CC BY
24
СТАТТ1
УДК 616.441-006.6-07 В.Г. Хопер1я, 0.0. Гузь
ЗМ1ШАНИЙ К0Л0Н0КЛ1ТИННИЙ I ВИС0К0КЛ1ТИННИЙ ВАР1АНТ ПАП1ЛЯРН0Г0 РАКУ ЩИТ0П0Д1БН01 ЗАЛ0ЗИ
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУ х/рург/У, трансплантац/У ендокринних орган/в / тканин МОЗ УкраУни, Кит
ВСТУП
Колоноклггинний ¡ висококлгтинний вар^нти папи лярного раку щитоподгёноТ залози (ПРЩЗ) е досить рщ-ккними пщтипами ПРЩЗ, як асоцюються з агресивним клштним переб1гом. Хоча ц варганти вщом1 вже понад 25 ромв, у л1тератур1 описано лише декшька випадгав висо-кокл1тинного (ВК) ¡ колонокл1тинного (КК) варгантш папи лярного раку щитоподгёноТ залози. Частота КК вар^нту ПРЩЗ складае 0,15-0,2% випадкт, тод1 як ВК вар^нт ПРЩЗ виявляеться у 3,2-12% випадкт. Так розбжност у розповсюдженост цих вар^нтш ПРЩЗ можна пояснити вщсутшстю ушверсально адаптованих критерив псто-патолопчних визначень. Бюлопчну поведшку КК ¡ ВК вар^нтш вивчено недостатньо через малу чисельшсть досл1джуваних груп.
У данш робот на п1дстав1 цитолопчних ¡ пстолопч-них дослщжень розглядаеться випадок рщмсноТ змша-ноТ пухлини у жшки похилого в1ку — висококлгтинний ¡ колоноклггинний вар^нт ПРЩЗ ¡з переважанням коло-нопод1бних кл¡тин.
0ПИСАННЯВИПАДКУ
70-ртна ж¡нка звернулася до УкраТнського науково-практичного центру ендокринноТ хфургп, трансплантаци ендокринних орган¡в ¡ тканин МОЗ УкраТни (УНПЦЕХТЕОТ) з¡ скаргами на дисфапю, пальпаторне зб¡льшення шиТ впродовж 2 рок¡в. В анамнез¡ — променеве л¡кування з опромшенням д¡лянки ЩЗ ¡ л¡мфатичних вузлш верхньо-го середост¡ння у доз¡ 6 Гр. Хвора перебувала на л^ван-н¡ за м¡сцем проживання — у ЧернИвському обласному онколопчному диспансер¡, де Тй було проведено експло-ративну операц¡ю: «пробне видалення ЩЗ», пкля чого було призначено курс гамма-терапи загальною дозою 40 Гр. Клштно було виявлено асиметричне збтьшення ЩЗ за рахунок правоТ частки, еутиреоз. Р¡вн¡ ТТГ, Т3, Т4 та антитиреоТдноТ пероксидази в¡дпов¡дали в¡ковим нормам. За даними ультразвукового дослщження у прав¡й частц ЩЗ ¡з переходом на перешийок визначалось ппо-ехогенне утворення неправильно!' форми без ч^ких кон-турт 4 х 3 х 2,5 см, також виявлялись ознаки деформаци контурт частки залози, ¡нф¡льтрац¡я м'яких тканин пе-
редньоТ поверхн¡ шиТ з¡ зм¡щенням трахеТ вл¡во. Лшф-аденопати виявлено не було.
Хворш за м¡сцем проживання було проведено ТАПБ вузла правоТ частки. Лшарями патологоанатом¡чного вщ-д¡лення УНПЦЕХТЕОТ проведено цитолопчний анал¡з асп¡рат¡в ТАПБ ¡ виставлено д¡агноз ПРЩЗ. Г¡перцелюлярн¡ асшрати на цитолог¡чних мазках було представлено фрагментами тканин, що нагадують папши, з поодиноки-ми, окремо розташованими пухлинними кл¡тинами. Злояк¡сн¡ кл¡тини мали велику к¡льк¡сть ядерних борозен ¡ внутр¡шньоядерн¡ включення. У деяких фрагментах виявляли висок колонопод¡бн¡ кл¡тини з розташованими базально ядрами та рясною цитоплазмою (рис. 1).
У хфурпчному вщдтенш УНПЦЕХТЕОТ хворш викона-но оперативне втручання — екстрафасц^льна тиреоТдек-том¡я з модиф¡кованою дисекц^ю л¡мфатичних вузл¡в шиТ. П¡д час експрес-пстолопчного досл¡дження п¡дтверджено д¡агноз ПРЩЗ ¡ виявлено метастази у ре^онарних лмфа-тичних вузлах. Пооперац¡йний перюд — без ускладнень.
П¡д час макроскошчного досл¡дження виявлено фрагментовану пухлину нижнього полюса правоТ частки 4,8 х 2,5 см, щшьну, з переходом на перешийок ¡ лту частку. Пухлина була погано вщмежована в¡д оточуючоТ тканини ЩЗ. Пщ час патоморфолог¡чного досл¡дження встановлено дюгноз колонокл¡тинного вар¡анту ПРЩЗ (рис. 2). Пухлинний вузол мав зм¡шану будову, визнача-лися зони пашлярноТ та солщноТ будови. Фол¡кулярний еп¡тел¡й був представлений високими кл^инами з еози-ноф¡льною цитоплазмою. Ядра нашаровувались одне на одне, мали борозни та глибчастий хроматин. Виявлено виражен п¡сляпроменев¡ змши (масивний ¡нтерстифаль-ний набряк сполучноТ та жировоТ тканин, перинодулярну ¡нфшьтращю тканин ЩЗ мезенх¡мальними та стромаль-ними елементами). Також визначались ознаки ¡нвазп кровоносних судин та екстраорганноТ ¡нвазп пухлини у прилегл¡ скелетн¡ м'язи, жирову та фгёрозну кл¡тковину (рис. 3). В одному з десяти лмфатичних вузл¡в 111-1У групи праворуч виявлено метастази ПРЩЗ солщноТ будови з п¡сляпроменевими змшами.
Хвор¡й надал¡ рекомендовано рад¡ойодтерап¡ю у л^вальнш доз¡ та зам¡сну гормональну терашя.
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна мрурпя 2(31) 2010
71
ОБГОВОРЕННЯ
Колонокл1тинний BapiaHT ПРЩЗ вперше описано Evans H.L. 1986 року [1], який HaBiB дан про пафенлв з агресивними пухлинами, що швидко метастазували та призводили до смертк З того часу в лiтеpaтуpi з'явилося лише кiлькa повщомлень про клiнiчнi випадки КК вapiaн-ту ПРЩЗ [2-8]. Mi пухлини мають спiльнi хapaктеpнi псто-патолопчш ознаки, що вiдpiзняють тх вщ типового кла-сичного ПРЩЗ: видовжеш клiтини («колоноподiбнi»), ядра яких розмщуються шарами (стpaтифiковaнi). Клaсичнi ознаки ПРЩЗ — борозни, цитоплазматичн псевдовключення — трапляються зрщка. Колоноподiбнi клiтини нагадують клгтини iншого пiдтипу ПРЩЗ — висо-коклiтинного вapiaнту, вперше описаного Hawk W.A. i Hazard J.B. 1976 року [6]. Морфолопчно висок клiтини мають бiльше спiльниx ознак iз класичним ПРЩЗ, нiж колоноподiбнi.
Колоноподiбний вapiaнт ПРЩЗ е потенцшно агре-сивним i вiдpiзняеться вщ класичного та високо1штинно-го вapiaнтiв нaявнiстю тiсно розташованих стратиф^ова-них клаа^в видовжених клiтин, що нагадують залози кишечника. Ядра мономорфш, пперхромш, з нечiткими ядерцями. Колоноподiбнi клгтини також мають бiльшу висоту, ыж високi, ядеpнi ознаки ПРЩЗ, як правило, вщ-сутнi. Mi пухлини мають пашлярну, солiдну будову. Пстолопчно колоноклiтинний вapiaнт ПРЩЗ характери-зуеться переважно паптярним характером росту, висо-кими стовпчатими клiтинaми та ядерною стратиф^афею, що надають йому вигляд ендометрюТдноТ карциноми. Також нaявнi видовжеш фолили, зiбpaнi у пapaлельнi тяжк Висота пухлинних клiтини вдвiчi бтьша за Тх ширину, вони мiстять свiтлу вaкуолiзовaну або еозинофтьну цитоплазму, iнколи нaявнi ядеpнi вакуолк Ядра, розташо-вaнi базально, бтьш гiпеpxpомнi, що вiдpiзняе Тх вщ кла-
Рис. 1. Цитограма колонокл1тинного вар1анту ПРЩЗ. Забарв-лення за Романським. х 100.
Рис. 3. Пкляпроменев1 зм1ни у стром1 пухлини колонокл1-тинного вар1анту ПРЩЗ. Забарвлення гематоксил1н-еози-ном.х400.
Рис. 2. Колонокл1тинний вар1ант ПРЩЗ. Забарвлення гема-токсил1н-еозином. х 400.
Рис. 4. 1мунопстох1м1чне досл1дження тиреоглобулшу в пухлин1 колонокл1тинного вар1анту ПРЩЗ. Забарвлення гематоксил1н-еозин. х 400.
72
Кл^чна ендокpинологiя та ендокринна xipуpгiя 2(31) 2010
сичного ПРЩЗ. Mi клгтини мають високу мгтотичну актив-нiсть, але некрози не характеры. КолоТд присутнш у мши мaльнiй кiлькостi або вщсутнш, псaмомнi тiльця, як правило, не визначаються. 1мунний профть характеризуеть-ся позитивною pеaкцiею на цитокератин. За даними лте-ратури [5], у бiльшостi випaдкiв ц пухлини реагують iз моноклональними антиттами до тиpеоглобулiну, i ця реак^я вapiюе вiд сильноТ до слабкоТ i нaвiть фокально негативно!' у межах одшеТ пухлини, в метастатичних пух-линах pеaкцiя на тиреоглобулш, як правило, негативна. За спостереженнями шших aвтоpiв, клiтини карциноми не реагували з aнтитиpеоглобулiновими aнтитiлaми [4], що пщтверджуеться i нашим iмуногiстоxiмiчним дослщ-женням (рис. 4).
Згщно з даними лiтеpaтуpи прогноз для КК вapiaнту ПРЩЗ несприятливий. Haтомiсть усi пaцiенти з шкапсу-льованою або м^мально iнвaзiйною формою даного вapiaнту ПРЩЗ протягом 5-piчного спостереження вижи-ли. А у випадках нешкапсульованого КК вapiaнту ПРЩЗ наявшсть екстраорганноТ швазп, вiддaлениx метaстaзiв i смеpтнiсть протягом 40 мiсяцiв складали 67%, 87% i 67% вщповщно.
ВИСНОВКИ
1. Колоноклiтинний i висококл^инний вapiaнти ПРЩЗ мають агресивну кл^чну поведiнку.
2. Пеpедопеpaцiйнa дiaгностикa цих агресивних вapiaнтiв е дуже важливою для планування адекватноТ тактики л^вання з подальшим клiнiчним спостережен-ням.
3. Диференцшна дiaгностикa колоноклiтинного вapiaнту ПРЩЗ е важливою складовою у визначенн прогнозу.
4. Основним методом л^вання мае бути радикальне xipуpгiчне втручання з максимально можливим видален-ням ре^онарних лiмфaтичниx вузлiв шиТ з подальшою paдiойодтеpaпiею та активний мошторинг з метою ран-нього виявлення рецидивухвороби.
Л1ТЕРАТУРА
1. Evans H.L. Columnar-cell carcinoma of the thyroid. A report of two cases of an aggressive variant of thyroid carcinoma // Am. J. Clin. Pathol. — 1986. — Vol.85. — P. 77-80.
2. Evans H.L. Encapsulated columnar-cell neoplasms of the thyroid. A report of four cases suggesting a favorable prognosis // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol.20. — P. 1205-1211.
3. Wenig B.M., Thompson L.D., Adair C.F., et al. Thyroid papillary carcinoma of columnar cell type: A clinicopathologic study of 16 cases // Cancer. — 1998. — Vol.82. — P. 740-753.
4. Mizukami Y., Nonomura A., Michigishi T., et al. Columnar cell carcinoma of the thyroid gland: A case report and review of the literature // Hum. Pathol. — 1994. — Vol.25. — P. 10981101.
5. Perez F., Llobet M., Garijo G., et al. Fine-needle aspiration cytology of columnar-cell carcinoma of the thyroid: Report of two cases with cytohistologic correlation // Diagn. Cytopat-hol. — 1998. — Vol.18. — P. 352-356.
6. Hawk W.A., Hazard J.B. The many appearances of papillary carcinoma of the thyroid // Cleve Clin. Q. — 1976. — Vol.43. — P. 207-215.
7. Hedinger C., Williams E.D., Sobin L.H. Histological typing of thyroid tumours. 2nd ed. No.11. In: International Histological Classification of Tumours, World Health Organization. Berlin: Springer-Verlag, 1988. — P. 46.
8. Jayaram G. Cytology of columnar-cell variant of papillary thyroid carcinoma // Diagn. Cytopathol. — 2000. — Vol.22. — P. 227-229.
РЕЗЮМЕ
Смешанный колоноклеточный и высококлеточный вариант папиллярного рака щитовидной железы В.Г. Хоперия, О.А. Гузь
В статье описан клинический случай редкого колонно-клеточного варианта папиллярного рака щитовидной железы у женщины 70 лет. Рассматриваются клинико-морфологические особенности этой патологии. Ha основании клинической картины, данных ультразвукового и морфологических исследований, а также учитывая наличие метастазов, следует сделать вывод, что основным методом лечения должно быть радикальное хирургическое вмешательство с максимально возможным удалением регионарных лимфатических узлов и последующей радиойодтерапией и активным мониторингом.
Ключевые слова: папиллярный рак, щитовидная железа, колонноклеточный вариант, клинико-патологические особенности.
SUMMARY
Mixed columnar and tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: case report V. Khoperiia, O. Guz
We report about a case of a rare columnar cell variant of papillary thyroid carcinoma in 14-year old girl. The clinicomorphologi-cal features of this disease were analyzed. Clinical, cytological, ultrasound, morphological findings, lymph node metastases, decrease of thyroglobulin sensitivity suggest the main treatment should be radical surgery with maximally possible regional lymph nodes excision, radio-iodine therapy with following active monitoring.
Key words: thyroid, columnar cell variant, papillary carcinoma, clinicopathological features.
Дата надходження до редакцп 10.05.2010 p.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xipуpгiя 2(31) 2010
73
