортопедия, травматология и протезирование. — № 4. — 2014. — С. 42-46.
3. Заруцький Я.Л. Особливосmi наданняхipуpгiчноiдопо-моги шд час aнmиmеpоpисmичноi операци/Я.Л. Заруцький, А.&. Ткаченко // Вшськова медицина Украши. — 2015. — Т. 15, № 1. — С. 35-40.
4. Кокин Г.С. Диагностика и хирургическое лечение со-четанных повреждений нервов и магистральных кровеносных сосудов конечностей: Методические рекомендации. — Л, 1974. — 20 с.
5. Мельман Е.П. Пути микроваскуляризации периферических нервов и их практичность // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1988. — Т. 15, вып. 12. — С. 72-80.
6. Страфун С.С. Лмування пошкоджень неpвiв ктщвок у pезульmami вогнепальних поранень / Страфун С.С., Гайович В.В., Гайович 1.В. // Всник травматологи та про-тезування. — 2015. — № 2. — С. 16-21.
7. Страфун С.С. Клiнiко-елекmpомiогpaфiчнi та соно-гpaфiчнi критери у визначенш тактики лкування хворих з ушкодженням периферичних неpвiв вна^док травми кн-щвок / С.С. Страфун, О.Г. Гайко, 1.М. Куртний // Травма. — 2013. — Т. 14, № 4. — С. 75-80.
8. Gilliatt R.W. Physical injury to peripheral nerves: Physiological and electrodiagnostic aspects / R.W. Gilliatt // Mayo Clin. Proc. — 1981. — Vol. 56. — P. 361-370.
Отримано 05.05.2018 ■
Страфун С.С.1, БорзыхН.А.1, Гайко О.Г.1, БорзыхА.В.2, Гайович В.В.1, ЦымбалюкЯ.В.3 ТУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
2Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины, г. Киев, Украина
3Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, Украина
Приоритетные направления хирургического лечения раненых с повреждениями периферических нервов верхней конечности при полиструктурных травмах
Резюме. Актуальность. Статья посвящена тактике хирургического лечения пострадавших с повреждением периферических нервов вследствие огнестрельных полиструктурных ранений верхней конечности. Определено, что особенностью огнестрельных повреждений нервов является неравномерность поражения в различных участках или на нескольких уровнях в разных анатомических областях, что диктует персо-
нифицированные подходы к лечению. Целью исследования было усовершенствование хирургической тактики лечения раненых с повреждением периферических нервов вследствие огнестрельных полиструктурных повреждений верхних конечностей. Материалы и методы. Проанализованы результаты хирургического лечения 202 раненых с повреждением периферических нервов вследствие огнестрельных поли-
структурных травм верхней конечности. Результаты. Важными аспектами в лечении таких пациентов являются: обязательная стабилизация костных отломков при огнестрельном переломе перед восстановлением нерва, адекватное замещение мягкотканных дефектов, что делает возможным создание благоприятных условий окружения поврежденного нерва и стимуляции регенерации последнего с восстановлением тка-
ни «скольжения». Выводы. Своевременное, раннее восстановление периферических нервов, которое выполнялось одновременно с остеосинтезом и замещением дефекта тканей, позволяет получить раннее восстановление функции верхней конечности.
Ключевые слова: верхняя конечность; периферические нервы; хирургическое лечение; полиструктурные ранения
S.S. Strafun1, N.O. Borzykh1, O.G. Haiko1, O.V. Borzykh2, V.V. Gayovich1, Ya.V. Tsymbaliuk3 1State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine 2National Military Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital" of the Ministry of Defense of Ukraine, Kyiv, Ukraine
3Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Priority directions of surgical treatment of patients with damage to the peripheral nerves
of the upper limb in polystructural injuries
Abstract. Background. The article deals with surgical treatment of victims with damage to the peripheral nerves as a result of gunshot polystructural wounds of the upper limb. It was found that the feature of gunshot injuries is the inequality of lesions in different sites or at several levels in different anatomical areas, which requires the personified approaches to the treatment. Materials and methods. The article analyzes the results of surgical treatment of 202 patients with damage to the peripheral nerves due to gunshot polystructural injuries of the upper extremities. Results. The important aspects in the treatment of such patients are as follows: the obligatory stabilization
of bone fragments resulted from gunshot fracture, before regeneration of the nerve, the adequate replacement of soft tissue defects that allows creating the favorable conditions for the damaged nerve and stimulation of regeneration of the latter with the restoration of tissue "sliding". Conclusions. The timely and early recovery of peripheral nerves, which was performed simultaneously with osteosynthesis and replacement of tissue defects, allows early recovery of the upper limb functioning.
Keywords: upper extremity; peripheral nerves; surgical treatment; polystructural wounds
