CC BY
35
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
УДК 617.57/.58:616.833-001-08
Концепщя в1дновлення функцп к1нц1вки при травматичному ушкодженш периферичних нерв1в
Цимбалюк В.1.1, Страфун С.С.2, Гайко О.Г.3, Гайович В.В.2
1 Вщдтення вщновлювальноТ' нейрох1рург1Т, 1нститут нейрох1рург1Т' iM. акад. А.П.Ромоданова НАМН УкраТ'ни, КиТ'в, УкраТ'на
2 Клшка MiKpoxipypriT' та реконструктивноТ' xipypri'' верхньо''' кiнцiвки, 1нститут тpавматoлoпT та opтoпедiT' НАМН У^аТни, КиТ'в, У^аТна
3 Вщдтення функцюнальноТ' дiагнoстики, 1нститут тpавматoлoпT та opтoпедiT' НАМН У^аТни, КиТ'в, У^аТна
Над1йшла до редакцИ' 10.06.16. Прийнята до публ1кацп 17.06.16.
Адреса для листування:
Гайович Василь Васильович, КлШ'/ка м1крох1рургп та реконструктивное xipyprii верхньо/ юнц'/вки, 1нститут травматолог^' та ортопедИ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, Ки/в, Укра/на, 01601, e-mail: gayovich@ mail.ru
Мета. На 0CH0Bi аналiзy тяжкост ушкодження пеpифеpичниx н^вт (ПН), а також стpyктypнo-фyнкцioнальнoгo стану м'язiв poзpoбити oснoвнi положення з л^ування тpавматичнoгo ушкодження неpвiв кiнцiвoк. Матерiали i методи. Пpoаналiзoванi pезyльтати лкування 726 пoтеpпiлиx з пpивoдy тpавми ПН кiнцiвoк. Тpавма веpxньoT кшщвки виникла у 345 (47,5%) пoтеpпiлиx, нижньоТ кiнцiвки — у 381 (52,5%). Електpoмioгpафiя (ЕМГ) пpoведена у 460 xвopиx за допомогою апаpатiв "Neuroscreen" (Toenis, Нiмеччина) та "Viking Quest" (Nicollet, США). Ультpазвyкoве дослщження здiйснене у 185 xвopиx з викopистанням апаpатiв HDI 3500 та HD 11 XE (Philips) з мультичастотними лшмними датчиками з частотою 5-12 МГц. Результати. У 70,2% пoтеpпiлиx ушкодження неpвiв виникло пpи пoлiстpyктypнiй тpавмi кiнцiвки з ypаженням двох анатoмo-фyнкцioнальниx стpyктyp i бтьше. На пiдставi аналiзy pезyльтатiв ключного обстеження, УЗД та ЕМГ запpoпoнoвана кoнцепцiя лiкyвання ушкодження ПН пpи тpавмi кiнцiвки та видiленi ТТ oснoвнi положення: визначення piвня та тяжкост ушкодження неpва, пpoгнoзy його вщновлення та pеiннеpвацiT м'язiв; оцшка xаpактеpy та тяжкoстi ypаження ключових м'язiв (денеpвацiя або поеднання юлькох патoлoгiчниx пpoцесiв); oцiнка ушкодження шших стpyктyp тpавмoванoгo сегмента кiнцiвки з огляду на особливост пoлiстpyктypнoT тpавми в алгopитмi лiкyвання.
Ключовi слова: травматичне ушкодження периферичних нерв':в; вщновлення функцп кiнцiвки.
Укра'шський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №3. — С.48-54.
The concept of limb function recovery in traumatic injury of peripheral nerves
Vitaliy Tsymbaliuk1, Sergiy Strafun2, Oksana Haiko3, Vasil Gaiovych2
1 Restorative Neurosurgery Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
2 Clinic of Hand Microsurgery and Reconstructive Surgery, Institute of Traumatology and Orthopedics, Kiev, Ukraine
3 Functional Diagnostics Department, Institute of Traumatology and Orthopedics, Kiev, Ukraine
Received, June 10, 2016. Accepted, June 17, 2016.
Address for correspondence:
Vasyl Gayovich, Clinic of Hand Microsurgery and Reconstructive Surgery, Institute of Traumatology and Orthopedics, 27 Bulvarno-Kudryavska St., Kiev, Ukraine, 01601, e-mail: gayovich@mail.ru
Purpose. To develop key principles in the treatment of traumatic injury of peripheral nerves basing on analysis of injury of peripheral nerves severity, and structural and functional condition of muscles.
Materials and methods. We analyzed the results of treatment of 726 patients with injury of peripheral nerves of the extremities. Injury of the upper extremity had 345 (47.5%) patients, with lower limb trauma 381 (52.5%) patients. Electromyography study was performed to 460 patients on "Neuroscreen" (Toenis, Germany) and "Viking Quest" (Nicollet, USA). Ultrasound of muscles was performed to 185 patients on HDI 3500 device and HD 11 XE (Philips) with a multifrequency linear transducer (5-12 MHz). Results. In 70.2 % of cases, nerve injury has polystructural injury of two or more anatomical and functional structures. Based on the analysis of clinical examination, ultrasound and EMG data characteristics we proposed the concept of the treatment of peripheral nerve injuries in limbs trauma and highlighted its main points: the definition of the level and severity of the nerve damage, forecast its recovery and muscle reinnervation; assessment of the nature and degree of severity of the key muscle (denervation or a combination of several pathological processes), assessment of damage to other structures of the injured limb segment allowing for the polystructural injury treatment algorithm.
Key words: traumatic injuries of peripheral nerves; restore function of the limb.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(3):48-54.
Концепция восстановления функции конечности при травматическом повреждении периферических нервов
Цымбалюк В.И.1, Страфун С.С.2, Гайко О.Г.3, Гайович В.В.2
1 Отделение восстановительной
нейpoxиpypгии, Институт
нейpoxиpypгии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Укpаины, Киев, У^аина
Цель. На основе анализа тяжести пoвpеждения пеpифеpическиx неpвoв, стpyктypнo-фyнкциoнальнoгo состояния мышц pазpабoтать основные положения лечения тpавматическoгo пoвpеждения неpвoв конечностей. Материалы и методы. Пpoанализиpoваны pезyльтаты лечения 726 пoстpадавшиx по поводу тpавмы пеpифеpическиx неpвoв конечностей. Тpавма веpxней конечности возникла у 345 (47,5%) пoстpадавшиx,
© Цимбалюк В.1., Стpафyн С.С., Гайко О.Г., Гайович В.В., 2016
2 Клиника микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности, Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины, Киев, Украина
3 Отделение функциональной диагностики, Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 10.06.16. Принята к публикации 17.06.16.
Адрес для переписки:
Гайович Василий Васильевич, Клиника микрохирургии и реконструктивно-восстановительной хирургии верхней конечности, Институт травматологии и ортопедии, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, Киев, Украина, 01601, e-mail: gayovich@ mail.ru
нижней конечности — у 381 (52,5%). Электромиография (ЭМГ) проведена у 460 больных с помощью аппаратов "Neuroscreen" (Toenis, Германия) и "Viking Quest" (Nicollet, США). Ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц осуществлено у 185 больных с использованием аппаратов HDI 3500 и HD 11 XE (Philips) с мультичастотными линейными датчиками с частотой 5-12 МГц.
Результаты. У 70,2% больных повреждение нервов возникло при полиструктурной травме конечности с повреждением двух анатомо-функциональных структур и более. На основе анализа результатов клинического обследования, УЗИ и ЭМГ предложена концепция лечения повреждения периферических нервов при травме конечности, выделены ее основные положения: определение уровня и тяжести повреждения нерва, прогноза его восстановления и реиннервации мышц; оценка характера и тяжести поражения ключевых мышц (денервация или сочетание нескольких патологических процессов): оценка повреждения других структур травмированного сегмента конечности с учетом особенностей полиструктурной травмы в алгоритме лечения. Ключевые слова: травматическое повреждение периферических нервов; восстановление функции конечности.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №3. — С.48-54.
Вступ. Травма ПН кшщвок становить вщ 1,5 до 3,5% в структурi загального травматизму в мирний час, за частотою втрати працездатност посщае одне з перших мюць, зумовлюе стшку швалщизашю 28-75% хворих [1]. За полютруктурноТ травми ушкодження ПН поеднуеться з переломами юсток та вивихами у 50-79% потерпших, ушкодженням судин — у 23%, пошкоджен-ням м^в та сухожиль — у 20-22% [2]. Ушкодження ПН вщзначають у 77% спостережень — при травмi верхньоТ кшшвки, у 23% — нижньоТ.
Як свщчить наш досвщ та аналiз джерел л^ера-тури, в лкуванш ушкодження ПН е певш проблеми, пов'язаш з несвоечасним та неточним встановленням дiагнозу, помилками щодо прогнозування вщновлення, тактичними помилками, зокрема, лкування без оцшки тяжкост та особливостей полютруктурноТ травми юн-швки, необфунтоване виконання вщновних оператив-них втручань у вщдаленому перiодi тсля ушкодження тощо. За нашими попередшми даними, 37,6% потерпших звернулися по спецiалiзовану допомогу у строки тзшше ыж через 6 мю тсля травми, 19,9% — лкували консервативно протягом необфунтовано тривалого часу [3].
У бшьшосп спостережень ушкодження ПН супро-воджуе травмування шших структур сегмента кшшвки. Поряд з денервашею, причиною порушення функцп м^в може бути iшемiя, тенотомiя, безпосередньо травма м'яза або поеднання кшькох патолопчних про-цеав. У зв'язку з цим важливу роль в^грае не тшьки адекватна оцЫка тяжкосп травми нерва, а й тяжкосп та характеру ушкодження ключових м^в. ^м того, за такоТ травми важливе визначення послщовносп етатв та виду хiрургiчного втручання з вщновлення функцп кшшвки. У кожнш ситуаци слiд визначати необхщшсть, строки та мiсце виконання реконструктивно-вщновного втручання. Все це спонукало нас до необхщносп концептуально по-новому тдмти до визначення тактики лкування таких хворих, що стало основною метою дослщження.
Мета. На основi аналiзу тяжкостi та тривалост ю-нування ушкодження ПН, а також структурно-функцю-нального стану м^в, за даними клш^о-шструменталь-них методiв дослiдження, розробити основнi положення з л^ування ушкодження ПН при травмi кiнцiвок.
Матерiали i методи дослщження. Проаналiзованi результати обстеження й лкування 726 потерпiлих з приводу травми верхньоТ та нижньоТ кшшвок, що суп-роводжувалася ушкодженням ПН, у клшках 1нституту
травматологiT та ортопеди, а також 1нституту ней-рохiрургN в перiод з 1999 по 2015 р. Вк хворих у серед-ньому (36,1±14,2) року. Переважали пашенти працез-датного вiку (вщ 20 до 60 рокiв) — 609 (83,9%). Травма верхньоТ юншвки вщзначена у 345 (47,5%) потерпших, нижньоТ — у 381 (52,5%). З травм верхньоТ юншвки переважало ушкодженням плечового сплетення — у 127 (36,8 %) потерпших, променевого нерва — у 124 (35,9%), пахвового — у 45 (13,1%), серединного та лк тьового — у 49 (14,2%). З травм нижньоТ юншвки у 148 (20,9%) хворих виявлене ушкодження адничого нерва на рiзних рiвнях, у 47 (6,6%) — великогомшкового, у 173 (24,4%) — малогомшкового.
У 445 (61,3 %) потерпших виявлено травму нервiв на проксимальному рiвнi: надплiччя, плече, верхня третина стегна; у 281 (38,7%) — на дистальному рiвнi: передплiччя, кисть, гомшка.
Кл^чне обстеження пашен^в проводили за стандартною ортопедичною та невролопчною схемою. Силовi характеристики м'язiв оцiнювали за 5-бальною шкалою (М0-М5). ЕМГ проведена у 460 хворих за до-помогою апаратiв "Neuroscreen" (Toenis, Ымеччина) та "Viking Quest" (Nicollet, США). За стандартними методиками здшснювали стимуляцмну ЕМГ з дослiдженням швидкосл проведення збудження по нервах [4] та гол-кову ЕМГ [5]. Голкову ЕМГ м^в виконували послщовно в 4 режимах реестрацiT з використанням концентрич-них голкових електродiв: режим введення голкового електрода з дослщженням активностi введення (АВ); режим спокою з дослiдженням спонтанноТ активносп (СА); режим мiнiмального довiльного напруження м'яза з визначенням параметрiв потенцiалiв рухових одиниць (ПРО); режим максимального довшьного скорочення м'яза (дослiдження показниюв iнтерференцiйного паттерну) [3].
УЗД м'язiв проведене у 185 хворих з використанням апара^в HDI 3500 та HD 11 XE (Philips) з мультичас-тотними лшшними датчиками з частотою 5-12 МГц за стандартними методиками [6]. Для об'ективiзацiT даних оцшювали кшьюсш показники: товщину м'яза (ТМ) у спокою та шд час скорочення, ехощшьшсть (ЕЩ) м'язiв. Рiвень вимiрювання обирали залежно вiд сегмента юншвки: для плеча та стегна — на межi середньоТ та нижньоТ третини, передплiччя та гомiлки — на рiвнi верхньоТ третини. На основi аналiзу зазначених параметрiв обчислювали коефiцiенти: ступiнь (СГ) та коефМент (КГ) гiпотрофiT (у % вщ норми); коефiцiент скорочення
(КС, %), коефМент ЕЩ ypажениx м'язiв (КЕЩ, % вiд нopми), за нopмy пpиймали значення пoказникiв в ш-тактних м'язах кoнтpалатеpальнoT кiнцiвки [7].
Викopистoвyвали методи ваpiацiйнoT статистики з обчисленням частотних xаpактеpистик для яюсних паpаметpiв (%) та сеpеднix величин показниюв з oцiнкoю Тх ваpiабельнoстi (сеpедньoT аpифметичнoT — M, сеpедньoквадpатичнoгo вiдxилення — SD, ст); кopеляцiйнo-pегpесiйнoгo аналiзy. Для пpoгнoстичнoT oцiнки вщновлення функцп та визначення пpoгнoс-тичних пopoгoвиx piвнiв пoказникiв iнстpyментальниx метoдiв дoслiдження викopистoвyвали метoдoлoгiю лoгiстичнoT pегpесiT та ROC аналiзy (Receiver Operating Characteristic).
Дослщження пpoвoдили у сфоки вiд 3 дiб до 89 мю пiсля тpавми.
За вщомим кiнцевим фyнкцioнальним pезyльтатoм лiкyвання (за даними pетpoспективнoгo аналiзy) xвopi poзпoдiленi на гpyпи:
- ефективне (кopисне) вiднoвлення фyнкцiT, М3 i бтьше;
- неефективне вiднoвлення фyнкцiT, М1-М2;
- вщсутшсть вiднoвлення фyнкцiT, М0.
Результати та i'x обговорення.
Основи концепцп. У 510 (70,2%) пoтеpпiлиx тpавма була пoлiстpyктypнoю, тобто, з поеднаним ушкодженням двох piзниx анатомо-функцюнальних стpyктyp i бiльше у межах тpавмoванoгo сегмента кiнцiвки. На пiдставi аналiзy клiнiчниx даних та pезyльтатiв УЗД та ЕМГ ми дмшли висновку пpo неoбxiднiсть виpiшення тpьox важ-ливих завдань пpи ушкодженш ПН, що безпoсеpедньo впливають на тактику й pезyльтат лiкyвання.
1. Визначення piвня та ступеня тяжкост ушкодження неpва; пpoгнoзy вщновлення та pеiннеpвацiT м'язiв.
2. Оцшка xаpактеpy та тяжкoстi ypаження ключо-вих м'язiв.
3. Оцiнка ушкодження шших стpyктyp тpавмoванo-го сегмента кшшвки, що впливають на вщновлення ТТ фyнкцiT (з огляду на oсoбливoстi пoлiстpyктypнoT тpавми в алгopитмi лiкyвання).
Важливiсть всix пyнктiв особливо збшьшуеться за тяжких пoлiстpyктypниx ушкоджень: пpи багатоуламко-вих пеpелoмаx юсток, вивихах у суглобах, тpавмyваннi сyдиннo-неpвoвиx пyчкiв та значного масиву м'яких тканин (в тому чи^ безпoсеpедньo м'язiв), пopyшеннi pег,ioнаpнoгo кpoвooбiгy з фopмyванням мiсцевoгo п-пеpтензивнo-iшемiчнoгo синдpoмy, що спpичиняе iшемiю м'язiв. Саме за таких ушкоджень показане багатоетапне тpивале лкування, для планування етапност якого неoбxiдна чiтка, фунтовна оцшка не тшьки тяжкoстi ушкодження неpва, а й стpyктypнo-фyнкцioнальнoгo стану м^в, poзyмiння пеpспектив Тх вiднoвлення.
Синдpoм взаемного обтяження за поеднаного пошкодження м'яких тканин, особливо в pаннi сфоки пюля тpавми, ускладнюе кл^чну дiагнoстикy тяжкoстi тpавми неpва та стану м^в, визначення пpoгнoзy
вщновлення Тх функцп. За таких ситуацш збшьшуеться poль iнстpyментальниx метoдiв дослщження — ЕМГ та УЗД.
Рiвень та тяжесть ушкодження нервiв.
Пopyшення функци неpва та його пoтенцiал до вщновлення залежать, насампеpед, вщ тяжкoстi анатoмiчнoгo ушкодження неpвoвoгo стoвбypа, залучення в патоло-гiчний пpoцес тих чи iншиx стpyктyp неpва [8]. Найбiльш вiдoмими та пош^еними е класифiкацiя тpавматичнoгo ушкодження ПН за Seddon та S.A. Sunderland (див. таб-лицю). Саме класифкашя S.A. Sunderland найточшше вiдoбpажае анатом^ та патoфiзioлoгiю ушкодження неpвiв, визначае пеpспективи вiднoвлення Тх фyнкцiT, особливо за умови аксонотмезису piзнoT тяжкосп [8].
Кл^чно визначити тяжкiсть ушкодження за нею пpактичнo неможливо, за винятком пеpшoгo типу. Складнiсть дiагнoстики в пеpший мiсяць пiсля тpавми в тому, що клiнiчнi пpoяви повного паpалiчy м'язiв можуть бути наслщком одного з тpьox або багатьох ваpiантiв типiв ушкодження. Для бтьш точного визначення тяжкoстi ушкодження неpва ми викopистoвyемo ЕМГ. Основними завданнями цього дослщження е визначення piвня та тяжкосп ушкодження, шд час обстеження в ди-намМ ЕМГ дозволяе виявити не тшьки пoчаткoвi ознаки pеiннеpвацiйнoгo пpoцесy в м'язах, а й спос^^а™ його динамку на етапах лкування та пpoгнoзyвати його ефективнiсть [9-11].
Завдяки цьому методу клшщисти можуть об'ективно оцшити тяжкiсть ушкодження неpвiв та мoжливi ме-xанiзми Тх вщновлення — внаслщок pемiелiнiзацiT, спpаyтингy або pегенеpацiT аксoнiв [12], що загалом визначае пеpвинний пpoгнoз щодо тpивалoстi клшко-електpoмioгpафiчнoгo мoнiтopингy, стpoкiв та ефектив-нoстi pеiннеpвацiT м'язiв.
Застосування стимуляцмноТ ЕМГ е найбiльш поши-pеним та важливим методом для оцшки функцюналь-ного стану неpвiв. Визначення швидкoстi пpoведення збудження по сенсopниx та мoтopниx волокнах е стандаpтoм пiд час нейpoфiзioлoгiчнoгo дослщження у пoтеpпiлиx за гoстpoT тpавми неpвiв. Чеpез 7-10 дiб тсля тpавми можна досить точно, об'ективно оцшити тяжюсть ушкодження неpва за умови його стимуляцп вище й нижче дшянки ушкодження. Це пов'язане з тим, що в пеpшi 4-7 дiб пiсля тpавми за умови дистальноТ стимyляцiT неpва (нижче piвня ушкодження) можливо oтpимати мoтopнy вiдпoвiдь м'язiв, пpoтягoм 5-11 дiб — сенсopнy вiдпoвiдь нopмальнoT або дещо зниженоТ амплiтyди, навiть за повного анатoмiчнoгo пеpесiчення неpва [13]. Даш ЕМГ, пpoведенoT pанiше цих сфоюв (без подальшого мoнiтopингy) можуть зумовити помилки у дiагнoстицi та, вщповщно, oбpаннi тактики лiкyвання таких ушкоджень.
З нашого досвщу, пpoведення стимyляцiйнoT ЕМГ за пoлiстpyктypнoT тpавми кiнцiвки в pаннi стpoки тсля тpавми в багатьох ситyацiяx е досить пpoблематичним чеpез наявнiсть виpаженoгo больового синдpoмy, ге-
Класифiкацiя ушкодження ПН за Seddon та S.A. Sunderland
Тип ушкодження (за Seddon) Тип ушкодження (за S.A. Sunderland) Патолопчний процес
Невропракая 1 Локальна демieлшiзацiя, «блок» проведення збудження, аксони штактш
Аксонотмезис 2 Дегенерашя аксошв; ендоневрш, периневрiй та етневрш iнтактнi
Аксонотмезис 3 Дегенерацiя аксонiв, ендоневрiй ушкоджений, периневрiй та епiневрiй iнтактнi
Аксонотмезис 4 Дегенерашя аксонiв, ендоневрiй та периневрiй ушкоджеш, епiневрiй iнтактний
Невротмезис 5 Дегенерацiя аксонiв, ушкодження вах сполучнотканинних елементiв нерва
матом, значного набряку тканин кшщвки, переломiв юсток з змщенням, встановлення апара^в зовншньоТ фiксацiT в мiсцях необхiдноT стимуляцп нервiв.
За нашими даними, ЕМГ найбшьш iнформативна у дiагностицi рiвня та тяжкостi ушкодження нерва у строки вщ 2 тиж тсля травми за умови застосування обох основних методик — стимуляцшноТ та голковоТ ЕМГ. Визначення рiвня ушкодження, як правило, не викли-кае труднощiв, за винятком можливого одночасного травмування нерва на кшькох рiвнях. За таких ситуацiй обов'язковим е проведення голковоТ ЕМГ.
ЕМГ дае можливгсть диференцiювати 3 основнi варiанти ушкодження ПН з вiдповiдним первинним прогнозом. Неврапракая (демiелiнiзуюче ушкодження, аксони iнтактнi) виникае при забою, стисканн нерво-вого стовбура, характеризуеться спонтанним швидким вiдновленням внаслiдок ремiелiнiзацiT (вщ кiлькох дiб до 3 мю). Аксонотмезис (ушкодження аксонiв): повний, з ураженням вах aксонiв, виникае при повному анатомiч-ному пересiченнi нерва (невротмезис) або внутршньос-товбуровому ушкодженн (рiзнi вaрiaнти аксонотмезису за класифкашею S.A. Sunderland). Сaмостiйне вщнов-лення можливе, проте, тривале, внаслщок регенерацп aксонiв з мiсця ушкодження. Частковий аксонотмезис з ураженням певноТ частини аксошв чaстiше спостерiгaють при внутршньостовбуровому ушкодженнi. Сaмостiйне вiдновлення можливе, бшьш швидке — внaслiдок спра-утингу (гшкування неушкоджених aксонiв) за умови незначноТ «втрати аксошв»; спраутингу та регенерацп — при масивнш трaвмi значноТ кiлькостi aксонiв. Проте, слщ ще раз наголосити, що за даними ЕМГ неможливо чiтко визначити тяжюсть ушкодження за клaсифiкaцiею Seddon або S.A. Sunderland, тобто, диференшювати тип 2 вiд типу 3, чи аксонотмезис вщ невротмезису, за винятком бшьших можливостей щодо цього питання за умови виконання вщкритого ревiзiйного втручання на нерво-вому стовбурi. 1снують досить ч™ електромiогрaфiчнi критерiT неврaпрaксiT та аксонотмезису в ранш строки пiсля травми нерва [5].
Тактика лкування хворих тсля визначення тяж-костi ушкодження нерва залежить вщ кiлькох чинни-кiв: нaявностi абсолютних показань до оперативного втручання на нервi у гострому перiодi пiсля травми (вщкрите ушкодження нервових стовбурiв, закрите ушкодження нервiв за типом аксонотмезису за умови його розташування в проекцп доступу тд час опера-цш з вiдновлення мaгiстрaльних судин або переломiв, що потребували здiйснення металоостеосинтезу) та характеру ушкоджень шших структур травмованого сегмента юнщвки. За вщсутносп абсолютних показань до невiдклaдного вщновлення нерва, за умов закритого часткового ушкодження, за ситуацш, коли мехашзм травми або дaнi клiнiчного обстеження дозволяли припустити можливють його самостшного вщновлен-ня, слiд обирати очкувальну тактику з обов'язковим клiнiко-iнструментaльним мошторингом.
Особливо важливим е визначення оптимальних строюв виконання оперативного втручання з вщновлен-ня нерва, що значною мiрою визначае функцiонaльний результат лкування. Так, за нашими даними [14], фун-кцiонaльно корисний ступiнь вщновлення серединного нерва та реiннервaцiT вщповщних м'язiв прогресивно зменшувався у мiру збiльшення тривaлостi перiоду пiсля травми.
Прогнозування переб^у процесу реiннервaцiT та функцюнального результату лiкувaння потребуе проведення комплексного клшко-шструментального монiторингу. Три вaрiaнти ушкодження мають своТ особ-ливосп за даними ЕМГ. У 88,9% хворих вщзначене тяжке аксональне ушкодження нервiв (повний аксонотмезис).
У них процеси вщновлення тривають досить довго з огляду на швидюсть регенерацп аксошв (у середньому 1 мм на добу). Тактику л^ування таких хворих планують на пiдставi аналiзу об'ективних даних монiторингу процесу решнервацп у строки, що дозволяють вчасно вико-нати оперативне втручання на нервових стовбурах. На пiдставi аналiзу клiнiко-електромiографiчноТ динамiки вiдновлення функцп у хворих за тяжкого аксонального ушкодження ПН (повний аксонотмезис) видшеш п'ять стадш денервацiйно-реiннервацiйного процесу (ДРП) в м'язах: денервацп, початковоТ решнервацп, ранньоТ, ефективноТ та неефективноТ решнервацп, що дозволило отримати об'ективну шформашю про перебiг реш-нервацшного процесу та прогнозувати ефективнiсть вщновлення функцiТ м'язiв [13]. Регенерацiя аксошв та решнервашя м'язiв може завершитися або корисним вщновленням функцiТ кшшвки до М3 i бiльше (ефек-тивна реiннервацiя), або частковим вщновленням Тх функцiТ до М1-М2 (неефективна решнервашя). Перебiг перших двох стадш ДРП в уах хворих майже однако-вий. У подальшому переб^ процесу суттево рiзнився за клiнiко-електромiографiчними даними, вiдзначений рiзний функцiональний результат лкування. Для iн-формативного ЕМГ мошторингу, як правило, достатньо провести 2-3 дослщження в динамiцi за правильно обраних строюв, що залежало вщ розрахункового термiну реiннервацiТ м'яза (РТРм), який визначали за формулою: РТРм=ВРхШРхКзр, де ВР — вщстань зони регенерацп вщ проксимального юнця ушкодженого нерва (рiвня травми) до мюця входження нерва в м'яз, мм; ШР — швидкiсть регенерацп (у середньому 1 мм на добу); Кзр — коеф^ент затримки регенерацп тсля пластики нерва (застосовують значення 1,65) [3].
Таким чином, першу ЕМГ для визначення рiвня та тяжкосп ушкодження нерва проводять у строки 2-4 тиж, якщо немае абсолютних показань до виконання оперативного втручання одразу тсля травми; другу
— через 2-4 мю тсля травми, для виявлення початко-вих ознак решнервацп в проксимальнш грут м^в, яю на ктька тижшв можуть випереджати появу перших кл^чних ознак вщновлення функцiТ; третю — через 6-12 мю тсля травми, для виявлення решнервацшних процеав в дистальних м'язах та контролю ефективносп вiдновлення м'язiв проксимальноТ групи. Ампл^уда мо-торноТ вiдповiдi м^в (М-вiдповiдi) мала досить слабий зв'язок з функшею м'язiв та появою ПРО на початку решнервацшних процеав, тому стимуляцшну ЕМГ з визначенням швидкосп проведення збудження по нерву та ампл^уди М-вiдповiдi м'язiв не можна самостшно використовувати для ЕМГ-мошторингу, а тiльки з од-ночасним кл^чним обстеженням та голковою ЕМГ. На основi аналiзу клiнiко-iнструментальних даних видшеш прогностично сприятливi критерiТ щодо ефективноТ решнервацп та корисного вщновлення функцп м^в як за консервативного л^ування, так i пiсля хiрургiчного вiдновлення нерва [3]. Позитивна динамка симптому Тшеля свiдчила про регенерацп аксонiв, проте, не вiдображала ефектившсть реiннервацiйних процесiв у подальшому. Позитивний симптом Тшеля не е аргументом того, що в подальшому вщбудеться ефективне, корисне вщновлення функцп м'яза.
Причиною незадовшьних результа^в вщновлення функцiТ кiнцiвки можуть бути чинники, пов'язаш як безпосередньо з травмою нерва, методом л^ування, так i станом м'язiв, наприклад, при виконанш неадекватного тяжкостi ушкодження оперативного втручання
— невролiзу замiсть пластики тощо. В той же час, вщ-сутнiсть вiдновлення функцiТ м^в за умови адекватно проведеного лкування може бути зумовлена станом самого м'яза, необоротними змшами у ньому внаслщок
застартоТ денервацшноТ атрофи або тяжкого поеднано-го ураження (денервацiйно-iшемiчного, денервацмно-травматичного тощо).
Все це обгрунтовуе необхщнють виконання другого пункту запропонованоТ концепцiТ.
Оцiнка характеру та ступеня тяжкостi ураження ключових м'язiв. У нашому дослщженш хворi розподiленi залежно вiд характеру патологiчного про-цесу у ключових м'язах, що шнервуються ушкодженим нервом. Денервашя вiдзначена у 651 (89,7%) з них, денервацiйно-iшемiчнi змiни — у 56 (7,7%), шил поеднан ураження (денервацiя, iшемiя та/або безпосередньо травматичне ушкодження м'яза) —у 19 (2,6%).
Першочерговим завданням пщ час первинного звернення потерптих з приводу травми кiнцiвок, крiм дiагностики тяжкосп ушкодження нервових стовбурiв, було визначення характеру та тяжкосп патолопчного процесу у м'язах. За даними ЕМГ та УЗД оцшювали вихщний структурно-функцюнальний стан м'язiв, проводили диференцiйну дiагностику денервацiйного, iшемiчного чи травматичного ураження м^в [3]. При виявленнi поеднаного ураження м^в (денервацiТ та шемм, денервацiТ та синдрому тенотомiТ) прогноз щодо функцiонального результату лiкування вщразу був менш сприятливим, нiж за iзольованого ураження («чистого» денервацiйного процесу).
Провщну роль в дiагностицi поеднаних уражень та необоротних змш у м'язах внаслщок денервацiйноТ атрофiТ з фiброзно-жировою перебудовою мають шстру-ментальш методи дослiдження. Змiни за даними ЕМГ та УЗД мають характеры ктьюсш та яюсн особливостi при тенотоми або мiотомiТ, денервацiТ та наслщках iшемiч-них процесiв у м'язах [3]. Найбтьш часто спостер^али денервацiйне та поеднане iшемiчно-денервацiйне ураження. На пiдставi аналiзу клшко-шструментальних змiн видiленi два типи (види) iшемiчно-денервацiйного ушкодження, що рiзнилися за тяжюстю та поширен-ням iшемiчних змiн. У хворих за легкого поеднаного iшемiчно-денервацiйного ураження можлива позитивна динамка вщновлення функци м^в, осктьки iшемiчне ураження лише часткове, вщбуваеться реiннервацiя неушкоджених iшемiею м'язових волокон. I навпаки, клiнiко-електромiографiчнi показники не мають ваго-мого значення у хворих за тяжкого ураження м^в, що свщчить про Тх низький реаб^тацшний потенцiал [3]. Застосування ЕМГ та УЗД критерив дозволило по-новому пiдiйти до оцiнки тяжкосп патолопчного процесу. Видтеш основнi ознаки необоротних змш у м'язах за поеднаного ушкодження: втрата структурованосп та поширення зони пщвищеноТ ЕЩ понад 50% м'яза, мно-жиннi зони «бюелектричного мовчання» за даними ЕМГ на трьох рiвнях черевця м'яза.
Причиною незадовтьних результатiв, пов'язаних безпосередньо з станом м^в, е також Тх тривала де-нервацiя з фiброзно-жировим переродженням м'язових волокон внаслщок застарiлого ушкодження нерва. Денервацiйнi процеси в м'язах за даними ЕМГ та УЗД спричиняли суттевi сонографiчнi структурно-функцю-нальнi змiни, що виникали вже з перших мюяшв та мали певну динамку [3]. Таю показники, як АВ та СА — за даними ЕМГ, КГ та КЕЩ — за даними УЗД були единими об'ективними показниками, що характеризували струк-турно-функцюнальний стан повшстю денервованого м'яза. Нами встановлена залежшсть мiж цими показниками та тривалютю денервацмного процесу, нерiвномiр-нютю цих змiн з часом. У повшстю денервованих м'язах, за даними ЕМГ, показник АВ зменшувався, а гiпотрофiя та ЕЩ м'яза збтьшувалися у мiру збтьшення тривалосп денервацiйного процесу. Цi змiни вщображали негативнi структурнi змiни м'язовоТ тканини у виглядi атрофiТ та
фiброзно-жировоТ перебудови. Встановлено, що значення АВ менше 60% норми, КГ бтьше 40%, ЕЩ 160% е об'ективними критерiями формування необоротних денервацшних змш та прогностично несприятливою ознакою щодо ефективного вщновлення функци. За АВ 60% i менше, КГ понад 40%, КЕЩ 160% i бтьше вщ норми вщповщно ттьки у 5,1, 5,3 та 12,9% хворих спостер^али ефективне вщновлення функци м^в. За АВ 50% i менше, КГ 60% i бтьше, КЕЩ 190% i бтьше вщ норми решнерваци, та, вiдповiдно, вщновлення функци м^в не спостерiгали [3].
Таким чином, проведення комплексного клшко-шс-трументального дослщження, виявлення ознак формування необоротних змш у м'язах дае змогу об'ективно, без тривалого очкування вщновних процеав перейти до ортопедичноТ корекци порушених функцiй кшшвки.
Оцiнкa поеднаних полiструктурних ушкоджень. Важлив^ть цього положення зростае у мiру збiльшення кiлькостi ушкоджених структур травмо-ваного сегмента кiнцiвки. Ортопед-травматолог мае виршувати питання послiдовностi виконання вщновних реконструктивних хiрургiчних втручань. У деяких хворих операшя з вщновлення нерва потребуе додаткових пщготовчих реконструктивних втручань з замщення дефек^в тканин, рубцево-трансформованоТ шкiри, стабiлiзацiТ юсток скелета, вiдновлення зв'язкового апарату суглобiв. Операцiю з вiдновлення нерва здшснюють на етапi, коли подальшi втручання або Тх наслщки не справлятимуть компресшного або тракцш-ного впливу на вщновлений нерв, не спричинятимуть вторинну компреаю пiсляоперaцiйними рубцями, не потребуватимуть застосування повторного доступу у мюц вiдновлення нерва.
Так, при утворенш неспрaвжнiх суглобiв або пе-реломiв, що супроводжуються ушкодженням нерва, втручання доцтьно розпочинати з вщновлення цтю-ностi скелета, а при можливост — поеднувати його з вщновленням нерва (за единого хiрургiчного доступу). При поеднaннi ушкодження нервiв з рубцевою транс-формaцiею шюри або пiслятрaвмaтичним дефектом м'яких тканин обов'язково та доцтьно першим етапом виконати мiкрохiрургiчне пересадження шкiрних або шюрно-м'язових клaптiв, що в подальшому забез-печить умови для адекватного вщновлення нервiв. Вiдновлення стaбiльностi суглобiв та скелета е клю-човим моментом у вщновленш функцiТ нерва за його ушкодження. Так, при нестабтьносп колшного суглоба i одночасному ушкодженш малогомткогового нерва для адекватного вщновлення нервового стовбура необхщ-не попередне або одночасне вщновлення зв'язкового апарату суглоба.
У найбтьш прогностично вaжливi перюди дiaгнос-тики слщ проводити не тiльки клiнiчнi, а й електро-фiзiологiчнi дослiдження, застосовувати УЗД методики вiзуaлiзaцiТ структурно-функцiонaльного стану м^в кiнцiвки. Отже, пiд час визначення прогнозу лкування ми спиралися на клiнiко-електромiогрaфiчнi та УЗД критери: вид та мехaнiзм травми, рiвень та тяжкiсть ушкодження нервового стовбура, тривалють перiоду пiсля травми або оперативного втручання на нервах, силовi характеристики м^в (М0-М5), розлади чутли-востi, симптом Тiнеля, болючiсть м^в при пaльпaцiТ, дaнi ЕМГ та УЗД м^в. Запропонована дiaгностично-прогностична схема об^рунтування тактики лiкувaння хворих з приводу ушкодження ПН при трaвмi кшшвок, основана на визначенн строкiв обстеження потерпiлих у динамщ^ покaзникiв структурно-функцiонaльного стану м'язiв та прогностичних клшко-шструментальних критерiТв ефективностi вщновлення Тх функци (див. рисунок) [10].
£ Кк
оо
Кк
о
¿1 Кк
Й
5'
I 01
5;
о №
Я! $
X
»
II
О
х ■о'
■С
X $
к $
м о
г
¡3
Д1агностично-прогностична схема обг'рунтування тактики лкування хворих з приводу ушкодження ПН при травм1 юнцшок.
(о
Основними тактичними критерiями e: РТРм, динамЬ ка ключного обстеження та ЕМГ, змши у денервованих м'язах за даними УЗД. Вщповщшсть РТРм клш^о-електромюграфнчним та сонографiчним показникам e визначальною в стратегiï пiдходу до лкування: або вичiкувальна консервативна терапiя або активне хiрургiчне втручання з вщновлення цiлiсностi нерва, або планування ортопедично''' реконструкцiï.
Висновки. 1. Запропонована концепщя л^у-вання хворих з приводу iзольованого та поеднаного ушкодження ПН кшщвок, що дозволяе оптимiзувати строки й тактику лкування на основi розроблених та обгрунтованих показань до консервативного лкування, хiрургiчного вiдновлення нервiв або реконструктивних оперативних втручань з вщновлення втрачених функцiй кiнцiвки.
2. Розроблена система дiагностики, прогнозування ефективносп вiдновлення функцп м'язiв за наявносп денервацiйних та поеднаних (денервацiйних, травма-тичних, iшемiчних) процесiв.
3. Як свщчили результати ретроспективного аналЬ зу лкування значно! кiлькостi потерпiлих з приводу ушкодження ПН, у виборi тактики лкування доцшь-но дотримувати кшьюсних об'ективних параметрiв тяжкостi ушкодження нервiв, характеру та тяжкостi ураження м^в, характеру супутнього ушкодження Ыших структур.
Список лiтератури
1. Вишневський В.О. Причини, д1агностичн1 помилки при ушкодженнях периферичних нерв1в к1нц1вок / В.О. Вишневський // Запор1з. мед. журн. — 2014. — №4(85).
— С.50-55.
2. Social impact of peripheral nerve injuries / D.M. Wojtkiewicz, J. Saunders, L. Domeshek, C.B. Novak, V. Kaskutas, S.E. Mackinnon // Hand (NY). — 2015. — V.10, N2. — P.161-167.
3. Гайко О.Г. Структурно-функцюнальш порушення у м'язах хворих з травмою к1нц1вок (д1агностика, мошторинг та прогнозування переб1гу): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 — травматолопя та ортопед1я / О.Г. Гайко; 1н-т травматологИ' та ортопедп' НАМН Укра'ни. — Х., 2013, 37 с.
4. Clinical neurophysiology and imaging of nerve injuries: preoperative diagnostic work-up and postoperative monitoring / F. Toia, F. Moschella, M. Cillino, A. Gagliardo, F. Maggi, A. Mariolo // Plast. Aesthet. Res. — 2015. — V.21. — Р.49-55.
5. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. — Л.: Наука, 1990. — 229 с.
6. Quantitative ultrasound of denervated hand muscles / N.G. Simon, J.W. Ralph, C. Lomen-Hoerth, A.N. Poncelet, S. Vucic, M.C. Kiernan, M. Kliot // Muscle & Nerve. — 2015. — V.52, N2. — P.221-230.
7. Сонограф1чне дослщження м'яз1в у хворих з наслщками травми периферичних нерв1в / О.Г. Гайко, С.С. Страфун,
B.В. Гайович, Г.Я. Вовченко // В1сн. ортопедп, травматологи' та протезування. — 2013. — №1. — С.42-47.
8. Grinsell D. Peripheral nerve reconstruction after injury: a review of clinical and experimental therapies / D. Grinsell, C.P. Keating // Biomed. Res. Int. — 2014. — V.2014. — P.698256.
9. Чеботарьова Л.Л. Комплексна д1агностика травматичних уражень плечового сплетення i периферичних нерв1в та контроль вщновлення '!'х функцп: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.05 — нейрохiрургiя, 14.01.15 — невролопя / Л.Л. Чеботарьова; 1н-т нейрохiрургiï iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра'ни. — К., 1998. — 31 с.
10. Страфун С.С. Клiнiко-електромiогафiчнi та сонографiчнi критери у визначенш тактики л^ування хворих з ушкодженням периферичних нервiв внаслщок травми кшщвок / С.С. Страфун, О.Г. Гайко, 1.М. Куршний // Травма.
— 2013. — Т.14, №4. — С.75-79.
11. Цимбалюк В.1. Електромiографiчнi критери ефективносп решнервацп шсля хiрургiчного лкування хворих з травмою плечового сплетення / В.1. Цимбалюк, Л.Л. Чеботарьова,
C.С. Страфун // Бюл. УАН. — 1998. — №4. — С.87-92.
12. Feinberg J. EMG: myths and facts / J. Feinberg // HSSJ.
— 2006. — V.2, N1. — P.19-21.
13. Страфун С.С. Клiнiко-електромiографiчнi стадп денервацшно-решнервацшного процесу у м'язах кшщвок при ушкодженш периферичних нервiв / С.С. Страфун, О.Г. Гайко // Травма. — 2012. — Т.13, №4. — С.121-127.
14. Цымбалюк В.И. Принципы хирургического лечения при травматических повреждениях срединного нерва на разных уровнях / В.И. Цымбалюк, В.В. Могила, Ж.И. Николас // Укр. мед. часопис. — 2005. — Т.47, №3. — С.64-68.
References
1. Vishnevskiy V.O. [Reasons and diagnostic errors in cases of the peripheral nerves of extremities injuring]. Zaporozhye Medical Journal. 2014;4(85):50-5. Ukrainian. http://dx.doi. org/10.14739/2310-1210.2014.4.27380
2. Wojtkiewicz DM, Saunders J, Domeshek L, Novak CB, Kaskutas V, Mackinnon Se. Social impact of peripheral nerve injuries. Hand (NY). 2015;10(2):161-7. doi:10.1007/s11552-014-9692-0. PMCID:PMC4447662.
3. Hayko OH. Strukturno-funktsionalni porushennya u myazakh khvorykh z travmoyu kintsivok (diahnostyka, monitorynh ta prohnozuvannya perebihu) [Structural and functional disorders in muscles of patients with limb injuries (diagnosis, monitoring and prognosis)]. [dissertation]. Kiev (Ukraine): Institute of Traumatology and Orthopedics; 2013. Ukrainian.
4. Toia F, Moschella F, Cillino M, Gagliardo A, Maggi F, Mariolo A. Clinical neurophysiology and imaging of nerve injuries: preoperative diagnostic work-up and postoperative monitoring. Plast Aesthet Res. 2015;21:49-55. doi:10.4103/2347-9264.160877.
5. Hecht BM. Teoreticheskaya i klinicheskaya elektromiografiya [Theoretical and clinical electromyography]. Leningrad: Science; 1990. Russian.
6. Simon NG, Ralph JW, Lomen-Hoerth C, Poncelet AN, Vucic S, Kiernan MC, Kliot M. Quantitative ultrasound of denervated hand muscles. Muscle & Nerve. 2015;52(2):221-30. doi:10.1002/mus.24519. PMID:25388871.
7. Gayko OG, Strafun SS, Gayovich VV, Vovchenko GY. [Sonographic investigation of muscles in patients with sequences of peripheral nerves injury]. Journal of Orthopedics, Traumatology and Prosthetics. 2013;1:42-7. Ukrainian. http:// nbuv.gov.ua/UJRN/Votip_2013_1_12.
8. Grinsell D, Keating CP. Peripheral nerve reconstruction after injury: a review of clinical and experimental therapies / Biomed Res Int. 2014;2014:698256. doi:10.1155/2014/698256. PMID:25276813.
9. Chebotareva LL. Komplexna diagnostika travmatychnyh urazen
plechovogo spletennya I peripherichnih nerviv ta control vidnovlennya ih funkcii [Complex diagnosis of traumatic lesions of the brachial plexus and peripheral nerve recovery and control their functions] [dissertation]. Kiev (Ukraine): Romodanov Neurosurgery Institute; 1998. Ukrainian.
10. Strafun SS. Kliniko-electromiographichni ta sonographicni criterii u viznachenni tactiki likuvannya chvorich z ushkodzhennyam peripherichnich nerviv vnaslidok travmi kincivok [Clinical, electromyographic and sonographic criteria in the selection of treatment strategy for patients with peripheral nerve injury due to travma of the limbs. Travma. 2013;4(14):75-9. Ukrainian. http://nbuv.gov.ua/UJRN/ Travma_2013_14_4_18.
11. Tsymbaliuk VI, Chebotareva LL, Strafun SS. Elektromiohrafichni kryteriyi efektyvnosti reinnervatsiyi pislya khirurhichnoho likuvannya khvorykh z travmoyu plechovoho spletennya [Electromyographic performance criteria reinervatsiyi after surgical treatment of brachial plexus injury]. Bulletin UAN. 1998(4):87-92. Ukrainian.
12. Feinberg J. EMG: myths and facts. HSSJ. 2006;2(1):19-21. doi:10.1007/s11420-005-0124-0. PMID:18751841.
13. Strafun SS, Gayko OG. Kliniko-elektromiohrafichni stadiyi denervatsiyno-reinnervatsiynoho protsesu u m'yazakh kintsivok pry ushkodzhenni peryferychnykh nerviv [Clinical and electromyographic stages of denervation and reinnervation process in muscles in peripheral nerve injures of the limbs]. Travma. 2012;13(4):121-7. Ukrainian. Available from: http:// www.mif-ua.com/archive/article/34666.
14. Tsymbaliuk VI, Mogila VV, Nicholas ZhI. [Principles of surgical treatment of traumatic lesions of the median nerve at different levels]. Ukr Med Chasopis. 2005;47(3):64-8. Russian. http:// library.gov.ua/cgi-bin/Webirbis3/cgiirbis_64.exe.
